Современные аспекты лечения урогенитального хламидиоза

Ежегодно в мире регистрируется более 250 млн новых случаев инфекции, передающейся половым путем (ИППП). Лидирующее место занимает хламидиоз. Урогенитальным хламидиозом (УГХ) в мире заболевает около 90 млн человек в год. За последнее десятилетие заболеваемость УГХ в Украине выросла практически в 2,5 раза [16] (рис. 1).
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), хламидии выделяют:
• у больных с негонорейными и постгонорейными уретритами – до 80%;
• у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий (ХВЗГ) – до 50-70% [33] .
Согласно данным Министерства здравоохранения Украины, у 15% женщин с ХВЗГ развивается бесплодие [14].
УГХ – инфекция нового поколения. Хламидиоз – это «медленная» бактериальная инфекция, возбудитель которой может персистировать в организме в течение десятилетий или всей жизни, сохраняя патогенные свойства. Персистенция Chlamydia trachomatis приводит к развитию патологических изменений в мочеполовой системе. Кроме того, данный патоген является кофактором в передаче ВИЧ-инфекции [6, 12].
Хламидии – это внутриклеточные грамотрицательные бактерии с уникальным циклом развития. Основные их формы – элементарные тельца (ЭТ) и ретикулярные тельца (РТ). Цикл развития хламидий составляет 48-72 ч и протекает внутри вакуоли фагосом в клетке хозяина (рис. 2) [14].

Диагностика УГХ
Огромное значение в постановке диагноза отводится лабораторной диагностике. Согласно Европейским стандартам диагностики, идеальным является тест с чувствительностью и специфичностью свыше 90% [15].
В настоящее время для диагностики хламидиоза используются следующие методы:
• культура клеток;
• прямая иммунофлуоресценция (ПИФ);
• иммуноферментный анализ (ИФА);
• полимеразная цепная реакция (ПЦР);
• метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК).
Культуральный метод диагностики (бактериальный посев) занимает длительный период времени и является дорогостоящим исследованием, что не позволяет широко применять его в практике. Несомненным преимуществом метода является определение только жизнеспособных форм возбудителей, а также чувствительности к антибиотикам [10].
ПИФ можно использовать и как скрининговый метод выявления хламидий. В табл. 1 приведена сравнительная характеристика методов диагностики УГХ.
В настоящее время с помощью ИФА в биологических жидкостях (кровь, эякулят) удается выявить IgM, IgG и IgA к C. trachomatis. В некоторых случаях определение антител может помочь в оценке активности и давности заболевания. В табл. 2 представлены данные интерпретации результатов серологического обследования при УГХ [9].
Определение IgM к C. trachomatis представляет диагностическую ценность лишь при обследовании впервые заразившихся лиц, так как они образуются начиная с 4-14 дня от начала заболевания и определяются до 6-й недели, после чего исчезают из кровотока. Другим фактором, ограничивающим применение данного метода, является возможность возникновения перекрестной гуморальной реакции на присутствующие в организме Chlamydia pneumoпiае (наборы для определения IgM методом ИФА не обладают видовой специфичностью).
Обнаружение в крови IgA к C. trachomatis позволяет установить диагноз. Антихламидийные IgA начинают вырабатываться со 2-й недели от момента инфицирования, их выявление – признак острого воспалительного процесса, вызванного хламидиями.
Обнаружение антихламидийных IgG в крови независимо от их титра свидетельствует лишь о двух фактах: пациент болел хламидиозом и к моменту обследования излечился, или пациент какое-то время уже болеет хламидиозом.

ПЦР является самым чувствительным и специфичным методом, однако для диагностики необходимо наличие генома хламидий во взятом материале. При локализации процесса в глубоких отделах половой системы (яичники, маточные трубы, придатки яичек, предстательная железа) возможны ложноотрицательные результаты. Метод также позволяет отличить жизнеспособные формы хламидий от нежизнеспособных [23].
При помощи МАНК определяют РНК рибосом C. trachomatis. Этот метод более чувствителен, чем ПЦР, и позволяет определять жизнеспособные формы хламидий. Рекомендован для подтверждения (или исключения) наличия возбудителя в спорных случаях при расхождении результатов исследований различными методами (ПЦР, ПИФ, культуральное исследование) [28].

Клиника и классификация УГХ
Международная классификация болезней Х пересмотра (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version for 2006) относит УГХ к инфекциям, передающимся преимущественно половым путем, и различает следующие заболевания, вызванные хламидийной инфекцией:
• А56.0. – хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта;
• А56.1. – хламидийные инфекции верхних отделов мочеполового тракта;
• А56.2. – хламидийная инфекция неуточненная;
• А56.3. – хламидийная инфекция аноректальной области;
• А56.4. – хламидийный фарингит;
• А56.8. – хламидийные инфекции другой локализации.
C. trachomatis – антропонозная инфекция. Выделяют следующие антигенные серотипы:
• A, B, Ba, C – вызывают трахому (поражение глаз);
• D, E, F, G, H, I, J, K – вызывают конъюнктивит и урогенитальные инфекции;
• L1, L2, L3 – вызывают венерическую лимфогранулему.
У мужчин C. trachomatis (серовары D-К) чаще всего способствует развитию уретрита (рис. 3). Инфицирование уретры хламидиями происходит при вагинальном, оральном и анальном половых контактах с больным УГХ. Проявляется скудными слизисто-гнойными (молочного цвета) выделениями, нередко выявляющимися только по утрам после массажа уретры. Покраснения и отечности губок уретры практически не наблюдается, субъективные расстройства (боли, рези) отсутствуют. В большинстве случаев отмечается легкий зуд в области уретры. Также C. trachomatis вызывает у мужчин такие осложнения, как простатит (46-84%), везикулит (15%). Кроме этого могут развиваться эпидидимит, орхоэпидидимит, цистит. Следствием инфекции может быть мужское бесплодие (30-40% в браке), нарушение половой функции [4, 21, 30].
У женщин при инфицировании C. trachomatis cамая частая и основная форма проявления УГХ – цервицит (рис. 4). Инфицирование цервикального канала хламидиями происходит при половом контакте с больным УГХ. Проявляется скудными слизисто-гнойными выделениями. Субъективные симптомы отсутствуют. Также у женщин могут развиваться уретрит, цистит, вульвовагинит. Осложнениями могут быть воспалительные заболевания органов малого таза, появляющиеся в 25-50% случаев, в 20% следствием инфекции является бесплодие [8, 11, 20].
К экстрагенитальному хламидиозу относятся:
• хламидийный проктит;
• хламидийный фарингит;
• хламидийный пиелонефрит;
• офтальмохламидиоз (конъюнктивит с включениями, кератоконъюнктивит, увеит);
• болезнь Рейтера – развивается в 1-4% случаев УГХ [1, 5, 17, 19, 27].
Хламидийный фарингит (рис. 5) – часто не диагностируемая, но встречающаяся форма хламидиоза. Инфицирование происходит при орально-генитальных и орально-анальных контактах. Передача через поцелуи четко не доказана. Отмечается покраснение задней стенки глотки, першение. Как правило, симптомы имеют маловыраженный характер, и им могут не придавать значения как сам пациент, так и врач.
При хламидийном конъюнктивите (рис. 6) инфицирование происходит при переносе инфекции из половых органов через руки. Механизм возникновения конъюнктивита при болезни Рейтера не выяснен. Отмечается слезотечение, покраснение слизистой конъюнктивы глаза, реже – наличие слизисто-гнойных выделений. Процесс в большинстве случаев односторонний.
Хламидийный баланопостит (рис. 7) чаще всего протекает в виде цирцинарного баланита (поражение головки полового члена) с четко очерченными очагами поражения. Наиболее часто встречается при болезни Рейтера, поражение крайней плоти встречается крайне редко, субъективных симптомов в большинстве случаев нет. Сами хламидии не поражают эпителий головки полового члена и крайней плоти, вероятно, речь идет об аутоиммунных механизмах и активации местной микрофлоры.
Существует ряд факторов, способствующих развитию осложнений при УГХ:
• инфекционные агенты;
• снижение иммунитета;
• психоэмоциональные перегрузки;
• частая смена половых партнеров;
• внутриматочные контрацептивы;
• внутриматочные вмешательства на фоне вялотекущих воспалительных заболеваний урогенитальной сферы.

Лечение УГХ
На сегодняшний день вопросы терапии УГХ далеко не решены. Бессимптомное течение заболевания выявляется почти в 80% случаев. Со свойством хламидий персистировать внутри макрофагов и клеток соединительной ткани, возможно, связано частое возникновение рецидивов после антибиотикотерапии – до 50%, а также развитие осложнений хламидиоза [7, 13, 14, 25].
В качестве моноинфекции хламидиоз встречается достаточно редко – в 2,5% случаев. Чаще при обследовании пациентов выявляется смешанная урогенитальная инфекция. Микст-инфицирование с уреаплазмами регистрируется в 50% случаев, с микоплазмами – в 16%, с кандидами – в 16%, со стафилококком – в 18%. Кишечная палочка одновременно с хламидиями выявляется у 26% пациентов [14, 18, 27].
При определении тактики лечения УГХ необходимо учитывать следующее:
• локализацию воспалительного процесса;
• наличие осложнений;
• общее состояние пациента;
• необходимость одновременного лечения ассоциаций хламидий с другими агентами (трихомонада, гарднерелла) и сопутствующих инфекций;
• характер иммунологических нарушений;
• лечение половых партнеров.
Лечение УГХ должно быть комплексным и включать в себя:
• этиотропную терапию – антибиотики, противогрибковые препараты;
• патогенетическую терапию – нестероидные противовоспалительные препараты, гепатопротекторы, пробиотики, иммуномодуляторы;
• местное лечение, физиотерапию – магнитотерапия, СМВ-терапия, фонофорез, лазер.
Практические врачи часто сталкиваются с неудачами в лечении хламидиоза. Многочисленные исследования посвящены разработке схем и методик применения тех или иных антимикробных препаратов, активных в отношении хламидий. Отсутствие успеха в лечении данной патологии часто связано с растущей резистентностью C. trachomatis к антибиотикам, токсичностью антибактериальных препаратов, их недостаточным проникновением в очаги поражения и особенно внутрь клеток [13, 15].
Этиотропная терапия основана на чувствительности хламидий к антибиотикам. Основными группами антибиотиков, применяемых в лечении УГХ, являются макролиды, препараты тетрациклинового ряда и фторхинолоны (табл. 3).
Широкое распространение в лечении хламидиоза получили антибиотики тетрациклинового ряда: доксициклин, тетрациклин. Большое количество работ подтвердило достаточно высокую эффективность антибиотиков этой группы. Однако необходимо отметить, что за последнее время количество случаев неэффективного лечения препаратами тетрациклинового ряда значительно возросло, что, возможно, связано с развитием устойчивости возбудителя к антибиотику в популяции. Биодоступность доксициклина, по сравнению с тетрациклином, является более высокой, он имеет более длительный период полувыведения и лучше переносится. Кроме того, при использовании доксициклина – и в этом его отличие от других тетрациклинов – нет необходимости соблюдать диету, назначаемую из-за связывания тетрациклинов с ионами Са.
Следует помнить, что все препараты тетрациклинового ряда противопоказаны при почечной недостаточности, беременности и для лечения детей до 8 лет. Наиболее частыми побочными эффектами при приеме лекарственных средств тетрациклинового ряда являются тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции. В период лечения препаратами этой группы больным необходимо избегать инсоляции из-за возможности фотосенсибилизации [1, 10, 15].
Большое значение в этиотропной терапии хламидиоза имеют макролидные антибиотики – эритромицин и его производные. Они являются препаратами выбора при лечении детей, беременных, а также супружеских пар, планирующих беременность. Преимуществами всех современных макролидных антибиотиков перед эритромицином являются улучшенная фармакокинетика, хорошая переносимость и меньшая кратность приема.
Особый интерес у клиницистов вызывает антибиотик из группы азалидов азитромицин, прежде всего – высокой эффективностью (92-98%), достигаемой кратковременным курсом, а также перспективой лечения смешанных инфекций (трихомониаз, гонорея, сифилис). После применения терапевтическая концентрация препарата внутри клетки сохраняется на протяжении 10-14 сут, а концентрация его в тканях в десятки раз превышает таковую в крови [2, 24, 29, 31, 32].
Предложены различные методики лечения хламидийной инфекции с применением азитромицина. Однократное лечение 1 г азитромицина неосложненной генитальной хламидийной инфекции рекомендовано ВОЗ и входит в Рекомендации по лечению многих стран. Однократный прием 1 г азитромицина может быть эффективным при лечении свежего неосложненного хламидийного цервицита или уретрита.
Отношение к лечению хламидиоза методом однократного приема препарата неоднозначно. Иногда могут наблюдаться клинические и микробиологические рецидивы. Большинство пациентов, обращающихся к врачу, страдают хроническим и осложненным хламидиозом. В таких случаях однократной дозы азитромицина или какого-либо другого препарата для стабильного эффекта может быть недостаточно, многие авторы предлагают многоразовый прием. Так, согласно рекомендациям G.L. Ridgway, азитромицин назначают: первый прием – 1 г, затем ежедневно по 500 мг в течение 3-6 дней, а иногда и более в зависимости от клинической формы и тяжести течения хламидиоза. Giurcaneanu предложил принимать препарат в дозе 500 мг/сут 4 дня в месяц на протяжении 3 мес. Ю.В. Андрашко с соавт., В.В. Чеботарев с соавт., Ю.С. Бутов с соавт. – по 1 г 1 раз в неделю, то есть в 1-й, 7-й и 14-й день (всего 3 г на курс лечения). Для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза была рекомендована ступенчатая схема терапии: два дня инфузионного введения препарата, затем – пероральный прием [3, 7, 13, 22, 26, 27].
При применении макролидов могут наблюдаться побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта (тошнота, рвота, диарея) и печени (повышение активности трансаминаз, холестаз, желтуха). Возможны аллергические реакции.
Наибольшие разногласия исследователей происходят по поводу применения антибиотиков фторхинолонового ряда: офлоксацина, ципрофлоксацина. Одни авторы сообщают об успешной терапии офлоксацином в 81-100% случаев (200-300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней), другие отмечают высокий процент неудач и худшие отдаленные результаты. Препараты из группы фторхинолонов противопоказаны беременным и детям до 12 лет, больным с нарушением функции печени и почек. После приема фторхинолонов могут наблюдаться побочные реакции: диспептические расстройства, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции, тендиниты. Для всех препаратов этой группы, за исключением моксифлоксацина, характерен фотосенсибилизирующий эффект, о чем необходимо напоминать больному [1, 11, 14].
Терапию антибиотиками хронического или рецидивирующего хламидиоза по показаниям дополняют иммуномодулирующими препаратами (кагоцел, циклоферон, неовир, ридостин, виферон, Т-активин и др.), по возможности, после определения чувствительности к ним интерферон-продуцирующих клеток пациентов [10, 14, 17].
При хронической форме УГХ целесообразно назначение препаратов, воздействующих на неспецифическую активность организма, активизирующих репаративно-восстановительные процессы (ФИБС, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота). Важную роль в патогенетической терапии хламидиоза играет также энзимотерапия (трипсин, химотрипсин и др.) [1, 8, 11, 14].

Для местного лечения могут быть рекомендованы влагалищные ванночки и инстилляции в уретру (метронидазол, фторхинолоны, эритромицин), эубиотикотерапия (бифидум, лактобактерин ацилакт, вагилак, гинофлор и др.) [11, 14].
Прогноз урогенитальных хламидийных поражений при раннем установлении этиологического диагноза, своевременном адекватном лечении больных и половых партнеров благоприятный. В случаях неадекватной терапии и при восходящей хламидийной инфекции возможны хроническое течение воспалительного процесса, рецидивы и осложнения, нередко приводящие к нарушению потенции, бесплодию, инвалидности.
С учетом своеобразия и особенностей эпидемиологии и этиопатогенеза УГХ, для их профилактики вполне пригодны организационные формы, общие и индивидуальные лечебно-профилактические мероприятия, которые применяются и при других ИППП. Поскольку источником возбудителя является больной или инфицированный человек, передающий хламидийную инфекцию половым путем, профилактические мероприятия должны предусматривать лечение больных и санацию носителей, а также меры личной защиты от заражения. Рациональные методы профилактики способны значительно ограничить распространение урогенитальной хламидийной инфекции и максимально снизить ее тяжелые последствия [14].

Литература
1. Адамян Л.В., Белобородов С.М., Холин А. Современные принципы антимикробной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза // Пробл. репрод. – 2005. – № 6. – С. 31-38.
2. Аковбян В.А. Азитромицин (сумамед) как препарат первого выбора при лечении урогенитального хламидиоза // Клиническая дерматология и венерология. – 2006. – № 1. – С. 18-23.
3. Андрашко Ю.В., Галагурич О.М., Пушкаренко С.В. Пульс-терапия – рациональный подход к лечению хронического урогенитального хламидиоза // Укр. журн. дерматол. венерол. косметол. – 2007. – № 1. – С. 77-80.
4. Баткаев Э.А., Рюмин Д.В. Современные проблемы венерологии // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2009. – № 3. – С. 45-52.
5. Бондаренко Г.М. Болезнь Рейтера: современные подходы к лечению // Клінічна імунологія, алергологія, інфектологія. – 2009. – № 1. – С. 69-72.
6. Бондаренко Г.М., Мавров Г.И., Ярошенко А.А. Применение хемомицина в лечении урогенитального хламидиоза // Дерматологія та венерологія. – 2007. – № 3 (37). – С. 44-48.
7. Бутов Ю.С., Васенова В.Ю., Новик Ф.К., Аверкиев В.Г. Лечение Хемомицином больных урогенитальным хламидиозом с хроническим осложненным течением // Рос. журн. кожн. венер. болезней. – 2005. – № 4. – С. 1-4.
8. Іванюта Л.І., Іванюта С.О. Сучасні принципи антимікробної терапії запальних захворювань органів малого тазу // Здоровье женщины. – 2006. – № 1 (25). – С. 129-131.

9-33: литература находится в редакции

Статья размещена в спецвыпуске № 1 2010 на стр. 47-51