Нове в діагностиці та лікуванні бронхіальної астми у дітей: практичний підхід до прочитання найсучасніших міжнародних узгоджувальних документів

Упродовж останніх років спостерігають зростання значущості проблеми бронхіальної астми (БА) в педіатрії. Аналізуючи найсучасніші епідеміологічні дослідження, мусимо, на жаль, визнати, що в найближчі десятиліття немає перспективи ані знизити, ані стабілізувати показники частоти виникнення цієї патології в дітей. Однак є можливість зменшити тяжкість її перебігу завдяки своєчасній діагностиці та призначенню адекватного лікування. Та чи в повному обсязі реалізуємо ми цю можливість? На жаль, ні. Незважаючи на потужний поступ у розумінні механізмів розвитку БА і загальновизнані ефективні схеми лікування, ми не можемо похвалитися достатнім контролем над захворюванням. Чому так? Відповідь однозначна: більшість хворих не отримує своєчасного адекватного лікування.
У пропонованій публікації ми обговоримо найновіші міжнародні узгоджувальні документи з позиції їх можливої адаптації до застосування в практичній роботі вітчизняних педіатрів:
• Pocket Guide For Asthma Management And Prevention In Children (GINA, 2006-2009) [1];
• Pocket Guide For Asthma Management And Prevention In Children under 5 years, 2009 [2];
• PRACTALL (Practical Allergology) Pediatric Asthma Group, 2008 [3].
У цьому контексті передусім варто зупинитися на одному з найскладніших питань дитячої алергології: коли виявляти і коли починати терапію БА? Ми дуже сподівалися на новий консенсус з діагностики та лікування БА у дітей PRACTALL, опублікований у 2008 р., та рекомендації GINA 2009 р. для дітей, менших 5 років, опубліковані вперше окремим документом (Pocket Guide For Asthma Management And Prevention In Children under 5 years, 2009) [4]. Це практично перші документи, які мали б дати чіткі рекомендації щодо діагностичного та лікувального алгоритму при БА у дітей раннього віку. У вищезазначених документах визнано, що такий вік є власне найкритичнішим для розвитку БА (близько 80% випадків БА у дітей виникають у перші 5 років життя), проте не існує єдиного алгоритму щодо встановлення діагнозу БА у дітей перших 5 років життя, немає специфічних маркерів, тому актуальними залишаються тривале спостереження за такими хворими та ретельна диференціальна діагностика [5]. Отже, сьогодні можна однозначно стверджувати, що немає певних патогномонічних симптомів, які б давали змогу встановити діагноз БА у дітей молодшого віку. Водночас з огляду на досвід провідних дитячих алергологів світу і результати власних спостережень, такий діагноз з високою вірогідністю можна і потрібно встановлювати дітям раннього віку, ґрунтуючися на комплексній оцінці характерних ознак [6].

Таким чином, немовлята та діти раннього віку з рецидивами свистячого видиху потребують від педіатра значної уваги через діагностичні труднощі. Однозначної думки щодо не лише прогнозу розвитку БА, а і підходів до її діагностики у таких пацієнтів немає. Наведений вище діагностичний алгоритм упродовж багатьох років застосовують в умовах Львівського міського дитячого алергологічного центру, і його ефективність дає підстави рекомендувати такий підхід для широкої педіатричної практики.
Упродовж останніх років точаться жваві дискусії і навколо класифікації БА. Нині доведено, що класифікація захворювання за тяжкістю перебігу є недосконалою і не зовсім зручною для практичного застосування. Зокрема, нерідко постає питання: як трактувати БА в разі досягнення контролю над захворюванням на тлі адекватної базисної терапії (симптомів хвороби немає, бо пацієнт отримує оптимальне лікування)? Тому науковці і практики продовжують шукати компроміс. У 2006 р. міжнародним узгоджувальним документом GINA (Global Initiative for Asthma) запропоновано чіткий поділ БА на контрольовану, частково контрольовану і неконтрольовану [7].
БА вважають контрольованою, якщо:
• симптоми мінімальні (максимум 2 рази на тиждень) або повністю відсутні;
• дитина не прокидається вночі через напади;
• мінімальне застосування β₂-агоністів короткотривалої дії (або потреби в них немає);
• показник пікової швидкості видиху (ПШВ) щоранку перевищує 80%, тобто нормальний;
• протягом останнього року не було загострень і екстрених викликів швидкої допомоги;
• немає обмеження фізичної активності, дитина добре переносить фізичні навантаження (веде відповідний до віку спосіб життя).
У разі, якщо одного або двох з перерахованих вище критеріїв досягти не вдається, можна говорити про частковий контроль БА. Для зручності практичної роботи лікаря в GINA 2006 р. запропоновано тест контролю БА, який дає змогу швидко, лише на підставі даних анамнезу, оцінити рівень контролю захворювання. До того ж, завдяки цьому тесту пацієнт в будь-який час може провести таку оцінку сам.
Деякі дослідники стверджують, що час, відведений лікарю на прийом одного пацієнта, є абсолютно недостатнім для спілкування з хворим і об’єктивної оцінки рівня контролю захворювання. Саме тому застосування чітких тестів дає змогу вирішити цю проблему і сприяє формуванню в пацієнта правильного розуміння поняття контролю над БА. В останньому перегляді узгоджувального документа GINA 2009 р.продовжують розглядати досягнення контролю над БА як основну мету лікування, однак зазначено потребу в пошуку нових валідизованих способів його оцінювання [8].
У найновіших міжнародних рекомендаціях ще раз наголошено, що лікування БА має бути тривалим і включати:
• елімінацію тригерних чинників;
• специфічну імунотерапію;
• фармакотерапію [9].
Основною метою лікування БА є підвищення якості життя хворого завдяки постійному контролю над симптомами захворювання. Щоб досягти цього, необхідно грамотно і впродовж тривалого часу лікувати хронічний запальний процес в бронховому дереві. Вирішенню даного завдання значною мірою сприяє базисна фармакотерапія, основу якої становлять:
• протизапальні препарати: натрію кромоглікат (інтал), натрію недокроміл (тайлед), глюкокортикостероїди (ГКС);
• пролонговані бронхолітики (пролонговані β₂-агоністи, метилксантини);
• антилейкотрієнові препарати.
Нестероїдні протизапальні інгаляційні препарати (натрію кромоглікат, натрію недокроміл) добре зарекомендували себе в лікуванні БА у дітей в Україні. Нам важко погодитися сьогодні з результатами досліджень, які стверджують, що кромони виявляють ефект плацебо [10]. Однак такі результати стали підставою для вилучення цих препаратів з окремих міжнародних рекомендаційних документів [11]. Нині кромони зареєстровані в Україні лише у формі назальних спреїв, хоча, на думку багатьох вітчизняних науковців і практичних лікарів, потреба в їхніх інгаляційних формах все-таки є [12].
Згідно з найновішими міжнародними узгоджувальними документами, найефективнішими препаратами базисної фармакотерапії БА у дітей залишаються інгаляційні ГКС (ІГКС), які завдяки досягненню високої концентрації у бронхах забезпечують виражену місцеву протизапальну дію і практично не виявляють системну активність [13]. Сьогодні важко уявити свою практичну роботу без ІГКС. Ці препарати дали нам можливість контролювати перебіг БА в найскладніших випадках. Однак і надалі актуальним залишається питання: чи абсолютно безпечними є ІГКС? У цьому сенсі має рацію відомий алерголог Пітер Барнс, який стверджує: «Якби ІГКС не мали побічної дії, ми б уже сьогодні могли сказати, що маємо ідеальні ліки від астми». За відомостями іноземних і вітчизняних науковців і практиків, застосування ІГКС все-таки супроводжується певним ризиком [14]. Для того щоб звести його до мінімуму, лікар має передусім правильно обрати спосіб інгаляційного введення. Які ж ми маємо можливості інгаляційного введення ліків дітям, хворим на БА? Перш за все потрібно виокремити спосіб уведення препаратів шляхом небулізації. Однак маємо пам’ятати, що в такому разі застосовується значно більша доза препарату, яку не потрібно навіть намагатися порівнювати з автоматично дозованою подачею (pMDI). До досягнення 5-річного віку альтернативою є лише введення лікарських засобів з дозованого аерозолю через спейсер, тоді як у старших дітей можна використовувати сухопорошкові інгалятори [15].
Задля справедливості потрібно визнати: нині не можна переконливо стверджувати, що якийсь конкретний спосіб інгаляційного введення препаратів є найкращим. Усі з них мають право на існування, всі потребують формування певних навичок, і тому передбачають навчання пацієнта. Немає «золотих» ліків, не існує найкращих інгаляторів для всіх. Однак добре, що маємо вибір, можемо пробувати та вдосконалювати при цьому своє мистецтво лікування. Навчання хворих техніці виконання інгаляцій з подальшим контролем дає змогу значно збільшити відсоток безпомилкового проведення зазначених маніпуляцій.

Дотепер, на жаль, залишаються до кінця невирішеними і питання уніфікованих рекомендацій для підбору доз ІГКС, тривалості лікування та методів контролю за топічною протизапальною терапією. На особливу увагу в цьому контексті заслуговують рекомендації GINA останнього перегляду (2009) для дітей, менших 5 років, в яких передбачено розпочинати терапію з призначення низьких добових доз ІГКС (беклометазону дипропіонат – 100 мкг; будесонід з дозованою подачею (pMDI) через спейсер – 200 мкг; будесонід у небулізації – 500 мкг; флютиказону пропіонат з дозованою подачею (pMDI) через спейсер – 100 мкг) [16]. Як альтернативу низьким добовим дозам ІГКС у дітей цієї вікової групи розглядають антилейкотрієнові препарати [7]. Якщо протягом трьох місяців таке лікування не забезпечує досягнення контролю над хворобою, можливі інші варіанти подальшої терапевтичної тактики:
• збільшення дози ІГКС;
• додаткове призначення інших лікарських засобів.
Які ліки можемо додати? На жаль, існують певні вікові обмеження. До досягнення дитиною дворічного віку ми працюємо без альтернативи і маємо лише один вихід – підвищення дози ІГКС. У віці від 2 до 5 років можна додати антилейкотрієнові препарати. Така тактика виглядає досить привабливо, особливо з огляду на те, що БА є системним захворюванням [18]. Значно більше можливостей з’являється у педіатрів після досягнення дитиною п’ятирічного віку, коли можна застосовувати пролонговані β₂-агоністи. Практичний досвід доводить, що вирішенням цієї проблеми в педіатрії є призначення ІГКС у комбінації з β₂-агоністами тривалої дії. Однак потрібно визнати, що в разі застосування останніх нерідко припускаються помилок, які можуть вплинути на перебіг і прогноз захворювання. Тому дозволю собі представити наш погляд на правила застосування цих препаратів, який сформувався на підставі досвіду провідних алергологів світу і власних спостережень.

β₂-агоністів тривалої дії. Адже відомо, що навіть найкращий препарат можна скомпрометувати, якщо його неправильно призначити.
Таким чином, вітчизняні лікарі мають в своєму арсеналі достатньо ефективних засобів для базисного лікування БА у дітей. Крім того, лікарі добре знають, які з них є найефективнішими і, безперечно, саме ці засоби призначають своїм пацієнтам. Але чи дійсно отримують наші пацієнти ті ліки, які ми призначаємо? На жаль, на це питання ми не можемо дати ствердної відповіді. Проведені численні дослідження в різних галузях медицини доводять, що 1/3 пацієнтів взагалі не вживає призначені лікарем препарати, 1/3 – самостійно моделює наші призначення і лише 1/3 – точно їх дотримується [19]. Згідно з даними GINA 2009 р., при БА ситуація виглядає ще гірше: 50% хворих не дотримуються тривалої терапії, а вживають ліки епізодично – від нападу до нападу [20]. Чи можемо ми якось змінити ситуацію? Нині доведено, що можемо, переважно завдяки налагодженню співпраці з пацієнтом (досягнення комплаєнсу), оскільки в таких випадках найчастіше проблема полягає в недотриманні рекомендацій лікаря. На жаль, лікар і пацієнт не завжди однаково розуміють сутність БА. Лікар, з огляду на запальне походження захворювання, призначає тривалу базисну терапію, а для хворого найстрашнішою проблемою є напад бронхообструкції, і перші ліки для нього – бронхолітики.
В останніх міжнародних узгоджувальних документах ще раз наголошено, що покращити ситуацію можуть лише освітні програми [21].
З огляду на це, останніми роками в практичну роботу лікарів впроваджують різнопланові освітні програми для пацієнтів та їхніх родин. Перші навчальні програми для хворих на БА впроваджено в клініку понад 30 років тому. Однак, незважаючи на багаторічний досвід їх застосування і постійне вдосконалення, низка аспектів освітньої роботи з пацієнтами залишаються до кінця не вирішеними. Зокрема, і досі триває активна дискусія щодо переваг двох основних форм навчання: індивідуальної та групової. Більшість практичних лікарів схиляються до проведення індивідуальних занять, які забезпечують тісний контакт між лікарем і пацієнтом, сприяють формуванню довіри між ними, створюють оптимальні умови для проведення корекції базисної терапії [22]. З іншого боку, прихильники групового методу навчання зазначають, що такий підхід більшою мірою впливає на ефективність засвоєння матеріалу та сприяє соціальній адаптації пацієнта [23].
Львівський міський дитячий алергологічний центр одним із перших в Україні впровадив навчальні програми для пацієнтів, хворих на БА. Це дає нам змогу робити обґрунтовані висновки та надавати рекомендації. Отже, освітня програма має бути комплексною і поєднувати два основні напрямки навчання, включати низку додаткових елементів і допоміжних складових. Таким чином, основні напрямки навчання мають передбачати проведення:
• освітньої роботи з дітьми:
• індивідуальні заняття під час візиту до лікаря;
• групові заняття в астма-школі;
• освітньої роботи з тими, хто оточує дитину:
• індивідуальні консультації для родичів хворого;
• групові заняття з батьками в астма-школі;
• навчальні цикли для медперсоналу.
Додаткові елементи освітньої програми сприяють закріпленню та поглибленню здобутих знань і навичок, створюють сприятливі умови для соціальної адаптації хворих. Вони включають:
• зустрічі в астма-клубі («круглі столи» для батьків, які відвідували заняття в астма-школі);
• проведення громадських заходів (акція «Загальмуймо атопічний марш разом», концерти, конкурси, навчально-ігрові змагання для дітей тощо).
Допоміжні складові освітньої програми передбачають:
• надання психологічної допомоги пацієнтам та їхнім сім’ям;
• проведення фізичної реабілітації хворих, навчання батьків техніці постурального дренажу та маніпуляційних втручань.
Запропонована нами концепція комплексної освітньої програми знайшла практичне застосування в багатьох дитячих клініках України. Наш досвід доводить, що перевагу потрібно віддавати індивідуальній роботі, яка передбачає не лише проведення консультацій лікаря, а й спільних бесід всіх учасників лікувального процесу з психологом і надання спеціалізованої допомоги сім’ям хворих.
Таким чином, у лікуванні БА у дітей є ще багато невирішених питань. Лікарям доводиться працювати в умовах, що постійно змінюються. Зараз багато говорять про різні фенотипи БА, про БА як системне захворювання. Іншими словами, БА – хвороба багатогранна. І попри опрацювання нових протокольних стандартів її діагностики та лікування, ми не можемо лікувати всіх однаково. Немає ідеального способу чи лікарського засобу для лікування БА. Однак є великий вибір протиастматичних препаратів, і ми можемо пробувати, шукаючи в кожному конкретному випадку найкращий для пацієнта варіант. Більшість науковців і практиків визнають, що ключем до успішного лікування БА у дітей є індивідуальний підхід [24]. Лікар має прагнути зрозуміти сутність БА в кожного конкретного пацієнта й опанувати її, дотримуючись золотого правила медицини: лікувати не хворобу, а хворого.

Список літератури – в редакції