Внебольничная пневмония: ключи к пониманию тактики ведения и безуспешной антибактериальной терапии

Все явления природы предопределены и подчиняются общим закономерностям. Все частные законы отражают те или иные взаимосвязи явлений объективного мира [1]. Очевидно, и клиническая картина того или иного заболевания должна быть прежде всего учением о таких связях, которые обладали бы свойствами закона, то есть имели относительную устойчивость, упорядоченность и повторяемость в своих проявлениях. В инфекционной патологии это особенно важно, коль скоро речь идет о сложном биологическом явлении. Итак, заболевание – закон отношений, а отнюдь не отдельно взятый фактор, даже если он нам кажется главным.
Так, в результате закономерного взаимодействия человека и инфекции наиболее частой причиной обращения к врачу оказалась респираторная патология. В Великобритании 6% всех консультаций и 4,4% госпитализаций приходится на респираторные инфекции, 37% которых составляет пневмония. Согласно статистическим показателям, частота пневмонии варьирует от 3 до 30 на 1 тыс. населения в год [2]. У пожилых она встречается чаще – до 25-44 случаев на 1 тыс. населения, у обитателей домов престарелых указанный показатель составляет 68-114 на 1 тыс.
Национальный институт здоровья США ежегодно регистрирует свыше 4 млн случаев пневмонии, при этом 25% таких пациентов нуждаются в стационарном лечении. То есть в США ежегодно госпитализируется 1,3 млн больных с пневмонией, лечение которых обходится в 12 млрд долларов. В России заболеваемость пневмонией составляет 385,7 [3], а в Украине – 394,0 на 100 тыс. населения [4].
До появления пенициллина пневмония, вызываемая Streptococcus pneumoniae (пневмококк), считалась основной причиной смерти больных, особенно в пожилом возрасте. Недаром В. Ослер не без горькой иронии называл ее «другом пожилых людей». С тех пор, однако, смертность от пневмонии все чаще регистрируется среди лиц трудоспособного возраста. И, несмотря на стремительное развитие антимикробной терапии (АМТ) и новых методов диагностики, отмечается четкая тенденция к повышению частоты инфекционных заболеваний и пневмонии в частности, а также летальности от них. Так, смертность от пневмонии при внебольничной форме составляет 5%, при нозокомиальной – 20%, а среди пожилых – 30%. Согласно данным, полученным в 8 штатах США, летальность от инфекций дыхательных путей увеличилась на 20% [5]. Диагностические ошибки при пневмонии достигают 45%, а в первые 3 дня это заболевание устанавливается лишь в 35% случаев.
Оказавшись волею социально-биологических отношений одной из самых частых причин смертности среди инфекционных заболеваний в США, пневмония заняла шестое место в структуре летальности [6]. По патологоанатомическим данным заболевание является непосредственной причиной смерти в 20-25% случаев [3].
Международная классификация болезней предусматривает обязательное разделение пневмонии по этиологическому принципу для назначения наиболее эффективной этиотропной антибактериальной терапии, хотя на практике такое стремление в основном сводится к нулю, реализуясь через эмпирическую терапию, которая ни в коей мере не является оформлением разногласий в лечении.
В этом сила современной медицины, но в этом и ее ахиллесова пята. Ведь широкое применение антибактериальных препаратов и других лекарственных средств существенно повлияло на структуру, характер и течение бактериальной пневмонии, с которыми сегодня приходится сталкиваться врачу в амбулаторной и клинической практике. Более того, никакие рентгенологические изменения не дают возможности установить этиологию указанного заболевания.
Цель настоящей работы – проанализировать некоторые закономерности в течении внебольничной пневмонии (ВП) и осветить причины неудач начальной эмпирической АМТ. Следует отметить, что приведенные данные касаются только взрослых.
Несомненно, что даже самые незначительные сдвиги, возникающие под влиянием проводимой терапии, могут совершенно изменить течение разбираемого нами патологического процесса. Кроме того, параллельно с общими закономерностями клинического течения присутствует и индивидуальность как качественная категория, имеющая зачастую главенствующее значение, придавая клиническому течению пневмонии неповторимость. Важно и то, что в клинической медицине существует противоречие между богатством фактического (практического) материала и скудностью теоретических объяснений. Пневмония в этом плане не является исключением.
Например, до сих пор не установлен временной период резорбции (рассасывания) легочного инфильтрата при ВП, приблизительные сроки – до 21 дня. Пневмонии с таким сроком разрешения расцениваются как медленно резорбирующие, то есть в этих случаях (неполного излечения) клиника стабильная. При этом клинически чаще всего персистирует кашель, аускультативно над легкими выслушиваются хрипы, сохраняются рентгенологические изменения. Такое течение пневмонии должно настораживать врача и подстегивать к углубленному обследованию больного (бронхоскопия, компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК), С-реактивный белок (СРБ) и др.). То есть невозможно до конца понять особенность клинической картины, не раскрыв сущности отдельного, а затем и общего, например, от не резорбирующего рентгенологически легочного инфильтрата – к стенозу бронха по данным фибробронхоскопии (ФБС), что в итоге оказывается бронхокарциномой. Вообще проверка проходимости дренирующего бронха при пневмонии с помощью ФБС должна проводиться более часто, особенно при затягивании резорбции легочного инфильтрата.
Итак, знать – значит предвидеть, а предвидеть – значит управлять и контролировать. В этой связи прогнозируемое стандартно клинико-лабораторное улучшение на фоне адекватной АМТ наблюдается в среднем между третьим и пятым днем, даже при тяжелой ВП. Вообще инфекционный процесс подразделяется на три периода: период разгара (3-5 дней), стабилизации (3-5 дней) и период регрессии. Если в период стабилизации улучшения не происходит, а, наоборот, болезнь прогрессирует, такую пневмонию следует расценить как не отвечающую на лечение. Такие больные требуют госпитализации, дополнительного обследования и продолжения терапии альтернативными или антибиотиками другого ряда, если, конечно, мы не ошиблись в диагнозе, пропустив, например, бронхокарциному, бронхоэктазы, или не «увидели» такого осложнения пневмонии, как парапневмонический плеврит и его осложнение.
Обычно клиническая эффективность проводимой АМТ оценивается на третий день (на второй день, то есть через 65 ч, при фебрильной температуре, тахипноэ, диспноэ и в случаях тяжелых сопутствующих заболеваний) от начала лечения, включая оценку быстро и медленно меняющихся клинико-лабораторных показателей и рентгенологических изменений.
К быстро меняющимся клинико-лабораторным показателям относят: интоксикационный синдром (фебрилитет и др.), который должен нормализоваться или приблизиться к норме за 2-4 дня; лейкоцитоз, который также должен снизиться в течение 3-4 дней; СРБ, нормализующийся за 3-4 дня терапии и являющийся хорошим индикатором выраженности воспалительного процесса. Этот метод не обязателен в амбулаторной практике, поскольку не позволяет отличить бактериальную инфекцию от небактериального процесса. Однако, если существует возможность исследовать СРБ и проследить его динамику, то врач может получить хороший прогностический критерий исхода ВП. Также хорошим маркером бактериального воспаления является исследование уровня прокальцитонина в сыворотке крови, однако метод является довольно дорогостоящим, поэтому не приобрел широкого распространения в клинической практике.
К длительно меняющимся клинико-лабораторным показателям относятся: клинические симптомы, нормализующиеся за 7-10 дней, например кашель, однако у четверти больных он может персистировать более 2 мес; аускультативная симптоматика (хрипы), которая обычно исчезает за 7-10 дней; СYЕ (Саsamino Acid-Yest Extract) – один из популярных лабораторных показателей, но он не детерминирован с инфекционным возбудителем, его медленная обратная динамика контролируется по требованию на 2-3-й неделе от начала лечения.
Рентгенологические изменения характеризуются медленной обратной эволюцией (10-28 дней) и не коррелируют с клинической симптоматикой и физикальными данными, то есть возможно сохранение рентгенологических изменений при купировании синдрома интоксикации, физикальных, других симптомов и наоборот.
Контрольное рентгенологическое исследование ОГК у клинически стабильного больного с ВП необходимо проводить один раз в неделю в течение 3-4 нед от начала заболевания. В этом временном промежутке на обзорной рентгенограмме ОГК должно обнаруживаться полное клиническое рассасывание легочного инфильтрата. В случаях, когда улучшения не наблюдается или, наоборот, клиническая симптоматика ухудшается (сохраняются или усугубляются фебрилитет, кашель, боль в грудной клетке), проведение контрольной рентгенографии ОГК необходимо в более ранние сроки. По возможности, при таком течении болезни показана КТ ОГК, позволяющая обнаружить изменения в паренхиме легких, даже при нормальной рентгенографии ОГК, что, естественно, помогает уточнению диагноза. То есть при помощи традиционной обзорной рентгенографии ОГК обнаружить легочный инфильтрат не удается примерно в 10% случаев пневмонии [7]. В исследовании K. Nagaoki [8], охватывающем 110 больных с пневмонией, у 9 (8,2%) на обычных рентгенограммах изменений либо не обнаруживали, либо они были сомнительными.
Рентген-негативизм объясняется тем, что рентгенологическое исследование, играя ведущую роль в диагностике легочных инфильтратов (например, пневмонических), не всегда дает возможность выявить мелкоочаговые и интерстициальные изменения. Скиалогические особенности обычной рентгенограммы обусловлены тем, что проекции всех анатомических элементов большого объема тканей, разнородных по размерам, геометрическим формам и плотности, суммируются, поэтому обычные рентгенограммы дают искаженное изображение нормальных и патологических структур легких. Вследствие эффекта суперпозиции и субтракции на обычных рентгенограммах нередко исчезают реальные анатомические элементы и появляются новые, которых на самом деле нет. Поэтому КТ ОГК, особенно высокого разрешения, имеет несомненные преимущества перед обычной обзорной рентгенографией и должна проводиться при несоответствии клинических и рентгенологических данных.
На сегодня существует четыре возможные клинические причины получения ложноотрицательного результата при рентгенографии ОГК:
• обезвоживание. Однако эксперименты на собаках, инфицированных S. pneumoniae, демонстрируют, что формирование легочных инфильтратов не зависит от наличия или отсутствия дегидратации [9]. Кроме того, обезвоживанием нельзя объяснить отсутствие воспалительной реакции в других анатомических зонах. Таким образом, хотя дегидратация и считается причиной ложноотрицательных рентгенологических результатов, данных в пользу этой теории недостаточно;
• нейтропения. Периодически появляются сообщения, что у больных с выраженной нейтропенией наблюдаются ложноотрицательные рентгенологические результаты. Это объясняется невозможностью развития локализованной острой воспалительной реакции. На практике такое явление встречается редко;
• ранние стадии заболевания. В допенициллиновую эру врачи утверждали, что могут распознать пневмонию по аускультативным данным еще до появления легочного инфильтрата на рентгенограмме. Этот промежуток времени составляет примерно 24 ч. Однако такая ситуация встречается редко. И дай Бог, чтобы врачи аускультативно диагностировали пневмонию при развернутой клинической картине и своевременно назначали рентгенограмму ОГК при интоксикационном и респираторном синдромах;
• пневмоцистная пневмония. Данная форма пневмонии характерна для ВИЧ-инфицированных. В соответствии с большинством сообщений, у 10-20% больных с пневмоцистной пневмонией (в некоторых исследованиях называют цифру 40% [10]) на рентгенограммах ОГК патологические изменения отсутствуют.
Так или иначе, но перед клиницистами ставится задача добиться полного излечения больного. Очевидно, что вопрос об оценке клинического течения пневмонии нельзя решать без знания этиологии, сопутствующей патологии, модифицирующих факторов и т. д. Например, рентгенологические изменения при пневмококковой пневмонии у больных не старше 50 лет и без сопутствующих заболеваний в 60% случаев исчезают за четыре недели. При пневмонии, вызванной M. pneumoniae, рассасывание легочного инфильтрата происходит быстрее, чем при пневмококковой. Также для микоплазменной пневмонии, в отличие от пневмококковой, характерна более выраженная интоксикация и более высокая и продолжительная лихорадка [11]. Хотя летальность при этой форме пневмонии практически равна нулю, у больных с серповидно-клеточной анемией и у пожилых может наблюдаться относительно тяжелое течение заболевания.
У больных старше 50 лет и при наличии сопутствующих заболеваний (хроническая сердечная недостаточность, ХОЗЛ, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность) рассасывание легочного инфильтрата может затянуться до 4 нед и более. У 30% больных с сопутствующей патологией полного рассасывания легочного инфильтрата не происходит и до 4-й недели.
Большое значение в рентгенологической динамике имеет тяжесть пневмонии. При тяжелом течении процесс рассасывания инфильтрата может затянуться до 2 мес, а в 20-25% случаев остаточные рентгенологические изменения могут наблюдаться более полугода, особенно при пневмониях, вызванных грамотрицательными бактериями, стафилококками или Legionella spp. При тяжелом течении ВП может потребоваться более частый рентгенологический контроль, сроки которого определяются лечащим врачом в зависимости от клинического развития заболевания.
Основными факторами риска затяжного рассасывания легочного инфильтрата являются:
• бактериемия (в 4-18% при ВП);
• лейкоцитоз, превышающий 6 дней;
• наличие сопутствующего ХОЗЛ;
• хронический алкоголизм;
• старческий возраст;
• мультилобарное поражение;
• клиника тяжелой пневмонии.
В литературе уделяется много внимания длительности рентгенологической эволюции легочного инфильтрата. Еще В.П. Сильвестров указывал, что полного излечения от пневмонии удается добиться лишь в 60-70% случаев [12]. Ю.В. Аншелевич и соавт. полное выздоровление наблюдали в 61% случаев пневмонии, ограниченный фиброз – в 21% случаев [13].
Длительное наблюдение за пациентами, перенесшими затяжную пневмонию, проведенное В.П. Сильвестровым и другими исследователями, показало, что «остаточные» рентгенологические изменения могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев, а затем бесследно исчезать [12]. И, действительно, даже при полной и своевременной резорбции легочного инфильтрата по данным обзорной рентгенограммы ОГК, при параллельной КТ ОГК определяется плотность воспалительной инфильтрации, преобладающей в субплевральных отделах. Это затемнение в виде конуса широким основанием примыкает к реберной, диафрагмальной или междолевой плевре. Инфильтрация, как правило, не достигает корня, при этом между зоной воспалительной инфильтрации и корнем легкого остается промежуток пневматизированной легочной ткани. В этом состоит одно из главных отличий воспаления легких от пневмонита, развившегося в зоне бронхостеноза. Также для бактериальной пневмонии характерно сохранение воздушности бронхов на фоне уплотнения легочной ткани (симптом «воздушной бронхографии»). Потеря воздушности легочной ткани при массивной легочной инфильтрации часто ведет к уменьшению объема пораженной доли, и независимо от объема пораженной легочной ткани междолевая плевра у таких больных обычно вогнута в сторону уплотнения. В то же время, уменьшение объема пораженной доли снижает значимость этого симптома в дифференциальной диагностике пневмонии и ателектаза на почве бронхостеноза. И наконец, благодаря КТ ОГК можно устранить эффект суперпозиции, вследствие чего участки воспалительной инфильтрации обычно выглядят не столь однородными по сравнению с обычной рентгенографией.
Однако вопрос о причине затянувшегося течения пневмонии невозможно решить без дополнительного и углубленного обследования, в частности трансбронхиальной и трансторакальной биопсии. И, действительно, практическая медицина вынуждена несколько «огрублять» действительность, то есть, следуя совету Куллена, «рассудительный врач может избегать так называемой «теории», подразумевая всякое умствование, основанное на предположении». Ведь всю «систему практики можно основывать преимущественно на учении о ближайших причинах», и притом лишь таких, кои подкреплены фактами, а не «домыслами». Именно таким фактом, раскрывающим суть затяжного течения пневмонии, является гистологический анализ легочного инфильтрата, результаты которого возможно получить лишь при биопсии.
Важным моментом при ведении больных с пневмонией является адекватная АМТ.
Первой причиной неудачи АМТ при пневмонии является диагностическая ошибка, которую можно исправить лишь при получении, опять таки, биопсийного материала. Следует помнить, что легочные инфильтраты могут наблюдаться при многих неинфекционных заболеваниях:
• опухолях: бронхокарцинома (особенно бронхиолоальвеолярный рак), эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфомы;
• иммунопатологических заболеваниях: гранулематоз Вегенера и другие системные васкулиты, лимфогранулематоз, волчаночный пневмонит, облитерирующий бронхиолит с пневмонией, эозинофильная пневмония, саркоидоз, идиопатический легочной фиброз, бронхоцентрический гранулематоз, альвеолярный легочной протеиноз, травма легких, легочные процессы, индуцированные медикаментами (амиодарон, метатрексат, блеомицин);
• сердечно-сосудистых заболеваниях: хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии с инфарктом легких, аспирация инородного тела, жировая пневмония, округлый ателектаз [14].
Вторая причина неудачи АМТ – неправильный выбор антибактериального препарата. То есть не любой инфильтрат, несмотря на его инфекционный генез, является поводом для применения неспецифической АМТ, например: легочной туберкулез, особенно при атипичном клинико-рентгенологическом развитии; в возрасте старше 70 лет и у иммунокомпрометированных пациентов с поражением средних и нижних долей легких, которые могут имитировать пневмонический инфильтрат; грибковые инфильтраты – при оппортунистических грибковых инфекциях, наиболее частым возбудителем которых является Aspergillus spp.; легочной инфильтрат, напоминающий бактериальную пневмонию и встречающийся при двух основных формах легочного аспергиллеза – хронической некротической аспергилломы и инвазивной аспергилломы; грибковая легочная инфекция чаще встречается у больных ХОЗЛ, длительно принимающих системные глюкокортикостероиды, больных со СПИДом и пациентов с нейтропенией.
Третья причина неудачи эмпирической АМТ – микробная резистентность. Большое значение в клинической практике имеет нарастающая резистентность S. pneumoniae к пенициллинам и макролидам. В некоторых регионах доля нечувствительных к пенициллину пневмококков достигает 40-50% резистентных штаммов (Испания, Венгрия, Греция), в Болгарии 29% пневмококков резистентны к макролидам и 39,6% – к пенициллину. В Европе регистрируется 3% среднегодовой рост S. pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью (1992-2001 гг., проект Alexander) [15]. Проблема развития бактериальной резистентности связана с неадекватной (низкой) дневной дозировкой антибактериального препарата.
Незнание четырех групп ВП и несоблюдение соответствующих требований по выбору оптимальной АМТ, согласно отечественным приказам [16], является четвертой и наиболее распространенной причиной ее неудач.
Наличие гнойного коллектора (гнойный плеврит, абсцесс легкого) может быть пятой причиной безуспешной АМТ. При этих осложнениях, связанных чаще всего с поздним началом лечения, не удается достичь высокой концентрации антибактериального препарата в месте скопления инфекции, что приводит к клинической неэффективности проводимой терапии и высокой смертности. В таких случаях необходима госпитализация, проведение бронхоскопического лаважа или трансторакальной аспирации.
Устойчивая лихорадка на фоне лечения также является одним из ведущих проявлений безуспешной эмпирической АМТ. Возможно, это связано с несвоевременно начатым лечением, но чаще это вызвано аллергизацией на те или иные антибиотики. На этом фоне обычно прекращается начатая АМТ, вводятся глюкокортикостероидные и антигистаминные препараты, а для лечения ВП назначается антибиотик другой химической группы (класса).
В заключение попытаемся сделать некоторые обобщения. С целью снижения риска летального исхода (<1-5%) и фармакоэкономических издержек (200 долларов амбулаторно и 6 000 долларов в госпиталях США) необходимо своевременное обследование и лечение ВП, согласно принятым рекомендациям [17].
Эмпирическая АМТ пневмонии не требует начального микробиологического исследования, так как базируется не на микробиологических результатах, а на тяжести инфекционного процесса и отражает оценку основных клинических показателей, таких как сопутствующая патология, фебрилитет, частота дыхания, артериальное давление, физикальные данные.
Рентгенография ОГК является золотым стандартом диагностики ВП при амбулаторном обследовании. Контрольная рентгенография ОГК в раннем периоде наблюдения необходима в случае персистирования и ухудшения симптоматики и физикальных данных, при которых резорбция (рассасывание) легочного инфильтрата задерживается на более длительный срок.
Причины неудач эмпирической АМТ, безусловно, разнообразны, что требует настойчивых диагностических поисков (чаще в стационарных условиях) и изменений в выборе антибактериальных препаратов или их комбинации.

Литература
1. Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине (этиология). – М.: Гос. изд-во мед. литературы, 1962. – 175 с.
2. Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Пневмонии. Дифференциальный диагноз в пульмонологии (вопросы и ответы). – М.: Высшая школа, 2002.
3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония. – М.: Экономика и информатика, 2002. – С. 480.
4. Порівняльні дані про розповсюдженість хвороб органів дихання і медичну допомогу хворим на хвороби пульмонологічного та алергологічного профілю в Україні за 2007-2008 рр. / За ред. Ю.І. Фещенка. – К., 2009.
5. Карпов В.С. Современные проблемы резистентности возбудителей респираторных инфекций и препараты, ее преодолевающие // Consilium medicum. – 2008. – С. 3-7.
6. Бартлетт Дж. Инфекции дыхательных путей. Пер. с англ. – М. – СПб.: БИНОМ – Невский проспект, 2000. – 192 с.: ил.
7. Bartlett JG., Breiman RF., Maudell LA., File TM Jr. Community-acguired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin Infekt Dis 1998; 26: 811.
8. Nagaoki K. Usefulness of chest CT in diagnosing pneumoniae // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 1997; 57 (5): 258-264.
9. Caldwell A., Glauser FL., Smith WR. et all. The effects of dehydration on the radiographic and pathologic appearance of experimental canine segmental pneumoniae, Am. Rev Respir Dis 1975; 112: 651.
10. Opravil M., Marinsek B., Fuchs WA. et all. Shortcomings of chest radi ography in detectingPneumocystis carinii pneumuniae. J Acguir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1994; 7: 39.
11. Антонов В.С., Казанцев А.П. Микоплазменные пневмонии // Терапевт. архив. – 1989. – № 11. – С. 145-147.
12. Сильвестров В.П. Клиника и лечение затяжной пневмонии. – Л., 1986.
13. Аншелевич Ю.В., Бекрис Г.Ф., Немиро Е.А. Отдаленные исходы острых пневмоний // Сов. мед. – 1976. – № 4. – С. 74-77.
14. Дзюблик О.Я. Пневмонія у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика та антибактеріальна пневмонія // Клиническая антибиотикотерапия. – 2006. – № 6. – С. 9-11.
15. Jacobs MR et al. The Alexander project 1998-2000. J Antimicrob Chemother 2003; 52 (2): 229-246.
16. Наказ МОЗ України №128 від 19.03.2007 р. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». – К., 2007. – 146 с.
17. Niederman M. Challenge in the management of community-acquired pneumoniae. Clin Infect Dis 2005; 40, Suppl. 1: 470-478.

Статья размещена в номере 1(30) 2010 на стр. 50-55