Вітряна віспа у дітей на сучасному етапі

Вітряна віспа (ВВ) є значно поширеною інфекцією в усьому світі. У деяких країнах щорічна захворюваність на ВВ сягає значень щорічної народжуваності, тому що ризик контакту з вірусом Variсella zoster (VZV) практично у всіх людей впродовж життя наближається до 100%. Загальноприйнятою є думка, що ВВ – доброякісна дитяча інфекція. Водночас, навіть неускладнені випадки захворювання спричинюють суттєвий стрес і дискомфорт у пацієнта. У здорових осіб без обтяженого преморбідного тла можливий розвиток серйозних ускладнень [3, 7].

Щороку у світі реєструють 80–90 млн випадків ВВ. Найчастіше захворювання має доброякісний перебіг, але в 1 з 50 випадків розвиваються ускладнення [1, 2, 6]. У структурі ускладнень ВВ превалюють піодермія, пневмонія, ураження ЦНС. Частота гострої церебральної атаксії становить близько 1 на 4 000 випадків захворювання. Пневмонія може бути як первинної вірусної, так і бактерійної природи. Летальність при ВВ серед дітей віком 1–14 років становить 2 на 100 тис. випадків [1, 2, 7]. В Україні щороку на ВВ хворіє близько 150 тис. дітей [2]. Середнього ступеня тяжкості, тяжкий і укладнений перебіг захворювання, за даними літератури, є характерним для пацієнтів віком понад 14 років і для дітей першого року життя [1, 2, 6].

У табл. 1 наведено дані про кількість госпіталізацій і летальних наслідків, повязаних із ВВ, у дітей віком до 17 років у країнах Європи [3].

Під час аналізу 119 випадків захворювання серед дітей у 1996 р. в Німеччині найчастіше (61,3%) автори спостерігали неврологічні ускладнення: гостру мозочкову атаксію (40,3%), енцефаліт (18,2%), менінгіт (1,6%), центральний парез лицевого нерва (0,8%). На другому місці (38,6%) – приєднання вторинної бактерійної інфекції у вигляді: піодермії (26,0%), гнійного артриту (4,2%), остеомієліту (3,3%), некротизуючого фасціїту (2,5%), орбітального целюліту (1,6%), пневмонії (0,8%). Найчастішим збудником бактерійних ускладнень виявився Streptococcus pyogenes (15,1%). Бактерійні ускладнення частіше спостерігали у дітей віком до 4 років, а неврологічні – у дітей старшого віку [5].

Серед 296 випадків ВВ у дітей і дорослих, госпіталізованих упродовж 2003–2006 рр. у Нідерландах, ускладнення виявили в 76% хворих [8]; серед них у дітей 1-го року життя – 72% випадків, 1–4 років – 86%, старших 5 років – 58%. Найчастіше реєстрували піодермію – 27,7%, гострий гастроентерит – 19%, фебрильні судоми – 7,4%, пневмонію – 7,4%, стоматит – 7,1%. Гостру мозочкову атаксію спостерігали у 3%, менінгіт – 2,4%, енцефаліт – 2,4%, церебральний васкуліт (інфаркт, кровотеча) – 0,3%, судоми без підвищення температури тіла – 0,3%, бронхіт/бронхіоліт – 2%, середній гнійний отит – 5,4%, слизово-гнійний кон’юнктивіт – 2,4%, фарингіт/тонзиліт – 3,4%, мультиформну ексудативну еритему – 0,3%, некротизуючий фасціїт – 0,3%, стоматит – 4,4%, гепатит – 0,7%, сепсис – 2%, остеомієліт – 0,3%, реактивну артропатію – 1,4%, тромбоцитопенію – 1,7%, тромбогеморагічний синдром – 1%, лейкопенію – 2,7%, анемію – 2,7%, міокардит – 0,3% випадків [8].

Середній термін госпіталізації у пацієнтів з пневмонією становив 4,7 дня, гострим гастроентеритом – 4,6 дня, піодермією – 3,7 дня, стоматитом – 2,8 дня, фебрильними судомами – 1,6 дня [8].

При аналізі 598 історій хвороби дітей, які перенесли ВВ у 2004–2008 рр. у Гонг-Конзі, ускладнення захворювання реєстрували у 47% пацієнтів [4]. Серед ускладнень найчастіше реєстрували бактерійну інфекцію шкіри та м’яких тканин (43,1%) [6]. Неврологічні ускладнення діагностували у 18,1% випадків: енцефаліт – 0,17%, менінгіт – 0,17%, гостра мозочкова атаксія – 0,67%, афебрильні судоми – 0,84%, фебрильні судоми – 6,7%. Серед інших ускладнень (3,2%) спостерігали сепсис, тромбоцитопенію та пурпуру Шенлейна–Геноха [4].

Нами проведений ретроспективний аналіз 680 історій хвороб дітей з ВВ, які проходили стаціонарне лікування в клініці кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, що розташована на базі Київської міської дитячої клінічної інфекційної лікарні, протягом 2001–2011 рр.

Вік пацієнтів коливався від 3 тиж до 19 років (6,2±4,6 року), серед них було 56,3% хлопчиків і 43,7% дівчаток. Вікову структуру представлено у табл. 2.

Як видно з табл. 2, близько половини (48,5%) хворих становили діти шкільного віку. Дітей першого року життя було 9%.

Діагноз встановлювали переважно на підставі клінічних і епідеміологічних даних і підтверджували за допомогою лабораторних методів ПЛР та ІФА (виявлення нуклеїнової кислоти вірусу, специфічних IgM чи зростання IgG до VZV).

У більшості (98,8%) дітей захворювання мало типовий перебіг, і лише у 8 (1,2%) хворих спостерігались атипові форми ВВ: у 3 (0,4%) пацієнтів – бульозна, 3 (0,4%) – геморагічна, 2 (0,3%) – пустульозна форма. У 1 (0,15%) дитини виявили вроджену ВВ.

Серед проаналізованих історій хвороби у 75,6% випадків встановлено ВВ середнього ступеня тяжкості, 19,4% пацієнтів – тяжку форму і лише у 5% дітей спостерігали легку форму захворювання. Пацієнти з легким перебігом ВВ були госпіталізовані за епідеміологічними показаннями.

Розподіл хворих за віком і тяжкістю захворювання представлено в табл. 3.

У дітей першого року життя переважала ВВ середнього ступеня тяжкості (88,3%). Тяжку форму у цій віковій групі реєстрували у 8,4% пацієнтів, легку – у 3,3% хворих. У дітей перших трьох років життя також переважала (79,2%) ВВ середнього ступеня тяжкості. Тяжку форму хвороби в цій віковій категорії зареєстровано у 19,8% дітей, легку – лише в 1% випадків. У дітей віком 3–7 років середній ступінь тяжкості захворювання реєстрували у 75,9% випадків, тяжку форму – 17,8%, легку – 6,3%. У дітей шкільного віку (7–15 років) переважно виявляли захворювання середнього ступеня тяжкості, у кожної третьої дитини цього віку реєстрували тяжку форму ВВ. Легка форма захворювання виявлена лише у 5,7% школярів, які були госпіталізовані в стаціонар. Серед дітей підліткового віку також превалював (83,3%) перебіг хвороби середнього ступеня тяжкості. Тяжку форму ВВ було зареєстровано в однієї (16,7%) дитини підліткового віку.

Легкий ступінь захворювання переважав (91,2%) у дітей від 3 до 15 років. Середнього ступеня тяжкості перебіг ВВ також реєстрували переважно у дітей від 3 до 15 років. Тяжку форму захворювання спостерігали у 47% дітей віком 7—15 років.

У середньому пацієнти були госпіталізовані на 4-й день від початку хвороби: у перший день від початку захворювання – 9,5% дітей, після 7-го дня хвороби (з 8-го по 16-й день) – 14,5%.

Перебіг ВВ у більшості (75,4%) пацієнтів був сприятливим, проте у 24,6% дітей розвивались ускладнення. У 99,7% випадків захворювання закінчилося одужанням, 2 (0,3%) дитини померли. Їх вік становив 7 міс і 5 років. Обоє були вихованцями будинку дитини та мали множинні вроджені вади розвитку. На тлі ВВ у цих дітей відбулася декомпенсація життєво важливих функцій організму з розвитком поліорганної недостатності, що призвело до смерті.

Серед ускладнень ВВ перше місце посідало приєднання вторинної бактерійної інфекції (12,1% усіх пацієнтів і 49,1% усіх ускладнень). Серед них: піодермія (25,7%), пневмонія (23,2%), стоматит (23,2%), абсцес шкіри (12,2%), гострий гастроентерит (7,3%), бронхіт (2,4%), середній гнійний отит (2,4%), слизово-гнійний кон’юнктивіт (2,4%), інфекція сечових шляхів (1,2%). На другому місці – неврологічні ускладнення (8,7% усіх хворих та 35,3% усіх ускладнень). Серед них: фебрильні судоми (62,7%), гостра мозочкова атаксія (30,5%), менінгіт (3,4%), енцефаліт (3,4%). Перелік ускладнень ВВ та частота їх виявлення у різних вікових групах наведені в табл. 4.

У 2 дітей (0,3% усіх хворих і 1,2% усіх ускладнень) відмічали ураження статевих органів. У хлопчика віком 14,7 року виявили епідидимо-орхіт, у дівчинки віком 6,8 року – сальпінгіт і оофорит. Тромбоцитопенію реєстрували у 1,5% усіх пацієнтів та у 6,0% усіх ускладнень. У 1,5% дітей відмічали гепатит, частота якого серед усіх ускладнень становила 6%. У 8 (4,8%) дітей відмічалося кілька ускладнень одночасно; серед них у 3 дітей віком від 0 до 12 міс, 1 дитини вікової групи 1–3 років, 3 дітей віком 3—7 років та в 1 дитини вікової групи 7–15 років.

Частота ускладнень була найвищою у групі дітей віком від 1 до 3 років (33,0%). У дітей віком від 3 до 7 років ускладнений перебіг захворювання реєстрували у 31,8% випадків. У дітей першого року життя ускладнення спостерігали у 24,6% випадків, 7–15 років – 18,2% випадків. Найрідше ускладнення ВВ виявляли у дітей, старших 15 років (16,7%).

Серед ускладнень частіше спостерігали фебрильні судоми (5,4%), піодермію (3,1%), пневмонію (2,8%), стоматит (2,8%), гостру мозочкову атаксію (2,%), абсцес шкіри (1,5%), тромбоцитопенію (1,5%), гепатит (1,5%).

Фебрильні судоми виникали переважно у дітей віком 1–3 роки, дещо рідше – у більш старшому віці і лише в однієї дитини першого року життя. Ускладнення розвивалось у перші 2–3 доби захворювання на висоті інтоксикації і проявлялося короткочасним потьмаренням свідомості, судомами, скороминущими вогнищевими неврологічними розладами. Зміни у спинномозковій рідині були відсутні. На тлі симптоматичної та підтримувальної терапії ці клінічні прояви протягом доби набували зворотного розвитку.

Гостра мозочкова атаксія та пневмонія ускладнювали перебіг ВВ переважно у дітей віком старше 3 років та не були зареєстровані у дітей першого року життя.

Запалення легенів підтверджувалося за допомогою рентгенологічного дослідження. Ускладнення виявлялося на 4–10-й день хвороби, супроводжувалося погіршенням загального стану, посиленням інтоксикації, змінами у гемограмі (нейтрофільний лейкоцитоз) і розцінювалось як асоційоване з вторинною бактерійною інфекцією. Переважно це була вогнищева пневмонія середнього ступеня тяжкості, яка не потребувала інтенсивного лікування. На тлі антибактерійної терапії у всіх пацієнтів відмічалася позитивна динаміка з повним одужанням.

Гостру мозочкову атаксію спостерігали у 18 (2,6%) випадках. У 16 хворих ускладнення розвивалося з 6-го по 14-й день захворювання і супроводжувалось ураженням мозочкових структур з характерною симптоматикою координаційних розладів. У 2 (0,3%) хворих реєстрували виражений менінгеальний синдром і за даними лікворограми – серозний менінгіт. Порушення вітальних функцій у всіх цих пацієнтів не спостерігали, інтенсивної терапії вони не потребували, одужання відбувалося на 2–4-му тижні. У 2 (0,3%) дітей реєстрували енцефаліт, який супроводжувався ураженням півкуль головного мозку (підтверджено МРТ). Перебіг захворювання в цих випадках був тяжким, з проявами набряку-набухання головного мозку, тривалим порушенням свідомості, вогнищевою неврологічною симптоматикою і потребував проведення інтенсивної терапії.

Приєднання вторинної бактерійної мікрофлори з боку слизових оболонок і шкіри спостерігали в усіх вікових групах до 15 років. Вони потребували проведення місцевої терапії та в більшості випадків – системної антибактерійної терапії.

Абсцес шкіри виявлявся переважно у дітей шкільного віку. Усі хворі були консультовані хірургом, отримували системну антибактерійну терапію, місцеве, в деяких випадках – хірургічне лікування.

Міокардит мав місце в однієї дитини віком 5,5 року. Тромбоцитопенія переважала у дітей, старших 3 років. Гепатит спостерігали у дітей усіх вікових груп.

Наводимо виписку з історії хвороби дитини, у якої ВВ закінчилася летально.

Хворий М., 7 міс. Захворювання почалося гостро з появи плямисто-папульозного висипу на тілі. Хлопчика було госпіталізовано в інфекційне відділення з діагнозом «Вітряна віспа».

За даними анамнезу життя: дитина від ІІІ вагітності, І пологів, народилася недоношеною з масою тіла 1 350 г, довжиною тіла 41 см; оцінка за шкалою Апгар – 4–5 балів, множинні вроджені вади розвитку. Після народження хлопчик перебував у будинку дитини.

Епідеміологічні дані: був у контакті з хворим на ВВ у будинку дитини.

Під час госпіталізації стан дитини тяжкий, переважно за рахунок преморбідного тла. В зв’язку з відсутністю ковтального рефлексу отримував харчування через зонд. На 6-й день хвороби стан погіршився, підвищилася температура тіла, з’явилася задишка, тахіпное до 72 за 1 хв, тахікардія 148 за 1 хв, ослаблення серцевих тонів, збільшилися розміри печінки, з’явився рясний папульозно-везикульозний висип по всьому тілу, що продовжував наростати.

Призначена терапія: ацикловір парентерально, цефтріаксон, місцеве лікування. На 11-й день хвороби нові елементи висипу не з’являлися. На 13-й день на тлі лікування спостерігали погіршення загального стану, гіпертермію 39,5–40 оС, задишку, судомний синдром, дихальні, гемодинамічні порушення. Дитину було переведено у відділення інтенсивної терапії та реанімації. Проведено штучну вентиляцію легенів, інфузійну терапію, симпатоміметичну підтримку гемодинаміки. Через годину після початку інтенсивної терапії у хворого настала зупинка серця. Реанімаційні заходи були безуспішними. Констатовано смерть.

Діагноз клінічний:

• Множинні вади розвитку: стеноз лівої легеневої артерії, двостулковий аортальний клапан, синдром Карнегі–де Лонга, аномалія розвитку сечової та статевої системи (гіпоспадія, двобічний крипторхізм), аномалія розвитку правої верхньої кінцівки, гіпертензивно-гідроцефальний синдром.
• Набряк головного мозку. Гостра серцева недостатність. Судомний синдром. Гостра ниркова недостатність, стадія олігурії.
• Вітряна віспа атипова пустульозна, тяжка форма. Затримка фізичного та психомоторного розвитку.

Розходжень патоморфологічного діагнозу з клінічним не було.

Список літератури – у редакціїї