Клинические особенности онихомикозов различной этиологии

Онихомикозы составляют значительную часть патологии ногтей. По данным проекта «Ахиллес», онихомикозы составляют 20% от всех заболеваний ногтей [1]. Причем у пожилых людей, страдающих различными патологическими изменениями ногтевых пластин, в 50% случаев они обусловлены онихомикозами. Это заболевание существенно ухудшает качество жизни больного, поскольку приводит к деструкции ногтя, зачастую обезображивающей его, к болевым ощущениям различной интенсивности, социальным психологическим стрессам, вызывает чувство обеспокоенности, тревоги и депрессию.

Сбор данных об этиологии онихомикозов почти всегда представляет трудности, связанные с лабораторной диагностикой грибковых инфекций. У значительной части больных онихомикозом с микроскопически подтвержденным диагнозом не удается выделить культуру гриба.

Известные возбудители онихомикозов принято делить на три группы: дерматофиты, дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы.

Всегда считалось, что Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, возбудитель эпидермофитии стоп, поражает лишь кожу стоп и ногти на ногах. Однако недавно появились сообщения о поражении этим грибком кистей, включая ногти. На долю T. mentagrophytes var. interdigitale в настоящее время приходится 10–12% всех дерматофитных онихомикозов. Остальные дерматофиты вызывают от 3 до 5% онихомикозов. Из них наиболее часто возбудителем грибковой инфекции является Epidermophyton floccosum (2–3% всех онихомикозов) [2].

Из более чем 80 видов широко распространенных в природе и условно-патогенных грибов рода Candida наибольшее значение в патологии ногтей имеет C. albicans (90% всех поражений кандидами), C. tropicalis и C. crusei. Это обычные сапрофиты кожи и ее придатков. Их выделяют из-под ногтевых пространств у 69% здоровых людей в возрасте 20–30 лет. Переход этих грибов из сапрофитного состояния в паразитическое происходит, когда их относительная патогенность возрастает в 26–160 раз. Первичные кандидозные онихии выявляют у 3,3–12,3% больных, однако следует помнить, что онихомикоз на руках в 40% случаев вызывают именно грибы рода Candida [3].

Постоянно накапливаются данные о недерматофитных возбудителях онихомикозов. Уступая дерматофитам по патогенности, эти грибы гораздо шире распространены в природе. Истинную распространенность онихомикозов, вызванных плесневыми грибами, установить довольно трудно. Основными условиями, по-зволяющими приписать выделенным плесневым грибам патогенные свойства, Г.И. Суколин и В.М. Рукавишникова (1997) предлагают считать:

• отсутствие роста дерматофитов и дрожжеподобных грибов на селективной дерматофитной среде;
• повторное выделение одной и той же культуры плесневого гриба из разных участков пораженных ногтевых пластин;
• обнаружение элементов плесневого гриба при гистологическом исследовании.

К перечисленным условиям мы считаем необходимым добавить также особенности клиники поражения ногтей плесневыми грибами, приведенные ниже.

Возрастающее значение в этиологии онихомикозов приобретает смешанная инфекция. Так, кандидозные онихомикозы в 21–45% случаев являются вторичными, поражая дистрофически измененные ногти или внедряясь в «туннели», проделанные в ногтях дерматофитами. Онихомикозы, обусловленные недерматофитными плесенями, в 47% случаев ассоциируются с дерматофитами [2]. Имеются также сообщения о смешанных плеснево-дрожжевых, дрожжевых и даже плесневых инфекциях. Появились данные о смешанных дерматофитно-бактериальных и дерматофитно-вирусных онихомикозах [3].

Предрасполагающими факторами развития онихомикозов являются:

• нарушения периферического кровообращения;
• наличие интеркуррентных заболеваний (онкопатология, нарушение обмена веществ, эндокринопатия и др.);
• пожилой возраст;
• травмы ногтей;
• первичные и вторичные иммунодефицитные состояния.

Эти факторы важны также для дерматофитов. Что же касается таких возбудителей, как дрожжеподобные и плесневые грибы, то исходное нарушение ногтевой пластинки, вызванное тем или иным фактором (травмой, поражением ногтей при перечисленных ранее дерматозах – псориазе, красном плоском лишае, экземе), играет чрезвычайно важную роль в патогенезе заболевания. Поэтому при установлении диагноза онихомикоза очень важными являются две стороны вопроса:

• обнаружение возбудителя и правильная оценка его этиологической роли, особенно если возбудителями являются недерматофиты;
• учет всех патогенетических факторов, устранение которых предотвращает развитие рецидивов заболевания, способствует полной санации.

Грибы вызывают заболевания, попадая в пластинку, ложе, матрикс и проксимальный валик ногтя. Чаще всего они внедряются в ноготь из-под дистального или латерального края ногтевой пластинки. Так возникает дистально-латеральная форма онихомикозов. Из-под латерального и дистального краев ногтевой пластинки грибы попадают в ложе ногтя. Оказавшись в ногтевом ложе, они распространяются в проксимальном направлении. Возникает проксимальная подногтевая форма онихомикозов. Ногтевое ложе в ответ на внедрение гриба отвечает пролиферацией эпидермиса, что в конечном итоге приводит к нарушению соединения ложа с пластинкой ногтя. Заболевание переходит в новую форму – тотальный дистрофический онихомикоз. T. mentagrophytes является наиболее агрессивным среди всех возбудителей онихомикозов, поэтому он может непосредственно разрушать пластинку ногтя перфорирующими гифами. Так возникает поверхностный белый онихомикоз.

На основании знаний патогенеза в 1972 г. Zaias предложил при классификации онихомикозов выделять четыре формы:

• дистально-латеральная подногтевая;
• поверхностная белая;
• проксимальная подногтевая;
• тотальная дистрофическая.

Для установления диагноза «онихомикоз» необходимо знание клинико-эпидемиологических особенностей онихомикозов, вызываемых различными возбудителями [5].

Так, например, при поражении ногтевых пластинок дерматофитами (рис. 1), возникающих, как правило, в сочетании с поражением кожи кистей и стоп, чаще страдают ногтевые пластинки стоп; как правило, это множественное поражение, дистально-латеральная форма, при этом ногтевые валики в процесс не вовлекаются.

В отличие от микозов, вызванных дерматофитами и дрожжеподобными грибами, плесневым микозам не свойственно сочетанное поражение кожи и ногтей: поражаются или только кожа, или только ногти. Отмечается изолированное поражение ногтевых пластинок при интактной коже; в начале заболевания наблюдается только изменение цвета ногтевой пластинки; как правило, это проксимально-подногтевая форма; у пожилых людей ногтевые пластинки уплотняются, а у молодых – размягчаются. При поражении ногтевых пластинок плесенями имеется склонность к формированию подногтевых гранулем (рис. 2).

Вторую после дерматофитий по численности и значимости группу поражений ногтей составляют кандидозные поражения. Из 196 видов широко распространенных в природе условно-патогенных грибов рода Candida наибольшее значение в патологии кожи и ногтей имеют обычные сапрофиты кожи и ее придатков C. albicans, C. tropicalis, C. crusei.

При ряде дерматозов происходит суперинфицирование очагов поражения грибами рода Candida в результате снижения иммунологической резистентности. Грибы обнаруживаются у 25–43% больных с экземой, атопическим дерматитом, красным плоским лишаем, пузырчаткой, кожными опухолями. Они отягощают основной патологический процесс и являются причиной развития резистентности к лечению, аллергических осложнений, лекарственной непереносимости, гиперкератотических и язвенных образований.

Кандидозные паронихии возникают в три раза чаще у женщин. Обычно поражаются ногтевые валики пальцев кистей (70%). Вначале частично или полностью нарушается целостность надногтевой кожицы (эпонихии), затем она исчезает вовсе. Задний и заднебоковой валики отекают, краснеют, возникает воспалительный, подушкообразно нависающий над ногтем валик, что сопровождается незначительным зудом и болезненностью. Характерно отсутствие отделяемого при надавливании. Поверхность околоногтевых валиков покрывается серовато-беловатыми чешуйками.

Иногда паронихии приобретают хроническое течение с рецидивами и ремиссиями. В подобных случаях изменяются ногтевые пластины: они приобретают коричневатую окраску, крошатся, отделяются от ложа и имеют как бы срезанные края. Ногтевые пластинки при кандидозных онихиях имеют поперечные, волнообразно расположенные борозды, появляющиеся у основания ногтя со стороны лунки (рис. 3).

Лечение онихомикозов – уже сегодня вполне реальная задача. Оптимальным методом лечения является комбинированная терапия, включающая системные антимикотики, удаление пораженной части ногтевой пластины онихолитическим средством с последующим наружным применением противогрибковых средств (рис. 4).

Наружное лечение без использования системных антимикотиков состоит из удаления пораженной части ногтевой пластинки и аппликации противогрибковых средств наружного действия и самостоятельно может быть применено лишь при легкой степени поражения ногтевых пластинок либо при невозможности (противопоказаниях) проведения системной терапии.

Таким образом, правильное установление диагноза на основе оценки клиники и тщательно проведенного лабораторного обследования в настоящее время позволяет осуществить эффективное лечение поражения ногтей и обеспечить профилактику возможных рецидивов.

Что касается лечения негрибкового поражения ногтей, основным является, конечно, лечение заболевания, проявлением которого данная патология является. Местным же воздействием обычно при этом пренебрегали ввиду отсутствия соответствующих эффективных средств лечения. Однако современные технологии создания наружных лекарственных средств делают перспективной разработку этого направления терапии.

Список литературы находится в редакции