Урогенитальная хламидийная инфекция

Chlamydia – маленький грамотрицательный облигатный внутриклеточный микроорганизм, который обладает тропизмом преимущественно к цилиндрическому и переходному эпителию.
Род Chlamydia включает 4 вида возбудителей:
• Chlamydia trachomatis;
• Chlamydia puerorum;
• Chlamydia psittaci;
• Chlamydia pneumoniae.
Существует 18 антигенных серотипов C. trachomatis. Серотипы А, В, Ва и С ассоциированы с трахомой (поражением глаз, которое приводит к слепоте), серотипы D-K – с инфекцией урогенитального тракта, а L1-L3 – с венерической лимфогранулемой.
Хламидийная инфекция является одной из наиболее распространенных в США: отмечается около 4 млн случаев инфицирования в год, более 10% из которых составляют сексуально активные женщины юного возраста. По данным ВОЗ, в 1995 г. в мире было зарегистрировано 89 млн случаев инфицирования C. trachomatis.
Заболеваемость урогенитальным хламидиозом напрямую зависит от характера половой жизни сексуально активных лиц (половой анамнез) и используемого вида контрацептивных средств. Какой-либо зависимости инфицирования данной патологией от расовой принадлежности не существует. Возрастные пики заболеваемости приходятся на начало половой жизни и период наиболее активного сексуального поведения молодых людей. Инфицированию в равной степени подвержены как мужчины, так и женщины, и у обоих полов может наблюдаться бессимптомное течение заболевания.

Патофизиология
После попадания возбудителя на слизистые оболочки первичным ответом эпителиоцитов является нейтрофильная инфильтрация, в которой принимают участие лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки и эозинофилы. Такой каскад воспалительных реакций инициирует высвобождение цитокинов эпителиальными клетками вследствие их инфицирования. В ответ на инвазию C. trachomatis система гуморального иммунитета усиливает выработку секреторного IgA, циркуляторного IgМ и IgG, но еще более выраженная реакция наблюдается со стороны системы клеточного иммунитета, а именно: Т-хелперы активируют фагоцитарную активность макрофагов.
Согласно данным последних исследований, белковая антигенная структура мембран хламидий включает в себя основной белок наружной мембраны с молекулярной массой 40 кДa (major outer membrane protein; MOMP), интегрированный во внутреннюю мембрану, на который приходится 60% от общего количества белка, и белки теплового шока – 60 кДa (heat-shock protein; Chsp60), участвующие в иммунологическом ответе и являющиеся предметом изучения на современном этапе.
Хламидии имеют уникальный цикл развития, который обеспечивает их адаптацию к условиям существования как внутри, так и вне клетки. Так, внеклеточное выживание микроорганизма возможно за счет так называемых элементарных телец (ЭТ) – спороподобых частиц небольшого размера (около 300 нм), которые обладают слабой метаболической активностью, способностью продуцировать антилизосомальные ферменты, благодаря чему могут циркулировать в лимфоцитарном и кровеносном русле и тем самым обусловливать диссеминацию, торпидное, подострое и хроническое течение заболевания. Внутри клетки хозяина ЭТ реорганизуются в ретикулярные тельца (РТ) – внеклеточную форму возбудителя величиной от 300 до 1000 нм, – обладающие полиморфизмом, без инфекционных свойств, которые способны, в свою очередь, трансформироваться в новые ЭТ II поколения. РТ также могут синтезировать собственные ДНК, РНК, протеины, но все же для роста и размножения им необходима АТФ клетки хозяина.

Особенности клинического течения
C. trachomatis – микроорганизм, передающийся половым путем и способствующий развитию широкого спектра заболеваний, таких как цервициты, сальпингиты, эндометриты, уретриты, эпидидимиты, конъюнктивиты, а также врожденной пневмонии. В отличие от гонореи хламидийная инфекция как у мужчин, так и у женщин часто протекает бессимптомно, что приводит к позднему обращению за медицинской помощью и отсрочке установления диагноза до получения положительных результатов исследования в отношении C. trachomatis или обнаружения клинических симптомов у полового партнера.
В июле 2007 г. Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям (U.S. Preventive Services Task Force; USPSTF) опубликовала новые рекомендации в отношении хламидийной инфекции. Так, был рекомендован скрининг хламидийной инфекции у сексуально активных молодых женщин с целью профилактики таких осложнений, как хламидийный пельвиоперитонит, бесплодие, внематочная беременность, хронические тазовые боли. По данным еженедельника «Заболеваемость и смертность» (Morbidity and Mortality Weekly Report), в США менее половины молодых женщин прошли данное скрининговое обследование. Однако общее количество лиц, прошедших скрининг, постепенно увеличивается. Так, в 2000 г. было 25,3% обследованных, в 2006 г. – 43,6%, а в 2007 г. – 41,6% [1].
У 40-60% мужчин с негонококковым уретритом возбудителем данной патологии является хламидия. Последние эпидемиологические исследования демонстрируют значительное превалирование частоты случаев асимптомного течения данной патологии. Именно такие пациенты являются «резервуаром» хламидийной инфекции. По данным Quinn и соавт. (1996), вероятность инфицирования хламидиозом половым путем составляет 68% [2].
Факторы риска развития урогенитального хламидиоза:
• многочисленные сексуальные партнеры;
• возраст моложе 19 лет;
• плохие социально-экономические условия;
• применение небарьерных контрацептивных методов;
• для детей – наличие урогенитального хламидиоза у матери, что обусловливает высокий риск развития хламидийного конъюнктивита и хламидийной пневмонии.
Клинические проявления урогенитального хламидиоза у женщин:
• патологические выделения из влагалища;
• дизурия;
• абдоминальный болевой синдром – хроническая боль в нижних отделах живота;
• ациклические кровотечения;
• слизисто-гнойный эндоцервицит;
• легко возникающее индуцированное эндоцервикальное кровотечение.
Клинические проявления урогенитального хламидиоза у мужчин:
• уретрит с патологическими выделениями;
• дизурия;
• болезненность мошонки;
• перинеальный дискомфорт (при развитии простатита).
Дифференциальную диагностику урогенитального хламидиоза следует проводить с:
• генитальным герпесом;
• гонореей;
• уреаплазмозом;
• трихомониазом;
• микоплазмозом;
• инородными телами половых органов;
• периуретральными абсцессами;
• простатитом.

Диагностика урогенитального хламидиоза
Пациенты с заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), как правило, могут быть инфицированы несколькими видами возбудителей. Поскольку лечение хламидиоза входит в стандарты лечения ЗППП Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention; СDС), все лица с ЗППП подлежат обследованию на хламидиоз.
Цитологическое исследование
Для диагностики хламидийного конъюнктивита у новорожденных, а также трахомы исследуют главным образом мазки-отпечатки выделений, тканей. При окраске препарата по Романовскому – Гимзе или при иммунофлуоресцентном окрашивании моноклональными антителами обнаруживают характерные для C. trachomatis цитоплазматические включения.
Цитологическому исследованию подвергают также соскобы со слизистых оболочек мочеполового тракта (цервикального, мочеиспускательного канала), однако чувствительность и специфичность метода могут быть недостаточными.
Выделение возбудителей в культуре клеток
C. trachomatis хорошо растет на различных линиях клеток (McCoy, HeLa) в культурах тканей. Время инкубации в культуре тканей составляет от 40 до 72 ч в зависимости от типа клеток и биовара.
Благодаря высокой специфичности (до 100%) и чувствительности культуральный метод является методом выбора при обнаружении возбудителя в материале, к тому же в США данный тест признан официальным в судебно-медицинской практике.
Выделение антигенов возбудителя и метод гибридизации нуклеиновых кислот путем:
• прямой флуоресценции антител;
• ферментного иммуносорбентного метода;
• определения хламидийных РНК (рРНК) методом гибридизации ДНК-проб:
• преимущества метода: относительно простой, большинство результатов свидетельствует о достаточно высокой чувствительности (более 70%) и специфичности (97-99%) в группах пациентов обоих полов. Таким образом, в США определение антигена возбудителя данным способом может быть методом выбора при первичной диагностике хламидийной инфекции;
• недостатки метода: меньшая чувствительность по сравнению с культуральным методом, высокое соотношение положительных и ложноположительных результатов, а значит, положительные результаты при применении данного метода иногда могут быть оспорены. В таких случаях для подтверждения результата необходимо дополнительно провести культуральное исследование.
Определение антигенов хламидий при помощи ДНК-амплификации:
• полимеразная цепная реакция (ПЦР);
• лигазная цепная реакция (ЛЦР);
• обнаружение специфических хламидийных рРНК с применением транскрипционно-опосредованной амплификации.
Используя методы ПЦР и ЛЦР, можно определить C. trachomatis в моче или вагинальных выделениях в домашних условиях, придерживаясь определенных рекомендаций.
Серологические методы
Реакция связывания комплемента (РСК)
У пациентов с венерической лимфогранулемой или пситтакозом титры комплементсвязывающих антител составляют более чем 1:16. У 15% мужчин с уретритами и 45% женщин с цервицитами они превышают указанные значения.
Микроиммунофлуоресцентные тесты
Данный метод является более чувствительным, чем РСК. Положительные результаты получают у 99% женщин с цервицитами и у 80-90% мужчин с уретритами.
Определение классов антител в сыворотке крови
Антихламидийные IgM редко обнаруживают у взрослых пациентов с урогенитальным хламидиозом. В основном определяют IgG, титры которых достаточно высоки у взрослых сексуально активных пациентов, даже при отсутствии активности инфекции, что, вероятно, является свидетельством перенесенной ранее хламидийной инфекции.
Клинически значимым является активное течение инфекции и обнаружение Ig класса А в сыворотке крови.
В целом чувствительность, специфичность и прогностическое значение серологических методов часто бывают недостаточными, чтобы считать их клинически и диагностически важными в лечении урогенитального хламидиоза, поэтому применение серологических методов в диагностике указанного заболевания в последнее время не рекомендуют.
Выбор наиболее подходящего метода исследования указанной патологии всегда зависит от клинической ситуации, технической доступности метода и его стоимости.

Лечение
Лечение урогенитального хламидиоза обязательно при установлении данного диагноза или подозрении на него. Необходима также специфическая терапия всех сексуальных партнеров за последние 60 дней до начала клинических проявлений у пациента с подтвержденным заболеванием. Противохламидийная терапия также показана больным, получающим лечение от гонореи.
В апреле 2007 г. CDC опубликовала рекомендации по лечению гонококковой инфекции и ассоциированных состояний. В США антибактериальные препараты фторхинолонового ряда больше не рекомендуют для терапии гонореи. Такие рекомендации сформулировали на основании результатов нового исследования, проводившегося под эгидой CDC, – Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP), согласно которому уровень устойчивости Neisseria gonorrhoeae к фторхинолонам вырос от 1% в 2001 г. до 13,3% к началу 2006 г.; среди мужчин-гомосексуалистов данное увеличение было более значительным – от 1,6 до 38% соответственно. Рост резистентности превысил допустимый порог в 5%, с которого начинают пересматривать тактику антибиотикотерапии. Эти данные были опубликованы 13 апреля 2007 г. в еженедельнике «Заболеваемость и смертность». Таким образом, препаратами выбора при лечении гонококковой инфекции становятся представители группы цефалоспоринов (например, при неосложненных гонококковых цервицитах, уретритах, проктитах может применяться цефтриаксон 125 мг внутримышечно однократно). Фторхинолоны могут быть альтернативным средством терапии диссеминированной гонококковой инфекции при доказанной чувствительности возбудителя к ним.
Антибактериальная терапия
При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать весь возможный спектр возбудителей в конкретном клиническом случае и выбирать препарат, который будет активен в отношении предполагаемых патогенов.
Препаратами выбора при лечении урогенитального хламидиоза являются:
• азитромицин – представитель нового поколения макролидов – может назначаться однократно, что улучшает комплаенс. Рекомендуемые дозы: взрослым – 1 г перорально однократно, детям с массой тела от 45 кг – взрослые дозы;
• доксициклин – препарат хорошо распределяется в тканях, давно применяется в клинической практике и имеет приемлемую стоимость. Однако эффективность его применения при урогенитальном хламидиозе в течение 1 нед такая же, как однократного приема 1 г азитромицина. Рекомендуемые дозы: взрослым – 100 мг перорально 2 раза в сутки; детям младше 8 лет – не рекомендуется, старше 8 лет – взрослые дозы;
• эритромицин – представитель старого поколения макролидных антибиотиков – применяют при лечении урогенитального хламидиоза в основном во время беременности. Рекомендуемые дозы: взрослым – 500 мг 4 раза в сутки перорально 7 дней или 250 мг 4 раза в сутки перорально 14 дней. Эритромицина этилсукцинат – по 800 мг 4 раза в сутки перорально 7 дней или 400 мг 4 раза в сутки 14 дней. Рекомендуемые дозы для детей с массой тела менее 45 кг – 50 мг/кг/день 4 раза в сутки перорально 14 дней, такой же режим приема рекомендован при хламидийном конъюнктивите и/или врожденной хламидийной пневмонии;
• ампициллин – как и эритромицин, рекомендуют в основном к применению у беременных с урогенитальным хламидиозом. Рекомендуемые дозы: взрослым – 500 мг 3 раза в сутки перорально 7 дней; у детей не используется.
Во время проведения курса терапии урогенитального хламидиоза следует воздерживаться от сексуальных контактов в течение 7 дней после однократного приема препарата, если речь идет об азитромицине, или, в случае более продолжительного режима терапии, после последнего приема антибиотика. Пациенты также должны воздерживаться от половых контактов с партнерами, пока последние не пройдут курс специфической терапии.
После приема азитромицина и доксициклина применение культурального метода исследования для оценки эффективности лечения не обязательно, но оно может быть рекомендовано при использовании эритромицина и амоксициллина у беременных. «Некультуральные» методы в данном случае неприемлемы вследствие возможных ложноположительных результатов.

Осложнения
Одним из серьезных осложнений урогенитального хламидиоза является синдром Рейтера – заболевание инфекционно-аллергической природы, характеризующееся асимметричным реактивным полиартритом, уретритом и конъюнктивитом (триада Рейтера), а также язвами слизистой оболочки ротовой полости, циркулярным баланитом и кератодермической бленорагией (кератодермией). Провоцируют развитие синдрома Рейтера острые эпизоды хламидийной инфекции, шигеллеза, иерсениоза, а предрасполагающими факторами является генетическая предрасположенность: 80% пациентов с данным заболеванием – HLA-27-позитивные.
У женщин урогенитальный хламидиоз может осложняться развитием воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ; пельвиоперитонит, сальпингоофорит), нарушением репродуктивной функции (внематочные беременности, бесплодие).

Около 15% женщин с ВЗОМТ страдают хроническими абдоминальными болями в нижних отделах живота вследствие спаечного процесса в малом тазу.
Наличие хламидийной инфекции также увеличивает риск инфицирования ВИЧ, т. к. хроническое воспаление слизистой оболочки мочеполового тракта делает ее восприимчивой к воздействию различных инфекционных агентов.
Дети во время прохождения через родовые пути матери с урогенитальным хламидиозом могут инфицироваться хламидиями с последующим развитием хламидийной пневмонии и/или конъюнктивита.

Прогноз
Как правило, лечение первичных эпизодов урогенитального хламидиоза является довольно успешным и заканчивается выздоровлением. Клинические неудачи в основном наблюдаются при назначении альтернативных схем терапии.
Довольно распространены случаи реинфекции, которые зачастую связаны с повторным заражением от половых партнеров, не прошедших лечение, или от новых партнеров, страдающих урогенитальным хламидиозом.

Профилактика
Лица, ведущие активную половую жизнь, должны знать не только о риске инфицирования урогенитальным хламидиозом, но и другими, не менее актуальными ЗППП, и помнить, что лучшее средство предотвращения инфекций, передающихся половым путем, – безопасный секс. С этой целью рекомендуют применять барьерные методы контрацепции (например латексные презервативы).

Список литературы находится в редакции.
Реферативный обзор статьи Larry I Lutwick «Chlamydial Genitourinary Infections»
по материалам «eMedicine» (Apr 20, 2009)
подготовила Анна Артюх

¹Professor of Medicine, State University of New York, Downstate Medical School; Director, Infectious Diseases, Veterans Affairs New York Harbor Health Care System, Brooklyn Campus;
²Fellow in Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, State University of New York at Brooklyn;
³Staff Physician, Department of Internal Medicine, Division of Infectious Diseases, VA New York Harbor Health Care System at Brooklyn.