Ботулизм – тяжелое пищевое бактериальное заболевание из группы сапрозоонозов, возникающее в результате употребления в пищу продуктов, содержащих токсин Clostridium botulinum и самих возбудителей. Характеризуется блокированием накопившимся токсином передачи нервных импульсов с закономерным поражением центральной нервной системы, преимущественно продолговатого и спинного мозга в виде токсического стволового энцефалита с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов, проявляющихся вялыми парезами и параличами, в том числе дыхательной мускулатуры за счет нарушения иннервации поперечно-полосатых и гладких мышц на фоне интоксикации и вегетативных расстройств.

Ботулизм при несвоевременной диагностике и специфической терапии протекает, как правило, тяжело, летальность достигает 20–70% (Ющук Н.Д. и соавт., 1994).

Основная ответственность за своевременную диагностику и оказание медицинской помощи ложится на врачей поликлинического звена и скорой помощи, которые должны хорошо знать клинику заболевания и грамотно построить программу лечения. Поздние сроки госпитализации больных ботулизмом, особенно с тяжелым течением, ограничивают возможность оказания им действенной помощи. Хотя надо отметить, что противоботулиническая сыворотка даже при своевременном введении в стационаре не оказывает быстрого действия, недостаточно эффективна при профилактическом введении и, будучи чужеродным белком, способна вызывать комплекс аллергических реакций вплоть до анафилактического шока.

Кроме того, до настоящего времени имеются разные мнения не только относительно лечения, но также патогенеза, клиники и других вопросов.

Этиология

Возбудитель ботулизма Cl. botulinum существует в споровой и вегетативной формах. Споровые формы в анаэробных условиях прорастают в вегетативные.

Вегетативные формы Cl. botulinum представляют собой грамположительные палочки с закругленными концами длиной 3,4–8,6 мкм и шириной 0,3–1,3 мкм и имеют от 3 до 30 перитрихиально расположенных жгутиков, обеспечивающих их подвижность. Они могут развиться из спор даже через 1 год после заражения пищевого продукта. По величине различные серовары неодинаковы. Наибольшие размеры имеет палочка серовара С.

Следует отметить, что в молодых культурах возбудитель грамположительный, а в старых может быть грамотрицательным. Он хорошо окрашивается всеми анилиновыми красителями. Оптимальные условия для роста вегетативных форм – крайне низкое остаточное давление кислорода (0,40–1,33 кПа) и температурный режим в пределах 28–35 °С. Исключением является тип Е, бурное развитие которого возможно и при температуре 3 °С, то есть в условиях холодильника, причем строгих анаэробных условий не требуется. Гибель клостридий происходит при температуре 80 °С в течение 30 мин. При кипячении вегетативные формы гибнут в течение 2–5 мин. Характерной особенностью возбудителей ботулизма является их активное размножение в трупном материале с высвобождением токсинов. Морфологически и культурально, а также по действию токсинов на организм человека и животных сходные штаммы ботулинической палочки дифференцируют на типы от А до G в зависимости от антигенной характеристики продуцируемого токсина. Они обусловливают одинаковую клиническую картину болезни.

Вегетативные формы возбудителей ботулизма в неблагоприятных условиях образуют субтерминальные споры, напоминающие теннисные ракетки, с утолщением на одном конце. Они имеют овоидную форму, которая является конечной, откуда и происходит название Clostridium (Франке М., 1964). Споры микроорганизмов, продуцирующих токсины типа А и В, широко распространены в почве во всех странах мира.

Споры чрезвычайно устойчивы к различным физическим и химическим факторам. Они выдерживают кипячение в течение 5–6 ч и погибают только после автоклавирования. Особенно высоко терморезистентны типы А, В, С, F. Поэтому длительное кипячение консервированных продуктов не гарантирует разрушения попавших в них спор. 10% раствор соляной кислоты убивает споры только через 1 ч, 40% раствор формалина в двойном разведении – через 1 сутки, в этиловом спирте споры могут сохранять жизнеспособность 2 мес.

Спороносные формы устойчивы к замораживанию, высушиванию и прямому воздействию УФО. В высушенном состоянии споры могут сохранять жизнеспособность десятки лет. Они переносят очень низкие температуры, сохраняя жизнеспособность при – 253 °С. Наибольшей устойчивостью обладают споры палочки ботулизма А, наименьшей – серовары F (Михайлов В.В., 1980). Споры хорошо переносят температуру –16 °С в течение года, однако часть их подвергается разрушению, и при этом освобождаются токсины. Поэтому продукты, загрязненные спорами, после замораживания могут становиться опасными для здоровья.

В благоприятных (анаэробных) условиях споры прорастают, и Cl. botulinum продуцируют в культуральную жидкость самый сильный яд из всех известных науке токсинов – биологических ядов (в 375 000 раз сильнее яда гремучей змеи). Установлено, что 1/500-миллионная часть 1 мл убивает за 4 дня морскую свинку. Летальная доза для человека колеблется от 5 до 50 нг/кг массы тела, по другим данным, она составляет 0,15–10 мкг.

Вспышки пищевого ботулизма у человека в последние три десятилетия чаще всего обусловлены токсином типа А, затем – В и Е. Реже причиной болезни бывает токсин типа F. Токсин каждого типа может быть полностью нейтрализован лишь сывороткой гомологичного типа. В определенном числе случаев установить тип токсина не удается.

Ботулинические токсины белковой природы в обычных условиях внешней среды сохраняются до 1 года, в консервированных продуктах – годами. Они устойчивы в кислой среде, не инактивируются ферментами пищеварительного тракта, а токсические свойства ботулотоксина Е под влиянием трипсина могут усиливаться в сотни раз. Ботулинические токсины выдерживают высокие концентрации (до 18%) поваренной соли, не разрушаются в продуктах, содержащих различные специи. Токсины сравнительно быстро инактивируются под влиянием щелочей, при кипячении полностью теряют свои токсические свойства в течение нескольких минут, а под воздействием небольших концентраций калия перманганата, хлора или йода – в течение 15–20 мин. Присутствие ботулотоксина в пищевых продуктах не изменяет их органолептических свойств.

Ботулотоксин является полиаппликационным ядом. Типичные случаи заболевания могут наблюдаться при нанесении его на слизистые оболочки, при введении per os и парентерально.

Отличительной особенностью ботулотоксинов (и только их) является усиление токсичности при введении per os по сравнению с парентеральным путем. Считают, что именно такая дезинтеграция токсина при прохождении через кишечную стенку обеспечивает его уникально высокую токсичность.

Эпидемиология

Возбудитель ботулизма Cl. botulinum широко распространен в природе. Местом его постоянного обитания является почва, откуда он попадает в воду, на фрукты и овощи, в пищевые продукты, фураж, а затем в кишечник человека, домашних и диких животных, водоплавающих птиц, рыб.

Основным источником возбудителя (резервуаром) являются теплокровные животные (преимущественно травоядные), реже – холоднокровные (рыбы, ракообразные, моллюски), а также человек, с фекалиями которого возбудитель выделяется в окружающую среду, где превращается в споры, продолжительное время сохраняющиеся в почве или воде. Примерно 7–10% проб морепродуктов, особенно рыбы, контаминированы Cl. botulinum (Bertschat F.L., 1987).

Практически все пищевые продукты, загрязненные почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб, могут содержать споры или вегетативные формы возбудителя ботулизма. Однако заболевание может возникнуть только при употреблении тех из них, которые хранились в анаэробных или близких к ним условиях без предварительной достаточной термической обработки. Это могут быть консервы, особенно домашнего приготовления, приготовленные без должного соблюдения правил консервирования; грибные, овощные, копченые, вяленые мясные и рыбные изделия, а также другие продукты, в которых имеются условия для развития вегетативных форм микробов и токсинообразования. Так, описаны вспышки ботулизма, связанные с употреблением жареного лука под слоем сливочного масла, чеснока, хранившегося в растительном масле, приправы на основе сыра, запекаемого в фольге картофеля, при приготовлении соуса сальса в домашних условиях. Вспышки ботулизма, связанные с промышленно изготовленными пищевыми продуктами, встречаются гораздо реже по сравнению со вспышками, обусловленными пищевыми продуктами домашнего приготовления.

Согласно нашим данным, при изучении эпидемиологического анамнеза 78 случаев ботулизма было установлено, что основным превалирующим этиологическим фактором было употребление в пищу копченой или вяленой рыбы – 81%, домашних консервов, а именно мясной тушенки – 9%, овощных консервов – 4%, грибов – 4%. Один пациент связывал заболевание с употреблением мясного балыка.

Анализ эпидемиологической структуры заболеваемости позволил установить, что среди заболевших ботулизмом с 1998 по 2008 г. спорадические случаи заболевания составляли 47%, тогда как семейные и коллективные вспышки встречались чаще – в 53% случаев.

Чаще всего именно употребление в пищу копченой рыбы и консервов домашнего приготовления являлось причиной групповых, семейных вспышек заболевания.

Анализ групповых отравлений показывает, что не все, кто употреблял в пищу зараженный продукт, заболевают. Закономерность обусловлена неравномерностью, «гнездностью» распределения токсина по пищевому продукту (колбасные изделия, копчености, вяленая рыба). Этим же определяется и отсутствие достоверной зависимости между количеством съеденной зараженной пищи и тяжестью последующего заболевания.

До сих пор вызывает споры вопрос о естественной среде обитания Cl. botulinum, иными словами, вопрос об источнике инфекции, то есть объектах, служащих местом естественного размножения и накопления заразного начала. Согласно твердо сложившимся представлениям (Громашевский Л.В., 1949), источником (резервуаром) инфекции является зараженный (больной, а иногда здоровый) человеческий или (при некоторых инфекциях) животный организм. Это, несомненно, верно.

Но новое направление в эпидемиологии – учение о сапронозах – позволило ученым отнести целый ряд патогенных возбудителей к естественным обитателям окружающей среды, свободноживущим сочленам природных биоценозов. К ним, по-видимому, можно отнести возбудителей ботулизма, столбняка, легионеллеза, газовой гангрены, почвенных эозинофильных микозов и др. (Сомов Г.П., Бузолева Л.С., 2002). Многие из них, имея двойственную сапрофитную и паразитарную природу, вызывают болезни, которые следует отделять от истинных сапронозов и называть в соответствии с предложением экспертов ВОЗ (1969) сапрозоонозами. Последние непрерывно циркулируют между организмами теплокровных и объектами окружающей среды (Литвин В.Ю., 1988). В связи с этим широкое распространение Cl. botulinum в природе послужило причиной возникновения мнения, что последняя является источником ботулизма и что возбудитель убиквитарен. В то же время, хотя споры Cl. botulinum можно обнаружить практически повсеместно, это, по нашему мнению, еще не является доказательством их активной жизнедеятельности в любых условиях. Возможность размножения Cl. botulinum и образование токсина в почве не дает оснований говорить о реализации такой возможности, поскольку для этого необходимо одновременное сочетание целого ряда факторов: наличие достаточного количества кислорода и питательных веществ, соответствующие температурные условия, влажность и др., что в естественных условиях маловероятно.

Таким образом, основной путь инфицирования людей – пищевой, обусловленный чаще всего употреблением консервированных продуктов, приготовленных кустарным способом, и других продуктов питания, находившихся в специфических анаэробных условиях, способствующих прорастанию спор, размножению и токсинообразованию вегетативных форм клостридий. Хотя практически все пищевые продукты, загрязненные почвой или содержимым кишечника животных, птиц и рыб, могут содержать споры или возбудителей ботулизма, заболевание возможно только при употреблении тех продуктов, которые, как отмечалось выше, хранились при анаэробных или близких к ним условиях без достаточной предварительной термической обработки. Признается возможность размножения возбудителя и токсинообразование в окружающей среде при наличии благоприятных для микроба условий – отсутствии кислорода, соответствующей температуре в силосных ямах, придонном иле водоемов. С этих позиций некоторые специалисты относят ботулизм к зооантропонозам. Нельзя не отметить и тот факт, что токсин ботулизма хорошо всасывается не только со слизистой оболочки пищеварительного тракта, но и со слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей, что представляет большую опасность в случае использования аэрозоля токсина в качестве бактериологического оружия.

Передача клостридий от одного здорового животного к другому осуществляется через корм и почву пастбищ. Плотоядные животные обычно резистентны к данному возбудителю. Больной ботулизмом человек опасности для окружающих не представляет.

Кроме клинической формы ботулизма, передаваемой через пищевые продукты (пищевой ботулизм), различают еще формы, когда заражение осуществляется лишь спорами возбудителей Cl. botulinum. К ним относятся (Shapiro R.L., et al., 1998):

• раневой ботулизм;
• ботулизм новорожденных (кишечная колонизация у грудных детей);
• инфекционный ботулизм взрослых (кишечная колонизация у взрослых);
• ботулизм как заболевание, обусловленное террористическим актом;
• ботулизм с неустановленными путями передачи.

Патогенез и патоморфология

Патогенез ботулизма довольно сложен и до конца не ясен. Считается, что заболевание вызывается ботулотоксином, накопившимся в пищевых продуктах, попадающим в организм c инфицированной пищей или вырабатывающимся в результате жизнедеятельности микробов, живущих в пищеварительном тракте, а также проникающим через поврежденную кожу. Подавляющее большинство специалистов в настоящее время рассматривают патологический процесс при ботулизме как результат пищевой интоксикации (Ники-
форов В.Н., Никифоров В.В., 1985).

Ботулинический токсин, попав в пищеварительный тракт, всасывается через слизистую оболочку тонкой кишки, хотя начало всасывания происходит уже в полости рта. Через лимфу (в большей степени) и кровь токсин распространяется по всему организму, что является следующим этапом патогенеза болезни. В лимфе и плазме крови токсин частично связывается с белками (в основном β- и γ-глобулинами), а также частично циркулирует в свободном состоянии. В крови токсин может циркулировать до 2–3 нед, накапливаясь в кровеносном русле. Продолжительность циркуляции токсина зависит от его типа. Так, токсин ботулизма типа А часто не обнаруживается в крови из-за его быстрой фиксации, главным образом, в нервной ткани. Абсолютно доказано, что токсин прочно связывается с нервными структурами, в тканях же остальных внутренних органов он или отсутствует, или его концентрация чрезвычайно низкая, даже ниже порога чувствительности общепринятых методик.

Таким образом, поражение нервной системы – следующий этап патогенеза ботулизма. Установлено, что токсин типа А фиксируется в нервной ткани довольно быстро. Токсины типа В и Е продолжительное время циркулируют в крови. Экспериментально установлено, что через гематоэнцефалический барьер и плаценту токсин не проникает (Матвеев К.И., 1959). В то же время, если допустить, что барьеры непроницаемы для токсина ботулизма, это не означает полную защиту ЦНС от его патогенного воздействия.

Механизм взаимодействия ботулотоксина с нервной системой до сих пор неизвестен. Существует две основных теории, с помощью которых пытаются решить эту важную проблему:

• теория периферического действия;
• теория центрального действия токсина.

Первая теория приобрела больше сторонников. Согласно ей, основным местом приложения токсина являются нервно-мышечные синапсы. Считается, что ботулотоксин связывается с рецепторами пресинаптической мембраны и препятствует высвобождению медиатора – ацетилхолина – в синаптическую щель. В результате нарушается синаптическая передача импульса в холинергических синапсах. Ботулотоксин также обладает способностью связывать тот ацетилхолин, который все же проникает в синаптическую щель. При этом нарушается передача импульса с нервного волокна на мышечное, что приводит к прогрессирующим нисходящим парезам и параличам. Помимо блокирования выделения медиатора ботулотоксин снижает чувствительность активных зон Са2+, что также сказывается на передаче нервных импульсов. Кроме того, полагают, что избирательное действие токсина проявляется и в больших мотонейронах спинного мозга, ядрах черепных нервов, вегетативных нервных ганглиях (угнетение функции парасимпатической части вегетативной нервной системы при неизмененной или даже несколько повышенной активности симпатической).

Согласно второй теории, ботулотоксин избирательно поражает большие мотонейроны передних рогов спинного мозга с подавлением их функциональной активности. Это приводит к замедлению транспортирования аксоплазмы.

При развитии парезов и вялых параличей всех мышц вследствие нарушения передачи нервных импульсов возникает дефицит кислорода в результате нарушения вентиляции легких из-за слабости диафрагмы и межреберных мышц, формируется острая дыхательная недостаточность (ОДН) с развитием гипоксической гипоксии.

В пользу гистотоксической гипоксии как первоосновы вызванных токсином изменений в больших мотонейронах свидетельствуют процессы, протекающие в клетках с затратой большого количества энергии, главным источником которой является углеводный обмен.

Снижение осмотической резистентности эритроцитов сопровождается повышенным гемолизом последних и появлением еще одной разновидности кислородного голодания – гемической гипоксии. Это связано с гемолизином – одним из компонентов ботулотоксина, который чувствителен к действию кислорода.

Циркуляторная гипоксия, которая развивается у больных ботулизмом, не возникает изолированно. В ее формировании принимают участие также другие виды гипоксии, потенцируя действие друг друга. Так, у больных ботулизмом в патогенезе заболевания отмечается резкое угнетение ботулотоксином парасимпатической части нервной системы при интактности симпатической. При этом повышается уровень катехоламинов. Повышенные их уровни не только утяжеляют течение любой формы гипоксии, но и становятся причиной возникновения некоторых ее разновидностей. Так, Н.П. Чеснокова и О.Г. Астафеева (1980) установили, что в патогенезе ботулинической интоксикации наряду с гипоксической гипоксией возникает тканевая, которая может быть обусловлена ингибицией ферментов гликолиза вследствие нарушения метаболизма биогенных аминов.

Патоморфологические изменения при ботулизме не являются специфическими. Такие же изменения встречаются при целом ряде других инфекционных и неинфекционных заболеваний. При скоротечном течении заболевания, а также раннем летальном исходе выявляются лишь признаки глубокой гипоксии, о чем свидетельствуют:

• полнокровие внутренних органов;
• отек головного мозга;
• мелкие кровоизлияния в слизистую оболочку пищеварительного тракта и др.

Гистологические исследования в случае быстрого развития ОДН также подтверждают наличие кислородного голодания, которое наиболее выражено в клетках ЦНС.

В.А. Цинзерлинг, М.Л. Чухловина (2005) отмечают, что патоморфологические изменения при ботулизме носят альтеративный и инфильтративный характер и наиболее выражены:

• в продолговатом мозге;
• в ядрах глазодвигательного и отводящего нервов;
• в коре, подкорковых ядрах, в мотонейронах передних рогов спинного мозга;
• в ганглиозных клетках (вакуолизация протоплазмы, распад ядер, деструкция островков).

Из скелетной мускулатуры больше других поражаются мышцы грудной клетки (они имеют «вареный» вид). При микроскопии мышечные волокна имеют вид, сходный с ценкеровским перерождением. На вскрытии иногда обнаруживаются отек слизистой оболочки гортани и голосовых связок, аспирационная очаговая пневмония и отек легких.

Клиническая картина

Клинические проявления ботулизма могут варьировать от легкого недомогания, по поводу которого больной даже не обращается за медицинской помощью, до молниеносной формы болезни с летальным исходом в течение первых 24 ч.

Среди проанализированных нами 89 историй болезни пациентов с диагнозом ботулизма различной степени тяжести за период с 1998 по 2008 г. (см. рисунок) доля летальных случаев составила в среднем 12,3%. Легкое течение заболевания отмечалось в 16,9% случаев, среднетяжелое течение – 38,2% и тяжелое – 44,9% случаев.

Анализ случаев заболевания у наших пациентов позволил установить, что реакцией нейтрализации верифицировать серовар возбудителя ботулизма удалось у 31% пациентов с тяжелым течением заболевания, у 35,3% больных со среднетяжелым течением, тогда как у пациентов с легким течением определить тип ботулотоксина не удалось.

Инкубационный период при ботулизме длится от 2–4 ч до 1 суток, реже – до 2–3–7 суток, иногда – до 10 и даже 12 суток (в среднем 18–24 ч). Не исключено, что более длительный инкубационный период соответствует манифестации скрытых проявлений болезни из-за дополнительного поступления ботулотоксина из пищеварительного тракта. В случае вдыхания токсина в виде аэрозоля инкубационный период может быть несколько длиннее. Прием алкоголя, как правило, не влияет на течение болезни, а опьянение может затушевать первые проявления ботулизма, препятствуя его своевременной диагностике. Существует нерезкая обратная корреляционная зависимость между длительностью инкубационного периода и тяжестью болезни, то есть чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание, но такая закономерность определяется не всегда. Нередки случаи, когда тяжелые и даже летальные формы болезни развивались после довольно длительного периода инкубации.

В наших исследованиях острое начало болезни с коротким инкубационным периодом отмечалось у 79,5% больных, постепенное – у 20,5%. Следует отметить, что максимальная длительность инкубационного периода при легком течении болезни составила 14 суток, при среднетяжелом – 8, при тяжелом она сокращалась до 2 суток, что соответствует данным большинства исследований.

Начало заболевания, как правило, острое, может протекать в трех клинических вариантах: с преобладанием диспепсических расстройств, расстройств зрения и дыхательной функции. Вместе с тем, в основе заболевания лежат три основных синдрома:

• паралитический;
• гастроинтестинальный;
• общеинтоксикационный.

Частота основных клинических проявлений ботулизма в наших наблюдениях представлена в

Частота отдельных клинических симптомов у больных ботулизмом в зависимости от степени тяжести заболевания

Клинические признаки	Течение болезни						Всего (n=78)
	Легкое (n=15)		Среднетяжелое (n=34)		Тяжелое (n=29)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Общая слабость	10	66,7	34	100,0	29	100,0	73	94,0
Утомляемость	5	33,3	18	53,0	18	62,0	41	53,0
Головная боль	3	20,0	7	20,6	4	13,8	14	18,0
Головокружение	3	20,0	22	64,7	17	58,6	42	54,0
Тошнота	8	53,3	17	50,0	18	62,0	43	55,0
Рвота	7	46,6	13	38,2	12	41,3	32	41,0
Боли в животе	4	26,6	8	23,5	4	13,7	16	20,5
Послабление стула	5	33,3	13	38,2	18	62,0	36	46,0
Запор	7	46,6	27	79,4	28	96,6	62	79,0
Метеоризм	9	60,0	27	79,4	29	100,0	65	83,0
Сухость слизистых оболочек	13	86,6	32	94,1	29	100,0	74	95,0
Ухудшение зрения: туман, размытость	10	66,7	34	100,0	29	100,0	73	94,0
Птоз	–	–	13	38,2	16	55,2	29	37,0
Мидриаз	5	33,3	14	41,2	19	65,5	38	49,0
Нистагм (горизонт., верт.)	1	6,7	7	20,6	14	48,3	22	28,0
Анизокория	–	–	–	–	4	13,8	4	5,0
Снижение фотореакции	6	40,0	15	44,1	24	82,7	49	63,0
Диплопия	2	13,4	22	64,7	25	86,2	49	63,0
Нарушение глотания	–	–	12	35,3	18	62,0	30	39,0
Осиплость голоса	2	13,4	10	29,4	15	51,7	27	35,0
Гнусавость голоса	–	–	5	14,7	10	34,5	15	19,0
Затруднение речи	–	–	–	–	5	17,2	5	6,0
Провисание мягкого нёба	–	–	–	–	5	17,2	5	6,0
Снижение мышечного тонуса	–	–	5	14,7	9	31,0	14	18,0
Тахипноэ	–	–	6	17,6	18	62,0	24	31,0
Нарушение мочеиспускания	–	–	2	5,8	5	17,2	7	9,0
Субфебрилитет	–	–	–	–	8	27,6	8	10,0

Гастроинтестинальный синдром. Несмотря на тот факт, что ключевыми клиническими признаками ботулизма являются различные неврологические симптомы, совокупность которых может варьировать в широком диапазоне и быть различной степени выраженности, первым признаком болезни у 1/2–2/3 больных являются кратковременные проявления гастроэнтерита, по сути формирующего продромальный период. Диспепсический синдром связывают с сопутствующей анаэробной флорой (Cl. perfringens) и другими возбудителями пищевых токсикоинфекций.

Термин «гастроинтестинальный синдром» является условным, поскольку отсутствуют морфологические признаки воспаления слизистой оболочки желудка и кишечника. У больных на фоне сухости во рту и жажды появляются:

• тошнота, повторная необильная рвота до 3–5 раз и только в начальный период заболевания;
• учащенный жидкий стул без патологических примесей не более 10 раз в сутки, в среднем 3–5 раз;
• отрыжка воздухом;
• острые боли в животе, преимущественно в эпигастральной области, позже присоединяется метеоризм;
• чувство распирания и переполнения в желудке (начало пареза пищеварительного тракта).

Суммированные данные свидетельствуют о том, что независимо от степени тяжести заболевание у большинства больных начиналось с диспепсических расстройств, которые проявлялись тошнотой, рвотой, тяжестью в эпигастральной области, а у части больных отмечались постоянные или схваткообразные боли в животе различной интенсивности.

Продолжительность синдрома колеблется от 6 до 24 ч с последующим стойким угнетением моторики пищеварительного тракта – понос сменяется стойким запором и ослаблением перистальтики кишечника. Отчетливо проявляется замедление эвакуации пищевых масс из желудка. Обращает на себя внимание вздутие живота, особенно при тяжелом течении; газы отходят с трудом. При аускультации перистальтика кишечника снижена, в желудке застойное содержимое, что требует постоянного нахождения в нем назогастрального зонда. Могут развиться тяжелая паралитическая непроходимость кишечника и растяжение мочевого пузыря.

Паралитический синдром. Вслед за начальными проявлениями ботулизма наступает фаза наивысшего развития симптоматики – период разгара. Последний характеризуется патогномоничными энцефалитическими признаками поражения бульбарных отделов парасимпатической нервной системы, которые находятся в состоянии крайне высокой функциональной активности (двигательные нервные образования), являясь наиболее чувствительными к действию токсина. Больной обычно находится в сознании, ориентирован.

Появление неврологической симптоматики знаменует начало паралитического этапа болезни. Отличительной чертой паралитического синдрома при ботулизме является двусторонность и симметричность. Вследствие того что токсином поражаются самые высокоорганизованные структуры нервной системы, симптоматика спускается как бы сверху вниз:

• первоначально нарушается зрение;
• затем нарушается акт глотания;
• позже присоединяются нарушения функции внешнего дыхания.

Глазные нарушения (офтальмологический синдром). У части больных ботулизм начинается с расстройства зрения. Первая жалоба большинства больных, как правило, является свидетельством патологии со стороны органа зрения (при сопутствующей сухости во рту).

Важно отметить, что такой признак, как сухость во рту, обусловлен нарушением передачи импульсов по холинергическим волокнам вегетативной нервной системы и является при этом абсолютно обязательным, в том числе у больных с самыми легкими формами.

При этом отмечается сухость языка, обложенность его бело-желтоватым или коричневым налетом. Слюна становится вязкой, тягучей. Кроме того, у таких больных зев умеренно гиперемирован, с явлениями фарингита, что, по мнению В.Н. Никифорова, В.В. Никифорова (1985), обусловлено снижением защитных антимикробных свойств слюны ввиду уменьшения ее абсолютного количества.

Патология со стороны органа зрения связана с поражением следующих пар черепных нервов:

• n. oculomotorius (III пара);
• n. trochlearis (IV пара);
• n. abducens (VI пара).

Ощущение тумана и/или пелены, сетки или мелькания мушек перед глазами, расплывчатость контуров предметов, невозможность чтения мелкого, а при тяжелом течении – и крупного текста (парез аккомодации), при попытке чтения буквы и строчки «разбегаются», часто наблюдается двоение предметов, особенно при движении глазных яблок в стороны, – таково начало болезни у большинства больных.

При объективном обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на нарушение зрения, почти всегда отмечается выраженное и стойкое расширение зрачков – мидриаз. Этот симптом появляется одним из первых и сохраняется наиболее долго. Расширение зрачков является результатом поражения g. n. ciliares breves, входящих в состав ветвей n. оculomotorius, и превалирования симпа тической иннервации. Анизокория является результатом неравномерности поражения глазодвигательных нервов. Анизокория – явление нередкое у больных ботулизмом. Реакция зрачков на свет резко снижается или вообще отсутствует. Иногда пациенты не в состоянии различать очертания близлежащих предметов и воспринимают только световые раздражения. Редко в крайних отведениях выявляется нистагм, как правило, горизонтальный, возможен расходящийся и сходящийся страбизм.

При сочетанном поражении n. oculomotorius, n. trochlеaris и n. abducens при объективном исследовании выявляются ограничения движений глазных яблок во все стороны, а также птоз, нередко двусторонний. Степень опущения верхнего века может преобладать на какой-либо одной стороне. При более тяжелом течении ботулизма птоз может быть настолько выражен, что больным приходится поднимать и удерживать верхние веки руками.

Появление у некоторых больных диплопии связано с неравномерностью поражения глазодвигательных мышц органа зрения (при нарушении их иннервации); диплопия иногда беспокоит больных только при отведении взгляда в стороны.

В случаях пареза отводящей мышцы глаза развивается сходящееся косоглазие. При тяжелом течении ботулизма наблюдается одновременное стойкое поражение обоих глазных яблок.

Врачу необходимо помнить, что в легких случаях самочувствие больных ботулизмом может практически не страдать, вследствие чего некоторые из них за медицинской помощью обращаются к окулисту при наличии глазной симптоматики. В то же время в тяжелых случаях, при глубоких поражениях отмеченных выше нервных структур возможна полная наружная и внутренняя офтальмоплегия, которая проявляется следующими признаками:

• неподвижностью глазных яблок с центральным их положением;
• птозом;
• выраженным мидриазом с отсутствием всех зрачковых реакций.

К ранним признакам неврологических нарушений при ботулизме относятся паралич гортанных и глоточных мышц, а также мышц пищевода в результате распространенной нервно-мышечной блокады; параличи появляются одновременно или несколько позже описанных выше нарушений, в ряде случаев они возникают уже в первые часы заболевания при быстром его развитии. Если же клиника ботулизма развивается относительно медленно, то патологический процесс по мере прогрессирования болезни на следующем этапе проявляется расстройством глотания и артикуляции. Клинические проявления соответствующих поражений формируются только при более глубоких и обширных поражениях клеток, иннервирующих группы мышц, ответственные за их физиологическую двигательную функцию.

Дисфагия (нарушения глотания) является довольно типичным признаком ботулизма. В наиболее легких случаях больные жалуются на затруднения и болезненность при глотании. Появляется ощущение инородного тела (комка) в горле («непроглоченная таблетка»). В дальнейшем затрудняется глотание твердой пищи. Затруднения и болезненность при глотании твердой сухой пищи пациенты небезосновательно связывают с сухостью во рту, закономерно имеющейся при любых по тяжести формах ботулизма. По мере прогрессирования болезни нарушается глотание полужидкой пищи, затем жидкости и, наконец, в тяжелых случаях – слюны. Ухудшают акт глотания присоединяющиеся расстройства движения языка, изменяя при этом и артикуляцию. В тяжелых случаях ботулизма больной не в состоянии передвинуть кончик языка через край зубов.

При тяжелых формах ботулизма развивается афагия (полная невозможность глотания). Следствием нарушения глотания является попадание жидкости в трахею. Развившийся парез надгортанника и мягкого нёба ведет к неполному закрытию дыхательных путей при глотании, что и создает возможность попадания в них пищи, жидкости или даже слюны, вызывая поперхивание, приступы кашля и удушья. В тяжелых случаях нёбная занавеска неподвижна, свисает на корень языка, что приводит к вытеканию выпитой жидкости через нос. Здесь важно уточнить, что если жидкость попадает в трахею еще до поражения или слабого поражения дыхательных мышц, то это вызывает поперхивание, и вытолкнутая из трахеи жидкость частично выливается через нос. Такая ситуация может привести к рефлекторной остановке дыхания, и если не оказать экстренной помощи больному, то может наступить смерть. При одновременном поражении мышц надгортанника, мягкого нёба, пищевода и дыхательных мышц пища, жидкость, слюна попадают в легкие, так как кашлевой толчок оказывается неэффективным. Это приводит к развитию аспирационной пневмонии, гнойного трахеобронхита и еще большему утяжелению общего состояния больного.

Наряду с развитием у больного дисфагии уже в первые часы болезни происходит изменение фонации и артикуляции с изменением голоса. Это в первую очередь связано с парезом мягкого нёба, а также сухостью слизистых оболочек ротовой полости. В начале болезни отмечается изменение тембра голоса (из-за пареза голосовых связок), появляется носовой оттенок речи (гнусавость), речь становится смазанной и невнятной. Затем по мере развития парезов к этим симптомам присоединяется дизартрия, которая является результатом бульбарного синдрома и нарушения периферических механизмов, организующих речь. Крайняя степень выраженности этих нарушений проявляется афонией и анартрией, что связано с глубокими нарушениями указанных структур. При этом речь больного становится невнятной и шепотной.

При исследовании полости рта и ЛОР-органов обращает на себя внимание:

• сухость слизистых оболочек (иногда в сочетании с гиперемией);
• густо обложенный белым, бело-желтоватым или коричневым налетом язык;
• ограничение движений языка;
• отсутствие подвижности и нависание мягкого нёба на корень языка;
• снижение или отсутствие глоточного, рвотного и нёбного рефлексов;
• расширение голосовой щели.

Таким образом, снижение остроты зрения, диплопия и парез бульбарных нервов, проявляющийся дисфонией, дизартрией, дисфагией и сухостью во рту, являются самыми частыми симптомами болезни.

Реже у больных ботулизмом отмечаются вялые парезы лицевых нервов с парезом лицевой мускулатуры по периферическому типу вследствие поражения ядер n. facialis. Лицо больных в таких случаях становится маскообразным, амимичным, исчезают носогубные складки, сглаживаются морщины на лбу. При этом заболевшие не могут нахмурить брови, оскалить зубы, что придает им безучастный вид.

Паралитический синдром при легком течении ограничивается поражением глазодвигательных мышц, при среднетяжелом – распространяется на глоссофарингеальную мускулатуру, а тяжелое течение характеризуется дыхательной недостаточностью и тяжелыми бульбарными нарушениями.

Поражение системы дыхания. С усугублением тяжести болезни уровень поражений опускается вниз, и в процесс вовлекаются большие мотонейроны шейных и грудных отделов спинного мозга. Такая ситуация приводит к появлению парезов и параличей скелетных мышц. В большей степени поражаются мышцы туловища. Возможен симметричный паралич рук и ног, который может быстро распространяться в нисходящем или восходящем направлении. Очень рано может наступить слабость дыхательной мускулатуры, но она может оставаться незаметной до развития умеренной дыхательной недостаточности. Парез дыхательных мышц (межреберных и диафрагмальных) приводит к резкому ограничению подвижности межреберных мышц, отсутствию диафрагмального дыхания и исчезновению кашлевого рефлекса.

Возможность развития ОДН у больных ботулизмом обусловливается, кроме пареза дыхательной мускулатуры, целым рядом других причин. В частности, у таких пациентов нарушение проходимости дыхательных путей может быть связано с расстройством кашлевого рефлекса в результате пареза брюшных мышц и нарушения изоляции дыхательных путей от ротоглотки (парез мягкого нёба и надгортанника). Состояние усугубляется нарушением акта глотания с реальной возможностью затекания слюны в дыхательные пути, а в ряде случаев – и аспирацией желудочного содержимого при рвоте. Здесь важно отметить, что дыхательная недостаточность приобретает особенно тяжелое течение еще и потому, что наряду с парезами дыхательных мышц, как правило, возникают воспалительные процессы в легких. К тому же у ряда больных ботулизмом на фоне пареза пищеварительного тракта наблюдается высокое стояние диафрагмы, что еще больше нарушает функцию внешнего дыхания.

Исследования показывают, что ОДН у больных ботулизмом развивается совершенно закономерно и в компенсированной форме имеется уже при среднетяжелом течении болезни. Особенностями ОДН при ботулизме являются:

• непредсказуемость возникновения;
• преимущественное угнетение резервных возможностей внешнего дыхания, то есть снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ);
• гиповентиляционный характер ОДН.

ОДН у больных ботулизмом является основной причиной летальных исходов.

В одних случаях клиника может развиваться постепенно, в течение нескольких часов, в других – остро, в течение довольно короткого времени (от нескольких минут до нескольких секунд) с угасанием дыхания и наступлением апноэ.

При начальном развитии дыхательных расстройств ботулизм протекает наиболее тяжело, когда на фоне полного здоровья:

• появляется ощущение нехватки воздуха, затруднение при дыхании;
• возникают неожиданные паузы во время разговора;
• появляется чувство стеснения и тяжести в груди;
• в отдельных случаях возникают боли в грудной клетке;
• дыхание обычно не учащенное, но поверхностное;
• одновременно с расстройством дыхания изменяется голос, который становится не только сиплым, но и приобретает гнусавый оттенок;
• к дыхательным нарушениям быстро присоединяется затруднение глотания;
• всегда выражены симптомы общей интоксикации.

Здесь важно подчеркнуть, что если у больных ботулизмом появляются предвестники ОДН (чувство нехватки воздуха, например), то они нуждаются в срочном направлении в реанимационное отделение.

По мере нарастания расстройства дыхания у больных:

• появляется гиперемия кожных покровов;
• повышается влажность кожи, что является признаком гиперкапнии;
• могут возникать гиперкапнические возбуждение и судороги.

В дальнейшем дыхание становится поверхностным, его частота достигает 30–40 в 1 мин, что приводит к повышенному расходу кислорода и появлению акроцианоза, цианоза губ, а затем и всего тела. Тахипноэ, являясь обязательным компонентом ОДН, сочетается с тахикардией, которая в последующем сменяется брадикардией. При полном параличе межреберных мышц больные ощущают сжатие грудной клетки «как будто обручем». При ОДН развивается не только тахипноэ, но и патологические виды дыхания.

По мере прогрессирования болезни сознание больного постепенно угасает, и при отсутствии лечения период двигательного (гиперкапнического) возбуждения сменяется расслаблением всех мышц, и дыхательные движения прекращаются. Вскоре происходит прекращение сердечной деятельности. Смерть обычно, при отсутствии лечения, наступает от дыхательной недостаточности на 2–3-й день заболевания.

Ботулиническая интоксикация сопровождается существенными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, которые протекают по типу инфекционно-аллергического миокардита, характеризующегося значительной пестротой и полиморфизмом симптоматики.

Общеинтоксикационный синдром неспецифичен и характеризуется недомоганием, плохим общим самочувствием, головной болью, быстрой утомляемостью. Общая мышечная слабость – обязательная жалоба больных, даже с легкими формами ботулизма, что объясняется паралитическим действием токсина на скелетную мускулатуру.

На 2–3-й день заболевания симптомы интоксикации усиливаются: нарастает головная боль, появляются головокружение, мышечная слабость, бессонница. В.Н. Никифоров, В.В. Никифоров (1985) описали четыре случая интоксикационного психоза, у трех – галлюцинаторно-параноидный синдром, хотя большинство исследователей отмечают, что психопатологические изменения больным ботулизмом не свойственны.

Температурная реакция у пациентов с ботулизмом неспецифична. В подавляющем большинстве случаев имеет место субфебрилитет, который наиболее часто встречается при среднетяжелом течении. Легкие формы болезни протекают на фоне нормальной температуры тела.

При тяжелых формах заболевания возможна гипертермия. Повышение температуры тела у больных ботулизмом нередко обусловлено присоединением пневмонии.

Исследования периферической крови выявляют умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, несколько повышенную СОЭ, которая отмечается не всегда. Выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ должны настораживать в отношении возможного гнойного осложнения ботулизма.

Осложнения

Основные осложнения при ботулизме могут быть разделены на неспецифические и специфические, границы между которыми достаточно условны.

К неспецифическим осложнениям относят различные вторичные микробные осложнения, среди которых как по частоте возникновения, так и по влиянию на исходы основного процесса выделяют пневмонии. Они могут быть обусловлены аспирацией слюны, рвотных масс и пищи вследствие парезов и параличей мышц глотки и надгортанника или склонностью легочной ткани к ателектазированию в результате пареза дыхательных мышц и снижения иммунитета на фоне ботулинической интоксикации. Об этом свидетельствуют повышение температуры тела, лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Диагноз подтверждается рентгенологическим методом обследования. При отсутствии или неадекватности терапевтических мероприятий именно ОДН (которую часто относят к осложнениям, хотя она является закономерным этапом развития ботулинической интоксикации) и пневмония (как изолированно, так и в сочетании друг с другом) являются наиболее частой причиной неблагоприятных исходов при ботулизме. Однако при использовании современных средств респираторной поддержки и терапии, а также всего спектра антибактериальных препаратов на первое место как причина смерти выходит острая сердечная недостаточность.

Возможно сочетание пневмонии с бронхитом, ларингитом, синуситом, значительно реже – развитие гнойного паротита. Процесс, как правило, односторонний, имеет все признаки бактериальной очаговой инфекции. Иногда при надавливании на воспаленную околоушную железу можно заметить выделение гноя из устья стенонова протока.

В связи с тем что ботулотоксин в значительной степени снижает иммунную резистентность организма, определенную опасность представляют осложнения, связанные с инвазивными методами лечения (интубация, трахеостомия, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря), что обусловлено присоединением вторичной инфекции. Ботулизм способствует также активизации любых хронических воспалительных процессов.

Более или менее специфическим осложнением ботулизма можно считать поражения сердца в виде миокардиодистрофии (ботулинический миокардит).

Весьма часто регистрируются ятрогенные осложнения, к которым относятся все случаи лекарственной терапии. Одним из наиболее частых осложнений лекарственной терапии ботулизма является сывороточная болезнь, развивающаяся примерно у каждого третьего больного, получавшего гетерологичную противоботулиническую сыворотку. Как правило, она развивается в период регрессии неврологических симптомов ботулизма.

Анализ осложнений, наблюдавшихся у больных в нашем стационаре, позволил выявить следующее: при легком течении не было отмечено каких-либо осложнений, тогда как при среднетяжелом течении развилась госпитальная пневмония в 2,9%, паренхиматозная реакция печени и поджелудочной железы – 2,9%, острая инфекционно-токсическая миокардиодистрофия – 11,8%, острый гастрит – 5,8% случаев. При тяжелом течении ботулизма частота осложнений была гораздо выше. Так, развитие госпитальной пневмонии было отмечено в 31% случаев, острая инфекционно-токсическая миокардиодистрофия – 20,7%, флебит и постинъекционные инфильтрации – 6,9%, развитие пролежней – 6,9%, паренхиматозная реакция печени и поджелудочной железы – 3,4% случаев.

Период реконвалесценции

С момента появления первых признаков заболевание может очень быстро прогрессировать в течение нескольких дней, при этом состояние больного может изменяться ежечасно. Затем наступает период стабилизации, после которого больной начинает медленно выздоравливать (в зависимости от тяжести интоксикации – от нескольких дней до нескольких месяцев).

Одним из наиболее ранних признаков улучшения состояния является восстановление саливации.

Постепенно регрессирует неврологическая симптоматика. Позже всего наступает полное восстановление остроты зрения и мышечной силы. Несмотря на тяжелейшие, иногда несовместимые с жизнью неврологические расстройства, у переболевших ботулизмом не остается последствий и каких-либо стойких нарушений функций нервной системы или внутренних органов.

В отношении исходов деление болезни по степени тяжести довольно условно, поскольку даже при легком и тем более среднетяжелом течении наблюдаются случаи внезапной остановки дыхания.

Антитоксический иммунитет при ботулизме не вырабатывается. Это обусловлено тем, что доза токсина, приводящая к заболеванию, настолько мала, что не вызывает реакции со стороны иммунной системы. Иммунитет типоспецифический антибактериальный, выражен слабо, поэтому возможно повторное заболевание.

Четких сроков выписки больных из стационара не существует, они сугубо индивидуальны и зависят только от скорости обратного развития симптомов, как основного процесса, так и его осложнений. Считается, что больной может быть выписан после полного восстановления актов глотания, фонации, артикуляции и полном разрешении проявлений вторичных осложнений. При этом слабость (астения) и умеренно выраженные нарушения зрения (невозможность читать мелкий шрифт), нередко имеющие место у больных, перенесших ботулизм в тяжелой форме, могут сохраняться в течение нескольких месяцев (до 5–6 мес). Эти симптомы, с одной стороны, не являются показаниями к пребыванию пациентов в стационаре, с другой – нарушая нормальную трудовую деятельность, требуют амбулаторного восстановительного лечения, которое до сих пор не разработано.

Повторное течение заболевания. У некоторых больных заболевание приобретает волнообразное течение, когда после исчезновения всех клинических проявлений болезни и выписки из стационара клинические проявления возникают вновь, нередко с тяжелым течением. При исследовании внутренних органов у умерших уже через 2–3 ч после смерти можно выделить чистую культуру, в том числе из головного мозга. Полагают (Минервин С.М., 1957), что в инфицированном организме патогенные свойства микробов нарастают в случае попадания их с токсином, причем последний потенцирует действие ботулинических бактерий. При этом следует добавить, что ботулотоксин повышает проницаемость тканей, угнетает фагоцитарную активность нейтрофильных гранулоцитов и гистиоцитов, создавая условия, благоприятные для активации жизнедеятельности микроорганизмов (Бондарев Л.С., Варенко Ю.С., 1990). С учетом этого больным рекомендуется назначать левомицетин с целью подавления репродукции Cl. botulinum.

Лечение

Терапия при ботулизме во всех случаях должна быть неотложной, а наблюдение за пациентами – постоянным, обеспечивающим профилактику осложнений и готовность к немедленной дыхательной реанимации.

Основными задачами неотложной помощи являются нейтрализация, связывание и выведение токсинов из организма, обеспечение функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем организма. Эффективность терапевтических мероприятий при ботулизме тем выше, чем меньше времени прошло от момента начала заболевания, поэтому начинать лечение нужно еще на догоспитальном этапе, а именно провести следующие неотложные мероприятия с целью удаления-нейтрализации части токсина:

• промывание желудка на догоспитальном этапе и в стационаре вначале кипяченой водой, чтобы получить материал для лабораторного исследования, а затем 5% раствором натрия гидрокарбоната;
• высокое промывание кишечника 5% раствором натрия гидрокарбоната;
• обильное частое питье;
• вызывание рвоты механическим раздражением задней стенки глотки самим больным на дому при отсутствии нарушения глотания жидкости;
• введение внутримышечно или подкожно 2 мл 0,05% прозерина;
• проведение искусственного дыхания в случае развития ОДН.

При декомпенсации ОДН больного до прибытия бригады реаниматологов следует уложить на бок на носилки или кушетку с приподнятым головным концом (для предупреждения затекания желудочного содержимого в дыхательные пути). Показана ингаляция чистого кислорода, а при остановке дыхания – проведение комплекса легочной реанимации.

Одновременно с попытками механического удаления или нейтрализации ботулотоксина в пищеварительном тракте щелочными водными растворами больным вводят антитоксическую противоботулиническую сыворотку (ПБС). Следует сразу отметить, что по-настоящему эффективных терапевтических средств, которые могли бы остановить нарастание неврологической симптоматики (стабилизировать состояние больного) непосредственно после их применения, в настоящее время не существует.

Введение антитоксических сывороток является обязательным и главным компонентом неотложной терапии больных ботулизмом и должно осуществляться в каждом случае клинического диагноза этого опасного для жизни заболевания, не ожидая его лабораторного подтверждения. Для специфической антитоксической терапии обычно используют гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки. Однако единственное широко используемое специфическое антитоксическое средство имеет ограниченные лечебные возможности при наличии достаточно четко выраженных побочных эффектов.

В настоящее время выпускаются как моновалентные, содержащие антитела только к какому-либо одному типу ботулотоксина (для нашей страны необходимы сыворотки, содержащие антитоксины против штаммов Cl. botulinum типов А, В и Е), так и поливалентные антитоксические сыворотки. Одна ампула как моновалентной, так и поливалентной сыворотки содержит одну лечебную дозу, которая составляет:

• для типов А и Е – 10 000 МЕ;
• для типа В – 5 000 МЕ.

Перед введением сыворотки, одновременно с промыванием желудка обязательно ставят внутрикожную пробу к гетерогенному (лошадиному) белку. До установления типа возбудителя лечение начинают с введения смеси моновалентных сывороток или поливалентной антитоксической сыворотки.

При известном типе токсина, что в клинической практике встречается довольно редко, назначают антитоксическую сыворотку соответствующего типа. Раньше ПБС вводили повторно: при легких формах – в течение 1–2 суток по 1 дозе, при среднетяжелых – 2 раза в день в течение 3–4 суток. При тяжелых формах заболевания повторное введение сывороток после проведенной десенсибилизации проводилось уже через 6–8 ч при отсутствии положительного эффекта, а продолжительность специфической антитоксической терапии составляла 4–5 дней с интервалом вначале 8 ч, а затем – 12–24 ч. На полный курс расходовалось до 50000–60000 МЕ сыворотки типа А и Е и 25000–30000 – типа В, дозы могли увеличиваться.

В настоящее время, независимо от тяжести течения, внутривенно вводят одну лечебную дозу поливалентной сыворотки, разведенную в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида. Она создает уровень антител, во много раз превышающий количество циркулирующего токсина, при этом значительно реже развивается сывороточная болезнь.

С профилактической целью ПБС вводят лицам, употреблявшим одновременно с больным продукты, которые вызвали заболевание ботулизмом. Сыворотку вводят внутримышечно.

Другие направления терапии. Учитывая гипотетическую возможность продукции возбудителем токсина in vivo, обязательным является назначение антибактериальных препаратов, среди которых наиболее эффективным является левомицетин. При сохраненной способности к глотанию его назначают по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 7–10 дней. При нарушении глотания внутримышечно вводят левомицетина сукцинат по 1 г 3 раза в сутки. Вместо левомицетина можно использовать ампициллин внутрь, внутримышечно или внутривенно по 0,75–1,0 г 4 раза в сутки.

Одновременно с ПБС и антибактериальной терапией должна быть начата массивная внутривенная неспецифическая дезинтоксикационная терапия. Наряду с промыванием желудка, очищением кишечника с помощью клизмы, приемом энтеросорбентов внутривенно капельно вводят кристаллоидные (трисоль, квартасоль, хлосоль, 5% раствор глюкозы) и коллоидные (неогемодез, реополиглюкин) растворы с одновременной стимуляцией диуреза (фуросемид, лазикс по 20–40 мг внутривенно).

При тяжелом течении ботулизма лечение должно быть направлено на профилактику аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути. С этой целью используется назогастральный зонд, а при застойном отделяемом периодически проводится промывание желудка. С целью уменьшения риска последствий аспирации желудочного содержимого используются препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока: ранитидин, фамотидин, блокаторы протонного насоса (омепрозол и др.).

Исходя из наблюдений, свидетельствующих, что ОДН наступает, как правило, после полного исчезновения способности к глотанию жидкости, становится очевидной целесообразность осуществления плановой назотрахеальной интубации всем пациентам с афагией. Но назотрахеальную интубацию необходимо проводить еще раньше, при указаниях на неэффективность кашлевого толчка, минимальных жалобах на нехватку воздуха и при малейшей неадекватности спонтанного дыхания (еще до развития одышки, участия вспомогательной мускулатуры, цианоза и других симптомов ОДН). Это ранняя, так называемая превентивная интубация, вслед за которой, причем далеко не всегда, начинают ИВЛ кратковременными циклами – от нескольких минут до нескольких часов, перемежая с более или менее длительными периодами спонтанного дыхания.

Назначают препараты, улучшающие моторную функцию пищеварительного тракта: домперидон по 10 мг (1 таблетка) 3–4 раза в сутки (при необходимости указанную дозу можно удвоить); метоклопрамид по 0,01 г 3 раза в сутки (при необходимости применяют в более высоких дозах). Препарат можно вводить внутримышечно или внутривенно по 0,01–0,02 г 1–2 раза в сутки, максимальная доза при любом пути введения – 20 мг, суточная – 60 мг.

Перспективное средство специфической антитоксической терапии – человеческий иммуноглобулин (Филиппов П.Г., 2009). Во все сроки болезни показано введение иммуноглобулинов для внутривенного введения (иммуноглобулин человека нормальный). С этой целью используется препарат биовен моно, который представляет собой очищенный IgG и имеет широкий спектр антител против разнообразных инфекционных агентов. Используется при тяжелых токсических формах бактериальных и вирусных инфекций, в том числе у беременных и новорожденных. Взрослым препарат вводят в разовой дозе 4–8 мл на 1 кг массы тела ежедневно в течение 2–4 дней внутривенно капельно. Эффективность внутривенных иммуноглобулинов обусловлена связыванием и нейтрализацией микробных антигенов, токсинов и суперантигенов, опсонизацией антигенов в процессе фагоцитоза.

При развитии клинической картины сывороточной болезни показана десенсибилизирующая терапия вплоть до использования гормональных препаратов.

Показаны витамины группы В (В₁, В₁₂), С.

Антихолинэстеразные препараты (прозерин) в острый период неэффективны. Их можно назначать во время реконвалесценции при упорной атонии кишечника.

Применение препаратов, влияющих на нервно-мышечную проводимость, возможно только в качестве дополнительного средства на фоне обязательной специфической и неспецифической дезинтоксикации.

Питание больных. При застойном отделяемом из желудка используют парентеральное питание с необходимостью проведения частичного энтерального питания из расчета 2000–2500 ккал в сутки. Парентеральное питание осуществляется концентрированными растворами глюкозы (10–40%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями.

Энтеральное питание через желудочный зонд следует начинать как можно раньше (сразу после исчезновения застоя в желудке) в постепенно нарастающем объеме, начиная с 200 мл слабоконцентрированного куриного или мясного бульона. Через 12 ч, при условии усвоения пищи, количество питательного раствора увеличивают до 300 мл. В последующем в качестве питательных растворов используют энпиты, разработанные еще в СССР, или составляющие компоненты диеты № 2 по Певзнеру, которую можно рассматривать как вариант рациональной диеты № 5, назначают в протертом виде с энергетической ценностью 2400–2800 ккал в сутки в объеме 1,5–2,5 л в сутки, вводимые за 3–4 приема в день. Объем белка в сутки составляет 25 ккал/кг и 1,5 г/кг.