Методичні рекомендації з епідеміології, клініки, лабораторної діагностики та профілактики гранулоцитарного анаплазмозу людини

Рецензент: головний позаштатний спеціаліст, координатор групи спеціальностей «Епідеміологія», заступник директора ДП «Інститут екогігієни і токсикології ім. Л.І. Медведя МОЗ України» С.П. Бережнов
Рекомендовано до опублікування: Профільною проблемною комісією МОЗ та НАМН України «Епідеміологія та специфічна профілактика інфекційних захворювань». Голова – д.м.н., проф. В.Ф. Марієвський

Останніми роками в усьому світі ведеться активна робота в галузі діагностики, вивчення етіопатогенезу та профілактики кліщових трансмісивних інфекцій. Великим стимулом у цій сфері стало виявлення в людини нових, раніше невідомих кліщових інфекцій (Лайм-бореліоз, ерліхіоз, бабезіоз та ін.). Значне поширення кліщів у природі, часте зіткнення з ними людини, особливо в умовах інтенсифікації природокористування, збільшення міграційних потоків населення, погіршення соціальних і побутових умов деяких його груп, зниження обсягів та якості профілактичних заходів з приводу більшості інфекційних захворювань, тяжкість як самих кліщових трансмісивних захворювань, так і їх наслідків змушують приділяти пильну увагу цій групі захворювань. На особливу увагу заслуговує той факт, що в разі своєчасної діагностики та належної профілактики вказані захворювання можуть бути повністю контрольованими.

У більшості європейських країн, у тому числі й тих, які межують з Україною, у кліщах Ixodes ricinus, з якими пов’язана передача вірусу кліщового енцефаліту (КЕ) і борелій, виявлено збудник Anaplasma phagocytophilum і описано нове для Європи захворювання – гранулоцитарний анаплазмоз людини (ГАЛ). Значний ареал лісового європейського кліща I. ricinus дає змогу припустити, що природні вогнища цієї інфекції, очевидно, дуже поширені на території нашої країни. Про це свідчить також той факт, що значна кількість випадків сезонних гарячок у хворих після укусу кліщів залишаються етіологічно нерозпізнаними. Наші дослідження показали, що у структурі цих захворювань частка ГАЛ становить близько 8–10%. Усе це свідчить про необхідність проведення поглиблених пошукових досліджень щодо наявності ензоотичних територій і встановлення захворюваності ГАЛ в країні.

1. Сучасні дані про ГАЛ

Сучасна епідеміологічна ситуація з природно-вогнищевих захворювань, екологічно пов’язаних з кліщами, характеризується, з одного боку, значним зростанням захворюваності на вже відомі інфекції (кліщовий вірусний енцефаліт (КВЕ), Крим-Конго геморагічна гарячка, марсельська гарячка), з іншого – виявленням нових, раніше невідомих (іксодові кліщові бореліози (ІКБ), моноцитарний ерліхіоз людини (МЕЛ), бабезіоз, ГАЛ) на тих чи інших територіях.

1.1. Загальна характеристика захворювання

ГАЛ – гостре гарячкове захворювання із поліморфною клінічною картиною, збудником якого є A. phagocytophilum, що передається іксодовими кліщами. A. phagocytophilum уражає широке коло хазяїнів і є причиною анаплазмозу людини, овець, собак, коней та кліщової гарячки жуйних тварин. Рід Anaplasmа крім A. phagocytophilum включає також інші патогени, що стосуються ветеринарії (табл. 1).

Проблема ерліхіозів і анаплазмозів людини чітко виявилася з кінця 80-х років ХХ ст. Хоча A. phagocytophilum була відома як збудник хвороб свійських тварин (собак, великої та малої рогатої худоби) ще з 1932 р., ГАЛ, який спричинюється цим мікроорганізмом, уперше виявлений в 1990 р. в штаті Вісконсин (США) Д. Беккеном (Bakken J.S.) у пацієнта з тяжким гарячковим захворюванням, що розвинулося після укусу кліща і завершилося летальним наслідком. У мазках крові хворого були виявлені скупчення бактерій у нейтрофілах крові. Подібні випадки захворювань були зареєстровані в наступні роки на півночі Середнього Заходу США. Клінічний пepeбiг хвороби дає змогу запідозрити його ерліхіозну природу. У період 1999–2003 рр. у США було зареєстровано 1 686 випадків ГАЛ у 32 штатах. Найвища захворюваність відмічається в США, де останніми роками реєструється до 500 випадків на рік, при цьому в ендемічних зонах інтенсивний показник захворюваності становить до 14–30 випадків на 100 тис. населення.

Європейська історія ГАЛ розпочалась у 1991 р. з виявлення антитіл до збудника в крові хворого жителя Португалії. Сьогодні про ГАЛ відомо у Мексиці, більшості країн Європи (Німеччині, Великобританії, Швеції, Швейцарії, Норвегії, Нідерландах, Данії, Бельгії, Франції, Польщі, Чехії, Словенії, Угорщині, Болгарії, Іспанії та Італії), в Росії, Ізраїлі, Японії, Китаї.

1.2. Етіологія

Збудник ГАЛ – A. phagocytophilum – дрібний внутрішньоклітинний паразит, що розмножується в гранулоцитах крові людини. Анаплазми належать до царства Bacteria, типу α-Protebacteria, класу Rickettsiales, родини Anaplasmataceae, яка включає 4 роди: Anaplasma, Ehrlichia, Neorickettsia, Wolbachia (рис. 1).

Різні види цих патогенів заражають різні типи лейкоцитів, що обумовлює відповідні назви хвороб: A. phagocytophilum і E. ewingii – гранулоцити, в основному нейтрофіли (ГАЛ і гранулоцитарний ерліхіоз людини; ГЕЛ), E. chaffeensis, E. muris, E. canis – моноцити (МЕЛ). У 2001 р. Dumler et al., враховуючи аналізи 16S рРНК гена, подібність біологічних та антигенних властивостей, запропонували всіх представників трибів Ehrlichieae та Wolbachieae перевести до родини Anaplasmataceae і виключити з родини Rickettsiaceae. За новою класифікацією, рід Anaplasma містить Anaplasma (Ehrlichia) phagocytophila comb. nov. (яка також включає в себе колишніх E. equi та збудника ГАЛ), Anaplasma (Ehrlichia) bovis comb. nov. і Anaplasma (Ehrlichia) platys comb. nov.; рід Ehrlichia – Ehrlichia (Cowdria) ruminantium comb. nov. та рід Neorickettsia – Neorickettsia (Ehrlichia) risticii comb. nov. та Neorickettsia (Ehrlichia) sennetsu comb. nov.

Найбільше значення як патогени людини мають види E. chaffeensis, E. muris і A. phagocytophilum. Відомі поодинокі випадки захворювань людини ерліхіозами, спричинені Е. canis і E. ewingii, збудниками ерліхіозів собак.

Анаплазми – це дрібні (0,2–2,0 мкм) облігатні внутрішньоклітинні грамнегативні поліморфні організми, які розмножуються бінарним поділом, не утворюють спор. Їх форма варіює від короткої палички до еліпсоїдної або кокоподібної. При електронно-мікроскопічному дослідженні встановлено, що ультраструктура клітин анаплазм є характерною для грамнегативних бактерій і дуже подібна до рикетсій (рис. 2).

Анаплазми локалізуються в цитоплазматичних вакуолях клітин крові хазяїна, головним чином лейкоцитів, або у тканинах деяких органів (селезінка, печінка, кістковий мозок, лімфовузли). Після проникнення збудників у лейкоцит у результаті ділення формується мікроколонія – морула (компактне скупчення від 3–50 до 100 і більше особин, що нагадує формою тутову ягоду) діаметром від 1,5–2,5 до 6 мкм.

Після руйнування лейкоцита патогени, що вийшли з морули, інфікують інші, ще не заражені лейкоцити. У лейкоциті зазвичай буває по одній морулі, хоча може бути декілька. Частка заражених лейкоцитів, як правило, становить 0,3–6%.

За методом Романовського–Гімзи морули фарбуються в темно-блакитний або пурпуровий колір. Методом Гіменца ці бактерії фарбуються слабко, проте добре фарбуються акридиновим помаранчевим. У центральній частині клітин (або ексцентрично) локалізується конденсований хроматин, який оточений досить гомогенним матриксом зі значною кількістю рибосом.

Більшість видів Anaplasma здатні рости на лініях еукаріотичних клітин кліщів, ссавців, у тому числі людини, – моноцитах, макрофагах, ендотеліальних клітинах.

На поверхні мембрани А. phagocytophilum містяться її основні антигенні мембранні білки – P44 і MSP2 (розміром приблизно 44 кDa), які відіграють життєво важливу роль у вірулентності збудника. Гени поверхневих білків зовнішньої мембрани роду Anaplasma є імунодомінантними антигенами і мають високий ступінь подібності з аналогічними генами представників родів Ehrlichia i Wolbachia. Геном представників роду Anaplasma вивчено досить детально. А. phagocytophilum має один круговий геном, що складається з 1 471 282 пар нуклеотидів, які утворюють 1 264 гени білка. Анаплазма не містить відомих плазмід. Рівень подібності послідовності нуклеотидів генів 16S рРНК членів цього роду становить 97,6% і вище, що цілком узгоджується із класифікаційним критерієм, прийнятим для α-Protebacteria.

За результатами сіквенс-аналізу генів 16S рРНК розроблено видоспецифічні олігонуклеотидні системи праймерів для ідентифікації кожного виду анаплазм та ерліхій методом полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР). Молекулярно-генетичні методи детекції та ідентифікації збудників відіграють домінуючу роль в етіологічній діагностиці цієї інфекції.

1.3. Епідеміологія ГАЛ

Переносники

Анаплазмози є типовими трансмісивними природно-вогнищевими зоонозами і передаються іксодовими та аргасовими кліщами. Збудників захворювань тварин переносять переважно кліщі родів Dermacentor, Rhipicephalus, Amblyomma, а основними переносниками хвороб людини є кліщі роду Ixodes. Вид A. phagocytophilum поширений практично повсюдно у межах ареалів його основних переносників: в Америці – I. scapularis та I. pacificus; в Європі та Азії – I. ricinus (рис. 3, 4) та I. persulcatus. Крім I. ricinus у підтриманні паразитарної системи A. phagocytophilum у лісових районах Англії беруть участь норові кліщі I. trianguliceps (рис. 5), які паразитують на дрібних ссавцях.

Природна зараженість кліщів анаплазмами залежно від географічного регіону та виду переносника варіює в досить широкому діапазоні. На півночі США від 7,6 до 53,0% дорослих кліщів I. scapularis і від 1,5 до 20,6% німф інфіковані A. phagocytophilum. У Росії від 2,1 до 4,5% кліщів I. persulcatus, зібраних на територіях Алтайського та Приморського краю, містили анаплазми. В Євразії зараженість кліщів I. ricinus і I. persulcatus зазвичай становить 0,8–12% (частіше 1–6%), рідко сягаючи 20–38%. У країнах Європи рівень інфікованості I. ricinus гранулоцитарними анаплазмами варіює від 1–5% (Швеція, Швейцарія, Великобританія, Словенія, Болгарія, північний захід Росії) до 24,4% в Італії. Зараженість німф зазвичай нижча, ніж зараженість дорослих кліщів. У Польщі зараженість самок анаплазмами (32,9%) в 2,4 разу вища, ніж самців (13,7%), і у 3,2 разу вища, ніж німф (10,3%).

Для I. ricinus доведена трансфазова передача A. phagocytophilum. Трансоваріальна передача збудника відсутня або спостерігається вкрай рідко, тому важливу роль у його поширені відіграють хребетні тварини – резервуари інфекції.

Резервуари інфекції

A. phagocytophilum уражає широке коло хазяїнів і є причиною анаплазмозу овець, собак, коней та кліщової гарячки жуйних тварин. Рід Anaplasmа крім A. phagocytophilum включає також інші патогени, що стосуються ветеринарії (див. табл. 1).

Джерелом A. phagocytophilum у природі є хребетні ссавці – в основному дрібні гризуни і дикі копитні: олені, лосі, косулі. У США це переважно білоногі хом’яки (Peromyscus leucopus) і білохвості олені (Odocoiles virginianus), а в Європі – мишоподібні гризуни: лісовий мишак (Apodemus sylvaticum), нориці руді (Myodes glareolus), косулі (Capreolus capreolus) та олені (Cervus elaphus). Зараженість білоногих хом’яків у штаті Коннектикут (США), за оцінкою кількома методами в сукупності, становила в середньому 62,2% з коливаннями на різних ділянках від 15 до 74%, зараженість диких копитних – 18–38%.

Відомо, що A. phagocytophilum циркулює в крові дрібних гризунів протягом досить короткого часу і виявляється лише в період активності іксодових кліщів. Тому збереження патогену в паразитарній системі протягом зими підтримується кліщами, а не дрібними ссавцями.

Мігруючі птахи також відіграють роль у поширенні A. phagocytophilum та ГАЛ. У Росії збудник ГАЛ виявлений у 14% кліщів I. ricinus, зібраних із перелітних птахів.

Потенційними резервуарами анаплазм серед свійських тварин є собаки, а також велика і мала рогата худоба, вівці. Однак остаточно роль цих тварин у циркуляції анаплазм у різних країнах не визначено. Ерліхіози й анаплазмози виявлені у свійських тварин. E. chaffeensis може інфікувати собак, A. phagocytophilum – коней, велику і малу рогату худобу, собак і котів. В останніх анаплазмоз часто проходить як субклінічна інфекція або з м’яким перебігом без чітких специфічних ознак. Експериментально доведена здатність собак тривалий час зберігати збудника за відсутності клінічних ознак, що передбачає можливість цих тварин бути природним резервуаром.

Механізм передачі збудника

Основний механізм інфікування людини A. рhagocytophilum – трансмісивний, через укус зараженого кліща. Тому епідеміологічно визначальними щодо захворюваності людей на ГАЛ, окрім географічної поширеності та сезонної активності, є природна зараженість кліщів патогеном і ймовірність укусів людей.

Відповідно до періодів сезонної активності кліщів I. ricinus, епідеміологічною особливістю ГАЛ є двопіковий максимум захворюваності протягом року: перший – у травні–червні, другий – у вересні–жовтні. Рівень контакту населення європейських країн зі збудником анаплазмозу коливається від 0 до 28%. У Польщі та Росії, де він найкраще вивчений, серопозитивний прошарок становить від 5,4% у сукупного населення до 17,7% у працівників лісових господарств.

1.4. Мікст-інфекції ГАЛ з іншими кліщовими інфекціями

Особливістю ГАЛ й інших кліщових інфекцій є територіальний збіг їх природних вогнищ та інших компонентів паразитарних систем – переносників і резервуарів. Можливість існування і значення поєднаних природних вогнищ інфекцій, у першу чергу тих, що передаються іксодовими кліщами, стали відомими ще на початку 60-х років минулого століття. Уже в 90-ті роки стало очевидним, що наявність таких вогнищ на конкретній території – це «скоріше правило, ніж виключення» (Алексеев, 1993), через те що «у якості компонентів більшість вогнищевих інфекцій зазвичай містить популяції кількох патогенних та (або) умовно-патогенних мікроорганізмів» (Коренберг, 1999).

Особливе значення ця проблема набуває у зв’язку з остаточно невирішеним питанням про вплив одночасного інфікування людини різними патогенами на ступінь тяжкості клінічного перебігу захворювання, що має велике теоретичне і практичне значення і потребує подальшої розробки. У багатьох регіонах Європи значно поширені КВЕ та ІКБ, що є класичними кліщовими інфекціями, а також ГЕЛ – нова, і тому мало вивчена для України, інфекційна патологія.

Набагато більші, ніж при моноінфекціях, труднощі діагностики та терапії і тяжчий клінічний перебіг при мікст-інфекціях мають стати предметом пильної уваги лікарів та науковців.

1.5. Патогенетичні закономірності та клінічні прояви ГАЛ

Патогенез

Анаплазми потрапляють у кров людини через шкіру (вхідні ворота інфекції) зі слиною інфікованого кліща. Лімфатичним шляхом анаплазми надходять у кров і гематогенно розносяться по всьому організму. Перші симптоми захворювання з’являються через 1–2 тиж після укусу зараженого кліща. Розмноження анаплазм відбувається внутрішньоклітинно в ендотелії судин, у гранулоцитах; уражаються різні органи та системи (печінка, центральна нервова система, кістковий мозок), де утворюються інфекційні гранульоми. Це призводить до розвитку запальних процесів у внутрішніх органах людини. У результаті циклічних (повторних) проникнень збудників у клітини крові й розмноження в них відбувається ослаблення опірності організму людини, що сприяє розвитку опортуністичних (бактерійних, вірусних і грибкових) інфекцій. Анаплазми чинять вплив на нейтрофіли хазяїна, що призводить до порушення захисної функції останніх, сприяє виживанню збудників та підсилює маніфестацію інфекції, особливо у недостатньо адаптованих осіб. Це нерідко призводить до тяжких ускладнень: найбільш поширені – ниркова і дихальна недостатність, можливі міокардит, неврологічні ускладнення, гепатит, септичні або токсичні шокоподібні захворювання, опортуністичні інфекції. Великий інтерес представляє вивчення патогенезу зазначених інфекцій і унікальна здатність цих бактерій виживати всередині нейтрофілів і макрофагів, не дивлячись на імунну відповідь хазяїна.

Не виключається можливість тривалої персистенції анаплазм в організмі людини і хронічного перебігу захворювання (у тварин такі форми спостерігаються).

Клініка

Інкубаційний період триває від 1 до 23 діб, у середньому – 2 тиж.

Захворювання може перебігати безсимптомно або мати наступні прояви:
• підвищення температури тіла вище 38 ^оС (гарячка може продовжуватися від 2 до 10 днів);
• озноб;
• слабість;
• втрата апетиту;
• інтенсивний головний біль;
• біль у м’язах;
• біль у животі;
• нудота, блювання;
• діарея;
• кашель;
• біль у горлі;
• біль у суглобах;
• збільшення лімфатичних вузлів;
• зниження артеріального тиску;
• висип на шкірі;
• гепатит (іноді);
• ураження нирок (нефрит: гіпоізостенурія, протеїнурія, еритроцитурія тощо).

Початок захворювання, як правило, гострий з ознобом і різким підвищенням температури тіла протягом першої доби до 39–40 ^оС. Гарячка у середньому триває 7,5 дня. Температурна крива має ремітуючий характер і різко знижується протягом 2–3 днів.

Підвищення температури тіла супроводжується інтенсивним головним болем, переважно дифузним. З перших днів захворювання спостерігається виражений біль у скелетних м’язах і великих суглобах (колінних, плечових, ліктьових). З’являється нездужання, слабість, нудота, блювання. У більшості хворих спостерігається серцебиття, зниження артеріального тиску, безжовтяничний гепатит. У період гарячки у більшості пацієнтів виникає ураження нирок (гіпоізостенурія, протеїнурія від 0,033 до 0,33 г/л, еритроцитурія, помірна лейкоцитурія – до 30–40 лейкоцитів у полі зору). При подальшому розвитку захворювання у хворих з’являється достатньо стійке безсоння або тривожний сон вночі й сонливість удень.

Під час огляду хворих відмічають блідість і сухість шкірних покривів, за винятком перших днів захворювання, коли спостерігається пітливість.

У місці присмоктування кліща можлива місцева реакція за типом первинного афекту – щільна інфільтрована ділянка шкіри діаметром до 10 мм, гіперемійована по краю з некротичним центром. Місцева реакція спостерігається лише у хворих з максимальною тривалістю присмоктування кліща.

Характерним симптомом хвороби є висип, який з’являється на 1–8-у добу захворювання, спочатку на кінцівках і згодом покриває тулуб, лице, шию. Висип зазвичай плямистий, рожевого кольору, ледь помітний, без підсипань і свербежу, повністю зникає на 4–9-й день без залишкових явищ.

Зміни з боку серцево-судинної системи проявляються глухістю тонів серця, тахікардією, яка відповідає температурі тіла, та схильністю до гіпотонії, як систолічної, так і діастолічної. Аускультативні зміни не супроводжуються порушенням меж серця і зберігаються протягом усього періоду гарячки. Нормалізація гемодинамічних показників відбувається в перші 2–4 дні після початку етіотропної та дезінтоксикаційної терапії, причому тахікардія зберігається триваліше, ніж гіпотонія.

З боку травного тракту на фоні високої температури тіла спостерігається сухість у роті й обкладеність язика, відсутність апетиту, можлива діарея або закреп. У третини пацієнтів відмічається потемніння сечі, іктеричність склер та збільшення печінки. У клінічній картині частини хворих ураження печінки має домінуючий характер.

У 25% пацієнтів виявляють генералізовану лімфаденопатію. Найчастішими ускладненнями є дихальна і ниркова недостатність.

При рентгенологічному дослідженні практично у половини хворих з анаплазмозом виявляються інфільтративні потовщення легеневої тканини.

У картині крові спостерігаються лейкопенія (у 60% хворих), тромбоцитопенія (68%), помірне підвищення рівня печінкових трансаміназ і лужної фосфатази у більшості хворих (до 90%). Найвищі показники активності АлАТ і АсАТ реєструються не у початковий період хвороби, а в період реконвалесценції. У частини пацієнтів вони продовжують збільшуватися навіть перед виписуванням зі стаціонару при повному клінічному одужанні. Нормалізація цих показників відбувається на 2–3 дні пізніше, ніж зникнення клінічних симптомів.

Летальний наслідок спостерігається у 3–10% випадків. При аутопсії виявляють грибкову пневмонію, спричинену Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans або Candida albicans. Виникнення цих опортуністичних інфекцій свідчить про зниження імунітету.

Чоловіки хворіють у 3–4 рази частіше, ніж жінки.

Основними симптомами ГАЛ при мікст-інфекціях можуть бути: розвиток гострого безжовтяничного гепатиту та змін у гемограмі у вигляді лейкопенії, лімфопенії і паличкоядерного зсуву вліво у ранні терміни захворювання. У будь-якому випадку відсутність специфічних симптомів, висока поширеність і численні випадки тяжчого перебігу захворювання визначають доцільність широкого застосування скринінгової серологічної діагностики ГАЛ, ІКБ, КВЕ на ендемічних територіях. Наявність кліщових мікст-інфекцій потребує принципового перегляду стратегії їх вивчення, а також тактики діагностики та профілактики.

Імуногенез

Імунна відповідь у хворих на ГАЛ характеризується особливостями антитілоутворення.

Рівень антитіл IgM до анаплазм сягає максимуму на 12–17-й дні від початку захворювання, потім (до 35-го дня) поступово зменшується.

Антитіла IgG виявляються порівняно рано – вже на першому тижні хвороби, їх максимальний титр спостерігається на 37–39-й дні захворювання. Антитіла IgG зберігаються в організмі інфікованої людини на дещо нижчому рівні не менше 2 років. За даними Lotric-Furlan et al. та Коренберга, при повторному дослідженні сироваток крові пацієнтів, які перехворіли на ГАЛ, антитіла (у титрах 1:256 і більше) до A. phagocytophilum виявляли у 66,7% пацієнтів через рік та у 55,6% – через два роки після захворювання.

Дослідження з виявлення IgM-антитіл менш чутливі, ніж IgG, навіть у ранній період захворювання.

2. Діагностика ГАЛ

На більшості територій ГАЛ реєструється під діагнозами інших нозологій, які передаються іксодовими кліщами (КВЕ і описано нове для Європи захворювання – гранулоцитарний анаплазмоз людини (ГАЛ). Значний ареал лісового європейського кліща , ІКБ, кліщові рикетсіози), що пов’язано з подібністю окремих клінічних проявів, а також недостатньою базою для їх лабораторної діагностики.

Потенційно тяжкий перебіг ГАЛ потребує ранньої діагностики, що забезпечується своєчасним зверненням до лікаря-інфекціоніста. При встановленні діагнозу лікарю слід враховувати комплекс ознак: клінічних, інструментальних і лабораторних (панель 1, 2).

2.1. Клініко-лабораторні критерії

Поєднання критеріїв, які дають змогу запідозрити ГАЛ:
• розвиток гострогарячкового захворювання у межах 2–3 тиж після укусу кліща або перебування людини в лісисто-чагарниковій місцевості, ендемічній за іншими кліщовими інфекціями території тощо;
• наявність у хворого плямисто-папульозного висипу;
• поліорганність (поліморфність симптоматики) з ознаками помірного ураження нирок, печінки;
• відсутність регіонарного лімфаденіту;
• наявність у гемограмі лейкопенії, тромбоцитопенії, паличкоядерного зсуву лейкоцитарної формули та збільшення ШОЕ;
• підвищення рівня АлАТ і АсАТ у крові.

Основні диференційно-діагностичні ознаки ГАЛ розвиваються на фоні характерного для всіх кліщових інфекцій загальноінфекційного синдрому (озноб, гарячка, головний біль, слабість). У 85,7% пацієнтів спостерігається розвиток ураження печінки, що проявляється її помірним збільшенням з підвищенням активності АлАТ до 8–10-го дня захворювання; ураження нирок (100,0%) у вигляді нефропатії (протеїнурія, еритроцитурія, короткочасне підвищення рівня азотистих шлаків). Крім того, привертають увагу зміни в гемограмі: у перші дні захворювання загальна кількість нейтрофілів збільшується за рахунок паличкоядерного зсуву вліво на фоні нормального рівня сегментоядерних гранулоцитів, одночасно спостерігається лімфопенія. У наступні дні кількість зрілих нейтрофілів зменшується, що, ймовірно, пов’язано з розмноженням у зрілих гранулоцитах анаплазм, а кількість паличкоядерних гранулоцитів компенсаторно підвищується, досягаючи свого максимального рівня. На другому тижні захворювання показники гемограми не відрізняються від норми.

Відсутність патогномонічних ознак інфекції утруднює її розпізнавання без серологічної лабораторної верифікації.

Для етіологічної лабораторної діагностики анаплазмозу в якості основних використовують прямі (виявлення збудника або його ДНК) і непрямі (виявлення специфічних антитіл) методи (табл. 2).

Прямі методи – мікроскопічний (мікроскопічне виявлення інтрацитоплазматичних утворень (морул) у клітинах-мішенях); бактеріологічний, або культуральний (виділення штамів збудника при вирощуванні на спеціальних культурах еукаріотичних клітин), ПЛР (індикація специфічних фрагментів геному анаплазм).

Непрямі – імуносерологічні методи: ІФА (ЕLISA), НРІФ, імуноблотинг.

2.2. Прямі методи діагностики

Метод мікроскопії – найдоступніший для клінічних лабораторій України. Основна діагностична ознака – виявлення збудників у лейкоцитах (гранулоцитах чи моноцитах). Мікроскопія мазків крові, забарвлених за методом Романовського–Гімзи, – найшвидший і найдешевший спосіб діагностики, але найменш чутливий. Велику кількість заражених лейкоцитів спостерігають рідко, і знайти їх вдається лише в 3–25% хворих. Вважається, що протягом першого тижня захворювання мікроскопічне дослідження мазків (периферійної) крові може виявити морули в цитоплазмі лейкоцитів у 20% пацієнтів. Норма перегляду – 800–1 000 лейкоцитів. У одному лейкоциті звичайно буває по одній морулі, хоча може бути кілька. За іншими даними, візуалізація морул у нейтрофілах може значно варіювати і становить від 25 до 75%. Виявлення морул у препараті крові є показником масивної інфекції і найчастіше спостерігається у пацієнтів літнього віку в разі тяжкої клінічної картини захворювання (рис. 6).

Мазки крові фіксують метиловим спиртом (упродовж 3–5 хв), етиловим спиртом (упродовж 20–30 хв) або сумішшю етилового спирту та діетилового ефіру в рівних пропорціях (упродовж 10–15 хв). Після висушування мазки фарбують за методом Романовського–Гімзи (фарба азур-еозин Романовського–Гімзи розводиться дистильованою водою нейтральної або слабколужної реакції в пропорції 1–2 краплі фарби на 1 мл води).

Сухі, нефіксовані мазки можна фарбувати за методом Паппенгейма, помістивши їх у кювету з розчином барвника-фіксатора Май-Грюнвальда на 5 хв, після чого мазки промивають у дистильованій воді і поміщають у робочий розчин барвника Романовського–Гімзи на 10–15 хв. Після фарбування мазки промивають у дистильованій воді і висушують на повітрі. При фарбуванні заражених клітин методом Романовського–Гімзи морули фарбуються в темно-блакитний або пурпуровий колір. Методом Гіменеца ці бактерії фарбуються слабко, проте добре фарбуються акридиновим помаранчевим.

Мазки периферійної крові досліджують на наявність усередині нейтрофілів скупчень бактерій (морул), виявлення яких дає змогу здійснити ранню індикацію ГАЛ. Кількість заражених лейкоцитів, як правило, становить 0,3–6%. На першому тижні захворювання морули виявляють у 62% хворих з Північної Америки, в Європі частота позитивних результатів нижча.

Бактеріологічний метод – культивування анаплазм на живильних середовищах – доступний тільки в спеціалізованих лабораторіях. Для культивування патогену широко використовують лінію клітин промієлоцитарної лейкемії HL-60. Ріст цих клітин підтримується на середовищі RPMI-1640, що не містить антибіотиків, з додаванням 2 мМ глютаміну і 20% сироватки коров’ячого ембріону в інкубаторі при 37 ^оС з 5% атмосферною концентрацією СО₂. Ступінь інфікування можна оцінити при фарбуванні клітин культури за методом Гімзи. Інфікування зазвичай проявляється формуванням видимої морули на 3–7-й день після інокуляції. Застосування методу обмежене внаслідок високої вартості живильних середовищ.

ПЛР (polymerase chain reaction; PCR) – ефективний і специфічний, але не завжди доступний метод, який останніми роками успішно застосовують для діагностики багатьох інфекційних захворювань. В основі методу ПЛР, принцип якої був розроблений Кері Мюллісом (США) у 1983 р., лежить виявлення невеликого фрагменту ДНК збудника (кількох пар сотень основ), специфічного лише для даного мікроорганізму, і природний процес – комплементарне добудовування ДНК-матриці з використанням ПЛР для накопичення виявленого фрагменту.

Донедавна вважалось, що висока чутливість цього методу (для A. phagocytophilum – 67–90%) дає змогу виявляти інфікованість пацієнта на 7–14-й день від моменту присмоктування кліща, а також випадки повторних інфікувань і здійснювати контроль ефективності терапії щодо елімінації збудника і різних його геновидів. Однак після досліджень останніх років метод ПЛР не рекомендовано використовувати як самостійний скринінгововий тест, а також для оцінки ефективності проведеної антибіотикотерапії. Відомо про негативний вплив на чутливість ПЛР попереднього застосування антибіотиків, тому перші зразки крові для тестування мають бути відібрані до початку лікування. Оптимальні і доцільні варіанти використання методу ПЛР: визначення зараженості кліщів, ідентифікація збудника до геновиду, діагностика мікст-інфекцій. Застосування ПЛР дає змогу протягом кількох годин встановити факт інфікування кліщів-переносників тим чи іншим збудником або їх поєднанням і призначити адекватну специфічну профілактику особам, які постраждали від укусів кліщів, а також проводити моніторинг природних вогнищ кліщових інфекцій для прогнозування епідемічної ситуації та вжиття протиепідемічних заходів.

Для виявлення геному A. phagocytophilum методом ПЛР використовують діагностичні тест-системи «МультиПрайм», набір реагентів «АмпліСенс^® TBEV, B. burgdorferi s.l., A. phagocytophilum, E. chaffeensis/ E. muris-FL», призначений для виявлення РНК TBEV – вірусу КЕ (Tick-borne encephalitis virus), Borrelia burgdorferi s.l. – збудника ІКБ, E. chaffeensis и E. muris – збудників МЕЛ, ДНК A. phagocytophilum – збудника ГАЛ у кліщах, крові, спинномозковій рідині, аутоптатах тканин. Також для виявлення ДНК A. phagocytophilum використовують тест-системи «Амплі-ГАЛ» виробництва ТОВ «Омнікс», Росія.

Найбільш перспективним та оптимальним шляхом підвищення ефективності лабораторної діагностики кліщових інфекцій є поєднання серологічного тестування з детекцією фрагментів геному збудника методом ПЛР.

2.3. Імунологічні (імуносерологічні) методи діагностики

Імунологічні методи є оптимальними для підтвердження діагнозу ГАЛ. За класичною схемою імунодіагностика здійснюється у 2 етапи: на першому – сироватки крові хворих обстежуються в ІФА (або НРІФ) на наявність IgM- та IgG-антитіл; на другому – позитивні результати підтверджуються методом імуноблотингу.

Сироватку для досліджень зберігають із дотриманням холодового ланцюга: при температурі +4 ^оС або, якщо час доставки перевищує 48 год, при –20 ^оС.

При серологічному дослідженні слід пам’ятати, що:
• діагностично значущим вважається наростання титру антитіл у динаміці захворювання, сероконверсія антитіл IgM на IgG;
• оптимальними термінами взяття крові для виявлення 4-разового наростання титру антитіл можна вважати перші 5 днів і 12–16-й день хвороби, що пов’язано зі збільшенням концентрації IgM у пізніші терміни інфекційного процесу (після 10-го дня захворювання);
• більшість пацієнтів у гострій фазі захворювання серонегативні (що протягом першого тижня хвороби не виключає патології). У більшості випадків перші (в ранніх стадіях захворювання) титри IgG-антитіл, як правило, низькі, або «негативні»;
• певна частка населення в ендемічних районах може бути серопозитивною без будь-яких клінічних проявів;
• на ендемічних щодо ГАЛ територіях підвищені титри антитіл спостерігаються у 5–10% здорових людей;

Тому результати дослідження лише одного зразка сироватки крові важко інтерпретувати, тоді як використання парних проб дає змогу виявити зміни або їх відсутність у титрах антитіл і забезпечує встановлення правильного діагнозу.

НРІФ: оптимальним при застосуванні цього методу є можливість виявити значне (у чотири рази і більше) зростання титрів антитіл при дослідженні парних зразків сироватки крові з використанням антигену А. рhagocytophilum.

Доцільним є застосування НРІФ у фазі одужання, коли цей метод може стати основою для встановлення остаточного діагнозу. Слід пам’ятати, що при багатьох кліщових інфекціях антитіла IgG у високих титрах зберігаються протягом кількох років.

Недоліком методу є можливість отримання хибнопозитивних результатів через перехресні реакції з Е. chaffeensis й іншими інфекціями (Лайм-бореліоз, гарячка Ку, плямиста гарячка Скелястих гір). Хибнопозитивні результати можуть бути обумовлені тим фактом, що при ГАЛ, як і при багатьох кліщових інфекціях, IgG-антитіла у високих титрах зберігаються протягом кількох років.

Існують комерційні тест-системи для НРІФ: HGA-IFA IgG Test Kit, MRL Diagnostics виробництва США та Anaplasma phagocytophila slides (12-well; Gentaur) – Італії.

В Україні нині НРІФ не застосовують у зв’язку з відсутністю сертифікованих тест-систем.

ІФА найчастіше використовують у клінічній практиці. Метод дає змогу якісно і напівкількісно інтерпретувати результати, призначені для епідеміологічних і клінічних досліджень, моніторингу терапії захворювання.

Для ІФА застосовують рекомбінантні тест-системи (НТФ «Омнікс», Санкт-Петербург, Росія) для виявлення IgM- та IgG-антитіл до A. phagocytophilum: «ГАЛ-ІФА-IgM» та «ГАЛ-ІФА-IgG». У наборі використовується композиція рекомбінантних білків A. phagocytophilum, сорбованих на поверхні лунок стрипів. Основні характеристики тест-системи:
• двостадійний твердофазний ІФА на основі використання сорбованої в лунках планшети композиції рекомбінантних антигенів;
• стрипована 96-лункова планшета;
• кольорокодовані розчини;
• усі компоненти готові до використання;
• хромоген ТМБ;
• розведення сироватки 1:100;
• можливість адаптування до автоматичного планшетного аналізатора;
• зручна, швидка і проста процедура;
• загальний час інкубації 70 хв (30+30+10).

Постановка реакції здійснюється згідно з інструкцією, що прикладається до тест-систем.

Імуноблотинг: незважаючи на відносно високу специфічність, застосування імунного блоту не повністю вирішує проблеми серодіагностики ГАЛ (і інших кліщових інфекцій), через те що:
• оцінка результатів часто проводиться візуально, тому є суб’єктивною і залежить від кваліфікації персоналу;
• критерії оцінки результатів імуноблотингу складні, вони відрізняються в різних країнах, де циркулюють різні штами збудника і для виготовлення наборів фірми-виробники використовують різні штами анаплазм;
• застосування імуноблотингу значно підвищує вартість серологічного аналізу.

3. Лікування і профілактика (огляд літератури)

Оскільки ГАЛ є потенційно небезпечною, інколи навіть летальною інфекцією, рання діагностика та лікування мають життєві показання. Емпірична антибіотикотерапія до лабораторного підтвердження можлива, якщо немає можливості провести експрес-діагностику.

3.1. Лікування

У цілому 56% пацієнтів потребують госпіталізації, 7% – у відділення реанімації. У стаціонарі хворим на ГАЛ призначають:
• ліжковий режим;
• специфічну антибіотикотерапію;
• симптоматичну терапію;
• знеболювальні препарати;
• жарознижувальні препарати;
• інфузійну терапію;
• вітамінотерапію.

Лікування анаплазмозу досить стандартне. Швидкий і виражений ефект має використання антибактеріальних препаратів. Як етіотропні препарати (якщо немає супутнього Лайм-бореліозу або КЕ) застосовують пероральні антибіотики тетрациклінового ряду (доксициклін по 200 мг/добу в два прийоми або тетрациклін по 500 мг 4 рази на добу кожні 6 год). Тривалість лікування зазвичай становить 5–10 днів (до 5-го дня нормальної температури тіла). Воно може бути подовжене у разі підозри на мікст-інфікування з B. burgdorferi (збудник Лайм-бореліозу). У осіб з протипоказаннями до вживання тетрацикліну і доксицикліну (вагітні, пацієнти з алергією на тетрацикліни, маленькі діти) застосовують рифампіцин.

У разі своєчасного лікування клінічна симптоматика швидко купірується і захворювання має сприятливий перебіг. При проведенні антибіотикотерапії зазвичай через 1–2 доби температура тіла нормалізується, однак етіотропне лікування рекомендується продовжувати ще протягом 3 діб. Якщо після цього терміну температура тіла залишається фебрильною, діагноз має бути переглянутий. Оскільки кліщові інфекції переважно є мікстами, науковцями розробляються уніфіковані схеми їх терапії.

Летальні випадки і розвиток ускладнень можуть бути пов’язані з пізнім початком лікування.

3.2. Профілактика

Специфічна профілактика (вакцинація) ГАЛ не розроблена. Наукових обґрунтувань щодо доцільності її проведення немає. Екстрену профілактику за фактом укусу інфікованого анаплазмами кліща можна здійснювати доксицикліном, аналогічно до схеми екстреної профілактики бореліозу (по 0,1 г 2 рази на добу впродовж 3 днів). Не рекомендується профілактичне лікування антибіотиками після укусу кліща, якщо не доведена його зараженість, або до потенційного контакту із кліщами, оскільки доцільність такої практики не доведено.

Поліморфізм захворювання, здатність збудника розмножуватись у клітинах імунотропних органів за умови продукції специфічних антитіл, відсутність чітких критеріїв визначення груп населення з підвищеним ризиком інфікування та поєднаність вогнищ кліщових інфекцій обумовлюють переваги застосування неспецифічних запобіжних заходів профілактики анаплазмозу.

Методи неспецифічної профілактики такі самі, як і для інших збудників, що передаються через укус кліщів роду Ixodes. До них належать заходи зі зниження ризику укусу кліщів: застосування препаратів-репелентів (для нанесення на одяг і відкриті ділянки тіла), що їх відлякують; носіння одягу світлих тонів, довгих штанів і сорочок з довгими рукавами; ретельний огляд шкіри після прогулянок у лісі або полі; дотримання правил розумної поведінки при перебуванні в ендемічній щодо поширеності кліщів зоні тощо. Комплекс заходів неспецифічної профілактики ГАЛ ґрунтовно розроблено, тому актуальним завданням залишається підвищення рівня інформованості фахівців та широких верств населення.

Система заходів захисту людини від ГАЛ має будуватися на основі розуміння його біологічної суті і бути спрямована на вдосконалення механізмів адаптації до неї. Це інформування населення про ризик і механізми інфікування, істинні причини хвороби та її характер, можливості медицини щодо сприятливого перебігу захворювання та повного одужання.

З боку закладів охорони здоров’я основними завданнями профілактики ГАЛ є:
• забезпечення оперативної ефективної діагностики захворювання, визначення його тяжкості та прогнозу, що потребує професійної грамотності працівників медичної служби, наявності кваліфікованого лікаря первинної ланки (сімейного лікаря, терапевта і педіатра);
• розробка і впровадження системи ранньої диференційної діагностики і терапії, яка забезпечить високий клінічний ефект і знизить до мінімуму ризик несприятливих наслідків хвороби (летальність, втрата працездатності);
• забезпечення певного рівня освіти і культури населення, його своєчасного звернення за допомогою.

4. Стан вивчення ГАЛ в Україні

Україна – одна з неблагополучних територій щодо інфекцій, переносниками яких є іксодові кліщі. В Україні виявлено 26 видів (6 родів) іксодових кліщів, 150 видів ссавців, 420 видів птахів. Майже всі вони мають епізоотологічне та епідеміологічне значення, беручи активну участь у циркуляції патогенів, що передаються кліщами. Чисельність і різноманітність фауни України забезпечує напруженість вогнищ інфекцій і обумовлює високу захворюваність населення.

Донедавна в Україні з природно-вогнищевих захворювань, що передаються кліщами, діагностували лише КВЕ, ІКБ та на окремих територіях – Крим-Конго геморагічну гарячку і марсельську гарячку. У 2007 р. співробітниками лабораторії трансмісивних вірусних інфекцій ДУ «Львівський НДІ епідеміології та гігієни МОЗ України» вперше були серологічно верифіковані випадки ГАЛ. Ці дані засвідчили існування в Україні нового інфекційного трансмісивного кліщового захворювання.

Сьогодні дослідження з вивчення анаплазмозів усе ще перебувають на початковому етапі. Їх здійснюють, головним чином, лабораторія трансмісивних вірусних інфекцій ДУ «Львівський НДІ епідеміології та гігієни МОЗ України», а також на території Харківської області – спільними зусиллями ДУ «Інститут мікробіології та імунології імені І.І. Мечникова АМН України», Харківський національний медичний університет МОЗ України та Харківська обласна СЕС МОЗ України.

З великою ймовірністю можна припустити, що на більшості території України на сьогодні ГАЛ реєструється під діагнозами інших нозологій, які передаються іксодовими кліщами (КЕ, Лайм-бореліоз, кліщові рикетсіози), що пов’язано із подібністю окремих клінічних проявів цих інфекцій, а також недостатньою базою для їх лабораторної діагностики.

Перші дослідження з вивчення ГАЛ в Україні проводилися за наступними напрямами:

4.1. Виявлення випадків ГАЛ у хворих з укусами кліщів

У період 2007–2011 рр. методом ІФА було обстежено 459 пацієнтів з 9 областей у різних регіонах України, з них 398 – з Львівської і Волинської областей. Антитіла IgM виявлені у 34 хворих (7,4%) з Волинської, Дніпропетровської, Запорізької, Львівської, Рівненської, Полтавської, Черкаської областей. Паралельно хворих обстежували також на КЕ та ІКБ. Половину позитивних за ГАЛ випадків (17) зареєстровано на території Волинської області, високоендемічній за КЕ та ІКБ. Частка осіб з антибореліозними антитілами серед обстежених хворих становила 9,0%.

Моноінфекцію ГАЛ діагностовано лише у третини пацієнтів. У більшості хворих (21–61,8%) серологічно верифікована мікст-інфекція ГАЛ–ІКБ, в одному випадку (у Ківерцівському районі Волинської області) – ГАЛ–ІКБ–КЕ. Клінічні прояви моноінфекції ГАЛ характеризувалися розвитком загальноінфекційного синдрому (100%) у вигляді гарячки, нездужання, головного болю і міалгій. У гемограмі відмічена лейкопенія, паличкоядерний зсув, лімфопенія в перші дні захворювання, збільшення ШОЕ. У 2 хворих спостерігали ураження печінки у вигляді гострого безжовтяничного гепатиту. Захворювання вирізнялося доброякісним перебігом, летальних наслідків, рецидивів зареєстровано не було. Основні епідеміологічні характеристики виявлених випадків відповідали таким при ІКБ. Сезонність ГАЛ збігається з періодом активності іксодових кліщів і припадає на весняно-літні місяці. Усі випадки інфекції зареєстровані з квітня по серпень з піком захворюваності в останній декаді травня–червні. Серед серопозитивних пацієнтів переважали жінки (76,5%). Вікова група ризику – доросле працездатне населення віком 31–60 років (75,9%). Частка міських жителів становила 58,6%, і майже в половині випадків інфікування анаплазмами відбулося на території великих і малих міст, що свідчить про наявність урбанізованих (антропургічних) вогнищ ГАЛ.

Випадки мікст-інфікування людей збудниками ГАЛ і ІКБ виявлені у Волинській, Дніпропетровській, Запорізькій, Львівській, Полтавській, Рівненській, Черкаській областях. Клінічна картина цих випадків характеризується поліморфізмом симптомів і тяжчою клінічною картиною, ніж при моноінфекціях ГАЛ та ІКБ.

ГАЛ характеризується сукупністю клініко-лабораторних ознак, які дають змогу виділити це захворювання з групи інших природно-вогнищевих трансмісивних захворювань України.

4.2. Серологічний моніторинг антитіл проти A. phagocytophilum серед здорового населення

Вивчення поширеності A. рhagocytophilum та частоти контакту населення зі збудником проведено на території Волинської області з огляду на результати вивчення захворюваності у цьому регіоні. На наявність антитіл IgG методом ІФА обстежено 236 здорових осіб із 7 районів, з них антитіла виявлені у 14 (5,9%), що вкладається у межі показників для жителів європейських країн (5,4–17,7%). У половини серопозитивних жителів області (7 осіб) встановлено одночасне інфікування збудниками 2 інфекцій – ІКБ та ГАЛ.

4.3. Виявлення ДНК анаплазм у кліщів

Методом ПЛР на наявність ДНК анаплазм обстежено 240 екземплярів кліщів I. ricinus, зібраних на території 9 районів Львівської та Волинської областей. Природна зараженість кліщів анаплазмами становила 4,4% у Городоцькому районі Львівської області, по 6,7% – у Перемишлянському та Пустомитівському районах, тобто не суперечила даним дослідників в інших регіонах Європи (2–45%). Індикація одночасно ДНК збудників ІКБ та ГАЛ у кліщів I. ricinus на території Перемишлянського та Городоцького районів Львівської області – уперше одержане пряме доведення існування популяційно поєднаних з ІКБ природних вогнищ ГАЛ на заході України, що пояснює виникнення мікст-інфекцій у людей.

Висновки

У сучасних умовах спектр кліщових інфекцій в Україні поповнився ще однією новою нозологічною формою – ГАЛ, яка за поширеністю та значенням в інфекційній патології має зайняти одне з провідних місць у структурі природно-вогнищевих інфекцій в Україні.

Уперше в Україні встановлено існування природних вогнищ ГАЛ з циркуляцією в них A. phagocytophilum та доведена участь анаплазм у формуванні інфекційної патології.

Поява нової нозології потребує підвищення настороги й інтер есу фахівців різних спеціальностей до вирішення широкого спектра питань, пов’язаних з вивченням ГАЛ, без чого неможливі своєчасна діагностика, профілактика тяжких ускладнень, розробка профілактичних заходів.

Розширення спектра трансмісивних природно-вогнищевих захворювань збільшує ймовірність діагностичних помилок. Для оптимізації діагностики, особливо на ранніх етапах захворювання, потрібні поглиблене клінічне дослідження з визначенням провідних синдромів, урахуванням органної патології та обов’язкова серологічна верифікація всіх можливих інфекцій, що реєструються в ендемічному регіоні. З цією метою вперше розроблено комплекс критеріїв для розпізнання та стандарт визначення випадку ГАЛ, науково обґрунтована характеристика основних методів лабораторної діагностики та наголошено, що перспективним шляхом підвищення ефективності та якості лабораторної діагностики ГАЛ є поєднання серологічних (ІФА, НРІФ) та молекулярно-генетичних (ПЛР) методів.

В Україні для більш адекватної і повної верифікації кліщових інфекцій доцільно обстежувати хворих з укусом кліща під час госпіталізації в стаціонар (звернення за медичною допомогою) одночасно на Лайм-бореліоз, КВЕ та ГАЛ.

Контактна інформація:
79005, м. Львів, вул. Зелена, 12.
ДУ «ЛНДІЕГ МОЗУ», лабораторія трансмісивних вірусних інфекцій (ТВІ).
Тел.: (032) 260 22 66
E-mail: lymecentr@ukr.net

Література

1. Афанасьева М.В. Гранулоцитарный анаплазмоз человека: особенности клинических проявлений в России / М.В. Афанасьева, Н.Н. Воробьева, Э.И. Коренберг, В.И. Фризен, Т.Е. Манокина // Инфекционные болезни. – 2006. – Т. 4, № 2. – С. 24–28.
2. Бень І.І. Епідеміологічні дослідження з гранулоцитарного анаплазмозу людини у західному регіоні України / І.І. Бень, Г.В. Білецька // Нарада-семінар з актуальних питань епіднагляду за вірусними особливо небезпечними інфекціями (Суми, травень 2011). – Суми, 2011. – С. 53–55.
3. Білецька Г.В. Гранулоцитарний анаплазмоз людини (ГАЛ). Результати серологічної розвідки ГАЛ в Україні / Г.В. Білецька, І.І. Бень, А.М. Шульган // Збірник матеріалів науково-практичної конференції «Сучасні проблеми епідеміології, мікробіології та гігієни» (21–22 травня 2010 р., Львів). – С. 443–449.
4. Державний реєстр дезінфекційних засобів (ww.moz.gov.ua)
5. Загороднюк І.В. Різноманіття ссавців та видове багатство гільдії // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія біологія. – 2008. – Вип. 24. – С. 11–23.
6. Килипко Л.В. Ерліхіоз – нова проблема для медицини / Л.В. Килипко, О.М. Тимченко, С.І. Похил, К.В. Юрко // Анали Мечниковського інституту. – 2009. – № 2. – С. 5–13.
7. Малеев В.В. Обзор европейских рекомендаций по диагностике клещевых бактериальных инфекций // In: Clin. Microbiol. Antimicrob. Chemiotherapy. – 2005. – Т. 7, № 2. – С. 130–153.
8. Офіційний витяг з Державного реєстру дезинфекційних засобів станом на 29 червня 2006 р. // Юридичні аспекти фармації. – 2006. – № 14. – С. 35–56.
9. Фесенко Г.В., Бокотей А.А. Анотований список українських назв птахів фауни України. – К. – Львів, 2007. – 111 с.
10. Bakken J.S. Clinical diagnosis and treatment of human granulocytotropic anaplasmosis / J.S. Bakken, J.S. Dumler // Ann NY Acad Sci. – 2006. – V. 1078, № 10. – P. 236–24.
11. Blanco J.R. Human granulocytic ehrlichiosis in Europe / J.R. Blanco, J.A. Oteo // Clin. Microbiol. Infecti. – 2002. – No. 8. –
Р. 763–772.
12. Dumler J.S. Ehrlichiosis in humans: epidemiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment / J.S. Dumler, J.E. Madigan, N. Pusterla, J.S. Bakken // Clin. Infect. Dis. – 2007. – Vol. 1 (Suppl. 1). – P. 45–51.
13. Dumler J.S., Walker D.H. Proper nomenclature for the human granulocytic ehrlichiosis agent // Emerging infectious diseases. – 2001. – V. 7, № 3. – Р. 486–493.
14. Dumler J.S. et al. Human granulocytic anaplasmosis and Anaplasma gocytophilum // Emerging infectious diseases. – 2011. – Р. 1828–1834.

З повною версією методичних рекомендацій можна ознайомитись на сайті: www.moz.gov.ua