Препараты для лечения паразитарных инфекций Treatment Guidelines from The Medical Letter (A Nonprofit Organization)

Приложение к Рекомендациям «Антимикробная терапия»

Паразитарные инфекции широко распространены во всем мире. В связи с развитием туризма, усилением иммиграционного процесса, а также использованием иммуносупрессивных средств, распространением СПИДа, врачи могут встретиться с инфекциями, вызванными паразитами, не известными ранее.
В таблице приведены препараты первого ряда и альтернативные лекарственные средства для лечения большин­ства паразитозов.













Примечание:
1. Хлоргексидин 0,02% или полигексаметилена бигуанид (ПГМБ, 0,02%) успешно применялись самостоятельно или в комбинации с другими препаратами у большого количества пациентов, в частности с пропамидином изетионатом (Brolene) или гексамидином (Desmodine). Ни одно из этих лекарственных средств не разрешено в США, но они могут быть предоставлены аптеками, специализирующимися на приготовлении офтальмологических препаратов (Leiter’s Park Avenue Pharmacy, San Jose, CA 800-292-6773; www.leiterrx.com). Пропамидин поступает в открытую продажу в Великобритании и Австралии, гексамидин – во Франции. Также установлена эффективность комбинации хлогексидина, натамицина и дебримента (Kitagawa K. et al., Jpn. J. Ophthalmol. 2003; 47: 616). Дебримент показан преимущественно в стадии эпителиальной инфекции роговицы. В большинстве своем цисты резистентны к неомицину; рекомендации по его использованию разработаны недавно. Применяются также противогрибковые препараты группы азолов – кетоназол, итраконазол, которые используются как перорально, так и местно (Shuster FL, Visvesvara GS. Drug Resist Update 2004; 7: 41). Спорным является вопрос использования глюкокортикостероидов (Hammersmith K. Curr Opinions Ophthal 2006; 17: 327; Awwad ST. et al. Eye Contact Lens 2007; 33: 1).
2. Йодохинол следует принимать после еды.
3. Паромомицин следует принимать во время еды.
4. Препарат не поступает в открытую продажу, но может быть предоставлен Panorama Compounding Pharmacy, 6744 Balboa Blvd, Van Nuys, CA 91406 (800-247-9767), или Медицинским центром фармации New Haven, CT (203-688-6816), а также National Association of Compounding Pharmacies (800-687-7850) или Professional Compounding Centers of America (800-331-2498, www.pccarx.com).
Также эффективным в отношении ряда протозойных инфекций и гельминтозов может быть нитазоксанид (Bobak DA. Curr Infect Dis Rep 2006; 8: 91; Diazеtal E. Am J Trop Med Hyg 2003; 68: 384). В последнем исследовании показана эффективность применения препарата в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней при лечении амебиаза легкой и средней степени тяжести (Rossignol JF et al. Trans R. Soc Trop Med Hyg 2007 Oct; 101: 1025. E pub 2007 July 20). Нитазоксанид одобрен к применению Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration; FDA) только при лечении диареи, вызванной криптоспоридиями или жиардиями (Med Lett Drugs Ther 2003; 45: 29). Выпускается в таблетках по 500 мг и в виде оральной суспензии, принимается во время еды.
5. Нитроимидазол имеет свойства, подобные таковым метронидазола, тинидазола, и является более эффективным и толерантным, чем метронидазол (Med Lett DrugsTher 2004; 46: 70). Его следует принимать во время еды для минимизации побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта. Для детей и пациентов, неспособных глотать таблетки, их необходимо измельчить и смешать с вишневым сиропом (Humco, and others; HB Fung and TL Doan et al. Clin Ther 2005; 27: 1859). Сироп хорошо сохраняется в течение 7 дней при комнатной температуре, перед употреблением – взболтать. За пределами США используется подобный препарат – омидазол.
6. Не одобрен FDA для применения при данной патологии.
7-8. Несмотря на то что схема включает рифампин, консультанты данного письма уверены, что назначение его нецелесообразно (Visvesvara GS et al. FEMS Immunol Med Microbiol 2007; 50: 1. Epub 2007 Apr 11). Другие эффективные схемы лечения включают амфотерицин B, орнидазол, рифампин (Jain R. et al. Neurol India 2002; 50: 470) или амфотерицин В, флуконазол и рифампин (Vargas-Zepeda J. et al. Arch Med Research 2005; 36: 83). Описаны и другие схемы успешной терапии (Schuster FL, Visvesvara GS. Int J Parasitiol 2004; 34: 1001).
9. Несколько пациентов с гранулематозным амебным энцефалитом были успешно пролечены комбинацией пентамидина, сульфадиазина, флуцитозина, флуконазола или итраконазола (Visvesvara GS et al. FEMS Immunol Med Microbiol 2007; 50: 1, epub Apr 11). Гранулематозный амебный энцефалит у пациентов со СПИДом успешно пролечен сульфадиазином, пириметамином и флуконазолом в сочетании с хирургическим удалением участков ЦНС (Seijo Martinez M. et al. J Clin Microbiol 2000; 38: 3892).
Хронический менингит, вызванный Acanthamoеba, эффективно пролечен у 2 детей комбинацией TMP/SMX, рифампина и кетоконазола (Singhal T. et al. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 623). При диссиминированной инфекции кожи у иммунокомпрометированных пациентов эффективным является в/в введение пентамидина изетионата, местное применение хлоргексидина и 2% кетоконазола в виде крема после орального приема итраконазола (Slater CA et al. N Engl J Med 1994; 331: 85), а также использование вориконазола, амфотерицина и липидного комплекса (Walia R et al. Transplant Infect Dis 2007; 9: 51). Существуют другие сообщения об успешной терапии (Schuster FL., Visvesvara S. Drug Resistance Updates 2004; 7: 41). Тесты по выявлению штаммов Acanthamoeba показали различия в чувствительности препаратов к отдельным видам и штаммам, в связи с чем рекомендовано определение антимикробной чувствительности лекарственных средств (Schuster FL, Visvesvara GS. Int J Parasitiol 2004; 34: 1001).
10. B. mandrillaris – свободноживущая амеба, является причиной подострого смертельного гранулематозного поражения ЦНС и заболеваний кожи. Двое больных энцефалитом, вызванным Вalamuthia, успешно пролечены флуцитозином, пентамидином, флуконазолом и сульфадиазином с добавлением азитромицина или кларитромицина (были также использованы фенотиазины). Проводилось также удаление участков ЦНС (Deetz TR et al. Clin Infect Dis 2003; 37: 1304; S Jung et al. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 466).
11. Ранее не было известно о патогенных для человека свободноживущих амебах. Против S. diploidea активны азитромицин, в/в пентамидин, итраконазол и флуцитозин в комбинации с резекцией участков ЦНС (Gelman BB et al. J Neuropathol Exp Neurol 2003; 62: 990).
12. Альбендазол следует принимать с едой. Жирная пища увеличивает биодоступность при пероральном приеме.
13. Суспензию пирантела памоата необходимо смешивать с молоком или фруктовым соком.
14. A. cantonensis является преимущественно причиной нейротропных заболеваний, вызывает гастроинтестинальные поражения. Большинство пациентов инфицированы одним видом паразита. Для данного заболевания характерно самоизлечение; пациенты, как правило, полностью выздоравливают. Анальгетики, глюкокортикостероиды и тщательная санация спинномозговой жидкости уменьшали выраженность симптомов нарастающего внутричерепного давления (Lo Re V III, Gluckman SJ. Am J Med 2003; 114: 217). До сих пор ведутся споры о целесообразности лечения инфекции, вызванной A. сantonensi, к тому же оно может зависеть от эндемической зоны. Нет антигельминтных препаратов с доказанной эффективностью в отношении данной инфекции, в случае же проведения лечения пациенты, как правило, переносят его плохо (Slom TJ et al. N Engl J Med 2002; 346: 668). Прием мебендазола и глюкокортикостероидов сокращал период заболевания (Tsai HC et al. Am J Med 2001; 111: 109; Chotmongkol V. et al. Am J Trop Med Hyg 2006; 74: 1122), альбендазол облегчал его течение (Chen XG et al. Emerg Infect Dis 2005; 11: 1645).
15. Описаны случаи успешного лечения пациентов с предположительным диагнозом «анизакиаз» (Repiso Ortega A. et al. Gastroenterol Hepatol 2003; 26: 341). Больным назначался альбендазол по 400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 3-5 дней (Moore DA et al. Lancet 2002; 360: 54; Pacios E. et al. Clin Infect Dis 2005; 41: 1825).
16. Доказана безопасность применения ивермектина у детей с массой тела меньше 15 кг и беременных. Препарат следует принимать натощак, запивая водой.
17. У больных с тяжелым течением паразитоза и высокой степенью паразитемии необходимо применять трансфузии (>10%; Powell VI, Grima K. Transfus Med Rev 2002; 16: 239). У пациентов с нетяжелым течением заболевания комбинация атовакуона и азитромицина более эффективна, чем клиндамицина и хинина, и отличается лучшей переносимостью (Krause PJ et al. N Engl J Med 2000; 343: 1454). Длительный курс терапии необходим пациентам с иммуносупрессией и больным после спленэктомии. Пациенты с бабеозом, как правило, коинфицированы Лайм-боррелиозом (Med Lett DrugsTher 2007; 49: 49; Steere AC et al. Clin Infect Dis 2003; 36: 1078).
18. Клиндамицин при пероральном приеме следует запивать стаканом воды с целью снижения риска образования эзофагальных язв.
19. Хинин следует принимать после еды с целью уменьшения гастроинтестинальных побочных эффектов.
20. Атовакуон доступен в суспензии для перорального применения, что позволяет принимать его во время еды с целью увеличения абсорбции.
21. Использование тетрациклина противопоказано беременным и детям до 8 лет. Препарат следует принимать за час до или через час после еды и/или с молочными продуктами.
22. Эффективные препараты отсутствуют. Альбендазол, назначенный как можно раньше (через 3 дня после возможного заражения) в дозе 25 мг/кг/сут в течение 20 дней, может предупредить клиническое развитие заболевания, он рекомендован детям, имевшим контакт с зараженной почвой или испражнениями (Murray WJ, Kazacos KR. Clin Infect Dis 2004; 39: 1484). При недоступности альбендазола возможно применение мебендазола, тиабендазола, левамизола или ивермектина. Гормональная терапия может оказаться эффективной, особенно при патологии глаз и ЦНС (Gavin PJ et al. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 703). Поражения глаз при инфекции, вызванной Baylis ascariasis, успешно могут быть пролечены с помощью лазерной коагуляции, разрушающей личинки, расположенные интраретинально (Garcia CA et al. Eye 2004; 18: 624).
23. Относительно клинического значения этих организмов существуют противоречивые мнения. Эффективные схемы лечения: метронидазол 750 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней, йодохинол 650 мг 3 раза в сутки в течение 20 дней или TMP/SMX по 1 таблетке 2 раза в сутки 7 дней (Stenzel DJ, Borenam PFL. Clin Microbiol Rev 1996; 9: 563; Ok UZ et al. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3245). Резистентность к метронидазолу – по­всеместная (Haresh K. et al. Trop Med Int Health 1999; 4: 274). Нитазоксанид, в свою очередь, способствовал эффективной санации организма и улучшал состояние пациентов (Diaz E. et al. Am JTrop Med Hyg 2003; 68: 384; Rossignol JF. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 18: 703).
24. Препаратов, эффективных в отношении криптоспоридиоза при прогрессирующем СПИДе, не существует (Abubakar I. et al. Cochrane Database Syst Rev 2007; l: CD004932). Основной является HAART-терапия. Нитазоксанид (Rossignol JF. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 807) или комбинация паромомицина и азитромицина (Smith NH et al. J Infect Dis 1998; 178: 900) могут быть эффективны для уменьшения диареи и упорной мальабсорбции антимикробных препаратов, которые могут проявляться при хроническом криптоспоридиозе.
25. Albanese G. et al. Int J Dermatol 2001; 40: 67; Malvy D. et al. J Travel Med 2006; 13: 244.
26. ВИЧ-инфицированные пациенты должны получать более высокие дозы и длительный курс терапии. Существует сообщение об успешном использовании нитазоксанида (см. сноску 4) у одного пациента с аллергией на сульфаниламидные препараты (Zimmer SM et al. Clin Infect Dis 2007; 44: 466).
27. Norberg A. et al. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 65; Vandenberg O. et al. Int J Infect Dis 2006; 10: 255.
28. Не существует лекарственных средств, эффективных в отношении Dracunculus. Программы по очистке питьевой воды позволили сущест­венно снизить количество заболевших в мире (Barry M. N Engl J Med 2007; 356: 25). Лечение заболевания включает медленное извлечение паразита, санацию раны и адекватное обезболивание (Greenaway C. CMAJ 2004; 170: 495).
29. Так как обычно инфицированы все члены семьи, рекомендовано общее лечение.
30. Антигистаминные препараты или глюкокортикостероиды могут быть назначены для уменьшения выраженности аллергических реакций, возникающих вследствие дезинтеграции микрофилярий во время лечения, особенно в случаях лоаоза. Эндосимбиоз Wolbachia bacteria играет определенную роль в развитии филяриоза, формировании ответа хозяина и также нуждается в лечении. Терапия доксициклином в дозе 100 или 200 мг/сут в течение 4-6 нед при лимфатическом филяриатозе и онхоцеркозе привела к гибели Wolbachia и уменьшению количества как микрофилярий, так и макрофилярий (Taylor MJ et al. Lancet 2005; 365: 2116; Debrah AY et al. Plos Pathog 2006; e92: 0829), но использование тетрациклинов противопоказано во время беременности и у детей моложе 8 лет.
31. Большинство симптомов связано со зрелыми формами глистов. Разовая доза комбинации альбендазола (400 мг перорально) с ивермектином (200 мкг/кг) или диэтилкарбамазином 6 мг/кг эффективна для подавления W. bancrofti и Мicrofilaria, но не убивает зрелые формы (Addiss D. et al. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD003753).
32. Пациентам с микрофиляриемией консультанты Medical Letter предлагают начинать лечение с более низких доз с постепенным их наращиванием: 1-й день – 50 мг; 2-й день – 50 мг 2 раза в день; 3-й день – 100 мг 2 раза в день; 4-й день – 6 мг/кг в 3 приема (при лоаозе 4-14-й день – 9 мг/кг в 3 приема). Показано, что мультидоза обеспечивает более быстрое уменьшение количества микрофилярий по сравнению с однократной дозой диэтилкарбамазина, но спустя 6-12 мес после лечения их уровень оказывается одинаковым при обоих режимах (Andrade LD et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1995; 89: 319; Simonsen PE et al. Am J Trop Med Hyg 1995; 53: 267). Однократная доза 6 мг/кг используется в эндемичных районах для массового лечения (Figueredo-Silva J et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1996; 90: 192; Noroes J et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91: 78).
33. Диэтилкарбамазин не следует использовать для элиминации Onchocerca volvulus в связи с повышенным риском развития побочных эффектов со стороны глаз, включая слепоту, ассоциированную с внезапной гибелью паразита. Его следует с осторожностью применять у больных, проживающих в регионах, где O. volvulus сосуществует с другими филяриями. Диэтилкарбамазин противопоказан во время беременности (см. также сноску 38).
34. При тяжелом течении лоаоза стремительная гибель микрофилярий может спровоцировать энцефалопатию. Установлено, что аферез эффективно уменьшает количество микрофилярий у пациентов с тяжелой формой лоаоза (Ottesen EA Infect Dis Clin North Am 1993; 7: 619). Альбендазол может быть использован для лечения лоаоза в случаях, когда диэтилкарбамазин не эффективен или не может быть использован, но необходим повторный курс противопаразитарной терапии (Klion AD et al. Clin Infect Dis 1999; 29: 680; Tabi TE et al. Am J Trop Med Hyg 2004; 71: 211). Также для снижения микрофиляриемии применялся ивермектин, однако предпочтение следует отдавать альбендазолу, поскольку он действует медленнее и при его применении риск развития энцефалопатии ниже (Klion AD et al. J Infect Dis 1993; 168: 202; Kombila M et al. Am J Trop Med Hyg 1998; 58: 458). Диэтилкарбамазин в дозе 300 мг однократно в течение недели рекомендован для профилактики лоаоза (Nutman TB et al. N Engl J Med 1988; 319: 752).
35. Диэтилкарбамазин не эффективен. Ивермектин в дозе 200 мкг/кг однократно способствует уменьшению концентрации микрофилярий и обеспечивает как кратковременное, так и длительное снижение микрофиляриемии при инфицировании M. ozzardi (Gonzalez AA et al. W Indian Med J 1999; 48: 231).
36. Диэтилкарбамазин потенциально активен в отношении как зрелых глистов, так и микрофилярий. Ивермектин активен только в отношении микрофилярий.
37. Возможны рецидивы, при которых рекомендованы повторные курсы диэтилкарбамазина (Boggild AK et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 1123).
38. Диэтилкарбамазин не следует использовать для лечения данного заболевания, т. к. внезапная гибель паразитов может спровоцировать развитие слепоты. Периодическое лечение ивермектином (каждые 3-12 мес) в дозе 150 мкг/кг перорально может предупредить слепоту, связанную с глазным онхоцеркозом (Udall DN. Clin Infect Dis 2007; 44: 53). Кожные проявления после лечения ивермектином часто развиваются у пациентов с высокой концентрацией микрофилярий в коже. Ивермектин непреднамеренно назначался беременным во время массовых программ лечения: показатели врожденных аномалий плода среди женщин, получивших и не получавших терапию ивермектином, были схожими.
В связи с высоким риском развития слепоты при онхоцеркозе, ВОЗ считает приемлемым назначение ивермектина после І триместра беременности. Применение доксициклина (100 мг/сут перорально на протяжении 6 нед) после однократной дозы ивермектина150 мкг/кг перорально привело к 19-месячной амикрофиляремии и 100% элиминации Wolbachia (Hoerauf A. et al. Lancet 2001; 357: 1415).
39. Празиквантел принимают во время еды, запивают. В отличие от других трематодозов, инфекция, вызванная Fasciola hepatica, может не поддаваться лечению данным препаратом. Триклабендазол (Egaten; Novartis) может быть эффективным и безопасным (Aksoy DY et al. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 859). Препарат доступен в Victoria Pharmacy, Zurich, Switzerland (www.pharmaworld.com; 41-1-211-24-32). Для лучшего всасывания принимать его следует с едой. Нитазоксанид эффективен в лечении фасциолеза у взрослых и детей (Favennec L. et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 265; Rossignol JF et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1998; 92: 103; Kabil SM et al. Curr Ther Res 2000; 61: 339).
40. Keiser J. et al. Expert Opin Investig Drugs 2005; 14: 1513.
41-42. Триклабендазол может быть эффективен в дозе 5 мг/кг однократно в течение 3 дней или 10 мг/кг 2 раза в сутки 1 день перорально (Calvopina M. et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1998; 92: 566; см. сноску 40).
43. Другая альтернатива – альбендазол для взрослых 400 мг перорально ежедневно в течение 5 дней и для детей 10 мг/кг/сут перорально (Yereli K. et al. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 527; Karabay O. et al. World J Gastroenterol 2004; 10: 1215). Комбинация стандартных доз метронидазола и квинакрина в течение 3 нед эффективна в отношении небольшого количества рефрактерных инфекций (Nash TE et al. Clin Infect Dis 2001; 33: 22). В одном исследовании нитазоксанид в высоких дозировках был успешно использован для лечения жиардиаза, резистентного к метронидазолу и альбендазолу (Abboud P. et al. Clin Infect Dis 2001; 32: 1792).
44. Не всасывается. Может применяться для лечения жиардиаза у беременных.
45. Квинакрин следует принимать во время еды, запивая большим количеством жидкости.
46. Все пациенты должны получать медикаментозную терапию независимо от того, было хирургическое лечение успешным или нет (Nontasut P. et al. Southeast Asian J Trop Med Pub Health 2005; 36: 650; da Gorgolas M. et al. J Travel Mad 2003; 10: 358).
47. Wilson ME et al. Clin Infect Dis 2001; 32: 1378; Molavi G. et al. J Helminth 2006; 80: 425.
48. У иммунокомпетентных пациентов наступает самоизлечение. При иммуносупрессии необходимо применение более высоких доз и длительной терапии (TMP/SMX 4 раза в день на протяжении 10 дней, затем 2 раза в день в течение 3 нед), а также проведение длительного поддерживающего лечения. У пациентов, чувствительных к сульфаниламидам, эффективен пириметамин в дозе 50-75 мг ежедневно в 2 приема плюс лейковорин 10-25 мг/сут.
49. Для обеспечения максимальной эффективности и минимизации токсичности выбор препарата, дозы и длительности лечения должен зависеть от разновидности возбудителя, региона, в котором произошло заражение, и состояния иммунитета хозяина (Herwaldt BL. Lancet 1999; 354: 1191). Некоторые из перечисленных лекарственных средств и схем лечения эффективны в отношении определенного вида лейшманий определенного региона (Arevalo J. et al. Clin Infect Dis 2007; 195: 1846). Консультанты Medical Letter рекомендуют для определения тактики лечения больного проводить консультации со специалистами, занимающимися данными проблемами.
50. Висцеральные формы наиболее часто возникают вследствие инфицирования L. donovani (kala-azar), L. infantumand – разновидностей Старого Света и L. chagasi – разновидности Нового Света.
51. Липосомальный амфотерицин B (AmBisome) – это единственная липидная формула амфотерицина В, разрешенная FDA для лечения висцерального лейшманиоза. Данные в значительной степени основаны на клинических исследованиях у пациентов, инфицированных L. infantum (Meyerhoff A. Clin Infect Dis 1999; 28: 42). Использование двух других липидных формул препарата – амфотерицин-липидный комплекс (Abelcet), амфотерицин В холестерила сульфат (Аmphotec), – по мнению исследователей, в этих условиях не может быть эффективным (Bern C. et al. Clin Infect Dis 2006; 43: 917).
52. FDA утвердило дозы для иммунокомпрометированных пациентов (например ВИЧ-инфицированных) 4 мг/кг/сут (1-5-й день) и 4 мг/кг/сут на 10-й, 17-й, 24-й, 31-й и 38-й дни. Наблюдаются частые рецидивы. Может быть рекомендована поддерживающая терапия, но нет консенсуса в отношении доз и продолжительности лечения.
53. Эффективен в отношении как сурьмачувствительных, так и резистентных штаммов L. donovani (Индия). Милтефозин (импавидо) производится Zentaris (Франкфурт, Германия; info@zantaris.com) в капсулах по 10 или 50 мг и одобрен CDC. Препарат противопоказан во время беременности, поэтому рекомендовано проведение теста на беременность до начала лечения и эффективная контрацепция в течение 2 мес после окончания его применения (Murray H. et al. Lancet 2005; 366: 1561). В плацебо-контролируемом исследовании, в которое были включены пациенты старше 12 лет, установлена эффективность перорального приема милтефозина в дозе 2,5 мг/кг/сут в течение 28 дней при лечении кожного лейшманиоза, вызванного L. (V.) panamensis, в Колумбии и неэффективность препарата при лейшманиозе, возбудителем которого были L. (V.) braziliensis или L. mexicana, в Гватемале (Soto J. et al. Clin Infect Dis 2004; 38: 1266). Наиболее частыми побочными эффектами терапии были головокружение, тошнота, головная боль и повышение уровня креатинина (Soto J., Soto P. Expert Rev Anti Infect Ther 2006; 4: 177).
54. Паромомицин для внутримышечного введения эффективен в отношении лейшманий в Индии. До сих пор препарат не прошел испытания в Южной Америке и средиземноморских странах. Количество проведенных исследований является недостаточным для того, чтобы убедиться в безопасности препарата во время беременности (Sundar S. et al. N EngI J Med 2007; 356: 2371). Местно паромомицин следует применять только в тех географических зонах, в которых кожные формы лейшманиоза имеют низкую распространенность по сравнению с поражениями слизистых оболочек. Состав 15% паромомицина/12% хлорида метилбензетониума (Leshcutan) в мягком белом парафине для местного применения описан как особенно эффективный в отношении кожных форм лейшманиоза, вызванных L. majorin, в Израиле, L. mexicana, L. (V.) braziliensis, в Гватемале, где слизистые формы встречаются крайне редко (Arana BA et al. Am J Trop Med Hyg 2001; 65: 466). Метилбензетониум вызывает раздражение кожи. На начальных этапах лечения отмечается ухудшение.
55. Кожные формы наиболее часто вызывают L. major и L. tropica – разновидности Старого Света и L. mexicana, L. (V.) braziliensis – разновидности Нового Света и др.
56. Несмотря на то что препараты класса азолов (флуконазол, кетоконазол, итраконазол) были использованы для лечения кожных форм заболевания, нет достоверных сведений об их эффективности или неэффективности в отношении слизистых форм (Magill AJ. Infect Dis Clin North Am 2005; 19: 241). Исследователи из Саудовской Аравии обнаружили, что применение флуконазола в дозе 200 мг перорально 1 раз в день в течение 6 нед при поражениях, вызванных L. major cutaneous, ускоряет выздоровление (Alrajhi AA et al. N Engl J Med 2002; 346: 891). Термотерапия, возможно, является терапией выбора в лечении кожных форм лейшманиоза, вызванного L. tropicа (Reithinger R. et al. Clin Infect Dis 2005; 40: 1148). Прибор, который генерирует энергию и контролирует нагревание кожи, одобрен FDA для использования у таких больных (Thermo/Wed-Thermo Surgery Technologies Inc., Phoenix, AZ, 602-264-7300; www.thermosurgery.com).
57. Описана эффективность препарата в этой дозировке преимущественно в отношении L (V.) panamensis (Колумбия) (Soto-Mancipe J. et al. Clin Infect Dis 1993; 16: 417; Soto J et al. Am J Trop Med Hyg 1994; 50: 107). Активность в отношении других видов не установлена.
58. Слизистые формы наиболее часто вызывают разновидности Нового Света: L. (V.) braziliensis, L. (V.) panamensis, L. (V.) guyanensis.
59. Педикулоциды не следует использовать при инвазии паразитов в ресницах. Такие поражения необходимо лечить путем применения мазевых аппликаций вазелина 2-4 раза в день в течение 8-10 дней. Также с этой целью используют TMP/SMX (Meinking TL, Taplin D. Curr Probl Dermatol 1996; 24: 157). При лобковых вшах показано лечение 5% перметрином или ивермектином, как при чесотке. TMP/SMX в сочетании с перметрином также эффективен при головных вшах (Hipolito RB et al. Pediatrics 2001; 107: E30).
60. Малатион обладает свойствами педикулоцида и способен вызывать гибель яиц вшей. Для того чтобы убить вшей и гнид, достаточно, как правило, 2 аппликации в день в течение не менее 7 дней.
61. Перметрин и пиретрин являются педикулоцидами. Повторное лечение через 7-10 дней необходимо для эрадикации возбудителя. Некоторые вши резистентны к указанным препаратам (Meinking TL et al. Arch Dermatol 2002; 138: 220).
62. Ивермектин является педикулоцидом, но для эрадикации возбудителя, как правило, необходимо применение более одной дозы (Jones KN, English JC 3rd. Clin Infect Dis 2003; 36: 1355). Количество доз и интервал между их приемом не установлены, однако назначение 3 доз с 7-дневным интервалом при наличии платяных вшей оказалось эффективным (Fouault C. et al. J Infect Dis 2006; 193: 474).
63. Резистентность P. falciparum к хлорохину отмечается во всех эндемичных по малярии районах, кроме Центральной Америки, западной зоны Панамского канала, Мексики, Гаити, Доминиканской республики, большей части Ближнего Востока (хлорохинорезистентность описана на территории Йемена, Омана, Саудовской Аравии и Ирана). Для лечения заболевания, вызванного полирезистентным P. falciparum, в Юго-Восточной Азии, особенно в Таиланде, где значительно распространена резистентность к мефлохину, может быть использован атовакуон/прогуанил, артесунат+мефлохин или артеметер+мефлохин).
64. Наличие P. vivax со сниженной чувствительностью к хлорохину является значительной проблемой в Республике Гвинея и Индонезии. Сообщают также о резистетности к препарату в Мьянме, Индии, Вануате, Гайяне, Бразилии, Колумбии, Перу и на Соломоновых островах (Baird JK et al. Curr Infect Dis Rep 2007; 9: 39).
65. На Суматре выявлен хлорохинорезистентный P. malaria (Maguire JD et al. Lancet 2002; 360: 58).
66. Неосложненную или средней тяжести малярию можно лечить перорально. При тяжелой малярии (потеря сознания, паразитемия >5%,
шок и т. д.) следует применять парентеральные препараты (Griffin KS et al. JAMA 2007; 297: 2264).
67. Примахин применяется для профилактики рецидивов после перенесенной малярии, вызванной P. vivax или P. ovale. Некоторые эксперты рекомендуют также назначать примахина фосфат в дозе 30 мг/день (0,6 мг/кг/день) на протяжении 14 дней после отъезда из эндемичной зоны (предположительная противорецидивная терапия (PART) в качестве «заключительной профилактики», однако такой режим не всегда эффективен в качестве профилактики заболевания (Schwartz E. et al. N Engl J Med 2003; 349: 15101). Другие авторы предпочитают наблюдение за выявлением новых случаев, когда экспозиция ограничена или сомнительна (см. также ссылку 79).
68. Атовакуон/прогуанил доступен в фиксированной комбинированной дозировке в виде таблеток: для взрослых (Malarone; 250 мг атовакуона/100 мг прогуанила), для детей (Malarone педиатрический; 62,5 мг атовакуона/25 мг прогуанила). Для улучшения всасывания и снижения риска возникновения тошноты и рвоты препарат следует принимать с едой или молоком. Безопасность препарата во время беременности не известна. У 24 беременных, принимавших данную комбинацию во ІІ и ІІІ триместрах, неблагоприятных последствий применения препарата не наблюдали (McGready R. et al. Eur Ciin Pharmacol 2003; 59: 545). Атовакуон/прогуанил не следует назначать пациентам с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин). Сообщают о наличии в Африке резистентных к указанной комбинации P. falciparum, однако консультанты Medical Letter не считают, что это могло быть результатом приобретенной резистентности к маларону (Schwartz E. et al. Clin Infect Dis 2003; 37: 450; Farnert A. et al. BMJ 2003; 326: 628; Kuhn S. et al. Am J Trop Med Hyg 2005; 72: 407; Happi CT et al. Malaria Journal 2006; 5: 82).
69. Несмотря на то что к применению одобрена однократная доза, консультанты Medical Letter советуют всегда делить ее на два приема с целью снижения риска возникновения тошноты и рвоты.
70. Доступен в США в капсуле, содержащей 324 мг. Взрослым достаточно для приема 2 капсулы. В Южной Азии возросла относительная резистентность к хинину, поэтому лечение следует продолжать в течение 7 дней. Хинин рекомендуют принимать во время или после еды для уменьшения гастроинтестинальных побочных эффектов.
71. Доксициклин следует принимать с достаточным количеством воды, чтобы избежать раздражения пищевода, а также во время еды с целью минимизации гастроинтестинальных побочных эффектов.
72. Для применения во время беременности и у детей младше 8 лет.
73. Lell B., Kremsner PG. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 2315; Ramharter M. et al. Clin Infect Dis 2005; 40: 1777.
74. Мефлохин не следует принимать на голодный желудок, его необходимо запивать, по крайней мере, стаканом воды. При приеме этой дозировки могут появиться такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, диарея, головокружение, нарушение координации, токсический психоз, судороги. Несмотря на отсутствие альтернативной терапии, мефлохин не следует применять для лечения малярии у беременных ввиду высокого риска мертворождения (Nosten F. et al. Clin Infect Dis 1999; 28: 808). Необходимо воздерживаться от назначения препарата лицам с активной депрессией или наличием в анамнезе психоза, судорожного синдрома, осторожно применять у лиц с психическими заболеваниями. Мефлохин может быть назначен пациентам без аритмии, принимающим β-адреноблокаторы. Его не рекомендуют применять у больных с нарушением сердечной проводимости. Также препарат не следует принимать одновременно с хинином, гуанидом. Осторожность обязательна при использовании хинина, гуанида у пациентов, получавших мефлохин в качестве профилактики.
75. Резистентность P. falciparum к мефлохину является серьезной проблемой в таких эндемичных странах, как Таиланд, Мьянма, а также районах Камбоджи, граничащих с Таиландом. Имеются сообщения о выявлении резистентности возбудителя в пограничных районах Мьянмы и Китая, Лаоса, Южного Вьетнама. В США таблетка мефлохина 250 мг содержит 228 мг ДВ.
76. Дериваты артемизинина – артеметер и артесунат – часто используются в мировой практике в комбинированных режимах лечения малярии. Эти препараты доступны в пероральной, парентеральной и ректальной формах выпуска, однако их призводственные стандарты не согласованы (Karunajeewa HA et al. JAMA 2007; 297: 2381; Ashley EA, White NJ. Curr Opin Infect Dis 2005; 18: 531). В США доступна только внутривенная форма выпуска артесуната. Препарат может быть представлен по каналам CDC для пациентов с тяжелым течением заболевания, которые не смогли своевременно получить его, и с неэффективной терапией внутривенным хинином (www.cdc.gov/malaria/features.'artesunate_now_available.htm). Для предупреждения развития резистентности следует избегать монотерапии (Duffy PE, Sibley CH. Lancet 2005; 366: 1908). Артемизинины противопоказаны в І триместре беременности, во ІІ и ІІІ триместрах их следует применять с осторожностью (Dellicour S. et al. Malaria Journal 2007; 6: 15).
77. Артеметер/люмефантрин доступен в виде комбинированной таблетки с фиксированной дозой (Коартем – в странах, эндемичных по малярии, Риамет – в Европе и странах, свободных от малярии). Каждая таблетка содержит 20 мг артеметера и 120 мг люмефантрина (van Vugt M. et al. Am J Trop Med Hyg 1999; 60: 936). Препарат противопоказан в І триместре беременности, безопасность приема во ІІ и ІІІ триместрах беременности неизвестна. Таблетку следует запивать водой. Артеметер/люмефантрин нельзя назначать пациентам с аритмией, брадикардией, тяжелыми кардиологическими заболеваниями или удлинением интервала Q-T. Противопоказано одновременное применение препаратов, которые его удлиняют.
78. Взрослые, принимающие артесунат, должны получать перорально один из следующих препаратов: атовакуон/прогуанил, доксициклин, клиндамицин или мефлохин. Детям же следует назначать атовакуон/прогуанил, клиндамицин или мефлохин (Nosten F. et al. Lancet 2000; 356: 297; van Vugt M. Clin Infect Dis 2002; 35: 1498; Smithuis F. et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2004; 98: 182). Если артесунат назначен внутривенно, пероральный прием препаратов следует начать, когда пациент будет способен их переносить (SEAQUAMAT group. Lancet 2005; 366: 717).
79. Примахина фосфат может быть причиной гемолитической анемии, особенно у лиц с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, который часто встречается среди населения Африки, Азии, стран Средиземноморья. Поэтому до начала лечения у всех пациентов следует исключить дефицит данного фермента. Примахин не следует назначать во время беременности. Препарат необходимо принимать во время еды с целью уменьшения тошноты и болей в животе. Устойчивые к примахину P. vivax обнаруживаются повсеместно. Больные с рецидивами, вызванными примахинорезистентными штаммами, могут быть повторно пролечены препаратом в дозе 30 мг ДВ на протяжении 28 дней.
80. Хлорохин следует принимать с едой для уменьшения гастроинтестинальных побочных эффектов. В случае отсутствия хлорохина фосфата может быть применен гидроксихлорохина сульфат. Доза 400 мг гидроксихлорохина сульфата эквивалентна 500 мг хлорохина фосфата.
81. Хлорохин в комбинации с примахином был эффективен в 85% случаев резистентной к хлорохину малярии, вызванной P. vivax, и может быть приемлемым выбором в районах, где другие препараты недоступны (Baird JR et al. Infect. Dis. 1995: 171; 16778).
82. Вопрос рациональности проведения заместительной гемотрансфузии остается спорным, но она может быть эффективна у пациентов с высоким уровнем паразитемии (>10%), нарушением умственной деятельности, отеком легких и нарушением функции почек (Powell VI, Grima K. Transfus Med Rev 2002; 16: 239; Riddle MS et al. Clin Infect Dis 2002; 34: 1192).
83. Рекомендован непрерывный контроль ЭКГ, АД, уровня глюкозы, особенно у детей и беременных. Относительно наличия хинидина связываться с изготовителем (Eli Lilly, 800-545-5979) или по «Горячей линии малярии CDC» (770-488-7788). Хинидин может иметь большую антималярийную активность, чем хинин. У пациентов, принимавших хинин или мефлохин, доза ДВ должна быть снижена или пропущен прием препарата. Если необходимо проводить парентеральную терапию дольше 48 ч, дозы хинина и хинидина следует снизить на 30-50%.
84. Нет препаратов, гарантирующих предупреждение малярии. Единственное средство профилактики малярии – избегать заражения. Если появилась температура (особенно в течение первых 2 мес) после поездки в эндемичную по малярии зону, следует обратиться за медицинской помощью. Репелленты, кровати с сетками, импрегнированными инсектицидами, надлежащая одежда важны как методы дополнительной профилактики (Med Lett Drugs Ther 2005; 47: 100). Малярия, перенесенная во время беременности, вызывает тяжелые последствия для матери и плода.
85. Альтернативными препаратами для пациентов, не переносящих хлорохин, являются атовакуон/прогуанил, мефлохин, доксициклин или примахин в дозировках, применяемых в хлорохинорезистентных регионах.
86. Для профилактики малярии во время беременности широко используется хлорохин.
87. За 1-2 нед до путешествия, на протяжении недели пребывания и 4 нед по возвращении.
88. За 1-2 нед до путешествия, на протяжении пребывания и 1 нед по возвращении. Эффективность Маларона в отношении P. vivax варьирует в Индонезии и Новой Гвинее (Ling J. et al. Clin Infect Dis 2002; 35: 825), а в Колумбии составляет до 100% (Soto J. et al. Am J Trop Med Hyg 2006; 75: 430). Некоторые консультанты Medical Letter рекомендуют применение альтернативных препаратов в случае путешествия в районы, где преобладают P. vivax.
89. За 1-2 нед до путешествия, на протяжении пребывания и 1 нед по возвращении. Применение тетрациклинов противопоказано беременным и детям до 8 лет. Доксициклин может быть причиной гастроинтестинальных побочных эффектов, вагинального кандидоза и фоточувствительных реакций.
90. Мефлохин не одобрен к применению во время беременности, однако сообщается, что он может быть использован для профилактики заболевания во ІІ и ІІІ триместрах беременности и на ранних сроках (CDC Health Information for International Travel, 2008, page 228; Smoak BL et al. J Infect Dis 1997; 176: 831). Педиатрические дозы – <1/2 таблетки. Таблетку целесообразно разделить соответственно массе тела и расфасовать в желатиновые капсулы. Отсутствуют сведения по использованию дозы у детей <5 кг, но на основании данных по дозированию в зависимости от массы тела может быть использована доза 5 мг/кг. Мефлохин не рекомендован пациентам с нарушениями сердечной проводимости и с депрессивными расстройствами в анамнезе. Следует избегать профилактики мефлохином у больных с судорогами и нарушениями психики.
91. Начинать за 1-2 дня до путешествия и продолжать на протяжении всего периода пребывания, а также в течение 4 нед после возращения. Большинство побочных реакций появляется после приема 3-й дозы. Некоторые специалисты рекомендуют начинать терапию мефлохином за 3 нед до путешествия, на протяжении которых проводить наблюдение за побочными эффектами. Этот мониторинг позволяет заменить мефлохин в случае плохой переносимости на альтернативный препарат.
92. Комбинация еженедельного приема хлорохина (300 мг ДВ) и ежедневного приема прогуанила (200 мг), рекомендованная ВОЗ (www.WHO.int) для применения на определенных территориях, больше не входит в рекомендации CDC. Прогуанил (Paludrine – Wyeth Ayerst, Canada; AstraZeneca, United Kingdom) как самостоятельная форма не используется в США, однако широко применяется в Канаде и Европе. Профилактика рекомендована во время экспозиции и в течение 4 нед после нее. Прогуанил может применяться во время беременности (Phillips-Howard PA, Wood D. Drug Saf 1996; 14: 131).
93. Ежедневный прием примахина, начатый за день до отъезда в зону, эндемичную по малярии, и продолженный до 3-7-го дня после возвращения из указанного региона, обеспечивает эффективную профилактику инфицирования хлорохинорезистентными P. falciparum (Baird JK et al. Clin Infect Dis 2003; 37: 1659). В некоторых исследованиях установлена меньшая активность в отношении P. vivax. Количество таких побочных эффектов, как тошнота и боли в животе, может быть уменьшено при приеме препарата во время еды.
94. Путешественники могут получить курс атовакуона/прогуанила, мефлохина или хинина вместе с доксициклином при предположительном диагнозе «малярия» или применить в качестве самолечения при повышении температуры тела. Препараты, используемые для самолечения, должны отличаться от тех, которые применялись для профилактики заболевания. Такой подход следует использовать только в редких случаях, когда путешественник не может получить быструю медицинскую помощь.
95. Chan CM et al. Ophthalmology 2003; 110: 1420. Поражения глаз, вызванные E. hellemin, у ВИЧ-инфицированных пациентов поддавались лечению глазными каплями с фумагилином, приготовленными из Фумидила Б (bicyclohexyl ammonium fumagillin; Garvey MJ et al. Ann Pharmacother 1995; 29: 872; см. сноску 1). При поражениях, связанных с инфицированием V. cornea, местная терапия, как правило, неэффективна, вследствие чего проводится кератопластика (Davis RM et al. Ophthalmology 1990; 97: 953).
96. Пероральный фумагилин (Sanofi Recherche, Gentilly, France) эффективен для элиминации E. bieneusi (Molina J-M et al. N Engl J Med 2002; 346: 1963), но вызывает тромбоцитопению. Высокоэффективная антиретровирусная терапия (HAART) может привести к микробиологическому и клиническому ответу у ВИЧ-инфицированных с диареей, вызванной микроспоридией (USPHS/IDSA Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV, 2004; In press). Октреотид (Сандостатин) может обеспечивать симптоматическое облегчение у некоторых пациентов с выраженной диареей.
97. Не существует общепринятого лечения инфекции, возбудителем которой является Pleistophora (Molina J-M et al. J Infect Dis 1995; 171: 245). При диссеминированной инфекции, вызванной Trachipleistophora или Brachiola, можно попытаться применить итраконазол 400 мг перорально 1 раз в сутки с альбендазолом (Coyle CM et al. N Engl J Med 2004; 351: 42).
98. Может оказаться эффективным альбендазол или пирантела памоат (Ziem JB et al. Ann Trop Med Parasitol 2004; 98: 385).
99. Пневмоцисты были реклассифицированы как грибы. В тяжелых случаях следует использовать преднизолон при условиях PO2 70 mmHg или Aa gradient 35 mmHg (Gagnon S. et al. N Engl J Med 1990; 323: 1444; Caumes E. et al. Clin Infect Dis 1994; 18: 319).
100. Первичная/вторичная профилактика у пациентов с ВИЧ может быть прекращена после достижения уровня CD4 выше 200x106/L на протяжении более 3 мес.
101. Плюс 25 мг лейковорина с каждой дозой пириметамина, который следует принимать с едой для минимизации побочных эффектов.
102. В ряде случаев лечение может быть проведено повторно через 10-14 дней. Повторный прием ивермектина через 2 нед способствует повышению эффективности лечения до 95% (Usha V. et al. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 236; Chosidow O. N Engl J Med 2006; 354: 1718; Heukelbach J, Feldmeier Н. Lancet 2006; 367: 1767).
103. Линдан (γ-benzene hexachloride; Kwell) следует рассматривать как препарат второго ряда. FDA не рекомендует использовать препарат у иммунокомпрометированных пациентов, подростков, пациентов пожилого возраста и с массой тела меньше 50 кг.
104. Ивермектин как самостоятельно, так и в комбинации с местными скабицидами является препаратом выбора для лечения чесотки у иммунокомпрометированных пациентов (del Giudice. P. Curr Opin Infect Dis 2004; 15: 123). Пероральный ивермектин не принято использовать у беременных и подростков, поскольку безопасность препарата у данных категорий пациентов не установлена.
105. Оксамнихин показан к применению в некоторых районах, где менее эффективным оказывается празиквантел (Stelma FF et al. J Infect Dis 1997; 176: 304). Препарат противопоказан во время беременности. Принимать его следует после еды.
106. В Восточной Африке дозы следует увеличивать до 30 мг/кг, в Египте и Южной Африке – до 30 мг/кг/сут в течение 2 дней. Некоторые эксперты рекомендуют прием 40-60 мг/кг более 2-3 дней во всех странах Африки (Shekhar KC. Drugs 1991; 42: 379).
107. Иммунокомпрометированным пациентам или лицам с диссеминированными заболеваниями легких необходимо продлить или повторить терапию либо назначить другие препараты. Ветеринарная парентеральная формула ивермектина используется в тяжелых случаях, когда пациент не может принимать препараты per os (Orem J. et al. Clin Infect Dis 2003; 37: 152; Tarr PEAm J Trop Med Hyg 2003; 68: 453; Marty FM et al. Clin Infect Dis 2005; 41: e5). При диссеминированном стронгилоидозе может быть предложена комбинированная терапия альбендазолом и ивермектином (Lim S. et al. CMAJ 2004; 171: 479).
108. Никлозамид рекомендуют тщательно разжевать, после проглатывания – прополоскать ротовую полость водой.
109. Juan JO et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2002; 96: 193; Chero JC et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2007; 101: 203; Diaz E. et al. Am J Trop Med Hyg 2003; 68: 384.
110. Избавить пациентов от цист возможно при проведении резекции или установлении чрескожного дренажа. Празиквантел назначают в предоперационном периоде или в случае потери цист во время оперативного вмешательства. Чрескожная аспирационно-респирационная инъекция под контролем УЗИ в сочетании с приемом альбендазола показана при эхинококкозе печени (Smego RA Jr. et al. Clin Infect Dis 2003; 37: 1073, Assoc J. Physicians India 2006; 54: 458; Zerem E., Jusufovic R. Surg Endosc 2006; 20: 1543).
111. Хирургическое вмешательство является надежным средством лечения. В неоперабельных случаях использование альбендазола (400 мг 2 раза в сутки) может стабилизировать состояние и приводить к излечению (Craig P. Curr Opin Infect Dis 2003; 16: 437; Lidove O. et al. Am J Med 2005; 118: 195).
112. Пациентам с паренхиматозным цистицеркозом на начальном этапе лечения назначают симптоматическую терапию в сочетании с противосудорожными препаратами (Yancey LS et al. CurrInfect Dis Rep 2005; 7: 39; del Brutto AH et al. Ann Intern Med 2006; 145: 43). Больные с живыми паренхиматозными цистами и наличием приступов должны быть пролечены альбендазолом в сочетании со стероидами (6 мг дексаметазона или 40-60 мг преднизолона ежедневно) и противосудорожными средствами (Garcia HH et al. N Engl J Med 2004; 350: 249). Пациентам с субарахноидальными цистами или гигантскими цистами в борозде терапию следует назначать минимум на 30 дней (Proano JV et al. N Engl J Med 2001; 345: 879). Хирургическое лечение или СМП показаны при обструктивной гидроцефалии. Преднизолон в дозе 40 мг/сут можно назначать одновременно с оперативным вмешательством. Лечение арахноидита, васкулита или отека мозга проводят преднизолоном в дозе 60 мг/сут или дексаметазоном в дозе 4-6 мг/сут одновременно с альбендазолом или празиквантелом (White AC. Jr. Annu Rev Med 2000; 51: 187). Любой противоцистицеркоидный препарат может вызывать необратимые нарушения при лечении глазных или спинномозговых цист даже при использовании глюкокортикостероидов. Лечению должно предшествовать офтальмологическое обследование в целях исключения интраглазных цист.
113. При лечении токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных с поражением ЦНС некоторые клиницисты используют пириметамин в дозе 50-100 мг/сут (после инициальной дозы 200 мг) с сульфадиазином. Когда чувствительность к сульфаниламидным препаратам исчерпана, назначают клиндамицин 1,8-2,4 г/сут в несколько доз вместо сульфадиазина на протяжении 4-6 нед. Атовакуон (1 500 мг per os 2 раза в день) плюс пириметамин (200 мг – ударная доза, затем 75 мг/сут per os на протяжении 6 нед – эффективная альтернатива при непереносимости сульфаниламидных препаратов (Chirgwin K. et al. Clin Infect Dis 2002; 34: 1243). Атовакуон следует принимать с едой для усиления всасывания. Лечение продолжается при хронической супрессии низкими дозами теми же препаратами. Для первичной профилактики у ВИЧ-инфицированных с уровнем CD4 клеток <100x106/L может быть использован любой из следующих препаратов: TMP/SMX, пириметамин с дапсоном или атовакуоном с (без) пириметамином. Первичная или вторичная профилактика может быть прекращена после того, как уровень СD4-клеток возрастет до >200x106/L на протяжении 3 мес (MMWR Morb Mortal WklyRep2004; 53 [RR151:1.100]). При токсоплазмозе с офтальмологическими поражениями и вовлечением в процесс макулы с противовоспалительной целью в дополнение к противопаразитарным препаратам рекомендовано назначение глюкокортикостероидов. В результате рандомизированного слепого исследования подтверждена большая эффективность триметоприма/сульфадиазина по сравнению с пириметамином/сульфадиазином в лечении токсоплазмоза с поражением органов зрения (Soheilian M. et al. Ophthalmology 2005; 112: 1876). Женщины, у которых развился токсоплазмоз в І триместре беременности, могут быть пролечены спирамицином (3-4 г/сут). По окончании І триместра, если не задокументирована трансмиссия инфекции к плоду, прием спирамицина следует продолжить до родов. Если же трансмиссия произошла, необходимо начать терапию пириметамином и сульфадиазином (Montoya JG, Liesenfeld O. Lancet 2004; 363: 1965). Пириметамин является потенциальным тератогенным препаратом, поэтому его следует назначать только после І триместра беременности.
114. Плюс 10-25 мг лейковорина с каждой дозой пириметамина, который следует принимать с едой для уменьшения количества гастроинтестинальных побочных эффектов.
115. Внутриутробно инфицированные новорожденные должны получать пириметамин каждые 2 или 3 дня и сульфонамид ежедневно на протяжении года (Remington JS, Desmonts G, Remington JS, Klein JO, eds, Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant, 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2006, page 1038).
116. Сульфадиазин следует принимать на голодный желудок, запивая достаточным количеством воды.
117. Половые партнеры должны принимать лечение одновременно в одинаковых дозировках. При наличии метронидазолрезистентных штаммов следует назначать увеличенные дозы препарата (2-4 г/сут в течение 7-14 дней) или тинидазол (MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; 55 [RR111:1]).
118. Barrett MP et al. Lancet 2003; 362: 1469. Назначение бензнидазола пациентам с хронической болезнью Шагаса или с подозрением на нее способствует снижению прогрессирования заболевания и повышению шансов негативной сероконверсии (Viotti R. et al. Ann Intern Med 2006; 144: 724).
119. Бензнидазол следует принимать во время еды для уменьшения количества гастроинтестинальных побочных эффектов. Препарат противопоказан во время беременности.
120. Пентамидин и сурамин имеют одинаковую эффективность, но пентамидин лучше переносится.
121. Эфлорнитин высокоэффективен в отношении Т. brucei gambiense и не эффективен в отношении T. brucei rhodesiense. Большее количество серьезных осложнений возникло при лечении эфлорнитином пациентов с поражением ЦНС, вызванным T. brucei gambiense, по сравнению с применением меларсопрола (Chappuis F. et al. Clin Infect Dis 2005; 41: 748). Доступен для ограниченного использования только в WHO и CDC. Противопоказан во время беременности.
122. Schmid E. et al. J Infect Dis 2005; 191: 1922. Глюкокортикостероиды используются для предупреждения энцефалопатии, вызванной мышьяком (Pepin J. et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1995; 89: 92). До 20% пациентов с трипаноcомозом, возбудителем которого является T. brucei gambiense, не отвечают на лечение меларсопролом (Barrett MP. Lancet 1999; 353: 1113). Комбинация низких доз меларсопрола (1,2 мг/кг/сут внутривенно) и нифуртимокса (7,5 мг/кг перорально 2 раза в день) в течение 10 дней была более эффективна, чем стандартная доза меларсопрола в режиме монотерапии (Bisser S. et al. J Infect Dis 2007; 195: 322).
123. Оптимальные сроки терапии неизвестны. Некоторые консультанты Medical Letter предлагают проводить лечение в течение 20 дней. При тяжелых симптомах или поражении глаз следует дополнительно использовать глюкокортикостероиды (Despommier D. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 265).


Безопасность противопаразитарных лекарств во время беременности


 ПРОИЗВОДИТЕЛИ ПРЕПАРАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАРАЗИТАРНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Альбендазол – Albenza (GlaxoSmithKline)1
Амфотерицин – Fungizone (Apothecon)1
Нитазоксанид – Alinia (Romark)1
Амфотерицин В липосомальный – AmBisome (Gilead)
Флуцитозин – Анкобон1
Пирантела памоат – Antiminth (Pfizer)2
Хлорхинин хлористоводородный и фосфатный – Aralen (Sanofi)*
Артеметер – Artenam (Arenco, Belgium)2
Артесунат – (Guilin No. 1 Factory, People’s Republic of China)2
Атовакуон – Mepron (GlaxoSmithKline)1
Атоквакуон/Прогуанил – Malarone (GlaxoSmithKline)1
Азитромицин – Zithromax (Pfizer)1
TMP/SMX – Bactrim (Roche)*
Бензнидазол – Rochagan (Roche, Brazil)2
Кларитромицин – Biaxin (Abbott)1
Празиквантел – Biltricide (Bayer)2
Битионол – Bitin (Tanabe, Japan)3
Пропамидина изетионат – Brolene (Aventis, Canada)2
Хлорохин соляной и хлорохин фосфат – Aralen (Sanofi)1
Клиндамицин – Cleocin (Pfizer)*
Артеметер/Люмефантрин – Coartem (Novartis)1
Кротамитон – Eurax (Westwood-Squibb)1
Дапсон – (Jacobus)1
Пириметамин – Daraprim (GlaxoSmithKline)1
Диэтилкарбамазин цитрат  – Hetrazan3
Флуконазол – Diflucan (Roerig)1
Дилоксанида фуроат – Furamide (Boots, United Kingdom)2
Доксициклин – Vibramycin (Pfizer)1
Эфлорнитин (Difluoromethyl ornithine, DFMO) – Ornidyl (Aventis)3
Триклабендазол – Egaten (Novartis)2
Перметрин – Elimite (Allergan)1
Левамизол – Ergamisol (Janssen)1
Метронидазол – Flagyl (Searle)*
Фумагилин – Flisint (Sanofi-Aventis, Франция)2
Фуразолидон – Furozone (Roberts)2
Сурамина натрий – Germanin (Bayer, Germany)3
Меглутамина антимонат – Glucantime(Aventis, France)2
Милтефозин – Impavido (Zentaris, Germany)2
Йодохинол – Yodoxin (Glenwood)1
Итраконазол – Sporanox (Janssen-Ortho)1
Ивермектин – Stromectol (Merck)1
Кетоконазол– Nizoral (Janssen)1
Мефлохин – Lariam (Roche)1
Паромомицин для местного применения – Leshcutan (Teva, Israel)2
Паромомицин – Humatin (Monarch)1
Левамизол – Ergamisol (Janssen)1
Малатион – Ovide (Medicis)1
Мебендазол – Vermox (McNeil)1
Меларсопрол – Mel-B (Specia)3
Миконазол – Монистат1
Пентамидина изетионат – NebuPent (Fujisawa)1
Триметрексат – Neutrexin (US Bioscience)1
Никлозамид – Yomesan (Bayer, Germany)2
Перметрин – Nix (GlaxoSmithKline)*
Орнидазол – Tiberal (Roche, France)2
Нифуртинокс – Lampit (Bayer, Germany)
Оксамнихин – Vansil (Pfizer)2
Прогуанил – Paludrine (Wyeth Ayerst, Canada; AstraZeneca, UК)2
Пентамидин изетионат – Pentam 300 (Fujisawa)1
Натрия стибоглюконат – Pentostam (GlaxoSmithKline, United Kingdom)3
Хинидина глюконат (Eli Lilly)*
Хинидина дигидрохлорид2
Хинина сульфат – много производителей1
Пиретрин/пиперонила бутоксид – RID (Pfizer)*
Рифампицин  – Rifadin (Aventis)*
Спирамицин – Rovamycine (Aventis)1
Сульфадиазин (Eon)1
Тинидазол – Tindamax (Presutti)1