Первая национальная школа псориаза: современное состояние проблемы, перспективные направления в терапии

25 сентября 2012 г. в рамках Международного медицинского форума состоялась 1-я Национальная школа псориаза, организованная Украинской академией дерматовенерологии (УАДВ). В работе мероприятия приняли участие ведущие специалисты Украины в области дерматологии. Обсуждались такие актуальные вопросы, как эволюция понимания патогенеза псориаза (ПС), особенности течения и как следствие – современные достижения и проблемы терапии данной патологии, возможности внедрения в практику инновационных методов лечения и демонстрация практических наработок по ведению пациентов, страдающих ПС.

Открыл 1-ю Национальную школу псориаза главный внештатный дерматовенеролог Министерства здравоохранения (МЗ) Украины, д.м.н., профессор Александр Литус. В докладе речь шла о том, что все больше специалистов приходят к мнению о необходимости применения международного опыта в борьбе с ПС для успешного лечения и контроля данного заболевания в Украине. Во всем мире терапия ПС основана на доказательных методах, и для украинских дерматологов это также должно быть необходимым условием. В выступлении были подняты проблемы, связанные с ПС и требующие решения в современных условиях в Украине, а именно:

• отсутствие клинических протоколов по лечению ПС;
• отсутствие статистики, отражающей истинное количество пациентов с данной патологией;
• необходимость информирования пациентов о наличии в Украине всех современных методов лечения ПС, которые на сегодняшний день используются во всем мире.

Помимо новых методик лечения в процессе исследования данной патологии приходит новое понимание ПС как явления. В связи с этим украинцам необходимо донести, что ПС нужно рассматривать не как заболевание, а как некое пожизненное состояние, с которым можно и нужно научиться жить. На следующем этапе, по мнению А. Литуса, необходимо категорически запретить применение стероидных препаратов в системном лечении ПС, поскольку побочные эффекты такой терапии могут быть необратимыми.

А. Литус подчеркнул, что ПС – это медицинская, общесоциальная проблема, которую невозможно решить, если не рассматривать ее как междисциплинарную. Так, совместно с главным внештатным терапевтом МЗ д.м.н., профессором В. Нетяженко было инициировано сотрудничество ревматологов и дерматологов в вопросах псориатического артрита (ПсА), а также других коморбидных состояний, наблюдающихся при ПС, которые необходимо знать врачам различных специальностей: терапевтам, семейным врачам, кардиологам.

Продолжил мероприятие доклад заведующего кафедрой кожных и венерических болезней с курсами ВИЧ-инфекции, патоморфологии и фтизиатрии медицинского факультета Ужгородского национального университета, председателя проблемной комиссии по дерматовенерологии МЗ и НАМН Украины, д.м.н., профессора Юрия Андрашко, посвященный проблеме диагностических критериев и алгоритму ведения пациентов с ПС согласно международным рекомендациям.

ПС – многофакторное заболевание, в основе которого лежит генетическая детерминанта, а наличие триггерных факторов способно запустить такую наследственную предрасположенность. ПС – это не только нарушение дифференцировки клеток эпидермиса, а в первую очередь – дисфункция иммунной системы, в работе которой можно выделить ключевые пункты дисрегуляции: интерлейкин-12 (ИЛ-12) и ИЛ-23, в большей мере – ИЛ-12, и фактор некроза опухоли-α, уровень которого коррелирует с тяжестью заболевания. Ю. Андрашко также подчернул, что невозможно говорить о ПС как о проблеме исключительно дерматологической, поскольку у пациентов с ПС средней тяжести в разы увеличивается количество сопутствующей патологии, которая имеет такой же патогенетический механизм, как и ПС. Пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания в высокой степени коморбидны, даже у 30-летнего больного с тяжелой формой ПС риск развития инфаркта миокарда повышается в 7 раз. Продолжительность жизни таких пациентов значительно меньше именно в связи с коморбидностью, а не состоянием кожных покровов, и, как правило, вследствие развития сердечно-сосудистой патологии.

В Украине до сих пор, к сожалению, ПС воспринимают как исключительно дерматологическую проблему, и сопутствующая патология зачастую не расценивается как единое целое с ПС. Даже ПсА долгое время не диагностировали, и сейчас иногда говорят о развитии ПсА только после появления явного классического артроза, а ранние проявления, дорентгенологические симптомы специалисты часто обходят своим вниманием, но именно эти факторы являются признаком перехода ПС в более тяжелую форму, что требует пересмотра терапии данного пациента. По мнению Ю. Андрашко, проблема ПС в Украине заключается в следующем:

• отсутствует алгоритм ступенчатого подхода к лечению: системную и биологическую терапию расценивают как резервную, но не терапию выбора; отсутствуют четкие критерии для назначения терапии;
• наблюдается полипрагмазия – до сих пор при ПС используется большее количество средств с недоказанной эффективностью (витамины, десенсибилизирующие препараты и др.);
• отсутствуют стандарты лечения и мониторинга терапии;
• отсутствуют утвержденные протоколы, основанные на доказательной базе.

Во всех ведущих странах разработаны четкие критерии по ведению пациентов с ПС, пересматривающиеся и усовершенствующиеся каждый год. В основу наших национальных рекомендаций по лечению ПС положено руководство Немецкого дерматологического общества. Длительный анализ всех существующих руководств показал, что именно немецкие согласительные документы являются наиболее адаптируемыми и удобными для нас.

Итак, какова же цель лечения пациентов с ПС, согласно современным рекомендациям? – Достижение стойкой ремиссии у больных с активным ПС. Для этого необходимо назначение адекватной терапии в индукционной фазе, направленной на быстрое уменьшение выраженности симптомов заболевания, а также адекватной поддерживающей терапии, что будет предупреждать прогрессирование и переход процесса в хроническую форму. Выбор терапии ПС будет зависеть от ее влияния на показатели индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index; индекс распространенности и тяжести псориаза) с точки зрения доказанной эффективности. Индекс PASI не только дает возможность оценить степень тяжести заболевания; его динамика во время терапии является критерием эффективности проводимых мероприятий по лечению ПС. На сегодня критерием высокоэффективной терапии считается регресс PASI на 75%. Таким образом, терапия рекомендована, если PASI ≥75% у ≥60% больных; терапия может быть рассмотрена, если PASI ≥75% у 30–60% больных; терапия не рекомендуется, если PASI ≥75% у <30% больных.

Арсенал лекарственных средств для лечения ПС довольно широк: базисная терапия (немедикаментозные мазевые средства на основе мочевины и салициловой кислоты); топическая терапия (топические глюкокортикоиды (ТГК), препараты витамина D3 (ПВД), препараты дегтя, ингибиторы кальциневрина; ИКН); фототерапия (УФ В, ПУВА, Лазер-эксимер 308 нм); системная терапия (синтетические средства: циклоспорин, метотрексат, ретиноиды; биологические средства: адалимумаб, инфликсимаб, устекинумаб).

Основным критерием для назначения больному системного лечения являются показатели данных общей площади поражения кожи ПС (Body Surface Area; BSA), охвата и тяжести псориаза — PASI и качества жизни пациентов с дерматологическими заболеваниями (Dermatology Life Quality Index; DLQI).

Подходы к лечению ПС зависят от степени тяжести ПС. Критерии тяжести и выбор терапии согласно новым рекомендациям представлены ниже:

• легкий ПС – BSA <10% или РASI <10% и DLQI <10: малая площадь поражения кожи, качество жизни страдает незначительно, отсутствуют системные поражения. Показаны:
• топические средства терапии: ТГК III класса (бетаметазон, мометазон, флютиказон), IV класса (клобетазол); ПВД (кальципотриол, такальцитол); ИКН (такролимус, пимекролимус); препараты дегтя;
• комбинация топических средств: ПВД+ТГК (III класса); ТГК+базисная терапия (салициловая кислота);
• комбинирование с фототерапией: ПВД+фототерапия; препараты дегтя – в отдельных случаях; препараты ИКН с фототерапией комбинировать не рекомендуется;
• среднетяжелый и тяжелый ПС, критерии:
• BSA >10% или РASI >10% и DLQI >10: распространенное поражение кожи, значительное снижение качества жизни;
• BSA <10% или РASI <10% и DLQI >10: неэффективность топических средств, значительное влияние на качество жизни пациентов (вовлечение видимых участков кожи – лица, шеи, значительных участков кожи головы, гениталий, стоп и ладоней, онихолизис или ониходистрофия как минимум 2 ногтевых пластинок, зуд, приводящий к образованию рубцов);
• системные поражения (артрит).

Показана фототерапия и системная терапия в комбинации с топическими средствами.

Большой интерес у практических врачей вызывает проблема применения у пациентов с ПС биологической терапии. Ю. Андрашко подробнее остановился на показаниях к данной терапии:

• PASI ≥10% (BSA >10%)+;
• DLQI >10+;
• один из нижеперечисленных критериев:
• фототерапия или альтернативная системная терапия противопоказана либо не может быть использована из-за риска развития клинически значимых нежелательных явлений (токсичности);
• непереносимость стандартной системной терапии;
• отсутствие ответа на стандартную системную терапию;
• значительное независимое сопутствующее заболевание, делающее невозможным применение таких системных препаратов, как циклоспорин, метотрексат;
• тяжелое нестабильное, угрожающее жизни заболевание;
• наличие поражения кожи и суставов:
• пациенты с активным ПсА;
• пациенты с тяжелым ПС и ПсА, у которых отсутствовал эффект или есть противопоказания к применению метотрексата.

В заключение Ю. Андрашко еще раз подчеркнул: необходимы определение степени тяжести и клинического течения ПС для адекватного подбора терапии; четкое понимание цели терапии и мониторинг клинического эффекта; комбинирование средств терапии с учетом лекарственного взаимодействия и профиля безопасности, а также назначение лечения с учетом сопутствующей патологии.

Доклад о методах афферентной терапии в лечении ПС был представлен президентом УАДВ, главным врачом Хмельницкого областного кожно-венерологического диспансера, главным внештатным дерматологом Управления здравоохранения Хмельницкой областной государственной администрации, д.м.н., профессором Олегом Каденко. Широкое клиническое применение плазмафереза в лечебной практике началось во второй половине ХХ в. В современных условиях мы имеем положительный опыт использования плазмафереза, гемосорбции, плазмосорбции, селективной плазмосорбции в комплексной терапии дерматозов и инфекций, передающихся половым путем.

Применение указанных методов при лечении ПС способствует:

• детоксикации;
• иммунокоррекции – при ПС в плазме крови присутствует большое количество иммунных комплексов, которые можно удалить во время селективной плазмосорбции;
• улучшению реологических свойств крови – этот фактор очень важен при лечении ПС, так как помогает системным лекарственным средствам, применяемым в комплексном лечении, поступать в точки приложения терапии, таким образом повышая эффективность терапии в целом на 10–40%;
• снижению преморбидного фона.

Применение аппаратных методов лечения также позволяет получить быстрый ответ на проводимую терапию: быстрый переход из прогрессивной стадии в стационарную стадию регресса существенно снижает сроки пребывания пациента в стационаре и улучшает комплаенс.

О. Каденко отметил, что аппаратные методы являются методами выбора во вспомогательной комплексной терапии ПС, в частности таких форм, как экссудативная, псориатическая эритродермия, артропатия.

Тему ПС у детей и роли наследственных факторов при данной патологии раскрыла заведующая кафедрой дерматовенерологии НМАПО имени П.Л. Шупика, главный внештатный детский дермато- венеролог МЗ Украины, д.м.н., профессор Лидия Калюжная. Существует несколько возрастных пиков, когда ПС регистрируют чаще всего: 20–30 и 50–60 лет. По сравнению с атопическим дерматитом, ПС менее распространен у детей, но проблема роста заболеваемости ПС у детей становится все более значимой. Так, в одном из исследований при проведении скрининга ПС у детей до 16 лет данная патология была обнаружена в 1% случаев. В другом исследовании, проведенном в Швеции, обследовали свыше 8 тыс. школьников 12–16 лет – ПС был обнаружен у 0,5%.

ПС диагностируется в возрасте до 2 лет у 2% и до 10 лет – у 10% детей, причем, как правило, данное заболевание выявляют не сразу, его принимают за пеленочный, себорейный дерматит. В последнее время наблюдается большое количество случаев ПС у младенцев в возрасте 6–8 мес. Особенности ПС у детей: начинается в складках, на гениталиях, в области пупка, на лице; характерна экссудация бляшек вследствие частого осложнения инфекцией, особенно если они расположены в складках или на гениталиях; такой ПС может распространяться, становиться генерализованным; у детей в возрасте до 1 года наблюдалась даже псориатическая эритродермия.

В определении ПС сказано, что это хроническое полигенное заболевание, предполагающее воздействие триггерного фактора. Говоря о генетических факторах, следует сказать, что у пациентов с ПС отягощенную наследственность по данной патологии, согласно разным литературным данным, наблюдают в 35–90% случаев. При проведении ряда более глубоких исследований выяснилось: если оба родителя больны ПС, то вероятность развития заболевания у детей составляет 41%, если один родитель – 14%, если ПС наблюдается у сибсов, риск развития составляет 6%.

Наиболее убедительными генетическими исследованиями данной патологии являются изучения конкордантности ПС. Обычно их проводят с применением близнецового метода, который предполагает разделение на моно- и дизиготных близнецов. Так, при исследовании 141 пары монозиготных близнецов у 82 пар наблюдали конкордантность, среди дизиготных – у 31 из 150 пар. В одном из проведенных исследований было продемонстрировано, что если монозиготные близнецы страдают ПС, то есть конкордантность присутствует, то можно наблюдать совпадение расположения псориатических высыпаний, степени тяжести, возраста, в котором дебютирует заболевание. Говоря о локусах, связанных с ПС, необходимо выделить 2 понятия: генные локусы и хромосомные локализации. Так как генных локусов 10, а хромосомных локализаций – достаточно много, нельзя с точностью назвать «виновный» ген, что подтверждает полигенность данной патологии. Однако даже при наличии отягощенного наследственного анамнеза для развития ПС необходимо воздействие триггерных факторов, к которым относятся:

• внешние триггерные факторы;
• системные тиггерные факторы:
• инфекции (особенно бактериальные) усугубляют степень тяжести ПС;
• ВИЧ;
• эндокринные факторы (гипокальциемия – триггерный фактор при пустулезном ПС; уровень витамина D3, беременность – при пустулезном ПС);
• психогенные факторы;
• лекарственные средства (литий, интерферон, β-блокаторы, антималярийные препараты);
• быстрая отмена системных ГК;
• нестероидные противовоспалительные препараты способны провоцировать более тяжелое течение ПС;
• алкоголь, курение, избыточная масса тела.

Как обычно, доклад Л. Калюжной был проиллюстрирован большим количеством характерных клинических случаев. В заключение профессор проанализировала эволюцию методов терапии ПС начиная с XIX в. и до наших дней, еще раз подчеркнув преимущество применения и большой арсенал средств ТГК, а также возможности их комбинации с другими топическими препаратами в лечении ПС легкой и средней степени тяжести и недопустимость применения системных ГК.

Заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии Донецкого национального медицинского университета имени Максима Горького, д.м.н., профессор Татьяна Проценко открыла практический тренинг по тактике ведения пациентов с ПС среднетяжелого и тяжелого течения. Лечение ПС является сложной проблемой и для дерматологов, и для специалистов семейной медицины. Всегда актуален вопрос: когда можно лечить только с помощью применения наружной терапии, а когда лечение необходимо расширять.

Для того чтобы не пропустить время назначения адекватной терапии и не ограничиваться применением лекарственных средств, которые не могут изменить течение заболевания, европейскими дерматологами были сформулированы предикторы тяжести течения ПС, то есть те клинические стигмы, которые могут подсказать клиницисту без каких-либо дополнительных дорогостоящих исследований, что необходимо обратить внимание на особенности течения ПС у конкретного пациента и пересмотреть терапию. Такие предикторы позволяют спрогнозировать риск развития тяжелого течения ПС, которое может быть ассоциировано не с распространенным процессом, а с развитием такого тяжелого инвалидизирующего состояния, как ПсА. Поэтому такое важное значение имеет ранее выявление ПсА и назначение болезнь-модифицирующей терапии. Итак, предикторы тяжести ПсА, которые можно выявить при осмотре пациента:

• повреждение ногтевых пластинок, любой вид псориатической ониходистрофии (80% пациентов с ПсА имеют поражение ногтей);
• вовлечение в процесс волосистой части головы (иногда является первым проявлением заболевания);
• поражение крупных складок;
• поражение ладоней и подошв.

Т. Проценко подчеркнула, что как за рубежом, так и в Украине крайне актуальной остается несвоевременная диагностика ПсА. Так, согласно приведенным статистическим данным, ПсА обычно выявляют у пациентов после 7–12 лет течения псориатической болезни, а это значит, что именно вследствие того, что было упущено время для назначения адекватной, меняющей течение заболевания терапии, происходит инвалидизация пациентов.

Проблема диагностики ПсА прежде всего связана с тем, что он не имеет специфических проявлений. Так, например, у 40% пациентов с ПсА отсутствуют какие-либо клинические симптомы, а у 14–20% – поражение суставов предшествует поражению кожи. Поэтому для того чтобы своевременно диагностировать субклинические формы ПсА, во многих стандартах диагностики вводятся такие методы, как КТ, МРТ, УЗИ, рентгенография суставов. Еще одним методом ранней диагностики ПсА, широко распространенным в Европе и не требующим никаких дополнительных исследований и затрат, является опросник, разработанный как скрининговый. Суммируя баллы ответов, можно предположить вероятность ПсА до 50%.

Также объективными и простыми критериями диагностики ПсА, которые используются нашими дерматологами, являются критерии CASPAR (Classification criteria for Psoriatic Arthritis):

• наличие ПС на коже на момент осмотра или в анамнезе либо наличие ПС у близких родственников;
• ПС ногтей;
• отрицательный ревматоидный фактор;
• наличие дактилита на момент осмотра или в анамнезе;
• оценка рентгенологических изменений (остеолизис, остеопролиферация).

Вероятность ПсА можно определить при наличии 3 пунктов из 5; 1-й пункт является обязательным.

Инструментальными методами, помогающими выявить ПсА, являются рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ:

• рентгенография дает возможность выявить ПсА у 1 из 3 пациентов (30%), как правило, это остеолизис в сочетании с остеопролиферацией; отсутствие околосуставного остеопороза; признаки сакроилеита; признаки паравертебральной оссификации, если в процесс вовлекается позвоночный столб;
• МРТ и КТ МРТ позволяет установить ПсА у 2 из 3 пациентов, в то время как КТ – обнаружить специфические поражения суставов практически у всех пациентов.

Из лабораторных анализов, которые могут помочь заподозрить ПсА, нужно отметить отрицательный ревматоидный фактор при положительном С-реактивном белке.

Клинические формы ПсА:

• асимметрический моно- или олигоартрит – наиболее распространенная форма (70%);
• дактилит, дистальный межфаланговый артрит кистей и стоп – наиболее характерный для ПсА, встречается реже, в 5%;
• симметричный ревматоидоподобный артрит и полиартрит (15%) – характерно отсутствие ревматоидного фактора, более легкое течение;
• мутилирующий артрит (5%) – характерна необратимая деформация;
• спондилоартрит.

Далее Т. Проценко остановилась на дифференциальной диагностике ПсА и продемонстрировала ряд интересных клинических случаев: отсутствие корреляции между кожными формами ПС и тяжестью течения заболевания, в частности c развитием ПсА; а также случаи тяжелых побочных эффектов при неадекватной терапии ПС – как правило, речь шла о бесконтрольном применении и назначении системных и топических ГК. Говоря о терапевтических методах, Т. Проценко подчеркнула важность применения синтетических базисных препаратов, способных замедлить прогрессирование заболевания, и биологических препаратов, способствующих обратному развитию ПсА.

В заключение Т. Проценко остановилась на предикторах плохого прогноза ПсА:

• поражение более 5 суставов;
• ускоренная СОЭ;
• отсутствие эффекта от предшествующей терапии;
• наличие структурных повреждений на рентгенограммах даже при отсутствии клинической картины ПС;
• снижение функции суставов по данным анкетирования.

Второе пленарное заседание проходило в интерактивном режиме и было посвящено практическому разбору интересных клинических случаев из различных клиник Украины. В работе заседания приняли участие такие специалисты, как заведующая отделом дерматологии, инфекционных и паразитарных заболеваний кожи Института дерматологии и венерологии АМН Украины, д.м.н., профессор Янина Кутасевич; директор универсальной дерматологической клиники «Евродерм», врач-дерматовенеролог, онколог Богдан Литвиненко; врач клиники «Евродерм» Кузьма Хобзей, а также Юрий Андрашко, Татьяна Проценко и др.

В целом, мероприятие прошло на высоком практическом уровне и вызвало огромный интерес у специалистов, принявших участие в работе Школы псориаза, о чем свидетельствовал полный зал до момента торжественного закрытия.

Материал подготовила Анна Артюх