Роль и место ирригационно-осмотической терапии в лечении острых риносинуситов у детей

Острый риносинусит (ОРС) остается одной из самых распространенных нозологий в детском возрасте. Существующие стандартные схемы лечения детей с данной патологией не объясняют роль и место ирригационно-осмотической терапии (ИОТ).

В педиатрической практике орошение полости носа давно стало самостоятельным методом профилактики гриппа и острых респираторных инфекций. Так, по данным М.Р. Богомильского и Т.И. Гаращенко (2007), использование препаратов морской воды позволяет снизить заболеваемость детей в эпидемический и межэпидемический периоды [1]. Метод орошения полости носа и носоглотки солевыми растворами хорошо зарекомендовал себя в лечении поллинозов.

В своих исследованиях Y.H. Wang et al. (2009) доказывают, что использование солевых растворов является действенной составляющей терапии ОРС и сезонного аллергического риноконъюнктивита [17].

Препараты морской воды показали высокую эффективность при лечении детей с персистирующей формой круглогодичного ринита [4]. По мнению С.В. Рязанцева и соавт. (2010), существует широкая доказательная база эффективного использования солевых растворов в лечении ОРС в детском возрасте [6].

В последнее время солевые растворы стали занимать лидирующие позиции при лечении острых синуситов. Так, J.L. Wei et al. (2011) доказывают тезис о том, что орошение полости носа солевыми растворами может рассматриваться в качестве эмпирической терапии синуситов в детском возрасте [18]. T. Hildenbrand et al. (2011) провели исследование по изучению эффективности ежедневных орошений полости носа у больных с ОРС. Уровень рекомендаций оценивали по трем степеням: высокая степень доказательности (А), умеренная (В) и слабая (С). Авторы пришли к выводу, что солевые орошения при лечении ОРС показаны у взрослых и детей в сочетании с базовой антибактериальной эмпирической терапией (А). В качестве профилактики гриппа и респираторных инфекций назальные ирригации показаны только в детском возрасте (В) [11].

По мнению J.L. Mattos et al. (2011), повсеместное внедрение методики солевых орошений стало сказываться на распространенности отдельных заболеваний носа и околоносовых пазух. Авторы провели исследование распространенности аллергического ринита (АР) и ОРС на территории США за период 1995–2007 гг. В ходе исследования наблюдалось относительное увеличение количества пациентов с АР и относительное уменьшение числа заболевших ОРС. Последнее обстоятельство, по мнению авторов, обусловлено широким использованием назальных топических ГКС и солевой ирригации [13].

Методика солевых орошений находит поддержку у группы экспертов EPOS и ARIA [8, 9].

Эксперты EPOS рекомендуют применять солевые орошения в следующих клинических ситуациях:
• при лечении детей с острыми и хроническими синуситами;
• при лечении взрослых пациентов с хроническими синуситами, как с полипами, так и без них;
• у больных, перенесших операции по поводу хронического синусита [8].

В исследовательских работах EPOS доказывается преимущество гипертонических растворов. Так, A. Talbot et al. (1997) доказали, что гипертонический раствор более значимо улучшает мукоцилиарный транспорт [16]. D. Rabago et al. (2002) выявили преимущества 6-месячного применения гипертонического солевого раствора при лечении хронических синуситов по сравнению с традиционным лечением [10].

В своих работах D. Shoseyov et al. (1998) доказывают, что применение гипертонического раствора приводит к уменьшению выраженности таких симптомов, как кашель, выделения из носа, постназальное стекание, а также улучшает результаты рентгенологического обследования. Использование изотонического раствора влияет только на постназальное стекание [14].

Группа авторов под руководством R. Harvey опубликовала результаты исследования, посвященного эффективности назальной ирригации. Авторы сделали вывод, что данный метод может быть использован в качестве дополнительного средства в лечении хронических синуситов. Преимущество должно отдаваться гипертоническим солевым растворам. Это обусловлено механизмом их действия: они способны облегчать носовое дыхание посредством осмотического эффекта, в то время как изотонические солевые растворы просто очищают и увлажняют слизистую оболочку. Противоотечное и муколитическое действие реализуется за счет выпота тканевой жидкости в носовой секрет по осмотическому градиенту. Последнее обстоятельство позволяет не только уменьшить прием деконгестантов и секретомуколитиков, но и, возможно, полностью отказаться от них [12].

О важной роли солевых растворов в лечении синуситов сообщают N. Shaikh, E.R. Wald (2010). Авторы проанализировали источники Кокрановской библиотеки в отношении эффективного использования деконгестантов, АГП и солевых растворов в лечении ОРС в детском возрасте, сравнили данные плацебо-контролируемых исследований и пришли к выводу, что доказательной базы по эффективности деконгестантов и АГП в лечении ОРС у детей не существует. Эффективность применения методики солевой ирригации требует дальнейшего изучения [15].

Подобное суждение высказывает группа отечественных авторов в тексте «Резолюции участников междисциплинарного симпозиума по вопросу терапии и профилактики заболеваний носоглотки в детском возрасте» (Львов, 2012). Авторы рекомендуют ограничить назначение эмпирической антибактериальной терапии при лечении синуситов в детском возрасте, справедливо полагая, что у более 90% детей в этиологии ОРС преобладают респираторные вирусы. Авторы резолюции выступают против частого назначения деконгестантов: длительность их применения необходимо ограничить 3 сутками, и то в случае крайней необходимости.

Твердую позицию по вопросу применения деконгестантов, АГП и назальных ГКС при лечении ОРС высказали авторы «Клинических практических рекомендаций по лечению острого бактериального риносинусита в детском возрасте». Рекомендации сформулированы группой экспертов IDSA (Американского общества инфекционных болезней), куда вошли специалисты по педиатрии, отоларингологии, инфекционным болезням и эпидемиологии. Авторы рекомендуют воздерживаться от назначения деконгестантов и АГП. Назальные ГКС следует применять только у пациентов с респираторными аллергозами и лишь в сочетании с базовой эмпирической антибактериальной терапией. Орошение полости носа и пазух солевыми растворами, как изотоническими, так и гипертоническими, рекомендуется в качестве вспомогательного метода лечения ОРС [5].

Материалы и методы исследования

В нашей работе представлены сведения о результатах лечения 63 детей в возрасте 5–12 лет. Изучали эффективность различных схем терапии, которые включали элементы ИОТ, антибиотики, деконгестанты и секретомуколитики. Все пациенты были разделены на группы: в 1-ю (основную) группу вошли 30 пациентов, получавших традиционный курс лечения ОРС: топические деконгестанты (оксиметазолин), секретомуколитики (фенспирид, ацетилцистеин), курс антибактериальной терапии (амоксициллин, цефподоксим, цефиксим), ежедневное промывание полости носа изотоническим раствором морской воды Аква-Марис спрей назальный 50 мл. По показаниям дети получали симптоматическую терапию (анальгетики и жаропонижающие препараты). Во 2-ю (контрольную) группу вошли 33 ребенка, которые получали базовый курс антибактериальной терапии в сочетании с комплексом ИОТ: ежедневное орошение и вакуум-терапия полости носа гипертоническими солевыми растворами в сочетании с промыванием изотоническим солевым раствором Аква-Марис спрей назальный 50 мл. По показаниям – симптоматическая терапия. При учете объективных и субъективных признаков использовали балльную систему:
• 0 баллов – отсутствие симптомов болезни в течение всего периода наблюдения;
• 1 балл – легкие проявления симптомов <1 суток;
• 2 балла – умеренно выраженные симптомы <2 суток;
• 3 балла – умеренно выраженные симптомы в течение 2–3 суток;
• 4 балла – выраженные симптомы >3 суток;
• 5 баллов – выраженные симптомы >5 суток.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний оценочный балл субъективных признаков ОРС в обеих группах составил 2,75±0,5. Ни по одному из субъективных признаков не выявлено статистически значимых различий (табл. 1). Заложенность носа и гнойные выделения отмечались на протяжении всего периода лечения и исчезали к концу 5–6 суток, при этом средний оценочный балл находился в пределах 4,0±0,5 и 4,25±0,5 (p>0,05) соответственно. В обеих группах на фоне проводимого лечения симптомы интоксикации и гипертермия исчезли к концу 2 суток; средний балл составил 1,75±0,5 и 2,0±0,5 (p>0,05) соответственно.

При оценке объективных признаков ОРС в группах средний оценочный балл составил 3,93±0,5. Ни по одному из признаков не выявлено статистически значимых различий (табл. 2). В обеих группах объективные симптомы отмечались на протяжении всего периода лечения и исчезали с незначительной временной разницей к концу 6–8 суток. Средний оценочный балл в группах находился в пределах 4,12±0,5 и 4,37±0,5 (p>0,05) соответственно.

Выводы

Приведенные в работе сведения позволяют нам высказать общее мнение об эффективности применяемых методов ИОТ при лечении ОРС в детском возрасте. Ежедневное использование солевого спрея хорошо сочетается с вакуум-терапией околоносовых пазух гипертоническими растворами морской воды. Сочетание базовой эмпирической антибактериальной терапии в сочетании с комплексом методов ИОТ позволяет избежать нежелательного эффекта полипрагмазии, а также сократить кратность приема топических деконгестантов и секретомуколитиков при лечении ОРС в детском возрасте.

Представленная компанией «Ядран» (Хорватия) линейка препаратов Аква-Марис полностью удовлетворяет требованиям проведения ИОТ в детском возрасте. Основным компонентом продуктовой линейки Аква-Марис для лечения заболеваний уха, горла и носа является натуральная морская вода, добытая из заповедной зоны Адриатического моря. По мнению экспертов фонда ЮНЕСКО, Адриатическое море является одним из самых чистых морей нашей планеты. В воде Адриатики содержится более 80 незаменимых для человека микроэлементов, большинство из которых оказывают терапевтическое действие на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух. Во всем мире отмечается повышенный интерес пациентов к препаратам природного происхождения.

Родители всех наших пациентов отметили, что конструкция баллончика солевого спрея Аква-Марис 50 мл достаточно удобна для применения, позволяет легко дозировать силу и направление струи, что дает возможность эффективно промывать большую поверхность слизистой оболочки носа, не вызывая при этом неприятных ощущений. Объем флакона (50 мл, 250 доз) позволяет проводить поддерживающую ирригационную терапию в течение длительного периода. Полученные результаты позволяют рекомендовать Аква-Марис спрей назальный 50 мл для включения в базисную схему эмпирической терапии ОРС у детей.

Список литературы находится в редакции