сховати меню

Випадок токсичного епідермального некролізу, асоційованого з генералізованою герпетичною інфекцією, на тлі пухлини заочеревинного простору

І.А. Анастасій, к.м.н., доцент кафедри інфекційних хвороб Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Д.М. Дудар, лікар інфекційного відділення Київська міська клінічна лікарня № 9

4_4_2009.jpg5_4_2009.jpgГерпетичні інфекції, спричинені різними типами вірусу простого герпесу (ВПГ), – група захворювань, які характеризуються ураженням шкіри, слизових оболонок, центральної нервової системи, а іноді й інших органів [1, 5]. ВПГ 1 типу (ВПГ-1) інфіковано близько 90% населення Землі, на генітальний герпес страждає 6-10% дорослого населення. Рецидиви герпесу відзначають у 2-15% пацієнтів, при цьому у хворих онкологічного профілю й осіб, старших 50 років, – у 50% випадків, у ВІЛ-інфікованих – у 100% [4].
Важливу роль у противірусній резистентності відіграє специфічний клітинний імунітет [2]. Порушення клітинної ланки імунітету можуть спричинити ВІЛ-інфекція, злоякісні новоутворення, застосування глюкокортикостероїдів, цитостатиків, проведення променевої терапії. Клінічна картина герпетичної інфекції на тлі імунодефіциту має певні особливості: атиповий перебіг (часто), переважання тяжких генералізованих форм, можливе нашарування вторинної бактеріальної і/або грибкової флори [3].
Крім того, герпесвіруси розглядають як один з етіологічних чинників розвитку синдрому Стівенса – Джонсона та токсичного епідермального некролізу – синдрому Лаєлла (ССД/ТЕН) [6, 7]. Ці стани є варіантами єдиного патологічного процесу, індукованого застосуванням медикаментів, вірусною інфекцією, злоякісним новоутворенням. Його проявами є бульоз­ний висип на шкірі та слизових оболонках, після розкриття елементів якого утворюються поширені болючі ерозії. Механізми розвитку ССД/ТЕН до кінця не з’ясовані. Вважають, що основну роль відіграють імунокомплексні реакції гіперчутливості ІІІ типу, а також цитотоксичні реакції, спрямовані на руйнування кератиноцитів [8]. Визначення етіологічних чинників і механізмів розвитку ССД/ТЕН має вирішальне значення для вибору лікувальної тактики.
Щоб проілюструвати труднощі диференційної діагностики та вибору адекватного лікування зазначеної категорії пацієнтів, наводимо клінічний випадок з власної практики.
Пацієнтка N., 60 років, 24.07.2008 р. переведена в інфекційне відділення КМКЛ № 9 з гематологічного, де з 17.06.2008 р. перебувала на лікуванні з діагнозом: «Мієлодиспластичний синдром (?)».
Початок захворювання пов’язує з появою в січні 2008 р. відчуття вираженої слабості, болю в кістках.
Під час обстеження: в загальному аналізі крові – значне збільшення ШОЕ (до 70 мм/год) та анемія (рівень гемоглобіну – 45 г/л).
За період лікування в гематологічному відділенні пацієнтку було обстежено в повному обсязі. На підставі мієлограми та результатів трепанобіопсії виключено захворювання системи крові. Жінка отримувала симптоматичну терапію (анальгетики, антигіпертензивні засоби).
Під час УЗД і КТ органів черевної порожнини було виявлено пухлину заочеревинного простору зліва.
Через виражений біль у горлі та ротовій порожнині пацієнтку оглянули стоматолог і отоларинголог, які встановили діагноз ерозивно-виразкового стоматиту й орофарингомікозу відповідно. Призначене спеціалістами стандартне лікування (протигрибкові засоби, місцеві антисептики) було неефективним. 23.06.2008 р. на шкірі живота та грудної клітки з’явився рясний поліморфний плямисто-папульозний і везикулярний висип діаметром 2-3 мм.
24.06.2008 р. пацієнтку оглянув інфекціоніст і встановив діагноз: «Реактивація хронічної герпетичної інфекції на тлі вторинної імуносупресії», який було підтверджено виявленням у крові IgM до ВПГ 1/2. На цій підставі призначено противірусну терапію: вальтрекс по 500 мг 2 рази на добу протягом 5 діб. На тлі проведеного лікування спостерігали певну позитивну динаміку: «підсихання» везикул і регресування висипу. Однак після відміни противірусної терапії стан хворої погіршився: 23-24.07.2008 р. на шкірі тулуба та кінцівок з’явився поширений везикулярний і бульозний висип, після чого пацієнтку було переведено в інфекційне відділення.
Під час госпіталізації в інфекційне відділення загальний стан хворої було розцінено як «близький до тяжкого» через значну площу (близько 30%) ураження шкіри.
Під час огляду: температура тіла – 36,8 °С. На шкірі тулуба, верхніх і нижніх кінцівок – бульозні елементи висипу діаметром від 1 до 5 см з прозорим вмістом (рис. 1), які в подальшому розкривалися з утворенням множинних зливних ерозій, надзвичайно болючих під час пальпації (рис. 2-3). Симптом Нікольського позитивний, слизова оболонка порожнини рота яскраво гіперемована, вкрита множинними ерозіями, виразками з гнійно-некротичними нашаруваннями, губи вкриті кров’янистими кірками. Осиплість голосу.
Аускультативно: над легенями жорстке дихання. Гемодинаміка стабільна. Живіт м’який неболючий. Менінгеальних знаків і грубої неврологічної симптоматики не виявлено.
У загальному аналізі крові – лейкопенія, анемія, значне підвищення ШОЕ (див. таблицю).
Результати імунологічного обстеження крові (медична лабораторія «ДІЛА», м. Київ): помірне зменшення рівня Т-хелперів, абсолютної кількості фагоцитуючих клітин і показників НСТ-стимульованого тесту, а також виражене зменшення активності фагоцитозу.
Хвору було двічі обстежено на ВІЛ-інфекцію. В обох випадках отримано негативний результат.
Враховуючи клінічну картину та динаміку захворювання, було проведено диференційну діагностику між герпетичною інфекцією, синдромом Лаєлла та пухирчаткою. Призначено преднізолон у дозі 120 мг/добу, цефазолін – 1,0 г 3 рази на добу внутрішньом’язово, а також дезінтоксикаційну терапію та лікування місцевими антисептиками.
На тлі терапії стан хворої погіршувався: спостерігали появу нових елементів висипу.
25.07.2008 р. пацієнтку оглянув дерматолог (взято мазки-відбитки з ерозій). 28.07.2008 р. отримано негативні результати обстеження на акантолітичні клітини. Одночасно під час обстеження вмісту пухирів методом прямої імунофлюоресценції (ПІФ) було виявлено антигени ВПГ (рис. 4). Було встановлено діагноз: «Генералізована герпетична інфекція на тлі пухлини заочеревинного простору та стану вторинної імуносупресії». У зв’язку із цим відмінено глюкокортико­стероїди, додатково призначено ацикловір у добовій дозі 30 мг/кг внутрішньовенно з подальшим переходом на пероральне вживання, людський імуноглобулін для внутрішньовенного уведення по 50 мл № 3 і проведено корекцію антибактеріальної терапії: цефазолін замінено на цебанекс (комбінація цефоперазону та сульбактаму). Крім того, проводили активну місцеву терапію, що полягала в обробленні ерозій водним розчином метиленового синього й аерозолями «Олазоль», «Пантенол», а також змащуванні слизової оболонки порожнини рота обліпиховою олією. Також продовжували внутрішньовенну дезінтоксикаційну терапію.
На тлі комплексного лікування вдалося досягти тимчасової позитивної клінічної динаміки: значно покращилося самопочуття хворої, зменшилася вираженість больового синдрому, припинилося висипання. Також спостерігали часткову епітелізацію ерозій, однак продовжували прогресувати анемія, лейкопенія, гіпопротеїнемія. 07.08.2008 р. загальний стан хворої погіршився: підвищилася температура тіла, з’явилися набряки кінцівок, що швидше за все було пов’язано з прогресуванням імуносупресії, розвитком бактеріальної суперінфекції та поліорганної недостатності.
Враховуючи припинення висипання та високий ризик розвитку нозокоміальної інфекції в умовах інфекційного відділення, для подальшого лікування хвору було переведено в терапевтичне відділення за місцем проживання.
За даними катамнезу, пацієнтку після консультації дерматолога з діагнозом «Синдром Лаєлла, асоційований з генералізованою герпетичною інфекцією» було спрямовано в токсикологічне відділення ЛШМД, де, незважаючи на проведення інтенсивної терапії, вона померла.
Паталогоанатомічний діагноз: «Поліорганна недостатність».
Зважаючи на виклади, можна зробити такі висновки:
1.    Потрібні подальші дослідження для виявлення ролі ВПГ у виникненні ССД/ТЕН.
2.    Клінічна діагностика герпесвірусних інфекцій у зазначеної категорії хворих значно утруднена через атиповий і тяжкий перебіг захворювання та потребує залучення фахівців суміжних спеціальностей (отоларинголога, дерматолога, стоматолога та ін.).
3.    Потрібне ширше застосування методів, спрямованих на виявлення ДНК ВПГ або його антигенів у вмісті везикул: ПЛР, ПІФ.
4.    Лікування генералізованої герпетичної інфекції має бути комплексним з використанням сучасних противірусних, імуномодулювальних препаратів, антибіотиків, місцевого лікування та засобів патогенетичної терапії.
Література
1.    Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни: В 3-х т. – К.: Здоров’я, 2000. – Т. 2. – С. 82-115.
2.    Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – К.: Полиграф Плюс, 2006. – 481 с.
3.    Ершов Ф.И. Иммунный ответ при вирусных инфекциях. – СПб., 1998. – С. 30-33.
4.    Исаков В.А. Герпесвирусные инфекции человека. – СПб.: СпецЛит, 2006. – С. 7.
5.     Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням. – СПб.: Фолиант, 2003. – С. 410.
6.    Dinerman M. // Intern. Pediatrics. – 2004. – Vol. 19, N 4. – P. 237-239.
7.    Parrilo S.J. Medicine World Med. Library. – http:// www.emedicine.com/EMERG/topic555.htm.
8.     Yeung A.K., Goldman R.D. // Canadian Family Physician. – 2005. – Vol. 51. – P. 1481-1483.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2009 Рік

Зміст випуску 10 (29), 2009

  1. О.В. Гуцало, П.Л. Шупика, Л.В. Громашевського

Зміст випуску 9 (28), 2009

Зміст випуску 3, 2009

Зміст випуску 1, 2009

  1. Г.М. Бондаренко

Випуски поточного року

Зміст випуску 3-4 (124-125), 2020

  1. Д.В. Мальцев

  2. Б.М. Пухлик

  3. В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

  4. A. G. Corsico, S. Leonardi, . A. Licari et al.

  5. О. С. Бильченко, Т. С. Оспанова, В. А. Савоськина, Е. А. Красовская, О. В. Веремеенко

  6. M. Levin, I.J. Ansotegui, . J. Bernstein et al.

  7. A. Bedard, X. Basagana, . J.M. Anto et al.

  8. Г. Є. Ананьїна, І. П. Висеканцев, О. С. Онасенко, Л. В. Степанюк, В. Л. Пономарьова

Зміст випуску 2 (123), 2020

  1. И. П. Кайдашев

  2. С.В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

  3. К. Ю. Гашинова

  4. С.О. Зубченко, С.Д. Юр’єв, С.Д. Юр’єв

  5. С.Д. Юр’єв

  6. А.Є. Богомолов

  7. Jean Bousqueta, Holger J. Schunemann, Akdis Togias et al.

Зміст випуску 1 (122), 2020

  1. О. А. Ошлянська, Т. Г. Надточій, М. Ф. Денисова, Л. І. Омельченко, Л. Ф. Слєпова, Н.М. Музика, А. Г. Арцимович

  2. Ю.В. Шукліна

  3. Yu Chen, Qianyun Liu, Deyin Guo

  4. Carlo Caffarelli, Francesco Paravati, Maya El Hachem et al.

  5. M. Lauriello, P. Muzi, L. Di Rienzo et al.