Випадок токсичного епідермального некролізу, асоційованого з генералізованою герпетичною інфекцією, на тлі пухлини заочеревинного простору

Герпетичні інфекції, спричинені різними типами вірусу простого герпесу (ВПГ), – група захворювань, які характеризуються ураженням шкіри, слизових оболонок, центральної нервової системи, а іноді й інших органів [1, 5]. ВПГ 1 типу (ВПГ-1) інфіковано близько 90% населення Землі, на генітальний герпес страждає 6-10% дорослого населення. Рецидиви герпесу відзначають у 2-15% пацієнтів, при цьому у хворих онкологічного профілю й осіб, старших 50 років, – у 50% випадків, у ВІЛ-інфікованих – у 100% [4].
Важливу роль у противірусній резистентності відіграє специфічний клітинний імунітет [2]. Порушення клітинної ланки імунітету можуть спричинити ВІЛ-інфекція, злоякісні новоутворення, застосування глюкокортикостероїдів, цитостатиків, проведення променевої терапії. Клінічна картина герпетичної інфекції на тлі імунодефіциту має певні особливості: атиповий перебіг (часто), переважання тяжких генералізованих форм, можливе нашарування вторинної бактеріальної і/або грибкової флори [3].
Крім того, герпесвіруси розглядають як один з етіологічних чинників розвитку синдрому Стівенса – Джонсона та токсичного епідермального некролізу – синдрому Лаєлла (ССД/ТЕН) [6, 7]. Ці стани є варіантами єдиного патологічного процесу, індукованого застосуванням медикаментів, вірусною інфекцією, злоякісним новоутворенням. Його проявами є бульоз­ний висип на шкірі та слизових оболонках, після розкриття елементів якого утворюються поширені болючі ерозії. Механізми розвитку ССД/ТЕН до кінця не з’ясовані. Вважають, що основну роль відіграють імунокомплексні реакції гіперчутливості ІІІ типу, а також цитотоксичні реакції, спрямовані на руйнування кератиноцитів [8]. Визначення етіологічних чинників і механізмів розвитку ССД/ТЕН має вирішальне значення для вибору лікувальної тактики.
Щоб проілюструвати труднощі диференційної діагностики та вибору адекватного лікування зазначеної категорії пацієнтів, наводимо клінічний випадок з власної практики.
Пацієнтка N., 60 років, 24.07.2008 р. переведена в інфекційне відділення КМКЛ № 9 з гематологічного, де з 17.06.2008 р. перебувала на лікуванні з діагнозом: «Мієлодиспластичний синдром (?)».
Початок захворювання пов’язує з появою в січні 2008 р. відчуття вираженої слабості, болю в кістках.
Під час обстеження: в загальному аналізі крові – значне збільшення ШОЕ (до 70 мм/год) та анемія (рівень гемоглобіну – 45 г/л).
За період лікування в гематологічному відділенні пацієнтку було обстежено в повному обсязі. На підставі мієлограми та результатів трепанобіопсії виключено захворювання системи крові. Жінка отримувала симптоматичну терапію (анальгетики, антигіпертензивні засоби).
Під час УЗД і КТ органів черевної порожнини було виявлено пухлину заочеревинного простору зліва.
Через виражений біль у горлі та ротовій порожнині пацієнтку оглянули стоматолог і отоларинголог, які встановили діагноз ерозивно-виразкового стоматиту й орофарингомікозу відповідно. Призначене спеціалістами стандартне лікування (протигрибкові засоби, місцеві антисептики) було неефективним. 23.06.2008 р. на шкірі живота та грудної клітки з’явився рясний поліморфний плямисто-папульозний і везикулярний висип діаметром 2-3 мм.
24.06.2008 р. пацієнтку оглянув інфекціоніст і встановив діагноз: «Реактивація хронічної герпетичної інфекції на тлі вторинної імуносупресії», який було підтверджено виявленням у крові IgM до ВПГ 1/2. На цій підставі призначено противірусну терапію: вальтрекс по 500 мг 2 рази на добу протягом 5 діб. На тлі проведеного лікування спостерігали певну позитивну динаміку: «підсихання» везикул і регресування висипу. Однак після відміни противірусної терапії стан хворої погіршився: 23-24.07.2008 р. на шкірі тулуба та кінцівок з’явився поширений везикулярний і бульозний висип, після чого пацієнтку було переведено в інфекційне відділення.
Під час госпіталізації в інфекційне відділення загальний стан хворої було розцінено як «близький до тяжкого» через значну площу (близько 30%) ураження шкіри.
Під час огляду: температура тіла – 36,8 °С. На шкірі тулуба, верхніх і нижніх кінцівок – бульозні елементи висипу діаметром від 1 до 5 см з прозорим вмістом (рис. 1), які в подальшому розкривалися з утворенням множинних зливних ерозій, надзвичайно болючих під час пальпації (рис. 2-3). Симптом Нікольського позитивний, слизова оболонка порожнини рота яскраво гіперемована, вкрита множинними ерозіями, виразками з гнійно-некротичними нашаруваннями, губи вкриті кров’янистими кірками. Осиплість голосу.
Аускультативно: над легенями жорстке дихання. Гемодинаміка стабільна. Живіт м’який неболючий. Менінгеальних знаків і грубої неврологічної симптоматики не виявлено.
У загальному аналізі крові – лейкопенія, анемія, значне підвищення ШОЕ (див. таблицю).
Результати імунологічного обстеження крові (медична лабораторія «ДІЛА», м. Київ): помірне зменшення рівня Т-хелперів, абсолютної кількості фагоцитуючих клітин і показників НСТ-стимульованого тесту, а також виражене зменшення активності фагоцитозу.
Хвору було двічі обстежено на ВІЛ-інфекцію. В обох випадках отримано негативний результат.
Враховуючи клінічну картину та динаміку захворювання, було проведено диференційну діагностику між герпетичною інфекцією, синдромом Лаєлла та пухирчаткою. Призначено преднізолон у дозі 120 мг/добу, цефазолін – 1,0 г 3 рази на добу внутрішньом’язово, а також дезінтоксикаційну терапію та лікування місцевими антисептиками.
На тлі терапії стан хворої погіршувався: спостерігали появу нових елементів висипу.
25.07.2008 р. пацієнтку оглянув дерматолог (взято мазки-відбитки з ерозій). 28.07.2008 р. отримано негативні результати обстеження на акантолітичні клітини. Одночасно під час обстеження вмісту пухирів методом прямої імунофлюоресценції (ПІФ) було виявлено антигени ВПГ (рис. 4). Було встановлено діагноз: «Генералізована герпетична інфекція на тлі пухлини заочеревинного простору та стану вторинної імуносупресії». У зв’язку із цим відмінено глюкокортико­стероїди, додатково призначено ацикловір у добовій дозі 30 мг/кг внутрішньовенно з подальшим переходом на пероральне вживання, людський імуноглобулін для внутрішньовенного уведення по 50 мл № 3 і проведено корекцію антибактеріальної терапії: цефазолін замінено на цебанекс (комбінація цефоперазону та сульбактаму). Крім того, проводили активну місцеву терапію, що полягала в обробленні ерозій водним розчином метиленового синього й аерозолями «Олазоль», «Пантенол», а також змащуванні слизової оболонки порожнини рота обліпиховою олією. Також продовжували внутрішньовенну дезінтоксикаційну терапію.
На тлі комплексного лікування вдалося досягти тимчасової позитивної клінічної динаміки: значно покращилося самопочуття хворої, зменшилася вираженість больового синдрому, припинилося висипання. Також спостерігали часткову епітелізацію ерозій, однак продовжували прогресувати анемія, лейкопенія, гіпопротеїнемія. 07.08.2008 р. загальний стан хворої погіршився: підвищилася температура тіла, з’явилися набряки кінцівок, що швидше за все було пов’язано з прогресуванням імуносупресії, розвитком бактеріальної суперінфекції та поліорганної недостатності.
Враховуючи припинення висипання та високий ризик розвитку нозокоміальної інфекції в умовах інфекційного відділення, для подальшого лікування хвору було переведено в терапевтичне відділення за місцем проживання.
За даними катамнезу, пацієнтку після консультації дерматолога з діагнозом «Синдром Лаєлла, асоційований з генералізованою герпетичною інфекцією» було спрямовано в токсикологічне відділення ЛШМД, де, незважаючи на проведення інтенсивної терапії, вона померла.
Паталогоанатомічний діагноз: «Поліорганна недостатність».
Зважаючи на виклади, можна зробити такі висновки:
1.    Потрібні подальші дослідження для виявлення ролі ВПГ у виникненні ССД/ТЕН.
2.    Клінічна діагностика герпесвірусних інфекцій у зазначеної категорії хворих значно утруднена через атиповий і тяжкий перебіг захворювання та потребує залучення фахівців суміжних спеціальностей (отоларинголога, дерматолога, стоматолога та ін.).
3.    Потрібне ширше застосування методів, спрямованих на виявлення ДНК ВПГ або його антигенів у вмісті везикул: ПЛР, ПІФ.
4.    Лікування генералізованої герпетичної інфекції має бути комплексним з використанням сучасних противірусних, імуномодулювальних препаратів, антибіотиків, місцевого лікування та засобів патогенетичної терапії.
Література
1.    Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни: В 3-х т. – К.: Здоров’я, 2000. – Т. 2. – С. 82-115.
2.    Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – К.: Полиграф Плюс, 2006. – 481 с.
3.    Ершов Ф.И. Иммунный ответ при вирусных инфекциях. – СПб., 1998. – С. 30-33.
4.    Исаков В.А. Герпесвирусные инфекции человека. – СПб.: СпецЛит, 2006. – С. 7.
5.     Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням. – СПб.: Фолиант, 2003. – С. 410.
6.    Dinerman M. // Intern. Pediatrics. – 2004. – Vol. 19, N 4. – P. 237-239.
7.    Parrilo S.J. Medicine World Med. Library. – http:// www.emedicine.com/EMERG/topic555.htm.
8.     Yeung A.K., Goldman R.D. // Canadian Family Physician. – 2005. – Vol. 51. – P. 1481-1483.