Полипозный риносинусит

Полипозный риносинусит (ПРС) – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами.
ПРС относится к заболеваниям, происхождение которых не вполне ясно, а лечение из-за частых рецидивов патологического процесса малоэффективно. Главным симптомом данной формы риносинусита является образование множественных слизистых полипов, обладающих способностью к безудержному росту. Если их не удалять, они могут полностью обтурировать полость носа, нарушая его функции и продолжая расти в сторону носоглотки, преддверия носа, раздвигая костные структуры и деформируя наружный нос.
Само название полип (от греч. poly – много и pus – нога, упоминается еще в трудах Гиппократа) – это собирательный термин, используемый для обозначения различных по происхождению патологических образований, возвышающихся над поверхностью слизистых оболочек.

Несмотря на наличие большого количества работ по выяснению различных сторон этиологии и патогенеза, полипоз носа все еще остается terra incognita для врача. В быту болезнь известна как «полипы носа», встречается данное заболевание довольно часто – у 15-25% больных с ЛОР-патологией в поликлинике и стационаре. По данным C. Bachert (2004), распространенность ПРС в общей популяции жителей Европы составляет около 4%. Такого же мнения придерживается и Г.З. Пискунов. В результате изучения данного заболевания установлено, что чаще им страдают взрослые и дети старше 15 лет, в процентном отношении – чаще лица мужского пола. Частота развития ПРС увеличивается с возрастом (Рязанцев С.В., 2004): до 20 лет – 2%; 21-30 лет – 7,2%; 31-40 лет – 12,7%; 41-50 лет – 22,4%; 51-60 лет – 29%; 61-70 лет – 19,5%; 71-80 лет – 8,5% заболевших.
До настоящего времени нет единого мнения об этиологии и патогенезе полипозного процесса в полости носа и околоносовых пазухах, однако доминируют три основных теории их возникновения:
• инфекционно-аллергическая;
• аутоиммунная;
• нервно-трофическая.
Из других теорий основной считается хроническая персистенция вирусов в слизистой оболочке полости носа. Предполагается участие в этиопатогенезе полипоза носа генетических, механических и конституционных факторов (Садовский В.И. и соавт., 1999; Stammberger H., 1991; Meloni F. et al., 1995; Mygind et al., 2000).
Возникновение полипозных изменений слизистой оболочки с формированием в последующем полипов носа и околоносовых пазух можно рассматривать как продолжение развития продуктивного процесса вследствие иммунопатологических изменений при хронических инфекционно-аллергических риносинуситах. Многие авторы (В.Ф. Филатов, З.Ф. Морозова, Н.А. Арефьева) расценивают ПРС как инфекционно-аллергическое заболевание. Именно инфекция, по их мнению, является одним из важных факторов в этиологии и патогенезе заболевания, так как предрасполагает к аллергизации организма, что приводит к развитию полипозного процесса в полости носа. По мнению В.П. Быковой (1999), полипы носа являются производными хронического воспалительного процесса и представляют собой воспалительно-гиперпластическое образование слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, развивающееся на фоне хронических риносинуситов. По мнению В.Ф. Филатова (1999), развитию полипов при этом может способствовать:
• банальное гнойное воспаление слизистой оболочки в ячейках решетчатого лабиринта. Обычно такие полипы бывают односторонними, растут медленно, после удаления могут полностью исчезнуть, период ремиссии длится годы и даже десятки лет. Гистологически: в тканях полипов можно наблюдать фиброзные изменения с нейтрофильными инфильтратами;
• воспаление с аллергическим компонентом: образование полипов при этом практически всегда является двухсторонним, так как поражается вся система респираторной и даже обонятельной областей слизистой оболочки носа. Полипы растут быстрее. Гистологически: определяют резкий отек и элементы аллергической реакции тканей в виде эозинофильной инфильтрации; всегда рецидивируют после операции с короткими периодами ремиссии. Их удаление не всегда полностью нормализует носовое дыхание, так как остается отек слизистой оболочки;
• подключение к аллергическому воспалению аутоиммунного процесса. В таком случае развитие полипов характеризуется склонностью к быстрому рецидивированию после удаления, аналогично вышеизложенному. Наряду с отеком, эозинофильной инфильтрацией, а также тканевыми признаками аутоагрессии в крови определяются аутоантитела к полипозным структурам, поскольку при этой форме всегда имеет место иммунодефицит по клеточному и гуморальному типу, что способствует развитию аутоиммунного механизма, который становится ведущим в рецидивировании полипов.
Сторонники аутоиммунной концепции патогенеза ПРС полагают, что одним из пусковых моментов развития аутоаллергического процесса может служить воздействие на ткань инфекционного агента, который, взаимодействуя со слизистой оболочкой полости носа, приводит ее в состояние хронического воспаления. В результате сама слизистая оболочка приобретает свойства антигена. В ответ на воздействия этих комплексных антигенов, состоящих из продуктов ассоциации тканевых и микробных компонентов, в организме происходит синтез аутоантител. Образование иммунных комплексов приводит к цитотоксическому действию на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух, обусловливая ее дальнейшие изменения. Возникает циклический процесс, клиническое течение приобретает длительный вялотекущий характер со склонностью к рецидивам.
Угнетение иммунной системы при хроническом риносинусите сохраняется даже после достижения ремиссии, что подтверждает необходимость проведения иммунологического контроля (Заболотный Д.И., 1986).
Анализ современных литературных данных о патогенезе ПРС позволяет сделать вывод об участии, по меньшей мере, трех типов аллергических реакций, по P. Gell, R. Coombs: IV – гиперчувствительности замедленного типа, III – иммунокомплексного и I – реагинового.

Участие только Th2- и тучных клеток, ответственных за развитие атопических реакций (I тип), не обеспечивает формирования продуктивного процесса в виде полипов носа.
У детей младшего возраста образования аллергических полипов носа также практически не наблюдается. Объяснение этому факту дает J.L. Ceuppens et al. (1999), показавший в эксперименте, что в неонатальный период под воздействием аллергена происходит превалирующая дифференцировка Т-лимфоцитов в Th2-клетки. Поэтому у детей аллергические заболевания протекают чаще по атопическому типу.

Более часто назальные полипы обнаруживаются у лиц, страдающих бронхиальной астмой (БА) и имеющих гиперчувствительность к аспирину, а также муковисцидозом. Приблизительно у 40-80% пациентов с гиперчувствительностью к аспирину обнаруживается полипоз, а приблизительно 15% лиц с полипозом имеют гиперчувствительность к аспирину (Bachert C., 2004). Аспирининдуцированные полипы носа являются симптомом тяжелого заболевания, известного под названием астматической триады, синдрома Видаля, аспириновой болезни (Плужников М.С. и соавт., 1984; Горячкина Л.А. и соавт., 1985; Заболотный Д.И. и соавт., 1998; Widal et al., 1922). Помимо ринологических проявлений заболевание характеризуется тяжелым течением БА при непереносимости аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, производных пиразолонового ряда (анальгин, амидопирин). Клинически указанные симптомы могут возникать в различное время, разница варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет. Чаще данной патологией страдают женщины, преобладает средний возраст.

В большинстве случаев диагноз устанавливается на основании анамнеза (реакции на указанные препараты), наличия полипоза носа и БА. Механизм повышенной чувствительности к аспирину остается до конца не выясненным. Большинство ученых (Лусс Л.В. и соавт., 1999; Марков А., 1999) считают, что у «аспирин-чувствительных пациентов» нарушен обмен арахидоновой кислоты, в результате чего возникает переход метаболизма от циклооксигеназного пути к альтернативному – липоксигеназному с усиленной продукцией лейкотриенов. Последние и обеспечивают развитие тяжелого симптомокомплекса аспириновой триады. Характерными для таких пациентов являются высокая тканевая эозинофилия полипов, эозинофилия секрета носа и периферической крови.
Высказанная С.В. Рязанцевым (1990) многофакторная теория возникновения полипов полости носа позволила в известной мере примирить взгляды сторонников различных патогенетических концепций развития ПРС. По его мнению, для образования полипов в полости носа необходимо сочетание двух условий:
• наличия нарушений биологических процессов в организме;
• воздействия факторов внешней среды.
Для формирования заболевания при наличии сдвигов биологических процессов имеют значение факторы внешней среды, которые С.В. Рязанцев подразделяет на 3 группы:
1. Неинфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные, лекарственные).
2. Инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы).
3. Механические, физические и химические воздействия.

Классификация ПРС

До настоящего времени применяется клинико-морфологическая классификация синуситов по Д.И. Тарасову и В.П. Быковой (1979). Согласно данной классификации, ПРС подразделяют на 2 формы:
• полипозную;
• полипозно-гнойную.

Локализация полипов (по Mygind et al., 2000):
• развиваются из клеток решетчатого лабиринта, верхнечелюстной или клиновидной пазух;
• на латеральной стенке носа;
• обычно в среднем носовом ходе или в средней и верхней носовых раковинах.
На основании эндоскопических исследований полости носа выделяют 4 стадии распространенности полипозного процесса (Солдатов И.Б. и соавт., 1997):
• I стадия – стойкий диффузный отек слизистой оболочки в среднем носовом ходе;
• II стадия – полипы, не выходящие за границы среднего носового хода;
• III стадия – полипы, выходящие за границы среднего носового хода, или полипозные изменения слизистой оболочки на медиальной поверхности средней носовой раковины;
• IV стадия – наличие полипов в общем носовом ходе, исходящих из среднего носового хода, средней носовой раковины, а также слизистой оболочки верхней или нижней раковины и перегородки носа.
С этой классификацией во многом совпадает и современная европейская (EPOS-2007), где выделяют всего три стадии и отсутствует первая стадия отека.
На основании анализа результатов компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух и данных эндоскопической синусоскопии выделяется 4 стадии выраженности поражения околоносовых пазух (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 2002):
• I стадия – пристеночное утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух;
• II стадия – одиночные полипы в полости пазухи;
• III стадия – поражение околоносовой пазухи на 2/3 ее объема;
• IV стадия – тотальное поражение околоносовой пазухи.
H. Stammberger (1999) предложил следующую классификацию полипоза носа:
1. Антрохоанальные полипы.
2 . Крупные, изолированные (хоанальные) полипы.
3 . Хронический полипозный риносинусит не эозинофильно-доминантный.
4. Хронический полипозный риносинусит эозинофильно-доминантный.
5. Полипы, ассоциированные со специфическими состояниями, – фиброзные кисты, малигнизация.
Согласно морфологической классификации С.В. Рязанцева (1991), полипы полости носа проходят следующие стадии развития:
• стадия отечного или железисто-кистозного полипа;
• стадия фиброзного полипа.
Практическое значение такой классификации состоит в том, что в первой стадии возможен регресс полипоза при применении топических лекарственных средств, тогда как в стадии фиброзного полипа возникает необходимость в хирургическом вмешательстве.

Диагностика ПРС

Диагностику хронического ПРС проводят на основании:
• жалоб пациента;
• анамнеза и катамнеза заболевания;
• результатов объективного осмотра, включающего:
• наружный осмотр лица пациента;
• переднюю, среднюю, заднюю риноскопии;
• эндовидеоскопию полости носа и естественных соустьев околоносовых пазух;
• исследования дыхательной и обонятельной функций носа;
• рентгенографии в носоподбородочной и боковой проекциях;
• КТ околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекциях;
• зондирования и пункции околоносовых пазух (при необходимости);
• определения в слизи из носа и в крови эозинофилов, проведения кожных проб с аллергенами.
Основными жалобами пациентов с полипозом полости носа являются: затруднение носового дыхания, выделения из полости носа слизистого или слизисто-гнойного характера, снижение остроты обоняния (гипо- и аносмия). В ряде случаев пациентов беспокоит периодическая или постоянная головная боль, субфебрилитет, дискомфортные ощущения в проекции околоносовых пазух.
При наличии аллергического компонента заболевания может наблюдаться многократное чихание, обильные серозные выделения из носа и обнаружение в слизи повышенного количества эозинофилов. Ухудшается общее состояние: появляется дискомфорт в связи с затруднением носового дыхания, плохой сон вследствие сухости в полости рта. Поскольку при этом нарушается ликворообращение в полости черепа, ослабляются внимание, память, появляется тяжесть в голове. Затруднение и отсутствие носового дыхания сказывается не только на внешнем (экскурсия легких, диффузия кислорода из легких в кровь), но и на тканевом дыхании, что выявляется при исследовании биохимических показателей гомеостаза.
При проведении передней и задней риноскопии обнаруживаются следующие патологические изменения: цвет слизистой оболочки полости носа варьирует от бледного до застойно-гиперемированного, характерен отек. Полипы выглядят как гладкие, блестящие, сероватые сгустки (гроздья), подвижные, не спаянные с окружающими тканями, не кровоточащие при ощупывании зондом (в отличие от опухолей). Обычно они заполняют средний и общий носовой ход, их ножки выходят из ячеек решетчатого лабиринта, а основание полипов находится в самой пазухе. Множественный полипоз указывает на их происхождение из решетчатого лабиринта, тогда как при гайморите обнаруживаются один или два полипа, растущих кзади в сторону хоан (псевдохоанальный полип). Слизистая оболочка полости носа при этмоидальном полипозе отечна, имеет синюшный или «мраморный» вид, слабо реагирует на обработку сосудосуживающими средствами, особенно при аллергическом генезе заболевания.
Нередко наблюдается полипозная деформация средних носовых раковин, гипертрофия нижних носовых раковин. Рост полипов со слизистой оболочки носовых раковин и иногда даже из носовой перегородки является плохим прогностическим признаком в отношении рецидивирования и ответа на лекарственную терапию. Характерно наличие патологического отделяемого в полости носа слизистого или слизисто-гнойного характера.
Роль КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике опухолевых поражений придаточных пазух носа широко освещена как отечественными, так и зарубежными авторами. Диагностическая эффективность КТ и МРТ превышает таковую традиционных рентгенологических методов. Роль данных методов в оценке воспалительных процессов придаточных пазух носа (ППН), как правило, хронических, большинством специалистов сводится к достоверному выявлению экссудации, уточнению состояния костных стенок ППН. При оценке состояния слизистой оболочки ППН в клиническом ракурсе необходимо учитывать локализацию, изменение толщины слизистой во временном аспекте, на фоне проводимого лечения. Для гиперпластических гайморитов характерна не только неравномерность утолщения слизистой, но и отсутствие ее уменьшения в течение длительного времени с сохранением однородности структуры более двух месяцев на фоне проводимой противовоспалительной терапии. Таким образом, КТ в связи с большей доступностью играет ведущую роль в диагностике патологических процессов ППН.

Методы лечения ПРС

В последнее десятилетие проведение исследований в области изучения патогенеза ПРС и апробация новых методов лечения стали приоритетным направлением в отоларингологии, однако полностью предотвратить рецидивирование полипов так и не удалось.

К сожалению, существующие в настоящее время средства лекарственной терапии позволяют лишь приостанавливать рост полипов и увеличивать промежутки между рецидивами, но не излечивать само заболевание. Поэтому хирургическое удаление полипов из полости носа и околоносовых пазух остается вынужденной, но необходимой мерой в арсенале средств лечения ПРС. К большому сожалению, хирургический максимализм остается главенствующей тенденцией при лечении ПРС. Многие отоларингологи в нашей стране предлагают больному операцию, обнаружив при передней риноскопии даже мелкие полипы в среднем носовом ходе, причем делают это без сколько-нибудь серьезного обследования и медикаментозной подготовки. По данным P. Clement (2004), 5-7% всех случаев ПРС являются резистентными к консервативному лечению стероидами и не рецидивируют после хирургического вмешательства. Как правило, они сочетаются с анатомическими дефектами (искривление носовой перегородки, гребни и шипы перегородки, conha bullosa, дополнительное соустье и т. д.).

ГКС давно и широко используются в лечении ПРС. Эти препараты обладают выраженным и быстро проявляющимся противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. ГКС уменьшают количество тучных клеток и выделяемых ими медиаторов, а также количество эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса в слизистой оболочке дыхательных путей. Ингибируя синтез арахидоновой кислоты, ГКС уменьшают продукцию простагландинов и лейкотриенов, снижая за счет этого экстравазацию плазмы и тканевый отек. Также они уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям. Таким образом, ГКС воздействуют практически на все звенья патогенеза ПРС. Для лечения и профилактики роста полипов после хирургического вмешательства могут использоваться как системная, так и топическая терапия ГКС.
Системная терапия ГКС
Короткий курс системной терапии ГКС, называемый «медикаментозной полипотомией», широко применяется в лечении ПРС, причем его эффективность в ряде случаев не уступает эффективности инструментальной полипотомии, выполненной с помощью петли (Holmgren K., Karlsson G., 1994). Для «медикаментозной полипотомии» назначают преднизолон в дозе 0,5-1 мг на 1 кг массы тела per os. Для профилактики побочных эффектов две трети суточной дозы следует принимать рано утром, одну треть – во время обеда. Указанную дозу назначают на 10 дней, затем ее постепенно снижают до полной отмены на 14-16-й день лечения. Такой курс может быть назначен при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. Если полипы рецидивируют в очень короткие сроки, когда и пациент и врач разочарованы результатами повторных операций, альтернативой также могут быть короткие курсы системной терапии ГКС, назначаемые не чаще 2-3 раз в год.
Оптимальным в лечении ПРС, особенно ассоциированного с БА, непереносимостью аспирина, назальной и бронхиальной гиперреактивностью, является сочетание терапии ГКС и хирургического лечения. В этих ситуациях оперативное вмешательство выполняется на фоне короткого курса системных ГКС: преднизолон в дозе 30-40 мг/сут (20-30 мг в 8 ч утра + 10 мг в обед) в течение 3 дней до и после операции. Такая схема терапии применялась нами более чем у 300 пациентов. Ни у одного из них обострения БА в послеоперационный период отмечено не было. Лечение ГКС перед операцией уменьшает размер полипов, снижает отек и кровоточивость тканей и позволяет выполнить вмешательство с минимальной травмой, сохраняя анатомические структуры и здоровую слизистую оболочку (Лопатин А.С., 1999).
Топическая терапия ГКС
Попытки местного применения ГКС в лечении ПРС предпринимались начиная с 1950-х годов, но почти 20 лет были безуспешными из-за отсутствия препаратов с высокой топической активностью. Выяснилось, что после распыления препарата в полости носа большая его часть очень быстро перемещается в носоглотку, проглатывается, попадает в желудок и может вызывать те же нежелательные побочные эффекты, что и системное назначение препаратов данной группы. Из-за богатого кровоснабжения полости носа практически весь препарат попадает в системный кровоток сразу после инъекции в слизистую оболочку носовых раковин. Таким образом, интраназальное введение гидрокортизона, преднизолона или дексаметазона – препаратов с почти 100% биодоступностью – не имеет практически никаких преимуществ перед системной терапией ГКС, приводя к такому же угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Ряд исследователей вводили растворы и взвесь ГКС (эмульсию гидрокортизона) в ткань полипов носа (Трофименко С.Л., Polyak A.L.). Однако современные исследования указывают на риск возникновения слепоты после таких инъекций, а также развитие надпочечниковой недостаточности из-за высокой биодоступности данных ГКС.
Идеальный топический ГКС должен обладать высокой местной активностью и минимальной общей биодоступностью. Первый из таких препаратов – беклометазона дипропионат – появился в начале 1970-х годов, и уже в 1975 г. были опубликованы результаты его применения при ПРС (Mygind N. et al., 1975).
Учитывая тот факт, что при ПРС в пред- и послеоперационный период требуется длительное применение топических ГКС, препарат должен обладать высоким профилем безопасности и не вызывать системных эффектов и атрофии слизистой оболочки полости носа. Следует также обязательно учитывать факт регистрации показаний к применению топического ГКС-препарата при ПРС, что должно быть отмечено в аннотации.
Хирургические методы лечения
В большинстве медицинских учреждений основным методом лечения ПРС остается механическое удаление полипов проволочной петлей. Имеются образцы двух типов петель: «режущая» и «рвущая». Не всегда удается удалить все носовые полипы с помощью проволочной петли: например, в узких пространствах и ходах, в которых движение петли чрезвычайно затруднено. Для этих целей в конце XIX в. были предложены самые разнообразные модели острых щипцов, некоторые из которых применяются и до настоящего времени. Наибольшее распространение получили щипцы Haymann и Grunwald, окончатый конхотом Brunings, режущий конхотом Hartmann.
На рубеже XIX-XX вв. считалось, что для радикального излечения полипозного процесса следует убрать всю отечную слизистую оболочку околоносовых пазух в расчете на то, что регенерированная слизистая оболочка не будет полипозной. Долгое время наиболее популярной операцией при ПРС оставалась гайморотомия по Caldwell – Luc (авторы независимо друг от друга в 1893 и 1897 г. соответственно предложили формировать соустье в полость носа на медиальной стенке синуса). Сегодня, по признанию ведущих ринохирургов, такая операция является травматичной и нефункциональной (соустье с нижним носовым ходом).
Еще В.И. Воячек (1957) писал, что щадящий принцип в оториноларингологии реализуется в двух направлениях: в сторону обезболивания и в сторону усовершенствования (т. е. упрощения, ускорения, повышения безопасности) самой оперативной техники. Оба эти направления связаны с изобретательством: использование нового инструментария и способов обезболивания, оперирования, перевязок и ухода за больными в разных стадиях лечения.
В настоящее время используют технику функциональной эндоназальной хирургии, а именно методики W. Messerklinger, M.E. Wigand, а также различные варианты щадящих вмешательств, например, с помощью микродебридера (шейвера). Эндоскопические эндоназальные операции сегодня выполняются под контролем жестких или ригидных эндоскопов. Наиболее распространенной является полипотомия. Эндоскопы позволяют вскрыть все клетки решетчатого лабиринта при хорошем обзоре операционного поля и точном контроле манипуляций. Предупреждение рецидива полипоза проводится посредством дальнейшей медикаментозной терапии.

Литература
1. Лопатин А.С. // Вестн. оторинолар. – 1999. – № 2. – С. 54.
2. Лопатин А.С. и др. // Вестн. оторинолар. – 2000. – № 4. – С. 60.
3. Bachert C. et al. // ACI International. – 1999. – V. 11. – P. 130.
4. Holmgren K., Karlsson G. // Eur. Resр. Rev. – 1994. – V. 4. № 20. – P. 260-6.
5. Maran G.D., Lund V.J. Clinical Rhinology. – Stuttgart; N.Y., 1990. – P. 94.
6. Mygind N. et al. // Clin. Allergy. – 1975. – V. 5. – P. 159.
7. Minshall E. et al. Otolaryngol Head Neck Surg, 1998; 118 (5): 648-654.
8. O’Brien et al. // J Allergy Clin Immunol. – 1997.
9. Larsen P.L., Tos M. // Rhinology. – 1995. – V. 33. – P. 185.
10. Poikau J.U. et al. // Mayo Clin. Proc. – 1999. – V. 74. – P. 877.
11. European Position Paper On Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS), 2007.