Клінічні наслідки епідемії грипу: дані літератури та власні спостереження (листопад 2009 р.)
Епідемія грипу в листопаді 2009 р. продемонструвала, що ми мали справу зі спалахом сезонного грипу та випадками грипу А/H1N1. Ситуація виявилася складною, особливо на Західній Україні, зокрема в Львівській області, де спостерігали найвищу захворюваність та летальність від пневмонії.
За даними МОЗ України станом на 22.11.2009 (офіційне завершення карантину), в країні було виявлено 1,6 млн хворих, від початку епідемії з приводу грипу або його ускладнень госпіталізовано близько 95 тис. осіб, виписано зі стаціонарів 20 147 пацієнтів, госпіталізованих з приводу пневмонії (4 844 хворих у Львівській області), померла 381 особа, з них 94 (25%) – у Львівській області. Багато лікарів зазначає, що ця епідемія значно відрізняється від попередніх епідемій сезонного грипу. Тому ми проаналізували дані літератури про перебіг і ускладнення грипу (зокрема зумовленого вірусом А/H1N1) в інших країнах у 2009 р. Матеріалу виявилося багато, але вважаємо за доцільне навести деякі відомості.
Дослідники з Австралії зазначають, що перебіг нового грипу характеризувався розвитком тяжкого респіраторного дистрес-синдрому (РДС), а пацієнти потребували госпіталізації у відділення інтенсивної терапії та штучної вентиляції легенів (ШВЛ) з мембранною оксигенацією [4, 7]. За даними R. Perez-Padilla і співавт. [13], у 18 пацієнтів з підтвердженою інфекцією А/H1N1 (з 98 госпіталізованих з гострою дихальною недостатністю) розвинувся гострий РДС, який супроводжувався гарячкою. На ШВЛ перебувало 10 осіб, 7 з яких померли. РДС розвинувся в перші 24 год госпіталізації в 10 осіб, які потребували інтубації та механічної вентиляції. У цих хворих зазначено середній показник сатурації кисню – 71% (64-77%). Найчастішими проявами захворювання були кашель і кровохаркання (останній симптом спостерігали у третини хворих). У всіх пацієнтів було рентгенологічно підтверджено пневмонію (двобічні плямисті альвеолярні тіні, переважно в базальних відділах. Зазначали і лінійні, сітчасті або вузлуваті тіні (інтерстиційні). Характерними лабораторними показниками були коливання рівнів лейкоцитів крові – 3100-22200/мм3, лімфоцитів – 200-3700/мм3, креатинкінази – 58-2156 U/l, ЛДГ – 594-3871 U/l. Смерть наставала в середньому через 14 днів (10-23 днів) після початку захворювання [13].
| Найчастішими причинами смерті пацієнтів у Каліфорнії у період пандемії грипу А/H1N1 були вірусна пневмонія та гострий РДС [11]. Дослідники клініки Мейо (США) називають предикторами смертності у пацієнтів з вірусною інфекцією тяжкість захворювання III ст. за шкалою APACHE, гострий РДС та імуносупресію в анамнезі [10]. |
За даними G. Chowell і співавт. [6], за період
з 24 березня до 29 квітня 2009 р. значно зросла смертність від тяжкої пневмонії у вікових групах 40-44, 20-24 та 25-29 років порівняно із 2006-2008 рр. |
| Згідно з інформацією Центру контролю та профілактики хвороб (США) [5], найчастішими бактеріальними збудниками пневмонії, що ускладнювала перебіг пандемічного грипу, були Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus mitis, Haemophilus influenzae. Найуживанішими антибіотиками, за даними S. Jain і співавт. [8], були цефтриаксон, азитроміцин, ванкоміцин, левофлоксацин. |
Науковцями з Бразилії [12] описано 34 506 випадків грипу з розвитком тяжкого гострого РДС. У 5 747 хворих підтверджено пандемічний штам грипу. Спостерігали два піки захворювання: в пацієнтів до 5 років та віком 20-29 років. Фатальними були 11,2% випадків гострого РДС.
Чим же характеризувалась клінічна картина грипу та його ускладнень під час цьогорічної епідемії у Львові? Як і під час кожної епідемії сезонного грипу, в період епідемії в листопаді 2009 р. спостерігали розвиток ускладнень у вигляді пневмонії. Проте цьогорічні позагоспітальні пневмонії відрізнялися від зареєстрованих раніше:
• виникали переважно в осіб працездатного віку та у вагітних чи породіль;
• розвивалися блискавично;
• часто мали дуже тяжкий перебіг і призводили до смерті пацієнтів.
З подібними особливостями післягрипозної пневмонії ми раніше не стикалися. Оскільки виникали труднощі під час визначення збудників таких пневмоній, потрібно ретельно проаналізувати саме клінічну картину захворювання.
Так само, як в описаних у літературі випадках, в наших спостереженнях післягрипозні пневмонії ускладнювалися гострим тяжким РДС, ознаками якого були інтерстиційне запалення, резистентна дихальна недостатність і висока летальність [1-3]. Такий гострий тяжкий РДС вперше було описано в 2002 р. у Південному Китаї. Збудником його виявився SARS-асоційований коронавірус Урбані – нетиповий коронавірус, який має ознаки хламідій, вірусів кору, епідемічного паротиту, собачої чуми. За даними літератури, у перебігу раніше описаного РДС умовно виділяють 4 періоди [1], які, за нашими спостереженнями, також можна було визначити під час цьогорічної епідемії у хворих з тяжкою пневмонією.
Стадія первинної грипоподібної інфекції – висока температура тіла (вище 38 °С), загальна слабість, головний біль, сухий непродуктивний кашель – триває 1-2 дні. Може супроводжуватися діареєю (10% випадків) і висипаннями на шкірі.
Стадія імунодефіциту – триває 3-4 дні. Стан хворого прогресивно погіршується, наростають явища загальної інтоксикації. У периферійній крові зменшується кількість лімфоцитів.
Стадія атипової пневмонії – на тлі пригнічення імунітету розвивається РДС. Загальний стан хворого тяжкий, дихання утруднене аж до задишки, наростають явища дихальної недостатності, акроціаноз, з’являються ознаки набряку легенів.
Термінальна стадія – проявляється симптомами інфекційно-токсичного шоку та вираженої дихальної недостатності.
Отже, від початку захворювання до виникнення атипової пневмонії минає 4-6 днів, під час яких розвивається імунодефіцит, який, ймовірно, і зумовлює її тяжкий перебіг.
| Власні спостереження за багатьма хворими на позагоспітальну пневмонію у трьох відділеннях комунальних лікарень м. Львів дають змогу виділити такі особливості: • усі хворі були госпіталізовані в стаціонар у середньому через 3-7 днів від початку захворювання у тяжкому стані; • у більшості пацієнтів у родині також спостерігали випадки захворювання вірусної етіології, які, проте, перебігали легше; • частіше тяжкі пневмонії розвивалися в молодих осіб чоловічої статі; • характерним було незначне виділення мокротиння або сухий непродуктивний кашель; • у всіх хворих під час госпіталізації спостерігали ознаки дихальної недостатності різного ступеня, які швидко наростали та проявлялися зростанням частоти дихання, задишкою та неефективністю самостійного дихання. Крім того, ми можемо визначити певні клінічні особливості таких пневмоній: • тривала гіпертермія (вище 38-39 °С) упродовж кількох днів, досить стійка до звичайних жарознижувальних засобів, навіть в умовах стаціонару; • виражені рентгенологічні зміни з масивним характером ураження, частою локалізацією з обох боків, залученням у процес цілих часток, переважно нижніх, швидке зростання площі ураження; • виражений зсув лейкоцитарної формули вліво (рівень паличкоядерних нейтрофілів зростає до 20-30%; в одного хворого, якого було переведено до реанімаційного відділення, – до 46%!) на тлі нормальної кількості лейкоцитів чи часто помірної лейкопенії (3,5-4,0х109/л) та незначного збільшення ШОЕ, що загалом підтверджує бактеріальну етіологію пневмонії і збігається з даними Центру контролю та профілактики хвороб (США) [5]; • сповільнений терапевтичний ефект сучасних антибіотиків цефалоспоринового ряду чи респіраторних фторхінолонів; ефективнішою виявилась їхня комбінація; • частий тяжкий перебіг захворювання, згідно з «малими» та «великими» критеріями перебігу пневмонії (наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007; див. панель); • блискавичне виникнення ускладнень: гострої дихальної недостатності, гострого тяжкого РДС, інфекційно-токсичного шоку, набряку легенів. |
Панель «Малі» критерії тяжкого перебігу пневмонії: «Великі» критерії тяжкого перебігу пневмонії: |
За даними літератури [9], причиною смерті при гострому РДС переважно є не дихальна, а поліорганна недостатність, яка виникає внаслідок дисемінації запальних цитокінів з альвеол у легеневий і системний кровотік, що ми і спостерігали в летальних випадках.
Потрібно пам’ятати, що після вилікування пацієнтів з такими атиповими післягрипозними пневмоніями, які ускладнювалися РДС, медичні проблеми не завершуються. Так, після виписування з відділення інтенсивної терапії у таких хворих спостерігали незначні або помірні функціональні порушення з боку легенів, зменшення маси тіла, зниження функціональних можливостей і фізичної активності, якості життя впродовж року після перенесеної хвороби та специфічні проблеми, пов’язані з методикою штучної вентиляції легенів [9]. Тому перед нашою практичною медициною стоїть важливе завдання – спостереження за хворими, які перенесли тяжку пневмонію під час епідемії в листопаді 2009 р.
Клінічний випадок
Наводимо клінічний випадок, який ілюструє особливості описаної вище атипової пневмонії.
Хворий В., 1983 р. н. (26 років), госпіталізований 10.11.2009 р. о 15.30 з діагнозом: «Позагоспітальна двобічна пневмонія, нижньочасткова, тяжкий перебіг, категорія ризику ІV, ЛН ІІ-ІІІ».
Скарги під час госпіталізації: сухий кашель, підвищення температури тіла до 39 °С, пітливість, загальна слабість, головний біль.
Із анамнезу хвороби: захворів гостро 6.11.2009 р.: підвищилася температура тіла до 38 °С, з’явився сухий кашель. Відразу почав вживати аспірин, лазолван, однак температура тіла не знижувалася. Через три дні, 9.11.2009, звернувся до лікаря. Було зроблено рентгенографію грудної клітки (рис. 1), виявлено посилення легеневого рисунку в нижніх відділах з обох боків, більше зліва. Амбулаторно призначено азитроміцин 500 мг/добу.
Оскільки температура тіла не знижувалася, зберігався кашель, з’явилася задишка, хворого було госпіталізовано в терапевтичне відділення стаціонару. Жінка пацієнта та дитина також захворіли на вірусну інфекцію, лікувались амбулаторно, через тиждень від початку захворювання почували себе задовільно.
Анамнез життя без особливостей, робота без професійних шкідливостей.
Під час госпіталізації: правильної будови тіла, нормального харчування. Температура тіла – 39 °С, ЧСС – 92 за 1 хв, ЧД – 20-22 за 1 хв, АТ – 140/90 мм рт. ст. Перкуторно над легенями: ясний легеневий звук з притупленням у нижніх відділах з обох боків. Аускультативно: дихання жорстке, більше зліва, вологі хрипи, крепітація в нижніх відділах з обох боків. З боку інших органів і систем змін не виявлено.
У день госпіталізації (10.11.2009) о 23.30 хворого переведено у відділення інтенсивної терапії (ВІТ) (ЧД – 20-22 за 1 хв, ЧСС – 94 за 1 хв, АТ – 130/80 мм рт. ст., температура тіла – 38,5 °С), де і перебував до 16.11.2009 до переведення для подальшого лікування в терапевтичне відділення. Під час лікування у ВІТ (12.11.2009) температура тіла у хворого знизилася до субфебрильних значень.
Лікування у ВІТ: авелокс в/в, мератин в/в, амікацин в/м, флуконазол в/в, глюкоза+інсулін+калію хлорид+вітамін С в/в, сульфокамфокаїн в/м, дексаметазон в/м, кальцію глюконат в/в, лазолван в/в, ліпін в/в, цибор п/ш, амізон і лактовіт внутрішньо. Динаміку сатурації кисню наведено на рис. 2.
Від 16.11.2009 (коли хворого переведено з ВІТ до загального терапевтичного відділення) до дня виписування зі стаціонару зберігалася субфебрильна температура тіла ввечері, кашель з незначним виділенням мокротиння, загальна слабість. Лікування: авелокс у таблетках і амікацин в/м, нейробекс, сульфокамфокаїн, тіотріазолін, ереспал (з 20.11.2009 після консультації пульмонолога).
Лабораторні показники та їхня динаміка: біохімічні показники в динаміці: цукор крові – 3,8 ммоль/л. Електроліти крові: калій – 3,5–3,3 ммоль/л, натрій – 143,0–147,0 ммоль/л. Білірубін – 14,7–14,4 мкмоль/л, тимолова проба – 4,0 од., серомукоїди – 0,300 од. Сечовина – 3,4–4,9–5,9 ммоль/л, креатинін 60–70,8–72,6 мкмоль/л. Протромбіновий час – 18–15 с, протромбіновий індекс – 83–93%, загальний фібриноген – 4,4–2,1 г/л (див. таблицю).
Загальний аналіз сечі: реакція – слабокисла, білок – 0,033 г/л–сліди, цукор – не виявлено, епітелій (кл. перех.) – поодинокі в полі зору, лейкоцити – 2-6–2-3 у полі зору, еритроцити (свіжі) – 0-1–0-1 у полі зору, поодинокі солі сечової кислоти.
Інструментальні дослідження: повторна рентгенографія 24.11.2009 (рис. 3): рентгенологічна картина з негативною динамікою, зліва в нижніх легеневих полях – вогнищеві тіні середньої інтенсивності за рахунок інфільтрації. Корінь зліва інфільтрований. Куполи діафрагми чіткі. Бічні пазухи вільні. Висновок: лівобічна нижньочасткова пневмонія. УЗД внутрішніх органів 30.11.2009: печінка дещо збільшена, 148 мм, однорідна, середньої ехогенності. Жовчний міхур гіпотонічний, без ознак запалення, без конкрементів. Підшлункова залоза та селезінка – ехонорма. Нирки звичайних розмірів, ЧМС не розширена, паренхіма не змінена. Багато кристалів солей. Висновок: картина сечокислого діатезу. ФЗД 30.11.2009: ЖЄЛ – 73%, ФЖЄЛ – 76%, ОФВ1 – 95%, ОФВ1/ФЖЄЛ – 125%, МОШ25 – 75 л/с, МОШ50 – 121 л/с, МОШ75 – 206 л/с. Висновок: у пробах видиху спостерігають порушення дихання змішаного типу легкого ступеня вираженості. Підозра на дуже легку обструкцію верхніх дихальних шляхів. Обструктивні зміни – на тлі рестриктивних порушень легкого ступеня вираженості.
Хворого було виписано зі стаціонару 4.12.2009 р.
Особливостями наведеного клінічного випадку атипової пневмонії було стійке збереження температури тіла близько 39 °С упродовж 5 днів і двобічне ураження нижніх часток легенів, що стало підставою для госпіталізації у ВІТ. Перебіг захворювання був стабільний, «великих» критеріїв тяжкого перебігу, про які йшла мова вище, не було, тому потреби у штучній вентиляції легенів не виникло. Виражений зсув лейкоцитарної формули вліво та токсична зернистість лейкоцитів на тлі нижньої межі їхньої норми, ШОЕ на верхніх межах норми, лімфопенія можуть бути підтвердженням бактеріального походження інфекції на тлі помірної імуносупресії. Клінічне покращання супроводжувалося збільшенням рівня лейкоцитів, зокрема лімфоцитів, зростанням ШОЕ, зменшенням зсуву лейкоцитарної формули вліво. Проте через 2 тиж від початку захворювання ще спостерігали негативну динаміку за даними рентгенографії. Після 24 днів стаціонарного лікування зберігалися субфебрилітет увечері, сухий кашель, виражена слабість, що збігається з описаними в літературі явищами астенізації [9].
| Таким чином, атипові тяжкі пневмонії під час епідемії грипу листопада 2009 р. характеризувалися тривалою гіпертермією, масивним характером ураження, вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво, відповіддю лише на агресивну антибіотикотерапію, тяжким перебігом і блискавичним виникненням гострого тяжкого РДС. |
Література
1. Гавура В. Клинико-эпидемиологическая характеристика атипичной пневмонии – тяжелого острого респираторного синдрома // Ліки України. – 2004. – № 1. – С. 66-71.
2. Гавура В. Деякі епідеміологічні закономірності тяжкого гострого респіраторного синдрому (SARS) і грипу // Ліки України. – 2005. – № 3. – С. 123-124.
3-13: список літератури – в редакції
