Некоторые аспекты профилактики рака кожи
По данным Национального регистра, заболеваемость раком кожи в Украине в 2007 г. составила 36,2 случая у мужчин и 43,4 – у женщин на 100 тыс. населения. Число вновь заболевших раком кожи ежегодно увеличивается на 7-10%. На долю меланомы приходится 6% всех злокачественных опухолей кожи.
Этиология и патогенез рака кожи еще полностью не изучены. Среди факторов, способствующих возникновению опухоли кожи, можно назвать: ультрафиолетовое (УФ) и ионизирующее облучение, острую и хроническую травму, механическое раздражение, длительный контакт с соединениями мышьяка, производными каменноугольного дегтя, нефти и другими веществами [1].
За последние десятилетия удалось добиться значительных успехов в ранней диагностике злокачественных новообразований кожи. Если в 60-е гг. пятилетняя выживаемость при меланоме составляла 60%, в 80-е гг. – 80%, то в настоящее время она возросла до 83-98% в зависимости от толщины опухоли [5].
Цель настоящего исследования – осветить наиболее важные факторы риска и профилактики рака кожи.
Материалы и методы исследования
С 1999 по 2008 г. на диспансерном наблюдении у дерматологов ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» находилось 606 пациентов со злокачественными новообразованиями кожи: злокачественная меланома – 70, базальноклеточный рак – 511, плоскоклеточный рак – 25 больных; 780 пациентов – с предонкозаболеваниями кожи, в том числе диспластический невус – 189, синдром диспластических невусов – 120, врожденный невоклеточный невус – 80 человек. Возраст пациентов составлял от 25 до 91 года; мужчин было 260, женщин – 520.
Пациенты с предонкозаболеваниями кожи наблюдаются регулярно, как правило, 1 раз в 6 мес, а группа больных с синдромом диспластических невусов – 1 раз в 3-4 мес. Во время каждого визита проводили физикальное и дерматоскопическое обследование пациентов. При выявлении изменений формы, цвета, границы и поверхности указанные новообразования удалялись хирургическим путем с последующим патоморфологическим исследованием.
Результаты исследования и их обсуждение
За время наблюдения 230 человек было направлено к хирургу с подозрением на трансформацию новообразования, у 78 из них был подтвержден диагноз злокачественной меланомы. Во время профосмотров в результате скрининга всего населения было выявлено 511 случаев базальноклеточного и 25 – плоскоклеточного рака, в основном с локализацией на открытых участках кожи. Все пациенты прооперированы. Диагноз подтвержден патогистологическим исследованием.
Больные с выявленными и пролеченными злокачественными новообразованиями кожи находятся на диспансерном наблюдении у дерматолога, их осмотр и обследование проводятся согласно клиническим протоколам:
• 1-й год после удаления – ежемесячно с выполнением УЗД органов брюшной полости и рентгенологического исследования легких 1 раз в 6 мес;
• 2-й год и далее – 1 раз в 6 мес, обследование печени и легких – 1 раз в 12 мес.
Злокачественные новообразования кожи подразделяют на:
• меланомные (рис. 1, 2);
• немеланомные:
• плоскоклеточный рак (рис. 3);
• базальноклеточный рак (рис. 4).
Для рака кожи характерен инвазивный рост, а меланома и плоскоклеточный рак способны метастазировать.
|
| Базальноклеточный рак, локализованный в носогубном треугольнике, вблизи глаз или в задней борозде ушной раковины, представляет серьезную опасность из-за большой глубины инвазии. Плоскоклеточный рак, вызванный ионизирующим излучением, отличается агрессивным течением и высокой смертностью. |
Частота возникновения базальноклеточного рака в 5-6 раз превышает таковую плоскоклеточного.
Смертность от плоскоклеточного рака составляет 4,5%, от базальноклеточного – 0,12% [4, 5].
| Наиболее важным фактором риска возникновения злокачественных опухолей кожи является солнечное облучение. Заболеваемость раком кожи возрастает среди белокожего населения, живущего ближе к экватору. При этом очень важен тип кожи. Люди со светлой кожей и рыжими волосами имеют более высокий риск развития рака кожи. |
Для возникновения плоскоклеточного рака большое значение имеет хроническое солнечное облучение. Немеланомный рак кожи чаще развивается у людей, которые в детском возрасте злоупотребляли инсоляцией.
Несмотря на имеющиеся отличия биологической и клинической характеристик плоскоклеточного, базальноклеточного рака и злокачественной меланомы, установлено, что УФ-облучение является главной причиной, индуцирующей все три типа рака кожи [4].
Мутации тумор-супрессорного гена р53 на фоне поврежденных УФ-облучением клеток кожи наблюдаются при обоих типах немеланомных новообразований кожи, с абсолютной частотой в случаях базальноклеточного рака – 50%, плоскоклеточного – 90%. Мутации гена р53 отмечены также в актинических кератозах как предстадии плоскоклеточного рака кожи.
Повреждения 1 или 9 хромосомы могут способствовать трансформации диспластических или атипических невусов в меланому [4].
Различают два основных типа невусов:
• приобретенные невоклеточные невусы (рис. 5, 6);
• диспластические, или атипические, невусы (рис. 7).
Wallace H. Clark (1978) впервые применил термин «диспластический невус» и описал различия между приобретенными невоклеточными и диспластическими невусами (см. таблицу) [2].
Диспластические невусы рассматриваются как предстадия развития злокачественной меланомы. При наличии таких невусов у членов семьи, а также при их большом количестве это заболевание называют «синдромом диспластических невусов».
|
Обычные приобретенные невоклеточные невусы встречаются практически у всех людей, а диспластические – только у 10-15%.
Клинические проявления диспластических невусов
и ранняя стадия меланомы часто очень похожи.
|
Для определения возможной трансформации диспластического невуса в злокачественную меланому часто используют правило АВСD:
• А (asymmetria) – асимметрия;
• В (border) – четкость края;
• С (color) – равномерность окраски;
• D (diameter) – диаметр >6 мм.
Кроме вышеуказанных основных типов невусов, повышенного внимания заслуживают врожденные крупные и гигантские невоклеточные невусы (рис. 8, 9). Доказано, что врожденные невусы являются результатом нарушения дифференцировки меланобластов.
Риск развития меланомы из крупного врожденного невуса в течение жизни составляет более 6% [6].
|
Факторы риска возникновения злокачественных новообразований кожи кроются в индивидуальном поведении и стиле жизни пациента, а также во врожденной предрасположенности к возникновению рака кожи.
Опухоли кожи относятся к визуальным формам, что позволяет диагностировать их у большинства больных в начальных стадиях развития.
| Очень важно проводить скрининг – осмотр кожи пациентов – как минимум 1 раз в год во время профилактических осмотров, а также при обращении пациента к врачу по любому поводу. Кожу необходимо осматривать с помощью простой ручной лупы (увеличение х2, 4, 7) или бинокулярной лупы (х5-40). Так гораздо проще увидеть признаки рака кожи (неравномерность окраски невуса, размытость краев, появление папулезных возвышений и т. д.). |
В последние годы в распоряжении дерматологов появился дерматоскоп – лупа со встроенной подсветкой и увеличением х10-30. При использовании иммерсионного масла дерматоскоп позволяет осмотреть все слои эпидермиса и границу эпидермиса и дермы. Этот метод носит название эпилюминесцентной микроскопии [6, 3].
На сегодняшний день технический прогресс позволяет проводить фотодокументирование новообразований кожи и создавать компьютерные архивы фотоосмотров кожи для каждого пациента.
|
Профилактика рака кожи:
• первичная – мероприятия, исключающие факторы риска, которые вызывают заболевание;
• вторичная – мероприятия, направленные на предотвращение перехода ранних стадий или предстадий в клинически манифестное заболевание.
Доказано, что самым важным фактором риска возникновения рака кожи является УФ-облучение (75-80%). В связи с этим мы более подробно рассмотрим значение этого фактора риска [4, 3].
Первичная профилактика включает в себя следующее: всем людям необходимо избегать избыточного солнечного облучения. Рекомендуемое пребывание на солнце – до 11.00 и после 16.00 ч. Необходимо помнить, что особенно опасны солнечные ожоги (эритема, боль).
В раннем детстве избыточная инсоляция, а также солнечные ожоги рассматриваются как наиболее существенный фактор развития рака кожи. Дети до года не должны находиться под прямыми солнечными лучами.
|
Известна зависимость между типом кожи и эффектом солнечного облучения:
• I тип кожи – всегда ожоги, не загорает;
• II тип кожи – всегда ожоги, минимум загара;
• III тип кожи – часто ожоги, загар – умеренный;
• IV тип кожи – очень редко ожоги, выраженный загар.
Существуют также другие факторы, которые могут усугублять реакцию кожи на солнечное облучение: наличие веснушек, светлые или рыжие волосы, голубой или зеленый цвет глаз.
| Если дети и взрослые имеют на коже невусы, легко подвержены солнечным ожогам, а их родственники имели злокачественную меланому, то они не должны принимать солнечные ванны на пляжах, а также применять искусственное облучение в косметических целях (солярии!). Когда невозможно избежать избыточной инсоляции, необходимо применять меры защиты, так как повреждающим действием обладают не только прямые, но и рассеянные солнечные лучи. Следует учитывать, что пляжный песок и вода отражают около 25%, а снег и лед – почти 100% солнечных лучей. |
Лучшая защита от избыточного солнечного облучения – одежда из хлопка и льна светлых тонов, головной убор, особенно для детей и лиц с облысением.
|
Каждый человек должен уточнять у родственников, насколько их кожа чувствительна к солнечным ожогам.
Для защиты глаз рекомендуется ношение солнцезащитных очков. Для полной протекции линзы должны полностью абсорбировать все УФ-лучи и иметь боковые ограничители для прохождения солнечных лучей.
Необходимо помнить, что солнечные лучи способны проникать в воду на глубину до 3 м, поэтому ожоги могут возникнуть даже во время длительного пребывания в воде. Имеет значение и экспозиция пребывания на солнце.
Хорошей защитой от солнечных ожогов и гиперпигментации служат кремы с солнечным защитным фактором SPF 20, 40, 60. Защитные кремы должны накладываться на чистую сухую кожу за 30 мин до облучения. Слой крема должен быть достаточно толстым, и его необходимо обновлять каждые три часа.
Применение солнцезащитного крема не предполагает злоупотребления солнечной экспозицией.
|
Вторичная профилактика важна для всех типов рака кожи, как и профилактика рецидивов и метастазирования. Эффективная вторичная профилактика может уменьшить смертность от рака кожи на 5%.
Выводы:
• первичная профилактика рака кожи должна проводиться всеми группами населения;
• важна общая информированность населения, и особенно родителей маленьких детей, о вреде чрезмерного УФ-облучения;
• сведения о вреде избыточного солнечного облучения должны быть включены в школьные программы;
• пациенты с диспластическими невусами, врожденным невоклеточным невусом и синдромом диспластических невусов должны находиться на диспансерном наблюдении и осматриваться врачом: клинически, дерматоскопически – 1 раз в 3-6 мес. При появлении признаков трансформации невусы необходимо удалять хирургическим путем с последующим патогистологическим исследованием удаленной ткани для идентификации ранней меланомы.
Диспансерное наблюдение за такими пациентами и общая информированность населения о вреде чрезмерного солнечного облучения являются эффективным и доступным методом профилактики рака кожи.
Литература
1. Справочник по онкологии // К., «Здоровье», 2008. – С. 233-271.
2. Clark WH ir, Reimer RR, Greene et al (1978). Origin of familial malignant melanoma from heritabe melanocitic lesions «The B-K mole syndrome» Arch Dermatology 114: 732-738.
3. Slade I, Salopek TG, Marghoob A. et al (1995). Risk of developing cutaneous malignant melanoma in atypical-mole syndrome: New York University experience and literature review. Recent Results in Cancer Res 139: 87-104.
4. U. Ringborg, E.W. Breiibart, C.C.E. Meulemans et al (1997) / Skincaucer Prevention: «Skin caucer and UV Radiation» Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 795-819.
5. Т. Фицпатрик, Р. Джонсон, К. Вулеф и соавт. (1999) // Практика Москва, Mc Graw-Hill International (UK) Ltd. Дерматовенерология, атлас – справочник. – С. 174-235.
6. D. Nikolic, V. Stanimirovic, A. Nicolic. New diagnostic techniques in early diagnosis of melanoma in situ (2006). Annals of Oncology 17 (Supplement 9): 160-171.
Статья размещена в спецвыпуске № 1 2010 на стр. 30-34
