Дерматологические проявления ВИЧ-инфекции. Контагиозный моллюск

Среди множества кожных заболеваний выделяют ряд патологий, относящихся к маркерам ВИЧ-инфекции, которые позволяют врачу-клиницисту заподозрить таковую и предложить пациенту пройти дополнительное обследование для установления истинной причины заболевания.

Согласно приказу МОЗ № 446 от 06.07.2006 г. «Про затвердження Інструкції з впровадження порядку добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію (протоколу) у протитуберкульозних, дерматовенерологічних та наркологічних закладах охорони здоров’я», к заболеваниям кожи, при которых целесообразно обследование на ВИЧ-инфекцию, относятся следующие нозологические единицы [4]:
• дерматофитии с поражением волосистой части головы, области роста бороды, распространенные поражения кожи у взрослых;
• дерматофитии стоп и кистей (экзематизированные формы) у пациентов разного возраста;
• глубокая дерматофития;
• саркома Капоши;
• вирусные бородавки;
• контагиозный моллюск;
• пиогенная гранулема;
• заеда вследствие кандидоза;
• заеда вследствие недостатка рибофлавина;
• туберкулез кожи;
• дерматит;
• фолликулит;
• онихомикоз.

Контагиозный моллюск – это доброкачественное вирусное заболевание, характеризующееся высыпаниями на коже и слизистых оболочках в виде полушаровидных узелков величиной от булавочной головки до горошины с центральным пупковидным углублением [2, 3, 6].

Заболевание впервые описано в 1817 г. (Beterman), а его инфекционная природа доказана в 1841 г. (Paterson) [6].

Этиология

Заболевание вызывает ДНК-содержащий вирус контагиозного моллюска (molluscum contagiosum virus). Согласно современным представлениям, вирус относится к семейству Poxviridae (от англ. pox – пустула, оспина), подсемейству Chordopoxvirinae, роду Molluscipoxvirus [1–3].

Биология

Вирион поксвирусов имеет либо кирпичеобразную форму с внешней липидной мембраной, либо овальную форму. Геном поксвирусов представлен двунитевой ДНК, концы которой замкнуты ковалентными связями. Масса вириона составляет порядка 5х10^-15 г [1].

Эпидемиология

Вирусы Chordopoxvirinae распространяются аэрозольным и контактным, а также механическим путем – членистоногими. Все известные поксвирусы человека, кроме вирусов контагиозного моллюска и натуральной оспы, относятся к числу антропозоонозов. Источник инфицирования контагиозным моллюском – больной или носитель. Заражение человека происходит при непосредственном контакте, а также через загрязненные предметы домашнего пользования (постель, мочалка, полотенце). Контагиозный моллюск встречается в любом возрасте, но чаще им болеют дети; в детских коллективах иногда наблюдаются эпидемические вспышки [1–3].

Патогенез

Процесс взаимодействия вируса и клетки проходит несколько этапов. На первом этапе вирус посредством своих специализированных рецепторных белков прикрепляется к определенным структурам клеточной поверхности, в результате чего происходит слияние вирусной и клеточной мембран. На следующем этапе вирус проходит через клеточную мембрану, освобождается от собственной оболочки, и вирусная ДНК выходит в цитоплазму, где происходит транскрипция и репликация вирусного генома [1].

Клиника

Инкубационный период длится от 2 нед до нескольких месяцев. На коже появляются одиночные или множественные узелки величиной от 0,2 до 1,0–1,5 см полушаровидной формы, цвета нормальной кожи или бледно-розовые, плотной консистенции, безболезненные. Поверхность узелков гладкая, в центре может находиться пупкообразное вдавление с маленьким отверстием. При надавливании на узелок выделяется кашицеобразная масса, содержащая моллюсковые тельца. Локализация контагиозного моллюска может быть разной, но чаще он возникает на шее, лице, туловище. Субъективные ощущения отсутствуют. Заболевание часто регистрируется у ВИЧ-инфицированных [2, 3, 6].

Особенности протекания на фоне ВИЧ-инфекции

По данным отделения дерматологии и венерологии больницы Университета Гете, Франкфурт-на-Майне, частота заболеваемости контагиозным моллюском составила 13% от общего числа кожных болезней среди ВИЧ-инфицированных, обратившихся в клинику в период с 1982 по 2000 г. [6, 7]. Согласно данным других авторов, контагиозный моллюск встречается у 10–20% ВИЧ-инфицированных пациентов [9].

Инфекция может протекать атипично. Элементы высыпаний обнаруживаются на половых органах и в перианальной области. Спонтанное исчезновение высыпаний происходит редко; у многих больных имеется большое количество элементов сыпи, типично поражение лица и шеи [7, 8].

Множественные элементы контагиозного моллюска следует дифференцировать от гематогенной диссеминации таких инфекций, как [7, 8]:

• • криптококкоз;
• 
  
• • гистоплазмоз;
• 
  
• • кокцидиоидоз.
• 
  

Перечисленные состояния протекают с явлениями общей интоксикации, которая сопровождается лихорадкой, головной болью, слабостью, недомоганием, а иногда и инфильтратами в легких. В этой ситуации нужно проводить биопсию с последующим культуральным исследованием для идентификации возбудителя, а также рентгенографию органов грудной клетки [7, 8].

Единичные элементы контагиозного моллюска диаметром более 1 см и экзофитным ростом нужно дифференцировать от следующих заболеваний [7, 8]:

• • кератоакантомы;
• 
  
• • плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи;
• 
  
• • простой бородавки.
• 
  

Кератоакантома имеет серовато-розовую окраску; в центральной части опухоли отмечаются плотные темно-серые роговые массы, окруженные валиком [1].

Базальноклеточный рак кожи представляет собой узелок бледно-розовой окраски, увеличивающийся в размерах до 3 см и более. Поверхность опухоли может быть гладкой, возможно изъязвление центральной части с образованием кровянистых корок [1].

Плоскоклеточный рак проявляется в виде одиночной опухоли, которая быстро прорастает вглубину, постепенно изъязвляется с образованием глубокой болезненной язвы с плотными краями [1].

Бородавка отличается неровной шероховатой или сосочковидной поверхностью, покрытой гиперкератотическими массами, а также отсутствием пупковидного вдавления на поверхности узелка [1].

За период 2007–2008 гг. на амбулаторно-поликлиническом приеме, а также во время консультаций в стационарном отделении автором были выявлены 7 человек с клиническими проявлениями контагиозного моллюска.

Клинические случаи

Пациент Д., 1979 г. р., обратился к дерматовенерологу с жалобами на наличие высыпаний на наружном листе крайней плоти, коже ствола полового члена, в паховой области (рис. 1).

Из анамнеза: считает себя больным около 6 мес. Употреблял наркотики. ВИЧ-инфекция впервые установлена в 2005 г.

Клиническая картина представлена множественными узелками округлой формы розового цвета (в количестве около 20 штук) с пупковидным вдавлением, плотной консистенции, местами сливающимися между собой.

Результаты обследования

Общий анализ крови: эритроциты – 3,86х10¹²/л, лейкоциты – 4,55х10⁹/л, гемоглобин – 134 г/л, гематокрит – 38,4%, нейтрофилы – 40,3%, лимфоциты – 47%, моноциты – 9,34%, эозинофилы – 2,69%, базофилы – 0,69%, тромбоциты – 259х10⁹/л.

Биохимический анализ крови: АЛТ – 27 Ед/л, АСТ – 44 Ед/л, мочевина – 5,0 ммоль/л, креатинин – 0,087 ммоль/л, общий белок – 78 г/л, альбумин – 48 г/л, тимоловая проба – 20,1 ед, общий билирубин – 14 мкмоль/л, билирубин прямой – 2 мкмоль/л, глюкоза крови – 4,9 ммоль/л.

Определение содержания Т-лимфоцитов в крови: T-лимфоциты – 1810 клеток/мкл (N=946–2079 клеток/мкл), T-хелперы – 220 клеток/мкл (N=500–1336 клеток/мкл); T-супрессоры – 1345 клеток/мкл (N=372–974 клеток/мкл).

Экспресс-диагностика сифилиса с кардиолипиновым антигеном – результат отрицательный.

Пациент С., 1982 г. р., находящийся на стационарном лечении в отделении для ВИЧ-инфицированных, обратился к врачу-дерматовенерологу с жалобами на высыпания на коже лица.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 1,5 лет. Употреблял наркотики. ВИЧ-инфекция впервые установлена в 2008 г.

Патологический процесс локализуется на коже левой половины лица и представлен множественными папулезными элементами телесного цвета полушаровидной формы, сливающимися в единый конгломерат в области нижнего и верхнего века левого глаза. На многих элементах отчетливо видно пупкообразное вдавление (рис. 2).

Результаты обследования

Общий анализ крови: эритроциты – 3,79х10¹²/л, лейкоциты – 4,60х10⁹/л, гемоглобин – 109 г/л, гематокрит – 31,2%, нейтрофилы – 59,7%, лимфоциты – 25,7%, моноциты – 11,5%, эозинофилы – 1,68%, базофилы – 1,24%, тромбоциты – 159х10⁹/л, СОЭ – 30 мм/ч.

Биохимический анализ крови: АЛТ – 28 Ед/л, АСТ – 80 Ед/л, мочевина – 5,4 ммоль/л, креатинин – 0,056 ммоль/л, общий белок – 72 г/л, альбумин – 37 г/л, тимоловая проба – 15,9 ед, общий билирубин – 9 мкмоль/л, билирубин прямой – 4 мкмоль/л, глюкоза крови – 5,4 ммоль/л.

Определение содержания Т-лимфоцитов в крови: T-лимфоциты – 1110 клеток/мкл; T-хелперы – 31 клетка/мкл; T-супрессоры – 560 клеток/мкл.

Исследование на маркеры гепатита: HBsAg – результат отрицательный, HCV – положительный (обнаружены суммарные антитела к гепатиту С).

Экспресс-диагностика сифилиса с кардиолипиновым антигеном – результат отрицательный.

Пациент В. находился в реанимационной палате отделения для ВИЧ-инфицированных. Собрать анамнез не представлялось возможным, поскольку пациент был без сознания. Спустя некоторое время больной умер.

Кожный процесс локализуется на груди. Элементы высыпаний представлены изолированно расположенными папулами светло-коричневого оттенка полушаровидной формы различного диаметра (рис. 3).

Результаты обследования

Общий анализ крови: эритроциты – 4,19х10¹²/л, лейкоциты – 20х10⁹/л, гемоглобин – 147 г/л, гематокрит – 42,8%, нейтрофилы – 90,2%, лимфоциты – 5,21%, моноциты – 3,98%, эозинофилы – 0,4%, базофилы – 0,12%, тромбоциты – 186х10⁹/л; СОЭ – 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: АЛТ – 95 Ед/л, АСТ – 72 Ед/л, мочевина – 25,9 ммоль/л, креатинин – 0,208 ммоль/л, общий белок – 55 г/л, альбумин – 27 г/л, тимоловая проба – 0,3 ед, общий билирубин – 35 мкмоль/л, билирубин прямой – 11 мкмоль/л, глюкоза крови – 5,5 ммоль/л.

Определение содержания Т-лимфоцитов в крови: T-лимфоциты – 615 клеток/мкл; T-хелперы – 81 клетка/мкл; T-супрессоры – 513 клеток/мкл.

Исследование на маркеры гепатита: HBsAg – результат отрицательный, HCV – положительный (обнаружены суммарные антитела к гепатиту С).

Серологическое исследование на ВИЧ-оппортунистические инфекции (исследование крови методом ПЦР): антиген Toxoplasma gondii – результат отрицательный, антиген цитомегаловируса (CMV) – отрицательный, антиген HSV 1/2 – отрицательный, антиген Micobacterium tuberculosis – отрицательный.

Экспресс-диагностика сифилиса с кардиолипиновым антигеном – результат отрицательный.

Пациент А., 1974 г. р., обратился к врачу-дерматовенерологу по поводу высыпаний на кончике носа.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 7–8 мес. Наркотики не употреблял. ВИЧ-инфекция впервые установлена в 2008 г.

Патологический процесс локализуется на коже крыльев носа, правого верхнего века, на лбу. Элементы высыпаний представлены отдельно расположенными папулами телесного цвета размером от 3 до 8 мм, в центре которых отмечается пупковидное вдавление (рис. 4, 5).

Результаты обследования

Общий анализ крови: эритроциты – 2,61х10¹²/л, лейкоциты – 9,18х10⁹/л, гемоглобин – 85,5 г/л, гематокрит – 24,3%, нейтрофилы – 88,9%, лимфоциты – 5,13%, моноциты – 5,39%, эозинофилы – 0,3%, базофилы – 0,29%, тромбоциты – 210х10⁹/л, СОЭ – 52 мм/ч.

Биохимический анализ крови: АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 44 Ед/л, мочевина – 13,1 ммоль/л, креатинин – 0,241 ммоль/л, общий белок – 71 г/л, альбумин – 20 г/л, тимоловая проба – 20,1 ед, общий билирубин – 9 мкмоль/л, билирубин прямой – 2 мкмоль/л, глюкоза крови – 4,5 ммоль/л.

Определение содержания Т-лимфоцитов в крови: T-лимфоциты – 337 клеток/мкл; T-хелперы – 14 клеток/мкл; T-супрессоры – 285 клеток/мкл.

Исследование на маркеры гепатита: HBsAg – результат отрицательный, HCV – отрицательный (антитела к гепатиту С не обнаружены).

Серологическое исследование на ВИЧ-оппортунистические инфекции: антитела IgM к T. gondii – результат отрицательный, антитела IgG к T. gondii – отрицательный; антитела IgM к CMV – отрицательный, антитела IgG к CMV – 122 DU; антитела IgM к HSV 1/2 – отрицательный, антитела IgG к HSV 1/2 – 102 DU; антитела IgG к Chlamydia trachomatis – отрицательный, антитела IgА к C. trachomatis – отрицательный.

Экспресс-диагностика сифилиса с кардиолипиновым антигеном – результат отрицательный.

Обсуждение

Очевидно, диагноз «Контагиозный моллюск» не вызывает затруднений, так как имеет достаточно четкую клиническую картину. Дополнительные лабораторные и инструментальные тесты для установления диагноза не проводятся, поэтому автор не сравнивал лабораторные показатели уровня глюкозы в крови, клинического анализа крови (кроме количества лимфоцитов), биохимические показатели крови. Они не играют какой-либо роли в патогенетических аспектах данной патологии.

Из таблицы видно, что в 5 случаях из 7 содержание Т-хелперов в крови составило <100 клеток/мкл. В этой подгруппе у 5 пациентов из 5 высыпания локализовались на коже лица, что совпадает с данными других авторов, касающимися зависимости расположения элементов высыпаний от количества Т-лимфоцитов, однако у одного пациента уровень Т-хелперов был >100 клеток/мкл (количество Т-хелперов – 171 клетка/мкл). У 2 пациентов высыпания отмечались на других участках кожи: на половых органах (количество Т-хелперов – 220 клеток/мкл), на коже груди (количество Т-хелперов – 81 клетка/мкл).

Лечение

Для лечения контагиозного моллюска применяют такие методы:

• • хирургическое удаление специальным пинцетом;
• 
  
• • электрокоагуляцию;
• 
  
• • выскабливание;
• 
  
• • криодеструкцию;
• 
  
• • удаление лазером.
• 
  

При лечении пациентов с диагнозом «Контагиозный моллюск» для удаления элементов высыпаний автор применяет аппарат высокочастотный электрохирургический ЭХВА – 350М/120Б «Надія-2» в режиме «резание», мощность 120 Вт. Для профилактики присоединения вторичной инфекции производится обработка раневой поверхности 0,1% раствором дезмистина. С целью улучшения репарации эрозивных участков после оперативного вмешательства рекомендовано местно смазывать очаги гелем Пантестин-Дарница, мазью метилурациловой с мирамистином, желе или мазью солкосерил. Наблюдения за пациентами позволяет утверждать, что заживление участков кожи на месте оперативного вмешательства происходило без образования рубцовых следов.

Выводы

При наличии проявлений контагиозного моллюска пациенту следует предложить обследование на ВИЧ-инфекцию, однако нужно помнить, что, согласно действующему законодательству Украины, данное обследование является строго добровольным, а также может быть анонимным и конфиденциальным. В случае согласия пациента на тестирование он заполняет соответствующую форму [5].

Применение аппарата ЭХВА 350М/120Б «Надія-2» является эффективным способом оперативного лечения пациентов с данной патологией.

Литература

1. Львов Д.К. и соавт. Медицинская вирусология. – М.: МИА, 2008. – 655 с.
2. Беренбейн Б.А., Студницын А.А. Дифференциальная диагностика кожных болезней. – М: Медицина, 1989. – 672 с.
3. Яговдик Н.З. и соавт. Венерические болезни. – Минск: Беларусская наука, 1998. – 342 с.
4. Наказ МОЗ України № 446 от 06.07.2006 р. «Про затверждення Інструкції з впровадження порядку добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію (протоколу) у протитуберкульозних, дерматовенерологічних та наркологічних закладах охорони здоровья».
5. Наказ МОЗ України № 415 від 19.08.2005 р. «Порядок добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію (протокол)».
6. http://www.kalitva.ru/zdorovie/venericheskoe/103901-kontagioznyjj-molljusk.html
7. Бартлет Дж., Галлант Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. – Инфосеть «Здоровье Евразии», 2007. – 467 с.
8. Хофман Ч., Кампс Б., Рокштро Ю. Лечение ВИЧ-инфекции. – Инфосеть «Здоровье Евразии», 2005. – 565 с.
9. Gifford S. Leoung, MD. HIV Insite Knowledge Base. Chapter. Pneumocystosis. – San Francisco, 2004.