Болезнь Кавасаки – безрецидивный системный васкулит с непредсказуемыми последствиями
Болезнь Кавасаки (БК) – острый безрецидивный системный некротизирующий васкулит с преобладающим поражением мелких и средних артерий и морфологией, аналогичной таковой узелкового полиартериита. Клинически БК проявляется поражением кожи, слизистых оболочек и увеличением лимфатических узлов. Болеют дети младше 8 лет (до 80%), чаще мальчики. Впервые эта патология была описана доктором Томисаки Кавасаки в 1967 г. под названием «cлизисто-кожно-лимфонодулярный синдром» [6, 9].
Распространенность БК значительно превышает частоту всех остальных форм васкулитов и ревматической лихорадки. По мнению ряда специалистов [8], именно ревматическая лихорадка и БК – ведущие причины формирования приобретенной патологии сердца и сосудов. Частота БК в Японии, Китае и Корее среди детей до 5 лет составляет 100-110:100 тыс., в США – 10-22:100 тыс., в Германии – 9:100 тыс. [5].
Наличие сезонной изменчивости и цикличности заболевания позволило предположить его инфекционную природу, однако до настоящего времени подтвердить или опровергнуть это мнение не удалось. Группа исследователей под руководством профессора A.H. Rowley из Медицинской школы имени Фейнберга при Северо-Западном университете г. Чикаго (СШA) впервые обнаружила следы инфекционного агента, предположительно вируса. По их мнению, вирус попадает в организм через дыхательные пути, где оседает в бронхах, захватывается лимфоцитами и переносится с током крови в различные ткани, в частности в коронарную артерию [10]. Вместе с тем возбудитель болезни до сих пор не идентифицирован.
Другой причиной развития БК считают влияние стафилококковых и стрептококковых суперантигенов, стимулирующих популяцию Т-лимфоцитов и таким образом способствующих развитию иммунных реакций на поверхности эндотелиальных клеток. Расщепление наружной и внутренней эластических мембран сосудов приводит к формированию аневризм. При этом интима утолщается, просвет сосуда суживается, что способствует его тромбированию [5, 8].
Клиническая картина
БК в типичных случаях проявляется симптомокомплексом, имитирующим острую детскую инфекционную фебрильную экзантему (краснуха, скарлатина, корь, энтеровирусная инфекция и др.). Однако при этом отсутствует типичная для этих заболеваний этапность их развития. Через 2-3 нед от начала заболевания вместо ожидаемого выздоровления сохраняется лихорадка и/или резко повышенная СОЭ, а также присоединяются изменения со стороны сердца, не укладывающиеся в типичную симптоматику ревматизма, неревматического кардита или инфекционного эндокардита [3, 5, 9].
БК начинается остро c повышения температуры тела и появления гиперемии конъюнктив, сухости и интенсивной гиперемии губ и слизистой оболочки полости рта. |
Высокая лихорадка продолжается от 12 до 36 дней. У 50-70% больных увеличиваются шейные лимфоузлы с одной или с обеих сторон. В последующие дни присоединяются выраженная эритема пальцев верхних и нижних конечностей, полиморфные или скарлатиноподобные высыпания на туловище, конечностях и в паховых областях, плотный отек кистей и стоп [4, 5]. Могут отмечаться артралгии, кардиомегалия, приглушенность сердечных тонов, систолический шум, увеличение размеров печени, диарея. Возможно формирование аневризм коронарных сосудов. На 2-й неделе сыпь, конъюнктивит и увеличение лимфоузлов исчезают, поверхность языка приобретает вид «малины» за счет гиперплазии сосочков языка («малиновый» язык), появляется пластинчатое шелушение пальцев кистей и стоп, что напоминает скарлатину [5]. Острая фаза болезни продолжается около 2 нед.
Подострая фаза болезни Кавасаки в большинстве случаев длится до 30 дней.
К 6-10-й неделе все клинические проявления
и лабораторные изменения исчезают, наступает выздоровление. В эти же сроки возможен и внезапный летальный исход. |
Осложнения
При морфологическом исследованиисердца детей, умерших в первые дни болезни, отмечается картина острого коронарита, а также перикардита, интерстициального миокардита и эндокардита с вальвулитом. Кроме того, определяется панваскулит коронарных артерий с аневризмами, тромбозом, нередко с разрывом аневризм и поражением проводящей системы сердца. Процесс в стенке коронарных артерий завершается их стенозом с обызвествлением, реканализацией, фиброзом миокарда, эндоэластозом [1, 4, 5]. Изменения со стороны сердца (инфаркт миокарда, вальвулит, миокардит, разрывы аневризм с развитием гемоперикарда, которые могут быть причиной синдрома внезапной смерти) клинически диагностируются на 2-й неделе болезни и проявляются шумом трения перикарда при перикардите, ритмом «галопа» или сердечной недостаточностью.
Наиболее частым тревожным осложнением БК является образование аневризм и расширение коронарных артерий, которое развивается к 6-8-й неделе болезни. Частота аневризм коронарных артерий у нелеченных детей составляет 18-23%.
| При развитии аневризм коронарных сосудов выздоровление наблюдается не ранее, чем через 1 мес от начала болезни. Около 50% изменений коронарных артерий регрессируют на протяжении 5 лет, небольшие аневризмы (3-4 мм) исчезают через 2 года. Коронарная аневризма размером 8 мм чаще всего остается навсегда. |
Необходимо подчеркнуть, что риск смерти от коронарного тромбоза и инфаркта миокарда остается высоким в течение первых 60 дней болезни. |
Кардио-васкулярные проблемы при БК наиболее часто (20%) связаны с повреждением коронарных артерий, что приводит к образованию аневризм (рис. 1) и тромботических окклюзий сосудов и даже раннему развитию атеросклероза. Последние нарушения могут быть причиной инфаркта миокарда или синдрома внезапной смерти [3, 8, 9].
Кроме патологии сердца нередко выявляют поражение других органов и систем, прежде всего сосудов почек, очаговые воспалительные изменения в лимфоузлах и слюнных железах.
Следовательно, осложнениями БК являются:
• осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда, вальвулит, миокардит, разрывы аневризм с развитием гемоперикарда;
При лабораторном обследовании в периферической крови обнаруживают лейкоцитоз и тромбоцитоз (у 60% детей), анемию и повышенную СОЭ. Возможно обнаружение стерильной пиурии и протеинурии. Однако ни один из перечисленных тестов не является патогномоничным для БК [8, 10].
Инструментальное обследование является обязательным для детей с БК. При поражении коронарных сосудов на ЭКГ выявляют признаки ишемии миокарда. Основным же методом диагностики патологии сердца и сосудов является эхокардиография (ЭхоКГ), «золотым» стандартом для обнаружения аневризм коронарных артерий – коронарография [8, 10].
Критерии диагноза
В 1990 г. Комитет по ревматизму, эндокардиту и БК при Американской ассоциации болезней сердца (American Heart Assoсiation) предложил диагностические критерии заболевания [8, 9, 10], которые после обсуждения утверждены Консенсусом EULAR/PreS в 2006 г. [7] (табл. 1).
| Диагноз БК устанавливают при наличии 5 из 6 основных клинических критериев. При выявлении коронарита для установления диагноза достаточно 4 основных критерия, а при обнаружении аневризм коронарных артерий, одного из наиболее тяжелых осложнений БК, – только 3 клинических признака. |
Встречаются и так называемые неполные варианты заболевания, при которых присутствуют не все из 4 описанных выше признаков или 3 критериев плюс аневризма коронарной артерии. Иногда отмечается эволюция симптомов до полного набора клинических проявлений. В ряде случаев прицельный поиск диагностических критериев БК позволяет установить диагноз при «неполном» варианте после обнаружения аневризмы коронарной артерии на ЭхоКГ или автопсии [5].
Дополнительные симптомы болезни Кавасаки [5]:
1. Диарея (41%).
2. Артралгии (50%).
3. Незначительный транзиторный гепатит (45%).
4. Поражение почек (38%).
5. Менингизм или плеоцитоз (29%).
6. Водянка желчного пузыря (15%).
7. Анемия со 2-3-й недели заболевания (32%).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз БК представляет довольно трудную задачу. Перечень заболеваний, с которыми нужно дифференцировать это заболевание, включает:
1) стрептококковую инфекцию (включая скарлатину);
2) стафилококковую инфекцию (как синдром токсического шока или синдром «чешуйчатой кожи»);
3) корь, краснуху, roseola infantum, Эпштейна – Барр-инфекцию, грипп A и B, аденовирусную инфекцию;
4) инфекцию, вызванную Mycoplasma pneumoniae;
5) синдром Стивенса – Джонсона;
6) системные формы ювенильного ревматоидного артрита.
| Одна из проблем при установлении диагноза заключается в том, что клинические проявления БК могут возникать последовательно, а не одновременно. Наиболее частый признак – десквамация, выявляемая в поздней стадии, когда уже могут развиваться осложнения со стороны сердца. Многие заболевания, имитирующие БК, могут быть исключены на основании отсутствия при них лихорадки длительностью более 5 дней. |
Сыпь, изменения ротовой полости и периферические изменения при скарлатине схожи с БК, но в первом случае лимфаденопатия более распространена и не наблюдается конъюнктивит. Сыпь при скарлатине обычно появляется на 2-3-й день болезни и начинается в паховых и подмышечных областях и быстро распространяется на туловище, руки и ноги. Десквамация начинается через 7-10 дней. Лихорадка при скарлатине длится 5-6 дней. Ответ на антибиотики при скарлатине быстрый, а при БК он отсутствует.
Корь может имитировать БК в связи со сходной для обоих заболеваний симптоматикой: сыпь, негнойный конъюнктивит, лихорадка и генерализованная лимфаденопатия. Однако примерно в 50% случаев БК лимфаденопатия представлена увеличением только одного лимфоузла шейной группы. Температурная реакция при кори может превышать 40 °С, но имеет тенденцию к снижению после 5-го дня болезни. Пятна Коплика не характерны для БК. Коревая сыпь развивается поэтапно: сначала появляется на коже в области ушей и линии роста волос, а затем распространяется на другие участки тела и начинает угасать с 4-го дня, а после 7-го дня в местах локализации сыпи может отмечаться гиперпигментация из-за капиллярного кровоизлияния. Десквамация кожи при кори наблюдается лишь в тяжелых случаях, но не в области кистей и стоп, что характерно для БК.
краснухихарактерно вовлечение в процесс шейных, затылочных и заушных лимфоузлов, которые могут появиться в сроки до 1-й недели после возникновения сыпи. Сыпь длительностью до 5 дней представляет собой мелкие розовые пятна, которые сливаются на лице и туловище и распространяются на конечности. Температура тела редко поднимается выше 37,4 °С.
Эпштейна – Барр-вирусная инфекция может напоминать БК в случаях развития инфекционного мононуклеоза, поражающего преимущественно детей старшего возраста, и ангины, характерной для детей дошкольного возраста. Инфекционный мононуклеоз начинается с появления анорексии, недомогания, невысокой температуры, длящейся 1-3 нед. Часто обнаруживаются увеличение шейных лимфоузлов и спленомегалия, а сыпь, чаще распространенная пятнисто-папулезная, отмечается в 10-15% случаев. При ангинозной форме отмечается лихорадка, воспаление миндалин, глотки, шейная лимфаденопатия, сыпь наблюдается редко. Облегчает дифференциальную диагностику обнаружение у больного серологических маркеров вируса Эпштейна – Барр.
Грипп A вызывает появление у детей раннего возраста температурной реакции выше 39 °C длительностью 3-5 дней, симптомов сухого катара со стороны верхних дыхательных путей и может сопровождаться эфемерной сыпью.
Аденовирусная инфекция наблюдается чаще у детей первых 5 лет жизни и может иметь различные проявления, включая лихорадку с фарингитом, цефалгиями и миалгиями, одно- или двухсторонним фолликулярным конъюнктивитом с отделяемым.
Mycoplasma pneumoniae вызывает заболевания верхних и нижних дыхательных путей, что проявляется полиморфной сыпью и лихорадкой. Может наблюдаться генерализованная лимфаденопатия, редко сопровождающаяся конъюнктивитом, гиперемией ладоней и подошв или же вовлечением в процесс слизистой оболочки полости рта.
При токсическом шоке может отмечаться эритема кистей и стоп, диффузная сыпь неспецифического характера с десквамацией кожи на лице, туловище и конечностях, а также воспаление слизистых оболочек, в том числе ротовой полости, и неэкссудативный конъюнктивит. Для первичных клинических проявлений БК не характерна картина шока. При токсическом шоке, в отличие от БК, при которой антибиотикотерапия не эффективна, отмечается выраженный эффект от срочного применения антибиотиков и поддерживающей терапии.
При синдроме чешуйчатой кожи (Scalded skin syndrome) наблюдается пятнистая эритема, появляющаяся сначала на лице, а затем на теле, однако буллы образуются путем разделения интрадермального слоя, с отслоением поверхностных слоев под влиянием эпидермолитического токсина золотистого стафилококка. Поражение слизистых оболочек не отмечается.
Roseola infantum сопровождается внезапным повышением температуры тела до 40 °C в течение 3-5 дней. В это же время появляется кратковременная (1-2 дня) генерализованная пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь на коже туловища и шеи, которая может распространяться также на кожу конечностей. Наблюдается шейная лимфаденопатия: увеличиваются затылочные, заушные, заднешейные лимфоузлы. Короткий период болезни и отсутствие изменений на слизистых оболочках исключают БК.
Синдром Стивенса – Джонсонахарактеризуется развитием многоформной экссудативной эритемы и эрозивных повреждений слизистых оболочек, в том числе конъюнктивы и полости рта. Сыпь обычно исчезает в 10-дневный срок, но возникает опасность развития вторичной инфекции, которая может привести к генерализованной лимфаденопатии.
Ювенильный ревматоидный артрит (вариант аллергосептического синдрома) может проявиться в виде волнообразной длительной лихорадки, полиморфной сыпи, безболезненной при пальпации лимфаденопатии (в отличие от болезненной при Кавасаки), оссалгий. Однако гепатомегалия и серозиты не характерны для БК.
| Дифференциальная диагностика у детей, у которых применение иммуноглобулинов оказалось неэффективным, проводится с узелковым полиартериитом, системными формами ювенильного ревматоидного артрита, онкологической патологией. |
Рекомендуемое лабораторное обследование с целью исключения БК включает развернутый общий анализ крови, посев крови на стерильность, анализ крови на С-реактивный белок и антистрептолизин-О, иммунофлуоресцентный анализ на вирусные агенты смывов слизи из носоглотки, бактериоскопию мазка из зева, посев кала на патологическую флору, биохимический анализ крови (печеночные и почечные пробы, электролиты), коагулограмму, иммунограмму, определение уровня антител к энтеровирусу, парвовирусу, аденовирусу, цитомегаловирусу, Эпштейна – Барр-вирусу, микоплазменной инфекции (Mycoplasma pneumoniae), общий анализ мочи, ЭКГ и ЭхоКГ, при необходимости – ангиографию.
Лечение
Применение антибактериальных и глюкокортикостероидных препаратов при БК не эффективно. Предупредить формирование коронарных аневризм и их осложнений помогает только лечение высокими дозами внутривенно вводимого человеческого иммуноглобулина, который назначается в курсовой дозе 1-2 г/кг массы тела ребенка (1 раз в день однократно или дробно в течение 2-5 дней) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (30 мг/кг/сут в течение всего лихорадочного периода) [5, 6]. В течение последующих 3 мес назначают поддерживающую дозу ацетилсалициловой кислоты (2-5 мг/кг/сут) [5, 6].
Симптоматическая терапия включает дезагреганты: дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал), тиклопидин (тиклид), клопидогрель (плавикс, ноклот, зилт) и вазодилататоры – препараты никотиновой кислоты (никотинамид, никошпан, компламин, теоникол) и простагландина Е (вазоспростан, альпростан).
| Аневризмы обнаруживают в 6% случаев при лечении иммуноглобулином в течение первых 10 дней от начала лихорадки и в 29% – в случае более позднего начала терапии. Без лечения аневризмы коронарных артерий формируются более чем у 60% больных. |
Следует помнить о том, что лечение иммуноглобулином иногда влияет на эффективность иммунизации против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы. У детей, получавших лечение иммуноглобулином, вакцинация должна быть отложена на 11 мес. |
Дети, перенесшие БК, должны находиться на диспансерном учете у кардиолога [6]. Задачами диспансеризации являются оформление инвалидности, разработка индивидуального режима труда и отдыха, систематическое клинико-лабораторное обследование, контроль базисной терапии, предупреждение лекарственных осложнений, санация очагов инфекции.
Диспансерное наблюдение за ребенком, перенесшим БК, включает:
• ежемесячные осмотры после выписки из стационара в течение 1 года, затем до 2 лет – каждые 3 мес, далее – 1 раз в полгода;
• повторные обследования в течение 2-го года – каждые 3 мес, 3-го – 1 раз в полгода, затем каждые 3-5 лет в зависимости от уровня риска развития у ребенка проблем с сердцем;
• длительное лечение аспирином, иногда в комбинации с другими медикаментами, снижающими риск тромбообразования;
• ограничение физической активности;
• ежегодную вакцинацию против гриппа;
• иммунопрофилактику инфекций (можно проводить только во время ремиссии и только убитыми (инактивированными) вакцинами) [6].
Прогноз
Прогноз БК чаще благоприятный. Большинство пациентов выздоравливает. При отсутствии должного лечения или поздно начатой терапии в 20-30% случаев через несколько недель развиваются аневризмы, что, в свою очередь, может привести к летальному исходу. Наиболее высок риск формирования аневризм у детей грудного возраста. Летальность составляет 0,1-0,5%. Смерть чаще всего развивается в результате разрыва аневризмы коронарной артерии или инфаркта миокарда.
Клинические случаи
В качестве иллюстрации приводим три клинических случая БК, которые мы наблюдали в инфекционно-боксированном отделении для детей младшего возраста Национальной детской специализированной больницы (НДСБ) «ОХМАТДЕТ».
Девочка И.П., 1,5 мес, родилась от ІІ беременности, протекавшей с угрозой прерывания в ранние сроки, с хронической гипоксией в ІІІ триместре внутриутробного развития (по данным УЗИ – фетоплацентарная недостаточность) и на фоне легких форм ОРВИ у матери. Роды ІІ, срочные, путем кесарева сечения (слабость родовой деятельности). Масса тела при рождении – 3 800 г, длина – 53 см. Приложена к груди на 2-е сутки после рождения. На 5-е сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии. В роддоме проведена БЦЖ-вакцинация. Хорошо прибавляла в массе: за 1-й месяц жизни – 1 000 г. В 1,5-месячном возрасте поступила в Областную детскую больницу с фебрильной температурой, катаральными явлениями (конъюнктивит, склерит, покашливание) и сыпью по типу крапивницы. Несмотря на проводимую антибиотикотерапию, в динамике наблюдения состояние ребенка ухудшилось: сохранялся стойкий фебрилитет, появились вялость и одышка на фоне влажных хрипов в легких, тахикардия до 200 в 1 мин, расширение границ относительной сердечной тупости, систолический шум, увеличение печени. В гемограмме – анемия, гиперлейкоцитоз, повышение СОЭ. Проведено комплексное лабораторное и бактериологическое обследование, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ. Заподозрен сепсис с явлениями кардита, однако бактериологический посев крови роста микрофлоры не дал. Коагулограмму не проводили. В связи с отсутствием улучшения в состоянии больной через 1 нед переведена в НДСБ «ОХМАТДЕТ», где находилась 3 раза: в возрасте 1,5, 2,5 и 6,5 мес.
При каждой госпитализации в НДСБ «ОХМАТДЕТ» отмечались интоксикация (вялость, отказ от еды), фебрилитет, одышка смешанного характера ІІ-ІІІ степени без существенных аускультативных изменений со стороны легких, признаки левожелудочковой недостаточности ІІ-А степени (центральный цианоз, усиливающийся при кормлении, увеличение границ относительной сердечной тупости больше за счет левых отделов сердца, тахикардия свыше 160 в 1 мин, систоло-диастолический шум над всей поверхностью сердца, умеренное увеличение размеров печени), анемический (бледность кожи и слизистых оболочек) и отечный (пастозность кожи лица, конечностей) синдромы. Заподозрен кардит, методом иммуноферментного анализа исключена вирусная (Коксаки А, Коксаки В, ЕСНО-вирус, энтеровирусы (68-71), НСV, НВV, CMV, HSV1/2, вирус краснухи) и бактериальная (гемокультура отрицательна, токсоплазмоз, хламидиоз) этиология последнего.
Учитывая нарастающую картину сердечно-сосудистой недостаточности, высокую активность воспалительного процесса (СОЭ – 54 мм/ч, С-реактивный белок (++), ЦИК – 114 ед., повышение IgG и IgA в 1,5 раза по сравнению с возрастной нормой), девочка консультирована в Научно-практическом центре детской кардиохирургии и кардиологии (НПЦДКиК), где после проведенной ЭхоКГ (неравномерное расширение коронарных артерий до 4 мм, утолщение стенок сосудов) установлен диагноз: «Системный васкулит (болезнь Кавасаки)». Проведена коррекция лечения: назначен курс внутривенного человеческого иммуноглобулина 0,2 г/кг, преднизолон 2 мг/кг 3 дня внутривенно и нимесулид 1 мл 2 раза в сутки. После этого девочка в стабильном состоянии переведена в НПЦДКиК (5.03-13.03.07), где получала аскорбиновую кислоту (5 мг/кг 1 раз в сутки), каптоприл (0,2 мг/кг 3 раза в сутки), верошпирон (1 мг/кг 2 раза в сутки), аспаркам (1/4 таблетки 3 раза в сутки), плавикс (клопидогрель, 5 мг в сутки), триглобулин (1 доза 2 раза в сутки). Через неделю выписана домой в стабильном состоянии, но без нормализации лабораторных показателей. Рекомендовано продолжение вышеуказанного лечения.
Через 3 нед ребенок вновь поступил в стационар в тяжелом состоянии за счет интоксикационного синдрома, сердечно-сосудистой недостаточности ІІ степени и выраженной активности процесса по результатам гемограммы (повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка, серогликоидов, диспротеинемия на фоне нормального содержания лейкоцитов с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево). В иммунограмме отмечалось повышение уровня IgG и IgA в 2 раза по сравнению с возрастной нормой, ЦИК – 58 ед.
Общее состояние ребенка при повторной госпитализации было более тяжелым, чем при первой: девочка беспокойна, стонущее дыхание (возможно, за счет кардиалгии), одышка и центральный цианоз на фоне малейшей двигательной активности, в связи с чем переведена на кормление через зонд. В процессе обследования и наблюдения исключена ОРВИ, которая могла быть причиной ухудшения состояния ребенка.
При повторной ЭхоКГ: ухудшение ультразвуковой картины за счет присоединения митральной и трикуспидальной недостаточности, отрыва хорды митрального клапана на фоне дилатации левого желудочка (табл. 2).
В процессе наблюдения выявлен парапроктит.
Назначены антибактериальные препараты (цефтазидим, затем нетромицин), кардиотрофики (кокарбоксилаза, рибоксин), сердечные гликозиды (дигоксин), мочегонные (лазикс) препараты на фоне продолжающегося применения ацетилсалициловой кислоты, аспаркама, каптоприла. Состояние медленно стабилизировалось: нормализовалась температура тела, увеличился диурез, уменьшилась пастозность тканей, стали более звучными тоны сердца, уменьшилась частота сердечных сокращений и дыхания, девочка стала активнее сосать грудь, начала прибавлять в массе. После отмены инфузионной терапии в объеме 30 мл/кг массы тела в сутки с включением поляризующей смеси лазикс был заменен на фуросемид, отменена антибиотикотерапия, проведен короткий курс лечения противогрибковыми препаратами, внутрь назначены препараты витаминов, железа и фолиевой кислоты. Через 1,5 мес девочка была выписана домой в стабильном состоянии средней тяжести с рекомендациями: ацетилсалициловая кислота (5 мг/кг 1 раз в сутки), каптоприл (0,2 мг/кг 3 раза в сутки), фуросемид (5 мг 1 раз в сутки), верошпирон (1/5 таблетки 1 раз в сутки), дигоксин (0,000025 г 2 раза в сутки), аспаркам 1/4 таблетки 3 раза в сутки) длительно, мальтофер (10 капель в сутки) и фолиевая кислота (1/4 таблетки 2 раза в день в течение 1 мес).
Последняя госпитализация ребенка была связана с ухудшением состояния, спровоцированным гриппом (обнаружение экспресс-методом иммунофлуоресценции слизи из носа антигенов вируса гриппа). В динамике отмечалось прогрессирование гипотрофии и сердечной недостаточности. Ухудшилась ультразвуковая картина со стороны сердца: сформировалась митральная и трикуспидальная недостаточность с высокой легочной гипертензией. После курса антибиотикотерапии (цефотаксим), мочегонных препаратов (фуросемид, верошпирон) на фоне продолжающегося лечения дигоксином и ацетилсалициловой кислотой состояние девочки стабилизировалось. Через 5 дней выписана с частотой сердечных сокращений 132 в 1 мин и частотой дыхания – 34 в 1 мин, нормальной температурой тела.
До настоящего времени ребенок жив, наблюдается в НПЦДКиК.
Особенностью данного клинического случая было развитие БК у девочки в очень раннем возрасте (1,5 мес), что, возможно, обусловлено хронической гипоксией во время внутриутробного развития и рождением путем кесарева сечения. Болезнь начиналась остро с появления высокого стойкого фебрилитета, конъюнктивита, уртикарной сыпи, раннего формирования тяжелого поражения сердца (кардит, быстро прогрессирующая сердечная недостаточность, которая была поводом для подозрения на коронарит, что подтвердилось инструментально).
Таким образом, диагноз БК в данном случае базировался на наличии трех диагностических критериев (1 главный – стойкий фебрилитет, резистентный к антибиотикотерапии) + коронарита. Однако коррекция лечения была поздней, поскольку коронарит и поражение сердца уже сформировались, более того, быстро прогрессировали, что обусловливает плохой прогноз в будущем.
Мальчик М.Ш., 2,5 года, переведен из Областной детской больницы в крайне тяжелом состоянии за счет выраженного интоксикационного синдрома (резкая слабость, рвота) со стойким субфебрилитетом, лимфаденопатией, анемией І степени, кахексией, сердечно-сосудистой недостаточностью по левожелудочковому типу (расширение относительной сердечной тупости больше влево, грубый систолический шум, увеличение печени).
Из анамнеза: ребенок заболел в возрасте 2 лет, т. е. длительность заболевания составила 6 мес. В клинической картине доминировал интоксикационный синдром (вялость, снижение аппетита, рвота) с длительным фебрилитетом, лимфаденопатией, склеритом. В динамике наблюдения присоединились явления кардита (стойкая тахикардия, расширение границ относительной сердечной тупости, систолический шум, увеличение печени) и скарлатиноподобные кожные высыпания. Госпитализирован в стационар по месту жительства, где после обследования установлен диагноз: «Токсоплазмоз (увеличение специфических IgG), постскарлатинозный кардит, гипотрофия ІІІ степени».
Учитывая тяжесть состояния, выраженную интоксикацию, кахексию, высокую активность гематологических показателей (СОЭ – 54 мм/ч на фоне умеренного лейкоцитоза с неярко выраженным нейтрофильным сдвигом, гипертромбоцитоз, гиперфибриногенемия, диспротеинемия), у ребенка заподозрена онкологическая патология. Проведена компьютерная томография головного мозга, УЗИ органов брюшной полости: исключены опухоли мозга и брюшной полости. При проведении рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ обнаружено увеличение размеров сердца, нарушение фаз реполяризации желудочков на фоне преобладания биопотенциалов левого желудочка, значительное снижение сократительной способности (фракция выброса – 32%), изменение аортального клапана (утолщение и деформация), расширение коронарных артерий с утолщением их стенок. Заподозрен системный васкулит – БК.
Проведена компьютерная томографо-коронарография: левая передняя коронарная артерия резко расширена до 9 мм, заканчивается слепо. Определяются множественные коллатеральные сосуды, огибающая коронарная артерия в проксимальном отделе расширена до 55 мм, правая коронарная артерия удлинена, извита, резко расширена на всем протяжении до 1,25 см.
На основании типичной клинической картины (стойкий фебрилитет, слизисто-кожно-лимфонодулярный синдром, коронарит) установлен диагноз: «Системный васкулит (болезнь Кавасаки)».
Назначено лечение: внутривенный человеческий иммуноглобулин 0,25 мг/кг, ацетилсалициловая кислота (30 мг/кг в 3 приема), дигоксин, мочегонные препараты (верошпирон – 12 мг 2 раза в сутки), курантил, преднизолон 0,5 мл 2 раза в сутки, капотен 2 мг 2 раза. На этом фоне отмечена незначительная положительная динамика: ребенок стал активнее, улучшился аппетит, нормализовалась температура тела, однако продолжалась медленная потеря массы тела.
Консультирован кардиохирургом: оперативное лечение не показано.
На 16-й день пребывания в стационаре развилось желудочно-кишечное кровотечение, ребенок был переведен в реанимационное отделение, где получал гемостатики (дицинон, викасол, плазму). Кровотечение удалось купировать, однако через 1,5 сут мальчик умер от остановки сердца.
Клинический диагноз:
1. Основной: «Системный васкулит (болезнь Кавасаки), кардит, коронарит».
2. Осложнения: «Аневризмы коронарных сосудов, тромбоз левой передней коронарной артерии, инфаркт миокарда (?), кишечное кровотечение».
3. Кахексия.
Патолого-анатомический диагноз:
1. Системный васкулит: слизисто-кожно-лимфонодулярный синдром (болезнь Кавасаки): диффузная лимфаденопатия, единичные остаточные элементы сыпи на коже верхних конечностей, панангиит коронарных артерий с аневризмами коронарных, сонных, плечевых, надключичных, паховых артерий и артерий голени; эрозии тонкой кишки.
2. Осложнения: тромбоз паховых артерий, тромбоз коронарных артерий, очаговый кардиосклероз межжелудочковой перегородки и боковой стенки левого желудочка, очаговые некрозы миокарда левого желудочка, эндокардит митрального клапана.
3. Гепатоспленомегалия, кахексия.
В данном случае БК развилась у мальчика 2 лет. При этом имела место поздняя диагностика – через 6 мес от появления 4 типичных признаков: главного – длительного фебрилитета, а также лимфаденопатии, склерита, скарлатиноподобной сыпи (рис. 2-4) с тяжелым поражением сердца и быстрым развитием сердечно-сосудистой недостаточности (кардит, коронарит и панангиит других локализаций – 5-й критерий). Развились множественные и тяжелые их последствия и осложнения: аневризмы многих сосудов (коронарных, сонных, плечевых, надключичных, паховых, артерий голени). В связи с множественным тромбированием сосудов хирургическая коррекция не была показана. Смерть наступила быстро в результате окклюзии многих сосудов, кардиосклероза и некроза миокарда.
Мальчик А.С., 1,1 года, поступил в стационар на 9-й день болезни со стойкой гипертермией, гиперемией обеих конъюнктив и слизистой оболочки зева. Амбулаторное лечение оспамоксом и парацетамолом оказалось неэффективным.
Из анамнеза: ребенок от І нормально протекавшей беременности и родов, родился с массой тела 4 000 г, длиной 55 см. До 1 года находился на грудном вскармливании, ничем не болел.
При поступлении отмечались яркая гиперемия зева, явления конъюнктивита без гнойного отделяемого из глаз на фоне нормальной аускультативной картины в легких и сердце. Печень и селезенка не увеличены, диспептических и дизурических явлений не было.
В гемограмме: лейкоцитоз – до 19х109/л с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов (75%), СОЭ – 15 мм/ч, анемия І степени (эритроциты – 4,0х1012/л, гемоглобин – 104 г/л, гипохромия эритроцитов), умеренный гипертромбоцитоз (539х109/л) при гематокрите – 29%. Биохимическое исследование крови: серогликозиды – 0,7 у. е., антистрептолизин-О – отрицательный, нормальные результаты почечных и печеночных показателей.
Трижды проводилось исследование слизи из носа методом иммунофлуоресценции на наличие антигенов вирусов респираторной группы. Результаты оказались отрицательными. Несмотря на проведение антибиотикотерапии (цефтриаксон), применение стимуляторов интерферона (циклоферон, виферон), ингаляций с этонием, катаральные явления со стороны зева и субфебрилитет сохранялись. В динамике наблюдения отмечено присоединение интестинального синдрома. На 12-й день пребывания в стационаре на коже нижних конечностей появились незудящая пятнисто-папулезная сыпь, эритема и пастозность ладоней и стоп, увеличились подмышечные лимфоузлы до 1 см (рис. 5-7).
Проведена ЭхоКГ: клапаны не изменены, умеренно увеличена полость левого желудочка, сократимость миокарда хорошая (фракция выброса – 77%), на митральном и трикуспидальном клапанах – небольшой обратный ток, в полости перикарда – небольшое количество жидкости.
ЭКГ: синусовая тахикардия, низковольтажная кривая, электрическая альтерация, выраженные метаболические изменения.
На основании наличия у ребенка длительной лихорадки, кожно-слизистого синдрома (сыпь, плантарная и пальмарная эритема, стойкая гиперемия зева, двусторонний конъюнктивит), лимфаденопатии и симптомов миоперикардита был установлен диагноз: «Системный васкулит (болезнь Кавасаки)». После применения иммуноглобулина и ацетилсалициловой кислоты состояние мальчика быстро улучшилось. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Данный случай демонстрирует более благоприятный вариант течения БК у мальчика годовалого возраста. Начало заболевания было типичным с наличием 6 диагностических признаков: главный – длительная лихорадка более 5 дней, незудящая пятнисто-папулезная сыпь, эритема и пастозность ладоней и стоп, лимфаденопатия, двусторонняя гиперемия конъюнктив, стойкая эритема глотки. Поражение сердца было нетяжелым в виде миоперикардита. Коронарные артерии и другие сосуды были интактны. Были проведены своевременная диагностика и адекватная терапия, что способствовало быстрой регрессии симптомов и выздоровлению ребенка.
В заключение следует подчеркнуть, что БК характерна только для детского возраста и по клинической симптоматике может напоминать много различных заболеваний, прежде всего такие инфекции, как скарлатина. Будучи безрецидивной по характеру течения, БК может иметь тяжелые последствия: формирование ранней инвалидности и даже летальный исход в ранние сроки заболевания. Она может быть причиной синдрома внезапной смерти детей в более старшем возрасте, приводить к раннему инфаркту миокарда у молодых людей и таким образом определять продолжительность жизни взрослого человека. В этом и заключается коварство и непредсказуемость БК.
Литература
1. Барсенова А.А., Баженова Л.К. Детская ревматология. – М.: Медицина, 2002. – 335 с.
2. Бригель Л.В., Белозеров Ю.М., Субботин В.М. Болезнь Кавасаки у детей – первые клинические наблюдения в России // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 1998. – № 4. – С. 55-62.
3. Бригель Л.В., Белозеров Ю.М., Субботин В.М. Болезнь Кавасаки у детей – первые клинические наблюдения в России // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 1998. – № 5. – С. 34-41.
4. Казанцева А.П. и др. Дифференциальная диагностика инфекции больных. – М: Мединф, 2002. – 245 с.
5. Кремер Г.Й. Синдром Кавасаки // Рос. педиатрический журнал. – 1998. – № 1. – С. 27-29.
6. Лыскина Г.А. Ювенильные формы системных васкулитов // Здоров’я України. – 2003. – № 22 (83). – С. 40.
7. Нова класифікація та діагностичні критерії васкулітів у дітей (Консенсус EULAR/PReS) // Здоров’я України. – 2006. – С. 43-44.
8. Ревматология. Серия «Клинические рекомендации». – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С. 202-212.
9. Hirohisa K. Cardiovascular complication in Kawasaki desease: coronary artery lumen and long-term consequences // Progress in Pediatric Cardiology. – 2004. – № 19. – С. 137-145.
10. McCrindle B.W. Cardiovascular complication: coronary artery structure and function // Progress in Pediatric Cardiology. – 2004. – № 19. – Р. 147-152.
