Гнездная алопеция: лечение и перспективы новых исследований

Актуальность проблемы лечения гнездной алопеции (ГА) на современном этапе значительно увеличивается, что обусловлено не только ростом заболеваемости среди лиц молодого возраста, но и повышением требований к внешнему виду как фактору, играющему важную роль в социуме. Мультифакторная концепция патогенеза, клиническая гетерогенность обусловливают большие трудности в разработке эффективных методов терапии [3, 6].

ГА в настоящее время рассматривается как тканеспецифическое аутоиммунное заболевание, опосредованное аутоактивированными Т-лимфоцитами. Взаимодействие агрессивных лимфоцитов с клетками волосяного фолликула, аномальная экспрессия некоторых тканевых антигенов, индукция апоптоза в матриксе способствуют развитию аутоиммунного воспаления [9, 10]. К числу важнейших триггерных факторов относятся:

• нарушения микроциркуляции;
• гипоксия;
• цитотоксическое действие продуктов перекисного окисления липидов;
• эндокринные дисфункции;
• нейротрофические и психоэмоциональные нарушения [6, 8].

Современный арсенал терапии ГА включает как сильнодействующие патогенетические фармакологические препараты, так и разнообразные адъювантные или традиционные средства [1, 7]. Динамика иммунного воспаления при ГА и развития последствий аутоиммунной атаки на фолликул, а также задержка на неопределенный срок конверсии фолликула в новый анагеновый цикл диктуют этапность терапевтических воздействий [3, 10]. Неправильный выбор терапии, не соответствующий клинической фазе, может ухудшить течение заболевания.

Глюкокортикостероиды (ГКС) остаются наиболее доступными из числа иммуносупрессантов; разработаны оптимальные тактика и этапность их применения при ГА. Показанием к назначению стероидов внутрь может быть недавно возникшая алопеция с быстопрогрессирующим течением. Полный либо косметически приемлемый рост волос спустя 4 мес после начала лечения наблюдался у 58,3% пациентов, получавших пульс-терапию преднизолоном в дозе 300 мг per os с 4-недельными интервалами. В этом же исследовании сообщается об отрастании волос у 43% пациентов, получавших пульс-терапию в дозе 1 000 мг преднизолона [11]. Полное отрастание волос отмечалось у 71% больных детей после внутривенной пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 5 мг/кг в сутки в течение 3 дней [7]. Для пациентов с массой тела 60 кг и более рекомендован ежедневный пероральный прием преднизолона в дозе 40 мг в течение 1 нед с последующим еженедельным снижением дозы на 5 мг до 20 мг в сутки, далее – со снижением дозы на 5 мг каждые 3 суток до полной отмены препарата [11]. В последнее время используют пролонгированный стероид дипроспан. На курс лечения назначают 3–5 внутримышечных инъекций с интервалом 1–2 нед [1, 3].

В исследовании с участием 84 пациентов рост волос в очагах поражения на фоне такой терапии возобновился у 92% больных с очаговой и 61% – тотальной алопецией. Рост волос на протяжении 3 мес после проведенной терапии наблюдался у 71% пациентов с очаговой и 28% – тотальной алопецией. После начала введения ГКС у лиц, отвечающих на данную терапию, волосы начинали расти уже в течение 3–4 нед. Чаще с этой целью используют триамцинолона ацетонид (кеналог), общее количество которого может составлять от 2,5 до 10 мл (менее 0,1 мл на 1 см2 пораженной кожи) [12]. Дипроспан назначают из расчета 0,1 мл на 2 см2 очага поражения с интервалом в неделю. На курс лечения обычно рекомендуют не более 10 процедур. При локализации очага в области бровей максимальная доза на одно введение составляет 0,1 мл препарата внутрикожно в 5 или 6 участков каждой брови (всего 0,2 мл в обе брови). Наиболее частыми побочными эффектами внутриочагового введения ГКС являются боль во время инъекции, транзиторная атрофия кожи [1, 11].

Практикуется применение топических ГКС в лечении ГА. Использование 2% крема флуоцинолона ацетонида 2 раза в сутки оказывает положительный эффект у 61% пациентов. Дети в возрасте до 10 лет и пациенты с длительностью заболевания менее года отвечают на данную терапию значительно лучше. Бетаметазона дипропионат 0,05% в виде крема также оказался достаточно эффективным средством лечения больных с ГА [11]. Предложен метод лечения обширных очагов ГА топическим кортикостероидом клобетазола пропионатом 0,05% в форме мази. Положительный эффект наблюдался в 97% случаев, из них у 63% пациентов он был полным. При этом отмечается, что комбинированная терапия с миноксидилом ускоряет восстановление волос в очагах [4]. Если у пациентов старше 14 лет следует применять только ГКС, обладающие максимальной активностью, то у детей предпочтение отдается мометазону. Для более глубокого проникновения в начальной и прогредиентной стадиях используют мазь элоком, далее переходят на лосьон. Их наносят на очаги выпадения волос 1 раз в сутки. Лечение топическими ГКС должно продолжаться не менее 3 мес, прежде чем возобновится рост волос. Среди побочных эффектов терапии наиболее частыми являются фолликулиты, которые развиваются обычно через несколько недель. Также сообщалось о возникновении телеангиэктазий и локальной атрофии кожи. Случаев развития системных побочных эффектов зарегистрировано не было [3, 11].

Циклоспорин А (сандиммун) — специфический иммуносупрессивный препарат, ингибирует ответ Т-хелперов 1 типа (Тh1) волосяного фолликула, избирательно действуя на уровне цитокинов и нарушая кооперацию иммунокомпетентных клеток. Препарат назначают в первые 3 мес по 5 мг/кг ежедневно, затем – по 3 мг/кг ежедневно с последующей отменой. Циклоспорин А возобновляет рост волос, но после отмены препарата может возникнуть рецидив ГА. Кроме того, применение циклоспорина принципиально не влияет на прогноз заболевания и имеет ряд побочных эффектов (изменения уровня сывороточных трансаминаз, креатинина и холестерина в крови и т. д.). Поэтому временный положительный эффект такой терапии имеет скорее теоретическое значение, подтверждая иммунные механизмы развития ГА, в связи с чем препарат не рекомендован для широкого использования. Однако при тяжелых, рефрактерных формах ГА, при резистентности к другим методам лечения показано применение именно циклоспорина. Эффективность его местного применения в лечении тяжелых форм ГА не доказана [3, 7].

В литературе имеются единичные сообщения об эффективном применении метотрексата у пациентов с длительно протекающей тяжелой формой ГА [19]. Возможность более широкого использования этого препарата при ГА требует дальнейшего изучения.

Топическая иммуносупрессивная терапия является максимально эффективным способом лечения ГА. В перечень контактных аллергенов (ирритантов) в настоящее время входят дибутиловый эфир сквариковой кислоты (SADBE) и дифенилциклопропенон (DCP) [3, 7]. Хотя результаты Ames-теста в отношении DCP и SADBE свидетельствуют об отсутствии мутагенного эффекта, ни один из данных препаратов так и не был одобрен FDA, поскольку профиль их безопасности до конца не выяснен. Суть метода состоит в искусственной индукции на коже больного с ГА аллергического контактного дерматита по типу гиперчувствительности замедленного типа. В результате активируются Т-супрессоры и макрофаги, которые модифицируют иммунный процесс в пораженном участке кожи, что способствует возобновлению роста волос; активируется экспрессия фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) в кератиноцитах волосяных фолликулов, обеспечивая поступление питательных веществ и кислорода. Антиапоптозные свойства VEGF при этом проявляются также подавлением генов CАSP9 и BAD — основных факторов апоптоза клеток фолликулов. Косметически приемлемое возобновление роста волос при применении этих препаратов у пациентов с тяжелой ГА (вовлечение в процесс более 50% кожи) составляет 22–68%. На эффективность топической иммунотропной терапии оказывает влияние возраст больных: чем позднее у них развивалась ГА, тем выше была эффективность лечения и лучше прогноз [11]. Однако в Украине данные препараты отсутствуют, что делает применение этого метода невозможным.

Раздражающие и гиперемирующие средства были в числе общепринятых и основных назначений в середине прошлого века. Эти средства применяют в стационарной стадии ГА после прекращения выпадения волос. Антралин – синтетический гидроксиантрон, который обладает неспецифическим иммуномодулирующим действием, подавляя активность клеток Лангерганса. Наибольшей эффективностью антралин обладает при лечении небольших очагов ГА. Наиболее частыми негативными реакциями на применение являются покраснение, шелушение, зуд, а также шейная лимфаденопатия и пигментные нарушения кожи [1, 7].

Большое количество исследований подтвердило эффективность псоралена в сочетании с UV-A (РUVA) в лечении больных с ГА. Эффективность метода составляет 20–73%, однако и частота рецидивов, к сожалению, высока – 50–88%. У большинства пациентов рецидив заболевания развивается через несколько (в среднем через 4–8) месяцев после прекращения лечения. РUVA-терапию можно проводить как системно, так и местно. Количество сеансов, необходимое для возобновления роста волос, колеблется от 20 до 40. Ранняя манифестация ГА, большая длительность заболевания, тотальная и универсальная формы – предикторы неэффективности терапии [3, 11].

Миноксидил является средством прямого воздействия на волосяные луковицы. При системном использовании препарат обладает мощным вазодилатирующим эффектом. Стимулирующее действие миноксидила на рост волос реализуется посредством его сульфированного метаболита, открывающего калиевые каналы. Основные ключевые механизмы его действия, известные на сегодняшний день, осуществляются за счет стимуляции синтеза VEGF и простагландинов, причем этот эффект имеет дозозависимый характер [4, 5]. VEGF увеличивает микрососудистую проницаемость и ангиогенез, способствует взаимной адгезии кератиноцитов волоса, повышает прочность, толщину и плотность волос. В дермальных сосочках волосяных фолликулов VEGF стимулирует пролиферацию клеток матрикса и эндотелиоцитов сосудистой сети, формирование вещества внеклеточного матрикса, поддерживая таким образом фолликулы в состоянии анагена [10]. Схема лечения алопеции с помощью миноксидила все еще находится в стадии совершенствования.

По данным клинических исследований, косметически приемлемое восстановление роста волос при наружном использовании 5% раствора миноксидила достигается у 45% пациентов при вовлечении в патологический процесс 20–99% кожи волосистой части головы в течение одного года. Вместе с тем получены хорошие результаты при лечении алопеции 2% раствором миноксидила.

В этапной терапии ГА, особенно в стационарной стадии, не менее важны адъювантные средства, с успехом применяющиеся при дифференцированном подходе. Учитывая наличие психоэмоциональных нарушений, в комплексную терапию ГА включают различные ноотропные и седативные средства (персен, тривалумен, сибазон, пантогам, фенибут, глицин, пирацетам). Показаны препараты, нормализующие нарушения макро- и микроциркуляторного русла, тканевого метаболизма (ксантинола никотинат, пентоксифиллин, актовегин, оксибрал) [1, 3].

При ГА назначают препараты цинка (цинктерал), меди (меди сульфат), для восстановления аминокислотного баланса используют октамин плюс. Рекомендуются поливитаминные препараты, предпочтительно с микроэлементами (пантогар, фитовал, ревалид, три-ви плюс, окувайт лютеин). Учитывая значение иммунного звена в патогенезе ГА, одним из этапов лечения ГА могут быть специфически направленные иммуномодуляторы (эрбисол, циклоферон) [1, 7].

К группе раздражающих средств относят 10% настойку красного перца, бодягу, свежий сок чеснока, 30% прополисовую мазь и пр. Неспецифическое стимулирующее действие на рост волос оказывают препараты, улучшающие трофику тканей (бепантен, актовегин, солкосерил) и микроциркуляцию в коже (гепатромбин, гепариновая мазь). При быстром выпадении волос перспективной группой соединений являются силатраны (мивал, мивал К) [1, 3].

В комплексной терапии ГА широко применяются физиотерапевтические процедуры. В последние годы появился принципиально новый вид светотерапии – узкополосная фототерапия с использованием эксимерного XeCl-лазера с длиной волны 308 нм. Успех применения эксимерного лазера при данном заболевании связан с его иммуносупрессивным действием [2, 3].

Немаловажной для достижения психологического комфорта является косметическая коррекция зон отсутствия волос [3, 11]. Метод безоперационного замещения представляет собой комплекс косметических процедур с применением системы волос, при которых обеспечивается полное восстановление утраченного объема волос. Система волос – это индивидуальное изделие из волос, созданное по слепку головы, имеющее специальный, очень надежный способ фиксации.

Существуют методы терапии ГА, возможность применения которых изучалась в небольших исследованиях [14, 16]. Так, аналоги простагландинов на сегодняшний день являются перспективным разрабатываемым классом лекарственных препаратов. Латанопрост, травопрост, биматопрост – синтетические аналоги простагландина F2α, используются в офтальмологии при лечении глаукомы; их побочным эффектом является изменение ресниц: увеличение длины, толщины, пигментации и количества. Единичные сообщения свидетельствуют об эффективности биматопроста при ГА [5, 20].

Капсаицин (ванилиламид 8-метил-6-ноненовой кислоты) — алкалоид, содержащийся в различных видах стручкового перца Capsicum. В недавнем исследовании показана эффективность капсаицина при лечении ГА, сопоставимая с активностью сильного ГКС клобетазола 0,5% [13].

Появились данные о применении для лечения ГА кальцитриола. Считают, что использование этого препарата в виде мазевых аппликаций в течение 4 мес может быть эффективным; его рекомендуют в качестве альтернативного метода при тяжелом течении алопеции. По механизму обратной отрицательной регуляции кальцитриол оказывает мощный подавляющий эффект на Тh. Этот эффект, вероятно, может служить одним из путей переключения иммунного ответа с Тh1 на Тh2. Изучение использования производных витамина D₃ при ГА считается одним из перспективных направлений [17].

Способность такролимуса ингибировать продукцию ключевых для Т-клеточного иммунного ответа цитокинов, оказывать местное иммуносупрессивное действие обосновывает использование его в терапии ГА. Установлено возобновление роста волос на коже животных после топического применения такролимуса. Пероральный прием препарата оказался неэффективным. Топическое использование такролимуса у пациентов с ГА требует дальнейшего изучения [18].

Бексаротен является ретиноидом, который избирательно активирует ретиноидные Х-рецепторы, одобрен для лечения Т-клеточных лимфом кожи. Проводятся исследования по изучению использования 1% геля бексаротена (таргетин) у больных с различными формами ГА [16].

Одним из современных методов лечения аутоиммунных заболеваний является антицитокиновая терапия. Имеются сообщения об эффективном применении антител к INF-γ при ГА [11].

Исследования последних лет показали, что оксид азота выступает в роли посредника в различных физиологических и патофизиологических процессах, происходящих в коже, играет важную роль в молекулярной сигнализации, расширении сосудов, функционировании волосяного фолликула [15]. Представляет интерес изучение возможности использования препаратов, модулирующих продукцию оксида азота, при различных формах ГА.

Таким образом, современный арсенал средств для лечения ГА, включающий как сильнодействующие патогенетические препараты, так и разнообразную адъювантную группу, достаточно широк. Дифференцированный подход в выборе методов терапии в соответствии с фазой иммунного воспаления, элиминация возможных триггеров являются основополагающими принципами лечения дерматоза. Однако развитие осложнений и тяжелых побочных эффектов, недостаточное исследование эффективности и безопасности отдельных средств ограничивают возможность широкого применения большого спектра терапевтических воздействий и предопределяют интерес к поиску новых возможностей в лечении заболевания.

Список литературы находится в редакции