Руководство по небулайзерной терапии
pages: 35-39
Лечение заболеваний органов дыхания, в том числе аллергического генеза, продолжает представлять значительные трудности. Тем не менее, уже выявлен ряд закономерностей и постулатов, которые могут способствовать повышению эффективности терапии и минимизации побочных эффектов лекарственных средств (ЛС). Среди них – рекомендация введения ЛС непосредственно в «шоковый», или страдающий, орган, что обеспечивает непосредственную доставку препарата, исключая его резорбтивное действие на прочие органы, и позволяет существенно снижать дозировку ЛС.
К числу таких методов прежде всего относится ингаляционная терапия, точнее, ее современный вариант – небулайзерная терапия. С помощью методов доказательной медицины продемонстрированы преимущества распыления ЛС из небул при неотложных состояниях, инфекциях бронхолегочной системы и др. Печально наблюдать, как при оказании неотложной помощи в дневных и круглосуточных стационарах при помощи парентеральных или пероральных методов продолжают лечить те процессы, которые гораздо легче, быстрее и безопаснее лечатся с помощью небулайзерного метода.
Приятно отметить, что известное и хорошо зарекомендовавшее себя отечественное фармацевтическое предприятие «Юрия-Фарм» расширило сферу своей деятельности за счет выпуска небулайзерной аппаратуры и приступило к непосредственному изготовлению ЛС в небулах для ингаляционной терапии, включая бронхолитики и глюкокортикоиды (ГК). Отметим также, что первое впечатление об этой аппаратуре – положительное. Такого же мнения придерживаются и наши пациенты, для которых мы с вами работаем.
Уверен, что настоящее руководство по использованию небулайзеров, написанное доступно и грамотно, поможет нашим медицинским работникам шире использовать небулайзерный метод, а также аппаратуру и ЛС отечественного производства.
Президент Ассоциации аллергологов Украины,
главный внештатный аллерголог МЗ Украины,
д.м.н., профессор Б.М. Пухлик
Что такое небулайзер?
Небулайзер (распылитель) – это прибор, который превращает раствор ЛС в аэрозоль, что облегчает поступление терапевтических доз лекарственного препарата в дыхательные пути (ДП).
Когда используется небулайзер?
Небулайзер является средством выбора в следующих случаях:
• Важно быстрое действие ЛС.
• Необходимо применение нескольких ЛС одновременно.
• Необходимо вдыхание больших доз препарата.
• У детей младше 5 лет.
• У пожилых людей.
• Состояние пациентов или их способности ограничивают назначение других путей введения препаратов.
• Больные в послеоперационный период.
• Больные на ИВЛ.
Преимущества небулайзерной терапии
• Создание высокой концентрации ЛС в ДП.
• Уменьшение общей дозы ЛС.
• Возможность длительной экспозиции ЛС.
• Простота техники ингаляции – отсутствие необходимости координации дыхания с поступлением аэрозоля и удобство применения.
• Незначительное оседание ЛС в глотке.
• Возможность использования при тяжелых состояниях (астматический статус), у пожилых людей, детей, пациентов в бессознательном состоянии.
• Отсутствие травмирующего воздействия на психику ребенка.
• Достижение максимальной фармакологической активности ЛС посредством воздействия на большую площадь поверхности ДП.
• Возможность доставки в слабо вентилируемые отделы легких.
• Возможность снижения дозы пероральных, внутривенных ГК и даже их отмены.
• Отсутствие системного действия ЛС.
• Отсутствие пропеллентов в составе аэрозоля.
• Снижение риска госпитализации в 2 раза, уменьшение числа обращений за медицинской помощью в 5 раз.
• Значительное сокращение затрат на оказание медицинской помощи.
Показания к применению небулайзера
1. Бронхиальная астма (БА).
2. Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ).
3. Пневмония.
4. Бронхит.
5. Острый стенозирующий ларинготрахеит.
6. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ).
7. Грипп.
8. Бронхоэктатическая болезнь.
9. Муковисцидоз.
10. Туберкулез.
11. Послеоперационная дыхательная недостаточность у больных на ИВЛ.
12. Профилактика заболеваний органов дыхания.
Устройство и принцип действия
Небулизационная система представляет собой прибор, состоящий из емкости для ЛС (небулайзерной камеры), загубника или маски, тонких силиконовых трубочек и источника рабочего газа – компрессора (машины, производящей поток воздуха).
Загубник помогает направить высокую дозу ЛС в нижние ДП, поскольку ингаляции через рот в два-три раза эффективнее таковых через нос. Кроме того, отдельные ЛС, такие как ипратропия бромид, могут вызывать поражение глаз при ингаляции через верхние ДП.
Маска применяется у детей младше 5 лет и у пациентов, которые не могут пользоваться загубником. После распыления ГК через маску необходимо умыть лицо.
Как работает небулайзер?
Принцип работы струйного небулайзера основан на эффекте Бернулли и может быть представлен следующим образом (см. рисунок). Воздух или кислород (рабочий газ) входит в небулайзерную камеру через узкое отверстие – диффузор. На выходе из этого отверстия давление падает и скорость газа значительно возрастает, что приводит к засасыванию через узкие каналы в эту область пониженного давления жидкости из небулайзерной камеры. Жидкость при встрече с воздушным потоком разбивается на мелкие частицы размерами 15–500 мкм – первичный аэрозоль. В дальнейшем эти частицы сталкиваются с дефлектором, в результате чего образуется вторичный аэрозоль – ультрамелкие частицы размерами 0,5–10 мкм, – который далее ингалируется, а большая доля частиц первичного аэрозоля осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля.
Как правильно использовать небулайзер?
Правильная техника использования небулайзера оказывает большое влияние на эффективность терапии.
1. Разбавители и объемы заполнения
У большинства небулайзеров остаточный объем ЛС в камере составляет от 0,5 до 1,0 мл. Увеличение объема заполнения при добавлении разбавителя (0,9% раствор натрия хлорида) позволяет уменьшить количество неиспользованного активного вещества.
Для проведения небулайзерной терапии необходимо заполнить небулайзерную камеру ЛС из расчета:
• минимальный объем – 2 мл;
• максимальный – 6 мл.
В качестве разбавителя следует использовать только 0,9% раствор натрия хлорида. Минеральную и обычную воду нельзя использовать в качестве растворителя, так как это может спровоцировать у больных бронхоспазм. |
2. Размер частиц ЛС
Для эффективной доставки ЛС в ДП размер частиц аэрозоля должен составлять:
• 5–10 мкм – для доставки в глотку, гортань, трахею;
• 1–5 мкм – бронхи;
• 0,5–1 мкм – альвеолы.
Оптимальный размер частиц для доставки в бронхи и бронхиолы – 4 мкм.
3. Скорость потока газа-носителя
Скорость потока газа-носителя должна составлять 6–8 л в минуту. Она может быть стабильной или изменяться, если небулайзер оснащен регулятором интенсивности подачи воздуха.
В зависимости от скорости подачи газа-носителя меняется время проведения небулайзерной терапии.
_1.gif) |
4. Время доставки ЛС
Время доставки ЛС не должно превышать 10 мин.
Благодаря наличию в небулайзерной камере остаточного объема, ЛС никогда не будет полностью использовано до «сухого» состояния, что устраняет риск вдыхания самого газа-носителя.
В зависимости от типа ЛС до 80% общей дозы поступает в ДП в первые 5 мин терапии.
5. Положение пациента
Пациент должен чувствовать себя удобно, сидеть прямо. Убедитесь, что маска правильно надета, удобна и помогает пациенту дышать через рот (не через нос). Пациент не должен разговаривать, так как эффективность поступления ЛС в ДП при этом снижается. Для максимального расширения легких нужно сидеть, немного наклонившись вперед. Важно, чтобы камера небулайзера постоянно оставалась в вертикальном положении.
6. Индивидуальная небулайзерная камера
Каждый пациент должен иметь индивидуальную небулайзерную камеру и загубник/маску, потому что использование чужих небулайзерных камер, загубников и масок связано с риском заражения патогенными микроорганизмами (Burkholderia spp., Pseudomonas aeruginosa), которые не уничтожаются обычными дезинфицирующими растворами.
Пациентам, получающим долгосрочную небулайзерную терапию, следует менять небулайзерную камеру и загубник/маску каждые 3 мес.
Небулайзеры для применения в домашних условиях
Всем пациентам с заболеваниями органов дыхания необходимо иметь дома дополнительный небулайзер и ЛС к нему.
Препараты, применяемые через небулайзер
Информация, содержащаяся в табл. 1, предназначена исключительно для ознакомления.
Препарат |
Форма выпуска и схема применения |
Особенности применения |
|
Бронходилататоры • расслабляют гладкую мускулатуру ДП и облегчают дыхание |
||
|
Сальбутамол |
Небула 2 мг в 2 мл. Небула 2,5 мг в 2,5 мл. Схема: по 1–2 небулы до 4 раз в сутки. Применяется у пациентов всех возрастов. Применять осторожно у детей в возрасте до 18 мес |
• Можно разводить 0,9% раствором натрия хлорида до необходимого объема. • Можно смешивать с будесонидом. • Можно смешивать с ипратропиумом |
|
Тербуталин |
Респула 5 мг в 2 мл. Применяется у пациентов с массой тела >25 кг. Респираторный раствор 200 мг в 20 мл. Схема: дети в возрасте до 12 лет – по 60 мкг/кг массы тела 2–3 раза в сутки; старше 12 лет – по 10–30 мкг/кг массы тела 4–6 раз в сутки. Применяется у пациентов всех возрастов |
• Можно разводить 0,9% раствором натрия хлорида до необходимого объема. • Можно смешивать с будесонидом. • Можно смешивать с ипратропиумом |
|
Адреналин |
Инъекция 1:1000. Применяется у взрослых и детей в возрасте от 1 года |
• Можно разводить 0,9% раствором натрия хлорида до необходимого объема. • Необходимо наблюдать за пациентом, осуществляя контроль ЭКГ и уровня насыщения крови кислородом |
|
Антихолинергические препараты • снимают бронхоспазм |
||
|
Ипратропия бромид |
Небула 500 мкг в 2 мл. Схема: дети в возрасте 3–12 лет – по 250 мкг 3–4 раза в сутки; старше 12 лет – по 500 мкг 3–4 раза в сутки. Применяется у взрослых и детей старше 3 лет |
• Можно разводить 0,9% раствором натрия хлорида до необходимого объема. • Предпочтительнее использовать загубник, а не маску, с целью уменьшения риска повреждения глаз. • Можно смешивать с будесонидом. • Можно смешивать с сальбутамолом. • Можно смешивать с тербуталином |
|
Глюкокортикоиды • являются профилактическими средствами при БА, подавляя воспалительный процесс |
||
|
Будесонид |
Небула 500 мкг в 2 мл. Небула 1 мг в 2 мл. Схема: дети старше 6 мес – по 250–500 мкг 1–2 раза в сутки; взрослые – по 1–2 мг 1–2 раза в сутки. Применяется у взрослых и детей старше 6 мес |
• Предпочтительнее использовать загубник, так как он уменьшает осаждение вокруг рта частиц ЛС, вызывающих кожные высыпания на лице; следует протирать лицо после окончания небулайзерной терапии. • Можно разводить 0,9% раствором натрия хлорида до необходимого объема. • Можно смешивать с тербуталином. • Можно смешивать с сальбутамолом. • Можно смешивать с ипратропиумом |
|
Флютиказон |
Небула 2 мг в 2 мл. Схема: дети в возрасте 4–16 лет – по 1 мг 2 раза в сутки; старше 16 лет – по 2 мг 2 раза в сутки. Применяется у взрослых и детей старше 4 лет |
• Можно разводить 0,9% раствором натрия хлорида до необходимого объема. • Предпочтительнее использовать загубник, так как он уменьшает осаждение вокруг рта частиц ЛС, вызывающих кожные высыпания на лице |
|
Мометазон |
Небула 0,8 мг в 2 мл. Небула 1,6 мг в 2 мл. Схема: дети в возрасте 2–6 лет – 0,4 мг 1 раз в сутки; 6–16 лет – 0,8 мг 1 раз в сутки; старше 16 лет – 1,6 мг 1 раз в сутки. Применяется у взрослых и детей старше 2 лет |
• Можно разводить 0,9% раствором натрия хлорида до необходимого объема. • Предпочтительнее использовать загубник, так как он уменьшает осаждение вокруг рта частиц ЛС, вызывающих кожные высыпания на лице |
|
Комбинированные препараты • содержат приготовленную смесь антихолинергического и бронхолитического препаратов |
||
|
500 мкг ипратропия бромида и 1,25 мг фенотерола |
Небула – 4 мл. Схема: дети младше 6 лет – по 0,5 мл 3 раза в сутки; в возрасте 6–12 лет – по 0,5–1 мл 3 раза в сутки; старше 12 лет – по 2–4 мл 2 раза в сутки. Применяется у пациентов старше 14 лет |
• Можно разводить 0,9% раствором натрия хлорида до необходимого объема. • Предпочтительнее использовать загубник, а не маску, с целью уменьшения риска повреждения глаз |
|
Муколитики |
||
|
Сода-буфер |
Небулы по 2 мл, флакон 20 мл. Схема: по 2 мл 2–3 раза в сутки. Применяется у пациентов всех возрастов |
Можно разводить 0,9% раствором натрия хлорида до необходимого объема |
|
Натрия гидрокарбонат |
Небулы по 2 мл. Схема: по 2 мл 2–3 раза в сутки. Применяется у пациентов всех возрастов |
Можно разводить 0,9% раствором натрия хлорида до необходимого объема |
|
Ацетилцистеин |
Ампулы 100 мг/мл по 3 мл. Ампулы 20% по 5 мл. Схема: дети младше 12 лет – по 1–2 мл 2 раза в сутки; старше 12 лет – по 3–5 мл 2 раза в сутки. Применяется у пациентов всех возрастов |
Можно разводить 0,9% раствором натрия хлорида до необходимого объема |
|
Натрия хлорид |
Небулы по 2 мл. Схема: дети младше 12 лет – по 2 мл 2 раза в сутки; старше 12 лет – по 2–4 мл 2 раза в сутки. Применяется у пациентов всех возрастов |
|
|
Антисептики |
||
|
Декасан |
Небулы по 2 мл. Схема: дети младше 12 лет – 2 мл развести в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 2–3 раза в сутки; старше 12 лет – по 2 мл 2–3 раза в сутки. Применяется у пациентов всех возрастов |
Можно разводить 0,9% раствором натрия хлорида до необходимого объема |
|
Антибиотики • Антибиотики могут применяться с целью обеззараживания мокроты. • Ингаляционные антибиотики всегда должны назначаться после физиотерапии или лечения бронходилататорами с применением загубника. • При необходимости можно увеличить скорость потока газа-носителя или использовать более мощный компрессор. • Следует использовать новую ампулу или флакон для каждой дозы и разводить так, как это указано ниже. Это позволит поддерживать надлежащий тонус гладких мышц бронхов и предотвратит бронхоспазм |
||
|
Пентамидин • Небулизированный пентамидин применяется для профилактики, а также в качестве препарата второй линии терапии для лечения пневмоцистной пневмонии, вызываемой микроорганизмом Pneumocystis carinii. • Перед началом терапии пентамидином у всех пациентов должны предварительно использоваться бронходилататоры |
||
|
Тобрамицин • Длительное лечение хронической легочной инфекции, вызванной P. aeruginosa, у пациентов с муковисцидозом в возрасте от 6 лет и старше. • Если пациент получает несколько различных процедур, их рекомендуется проводить в следующем порядке: прием бронхолитических препаратов, физиотерапия грудной клетки, ингаляции другими ЛС и, наконец, ингаляции тобрамицином |
||
|
Пентамидина изетионат |
Небулы 300 мг в 2 мл. Схема: 2 мл 1 раз в сутки. Применяется у взрослых |
• Можно разводить 0,9% раствором натрия хлорида до необходимого объема. • Необходимо использовать загубник |
|
Тобрамицин |
Небулы 150 мг в 2 мл. Схема: дети старше 6 лет – по 300 мг 2 раза в сутки. Применяется у пациентов старше 6 лет |
• Можно разводить 0,9% раствором натрия хлорида до необходимого объема. • Не следует разводить или смешивать с другими препаратами, а также вводить после других небулайзерных препаратов. • Хранить в холодильнике |
|
Противогрибковые препараты • Амфотерицин используется для небулайзерной терапии при лечении грибковых инфекций легких. • Перед первой полной дозой всегда должна быть введена тест-доза, а также сделана запись исследования функции легких |
||
|
Амфотерицин |
Флакон 50 мг в виде порошка (50 000 Ед). Схема: по 1 000–2 000 Ед/кг 1–2 раза в сутки. |
• Можно разводить 0,9% раствором натрия хлорида до необходимого объема. • Может понадобиться очистка пищеварительного канала или ротовой полости после ингаляции |
|
Противовирусные препараты и иммуномодуляторы • Рибавирин может быть использован для лечения тяжелых респираторно-синцитиальных вирусных капиллярных бронхитов, чаще всего у новорожденных. • Аминокапроновая кислота (АКК) применяется для профилактики и лечения ОРВИ и гриппа. АКК является барьером на пути вируса |
||
|
АКК |
Небулы по 2 мл. Схема: дети до 12 лет – 2 мл развести в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 2–3 раза в день; старше 12 лет – 2 мл 2–3 раза в день. Применяется у пациентов всех возрастов |
• Можно разводить 0,9% раствором натрия хлорида до необходимого объема |
Для получения дополнительной информации следует ознакомиться с инструкцией по применению препарата.
• Бета-агонисты, антихолинергетики, муколитики, антисептики, противотуберкулезные, противовирусные препараты, иммуномодуляторы, ГК и антибиотики являются основными препаратами, применяемыми с помощью небулайзеров.
• Если требуется растворитель, но не указан какой-либо другой, то должен использоваться только 0,9% раствор натрия хлорида, поскольку другие растворы могут вызвать бронхоспазм.
Совместимость препаратов для небулайзерной терапии представлена в табл. 2.
Натрия хлорид |
Сальбутамол |
Тербуталин |
Фенотерол |
Ипратропия бромид |
Будесонид |
Флютиказон |
Мометазон |
Сода-буфер |
Натрия гидрокарбонат |
Ацетилцистеин |
Амфотерицин |
Декасан |
Рибавирин |
АКК |
Тобрамицин |
Пентамидин |
|
|
Натрия хлорид |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|
|
Сальбутамол |
* |
0 |
0 |
* |
* |
* |
* |
0 |
0 |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Тербуталин |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Фенотерол |
* |
0 |
0 |
* |
* |
0 |
0 |
* |
* |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Ипратропия бромид |
* |
* |
0 |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Будесонид |
* |
* |
0 |
* |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Флютиказон |
* |
* |
0 |
0 |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Мометазон |
* |
* |
0 |
0 |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Сода-буфер |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Натрия гидрокарбонат |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Ацетилцистеин |
* |
* |
0 |
0 |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Амфотерицин |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Декасан |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
* |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Рибавирин |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
АКК |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Тобрамицин |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Пентамидин |
* |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
| Примечание: * – совместим; 0 – не совместим. | |||||||||||||||||
Резюме
• Ингаляционные ЛС разводить только 0,9% раствором натрия хлорида.
• Каждый пациент должен иметь индивидуальную небулайзерную камеру, загубник/маску.
• У всех пациентов с заболеваниями органов дыхания должны быть домашние небулайзеры и ЛС к ним.
• Оптимальный размер частиц для попадания в бронхи и бронхиолы – 4 мкм.
• Скорость потока газа должна составлять 6–8 л в минуту.
• Ингаляция должна проводится с помощью маски или загубника через рот.
