Случай реактивации цитомегаловирусной инфекции на фоне лимфогранулематоза

Цитомегаловирусная инфекция (СMV-инфекция, В.25 по МКБ Х) – широко распространенная вирусная инфекция человека, вызываемая одним из представителей семейства Herpesviridae и характеризующаяся многообразными проявлениями: от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы. Будучи инфицированным, человек остается вирусоносителем в течение всей жизни. Чаще всего наблюдается латентное персистирование вируса [1, 5].
Актуальность проблемы CMV-инфекции обусловлена:
• широкой распространенностью. По данным литературы, в Украине антитела к CMV определяются у 86% взрослых и 46,5% детей [2];
• множественностью путей передачи: заражение происходит воздушно-капельным, контактным, половым, вертикальным, алиментарным путями, также возможна передача инфекции при трансплантации органов и переливании крови инфицированного донора [3];
• полиморфизмом клинических проявлений. Латентная – наиболее частая форма CMV-инфекции – протекает бессимптомно. Спектр клинических симптомов при манифестных формах болезни чрезвычайно широк. Цитомегаловирусный мононуклеоз, гепатит, панкреатит, пневмония, миокардит, менингоэнцефалит, ретинит – это далеко не полный перечень заболеваний, вызываемых СМV [6].
Как правило, у иммунокомпетентных лиц инфицирование CMV протекает субклинически либо в виде цитомегаловирусного мононуклеоза, после чего инфекционный процесс переходит в латентную стадию, единственным проявлением которой может быть наличие IgG к CMV в крови. Вирус проявляет особый тропизм к тканям слюнных желез и при локализованных формах обнаруживается исключительно в них [7].
Реальную опасность CMV может представлять для лиц с иммунодефицитами различного генеза. При воздействии иммуносупрессивных факторов, в первую очередь угнетающих клеточное звено иммунитета (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия, злокачественные новообразования, лимфопролиферативные заболевания и т. д.), возможна реактивация CMV-инфекции, которая может проявляться как в виде локализованных форм (цитомегаловирусный сиалоаденит), так и генерализованных форм с вовлечением в инфекционный процесс центральной нервной системы, а также другими висцеральными поражениями [4].
Чтобы показать сложность клинической и дифференциальной диагностики манифестной CMV-инфекции у пациентов с иммуносупрессией, приводим клинический случай из собственной практики. Следует заметить, что для установления правильного диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза и использование наряду с серологическим (ELISA) и молекулярно-биологическим (ПЦР) различных дополнительных методов диагностики: рентгенографии, компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК), ультразвукового исследования (УЗИ) и КТ органов брюшной полости (ОБП), а также гистологических методов.
Больная N., 32 года, госпитализирована в инфекционное отделение КГКБ № 9 05.04.2008 г. на 5-й день заболевания с диагнозом: «Эпидемический паротит».
Из анамнеза: заболела остро, 31.03.2008 г. появились жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 38,0 °С, сухость во рту, припухлость в околоушной области слева. За медицинской помощью не обращалась, принимала жаропонижающие препараты. Самочувствие не улучшалось, 04.04.2008 г. пациентка обратилась в поликлинику и с диагнозом «Эпидемический паротит» была направлена на госпитализацию.
Из анамнеза жизни: в детстве пациентка перенесла эпидемический паротит, наличие каких-либо хронических заболеваний отрицала.
При поступлении: общее состояние средней тяжести. Температура тела – 38,0 °С. Сознание ясное, менингеальные знаки, очаговая неврологическая симптоматика не выявлены. Кожные покровы чистые, бледные. Значительно увеличены околоушные и подчелюстные слюнные железы. Они имеют эластическую консистенцию, умеренно болезненны при пальпации. Пальпируются немногочисленные увеличенные заднешейные лимфоузлы диаметром до 2 см, плотноватые, безболезненные при пальпации, подвижные. Слизистые оболочки ротоглотки умеренно гиперемированы, небные миндалины рыхлые, без налетов. Были отмечены отек и гиперемия выводного протока околоушной слюнной железы слева (положительный симптом Мурсу). Аускультативно – над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания – 18 в 1 мин. Гемодинамика стабильная. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Определяется гепатолиенальный синдром: печень ниже реберной дуги на 3 см, край гладкий, эластичный; пальпируется нижний полюс селезенки (+2 см). Симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправления в норме.
Таким образом, уже при поступлении диагноз, с которым пациентка была направлена, вызывал сомнения с учетом возраста, указания в анамнезе на перенесенный эпидемический паротит, динамики клинических симптомов, данных осмотра (наличие гепатолиенального синдрома, лимфаденопатии).
На основании клинических данных дифференциальная диагностика в первую очередь проводилась между сиалоаденитом бактериальной этиологии и CMV-инфекцией. Полученные в последующем результаты общего анализа крови позволили исключить диагноз эпидемического паротита до проведения специфической диагностики. В гемограмме при повторных исследованиях отмечались нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, умеренная анемия, увеличение СОЭ до 70 мм/ч (см. таблицу). В биохимическом анализе крови наблюдалось двукратное повышение активности АЛТ.
На фоне проводимой терапии (цефтриаксон 1 г 2 раза в день внутримышечно, дезинтоксикационная терапия, полоскание полости рта растворами антисептиков) состояние больной не улучшилось: сохранялись явления паротита и субмаксиллита, лихорадка ремитирующего типа с повышением температуры тела до 39,0 °С, появились жалобы на сухой кашель, профузную потливость по ночам, нарастали лейкоцитоз и СОЭ, прогрессировала анемия.
Были получены результаты серологических и вирусологических исследований крови (08.04.2008 г.). На основании отсутствия в крови пациентки IgМ к вирусу эпидемического паротита данный диагноз был окончательно исключен. Наличие в крови ДНК CMV и IgG к CMV при отрицательных IgМ к CMV с учетом клинических симптомов (лихорадка, гепатолиенальный синдром, лимфаденопатия шейных лимфоузлов, сиалоаденит) позволили верифицировать диагноз: «Реактивация хронической цитомегаловирусной инфекции». Произведена коррекция терапии: назначен вальтрекс по 1 000 мг 3 раза в сутки per os (с учетом наличия анемии было принято решение воздержаться от назначения ганцикловира). Размеры околоушных и подчелюстных слюнных желез после назначения противовирусной терапии заметно уменьшились, появилась тенденция к снижению температуры тела, уменьшению проявлений общеинтоксикационного синдрома. Тем не менее, лихорадка сохранялась, что сопровождалось значительной потливостью, нарастающей общей слабостью.
Причина вторичной иммуносупрессии оставалась невыясненной. Очевидно, что и изменения в гемограмме не могли быть обусловлены активизацией СMV, а это требовало продолжения диагностического поиска.

Было назначено обследование на ВИЧ-инфекцию. Принимая во внимание лихорадку, гепатолиенальный синдром, лимфаденопатию, данные общего анализа крови (лейкоцитоз, анемия, значительно увеличенная СОЭ), в спектр дифференциальной диагностики в первую очередь были включены системные заболевания крови и онкологическая патология. Этому способствовали и появившиеся дополнения к анамнезу: пациентка вспомнила, что увеличение шейных лимфоузлов беспокоило ее и раньше – на протяжении 2 последних лет. В 2006 г. больная обращалась в одну из клиник г. Львов, где ей была произведена пункционная биопсия шейного лимфоузла. При цитологическом исследовании пунктата каких-либо патологических изменений выявлено не было. При выписке пациентке было рекомендовано «лечиться народными средствами».
11.04.2008 г. больная осмотрена гематологом, проведена стернальная пункция. Результаты миелограммы позволили исключить патологию системы крови.
Длительно сохраняющееся увеличение шейных лимфоузлов, лихорадка, выраженная ночная потливость, гепатолиенальный синдром, изменения в гемограмме, исключение системных заболеваний крови послужили основанием к назначению дополнительного обследования для выявления лимфогранулематоза (ЛГМ) и другой онкологической патологии: рентгенография и КТ ОГК, УЗИ и КТ ОБП, биопсия шейного лимфоузла. Ниже представлены результаты этих исследований.
Рентгенография ОГК: справа в проекции S3 определяется очаговая тень до 3,5 см в диаметре с четким контуром, связанная с тенью средостения. Средостение смещено вправо, выбухает контур. В верхней трети корня левого легкого – тень диаметром до 1,9 см. Сердце без особенностей. Заключение: новообразование (?). Рекомендована консультация онколога.
КТ ОГК: на серии компьютерных томограмм грудной полости (рис. 1) средостение на всем протяжении значительно расширено за счет множественных патологических мягкотканных образований (конгломератов увеличенных лимфоузлов) неправильной формы с четкими бугристыми контурами, размерами от 20 мм в левом корне до 65х55 мм – в переднем центральном и заднем средостении. Конгломераты повторяют контуры сосудистого пучка и сердца справа и кпереди, распространяются вдоль правого главного бронха, к правому корню, сдавливая и смещая влево трахею, компрессируя бифуркацию, правый главный и частично долевой бронх, поддавливая вены справа. Легкие расправлены, плотно прилегают к грудной стенке. В заднебазальных отделах обоих легких, преимущественно справа, визуализируются серповидные участки уплотнения легочной ткани за счет гипостаза. Очаговых и инфильтративных изменений в других отделах легких не выявлено. Синусы свободны, плевральных утолщений, жидкости в плевральных полостях не обнаружено. Границы сердца на фоне увеличенных лимфоузлов местами четко не определяются. В перикарде – незначительное количество жидкости.
Заключение: КТ-картина лимфопролиферативного заболевания (ЛГМ; выраженная гиперплазия лимфатических узлов средостения и корней легких), перикардита.
УЗИ ОБП: признаки гепатоспленомегалии, увеличения околопанкреатических лимфоузлов.
КТ ОБП: КТ-признаки увеличенных парааортальных лимфоузлов (ЛГМ), гепатоспленомегалии (рис. 2).
Биопсия шейного лимфоузла (17.04.2008 г.): при гистологическом исследовании (патологоанатомическая лаборатория КГКБ № 9) тканей лимфоузла были обнаружены клетки Березовского – Штернберга (рис. 3), что является патогномоничным для ЛГМ.
К этому времени были получены отрицательные результаты стандартного серологического обследования на ВИЧ-инфекцию.
На основании полученных результатов дополнительных исследований был установлен окончательный диагноз: «Лимфогранулематоз, смешанноклеточный вариант. Состояние вторичной иммуносупрессии. Реактивация хронической цитомегаловирусной инфекции. Перикардит».
Состояние больной на фоне проведенного лечения несколько улучшилось: уменьшилась выраженность интоксикационного синдрома, температура тела снизилась до субфебрильных цифр. Пациентка была выписана по настоятельной просьбе 21.04.2008 г. с рекомендациями продолжить лечение в клинике онкологического профиля.
Анализируя данный клинический случай, можно сделать следующие выводы:
• реактивация СMV-инфекции у взрослых может протекать под маской эпидемического паротита, лимфопролиферативных заболеваний, дифференциальная диагностика с которыми может быть достаточно сложной и требовать тщательного обследования с применением дополнительных методов;
• верификация диагноза реактивации СMV-инфекции у ВИЧ-отрицательных пациентов, независимо от клинических проявлений и эффективности противовирусной терапии, должна ориентировать врача на углубленный диагностический поиск с целью выяснения причин иммуносупрессии (злокачественные новообразования, заболевания системы крови и др.) для оказания эффективной помощи больным.

Литература
1. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. – К.: Здоров’я, 2002. – Т. 3. – С. 115-138.
2. Марков И.С. Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсоплазмоза. – К.: АртЭк, 2002. – С. 58-90.
3. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням. – СПб.: Фолиант, 2003. – С. 431-436.
4. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – К.: Полиграф Плюс, 2006. – 481 с.
5. Griffiths PD, Walter S. Cytomegalovirus // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2005. – Vol. 18 (3). – Р. 241-245.
6. Ho M. Cytomegalovirus bуology and infection. Plenum Medical book Co. – York, 1991.
7. Vancikova Z, Dvorak P. Cytomegalovirus infection in immunocompetent and immunocompromised individuals-a review Curr. Drug Targets Immune Endocr. Metabol. Disord. – 2001. – Vol. 1 (2). – P. 179-87.