Аллергические заболевания как проблема мирового здравоохранения

Распространенность аллергических заболеваний (АЗ) во всем мире приобретает катастрофические масштабы, причем как в развитых, так и развивающихся странах. К этим заболеваниям относятся бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР), анафилаксия, лекарственная и пищевая аллергия, аллергия на яд насекомых, экзема и крапивница, ангионевротический отек. Крайне серьезной является проблема аллергии в детском возрасте – за последние 20 лет распространенность данной патологии особенно возросла. Несмотря на это, даже в развитых странах помощь пациентам с АЗ, как оказалось, далека от совершенства, и лишь в отдельных государствах ее можно считать адекватной.

Во многих странах специализированной медицинской помощи для пациентов с АЗ не существует; в зависимости от конкретной нозологической формы лечением занимаются специалисты узкого профиля – пульмонологи, оториноларингологи, дерматологи. И хотя в ряде случаев терапия адекватна, врач чаще всего рассматривает аллергию только через призму своей специальности, то есть в контексте того или иного органа или системы, в то время как зачастую аллергия носит полиорганный характер. Например, АР, конъюнктивит и БА манифестируют, как правило, сочетанно, поражая три различных органа.

Поскольку распространенность аллергии стремительно увеличивается, ее необходимо рассматривать как одну из главных проблем здравоохранения. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во всем мире от АР страдают сотни миллионов людей, от астмы – порядка 300 млн. Эти заболевания заметно снижают качество жизни как самих пациентов, так и членов их семей и отрицательно сказываются на социально-экономическом благосостоянии общества.

Оказывать помощь пациентам с аллергией должны аллергологи в соответствии со стандартами для этих заболеваний. Отсутствие специализированной медицинской помощи обусловливает высокую заболеваемость и смертность, которых можно было бы избежать, а также значительное увеличение затрат на лечение данной патологии из национального бюджета. Например, экспертами ВОЗ подсчитано, что каждый год из-за астмы умирает примерно 250 тыс. человек. Поскольку клинической службы помощи при аллергии практически не существует, больные вынуждены обращаться к специалистам бездоказательной альтернативной медицины. В некоторых странах диагностика и лечение АЗ организованы на уровне местных властей, а именно руководством первичного звена здравоохранения. Но если чиновники не имеют представления о том, какова распространенность аллергии и ее осложнений, какое влияние они оказывают на общественное здравоохранение, то как можно быть уверенным, что они найдут выход из сложившейся ситуации? Например, квалифицированный врач должен уметь выявлять причинные аллергены и находить способы их элиминации, рекомендовать соответствующее лечение (симптоматические лекарственные препараты или аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ), право на проведение которой сейчас во всем мире имеют лишь несколько специализированных центров, несмотря на ее доказанную высочайшую эффективность).

Один из ключевых аспектов работы аллерголога – поиск причины аллергии, профилактика возникновения клинических симптомов и замедление их прогрессирования, а не просто симптоматическая терапия с целью купировать проявления аллергии.

Всемирная организация по аллергии (World Allergy Organization; WAO) представляет собой глобальный ресурс по аллергии, астме и клинической иммунологии. Она стремится к достижению высочайших стандартов оказания специализированной медицинской помощи путем внедрения образовательных, обучающих и исследовательских программ в рамках всемирного альянса сообществ аллергологов и клинических иммунологов. Членство в WAO имеют более 84 региональных и национальных сообществ по аллергии, астме и клинической иммунологии, а также дочерних организаций.

Эксперты WAO крайне обеспокоены резким ростом распространенности аллергии в мире. Одна из главных задач организации заключается в том, чтобы привлечь внимание к аллергии и астме как глобальной проблеме общественного здравоохранения. В 2007 г. впервые были опубликованы Положения отчета WAO, а сегодня мы представляем первую глобальную Белую книгу WAO по аллергии.

Спектр видов деятельности WAO по обеспечению работы мирового аллергологического сообщества чрезвычайно широк. Организация предоставляет ресурсы и содействует проведению, в частности, Всемирной недели по аллергии, тем самым пропагандируя идею о совершенствовании диагностики и лечения АЗ. Кроме того, WAO поддерживает исследовательские начинания и осуществляет анкетирование через членов общества, постоянно подчеркивая значимость научных исследований по аллергии и клинической иммунологии как необходимого аспекта изучения патогенеза аллергии и разработки новых алгоритмов лечения. Организацией опубликован Меморандум по обучению специалистов-аллергологов и организации специализированной помощи в различных странах мира, в котором четко прописано, какими знаниями и ресурсами должны обладать врачи, занимающиеся лечением пациентов, страдающих аллергией, астмой и другими иммуноопосредованными заболеваниями. Согласно положениям WAO относительно базового образования, все студенты медицинских ВУЗов должны получить фундаментальные знания и овладеть навыками диагностики и лечения указанных форм патологии на этапе первичного звена здравоохранения, а также знать, когда направлять пациента к специалисту аллергологу/клиническому иммунологу. Предложенный WAO курс обучения внедряется в образовательный план фундаментального медицинского образования.

WAO предоставляет уникальные возможности для обучения клинических аллергологов, разрабатывает и распространяет экспертные и практические рекомендации среди членов общества, предлагает социально ориентированные обучающие программы, организует симпозиумы и лекции по всему миру. Программа для обществ, вступающих в WAO, помогает привлечь в организацию новые общества, занимающиеся проблемами аллергии. В ее рамках для пациентов с аллергией проводятся занятия в школах и распространяются образовательные материалы (особенно в странах с низким уровнем специализированной аллергологической помощи). Используя успешный опыт работы членов WAO из разных регионов мира на протяжении многих лет, эксперты консультируют специалистов по вопросам развития и оснащения национальных медицинских служб и обучения врачей на местах.

Цели WAO

Почему АЗ должны рассматриваться как глобальная проблема общественного здравоохранения?

• Во всем мире наблюдается устойчивый рост распространенности аллергии: в настоящее время у 30–40% населения выявляют одно или несколько АЗ.
• Значительную долю пациентов составляют дети и подростки, по мере взросления которых распространенность аллергии будет продолжать увеличиваться.
• Все чаще встречается поливалентная сенсибилизация, аллергия становится полиорганной; высокая заболеваемость повышает нагрузку на службы здравоохранения.
• Согласно прогнозам, масштабы аллергии будут расширяться вследствие загрязненности воздуха и глобального потепления. Эти изменения в окружающей среде повлияют на содержание пыльцы, численность популяции жалящих насекомых и плесневых грибов, являющихся причиной аллергии.
• Во многих странах борьба с аллергией носит вариабельный и фрагментарный характер, что приводит к снижению качества жизни больных, повышению заболеваемости и смертности, значительным финансовым затратам.

В Белой книге WAO по аллергии приводятся данные, свидетельствующие о том, что аллергия действительно является одной из глобальных проблем общественного здравоохранения. В ней также представлены рекомендации «высокого уровня», касающиеся:

• разработки интегрированного алгоритма диагностики и лечения АЗ;
• привлечения внимания общественности к проблеме АЗ и особенно их профилактики;
• улучшения обучения врачей первичного и вторичного звена, не являющихся специалистами в области аллергологии;
• обучения студентов медицинских ВУЗов, медсестер и фармацевтов с целью наладить их взаимодействие со специалистами узкого профиля и аллергологами, чтобы обеспечить всестороннее оказание помощи больным с АЗ;
• нормализации состояния окружающей среды за счет уменьшения загрязненности воздуха внутри и вне помещений, снижения содержания табачного дыма, экспозиции аллергенов и лекарственных препаратов;
• популяризации превентивного подхода, в котором делается особый акцент на важности продолжения исследований по изучению этиологии и патогенеза аллергии;
• использования модельных проектов, например, Финской программы по астме, для пропаганды эффективной клинической практики в плане профилактики аллергии и индукции иммунологической толерантности, снижения частоты АЗ в будущем.

Аллергические заболевания

АР

• Причина АР – IgE-опосредованное воспаление слизистой оболочки носовой полости.
• В настоящее время АР выявляют у 10–30% населения.
• Согласно результатам исследований, распространенность АР растет по всему миру.
• При подборе терапии АР используется классификация, представленная в руководстве АRIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma; Аллергический ринит и его влияние на астму).
• АР – фактор риска развития БА.
• АР часто сопутствуют синуситы, назальный полипоз, конъюнктивит, экссудативный средний отит, инфекции верхних дыхательных путей, расстройство сна.
• Влияние АР на общее состояние пациента определяется выраженностью его симптоматики; данное заболевание способно оказывать неблагоприятное психологическое воздействие, затрагивать социальные отношения и создавать финансовые проблемы для пациентов, членов их семей и общества в целом.
• Лечение данной патологии подразумевает обучение пациентов, принятие мер по контролю за состоянием окружающей среды, проведение фармакотерапии и АСИТ.

Аллергический конъюнктивит

• Распространенность аллергического конъюнктивита постоянно растет, причем его клиническая тяжесть сопоставима с астмой и АР.
• Обобщенный термин «аллергический конъюнктивит» включает в себя несколько нозологических форм, варьирующих по степени тяжести от слабовыраженных до тяжелых и обусловленных IgЕ-сенсибилизацией к аэроаллергенам; кератоконъюнктивиты с вовлечением в патологический процесс роговицы, которые протекают на фоне выраженного аллергического воспаления, труднее диагностировать и лечить, они могут привести к необратимым изменениям структур глаза и даже потере зрения.

Риносинусит

• Риносинусит (РС) – одно из наиболее распространенных и дорогостоящих с финансовой точки зрения заболеваний.
• Существует несколько разновидностей РС, чаще всего встречается острый или хронический.
• Как правило, лечение РС назначает врач первичного звена; при неэффективности терапии пациента необходимо направить к хирургу или аллергологу. В большинстве случае РС удается контролировать при помощи лекарственных средств, не прибегая к хирургическим вмешательствам.
• Ставить вопрос о проведении хирургического вмешательства необходимо лишь в том случае, если правильно подобранная терапия оказалась неэффективной.
• Оптимально, если лечение РС назначает специалист, который прошел специальное обучение по аллергологии, иммунологии, микробиологии, внутренним болезням и/или педиатрии; хорошо знает анатомию носовой полости и околоносовых пазух и обладает соответствующими знаниями по фармакологии.

БА

• БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, ассоциированное с различными структурными изменениями их стенок, гиперреактивностью и обструкцией бронхов, которая купируется спонтанно или на фоне лечения. Встречается как у взрослых, так и у детей.
• При неконтролируемом течении астма может привести к летальному исходу. Заболевание значительно ограничивает повседневную активность и резко снижает качество жизни.
• Вследствие недостаточной диагностики и неадекватной терапии БА представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения во всем мире, особенно в слаборазвитых и развивающихся странах.
• Самым сильным из всех известных факторов, предрасполагающих к возникновению астмы, особенно у детей, является атопия – генетическая предрасположенность к развитию IgЕ-опосредованной сенсибилизации в отношении повсеместно встречающихся аэроаллергенов.
• В 1960–1970 гг. в странах с прозападным образом жизни произошел резкий скачок распространенности/заболеваемости БА и ассоциированной с ней смертности.
• Частота встречаемости данной патологии в различных странах широко варьирует, однако в настоящее время разрыв сокращается из-за увеличения распространенности астмы в слаборазвитых и развивающихся странах, которые адаптируются к прозападному образу жизни. В развитых странах показатели стабилизировались.
• Ингаляционные кортикостероиды – наиболее эффективные противовоспалительные препараты для лечения персистирующей БА.
• Финансовые затраты, связанные с БА, велики. Они складываются как из прямых расходов (на медицинское обеспечение), так и непрямых (из-за временной или постоянной нетрудоспособности, преждевременной смерти и т. д.).
• Борьба с БА как проблемой общественного здравоохранения на государственном уровне приносит пользу, о чем свидетельствует опыт реализации подобных программ в Финляндии, которые позволяют резко сократить показатели заболеваемости и смертности.
• Снижению распространенности астмы во всем мире препятствует множество различных факторов.
• Чтобы лучше контролировать БА во всех странах мира, необходимо решить целый ряд задач, связанных с диагностикой и лечением данной патологии, а также финансированием и внедрением образовательных программ.
• Необходимо осознавать, что полноценное лечение астмы подразумевает контроль над ее течением, а не только купирование обострений. Эта концепция должна быть основополагающей для всех программ здравоохранения.

Атопический дерматит

• Наблюдается рост заболеваемости атопическим дерматитом во всем мире.
• Атопический дерматит – наиболее распространенное хроническое воспалительное заболевание кожи с широким спектром клинических симптомов.
• Атопический дерматит зачастую служит первым проявлением атопии; ранее начало терапии способно замедлить или остановить развитие атопического марша.
• Вследствие значительного влияния на качество жизни пациентов и социально-экономические последствия атопический дерматит является важной проблемой общественного здравоохранения.

Анафилаксия

• Препаратом выбора для лечения анафилаксии служит эпинефрин (в соответствующей дозировке).
• Понятие «анафилаксия» все еще не имеет точного определения, что затрудняет ее диагностику и лечение (в том числе применение эпинефрина).
• Конкретные проявления и степень тяжести анафилаксии во многом зависят от того, каким путем – парентеральным или пероральным – аллерген или иной инициирующий ее фактор попадает в организм.
• Для описания анафилаксии используют множество терминов, таких как генерализованная реакция, системная аллергическая реакция, конституциональная реакция, реакция выраженной гиперчувствительности, что также затрудняет ее диагностику и лечение.
• Анафилаксия может иметь как аллергическую, так и неаллергическую этиологию.
• Термин «анафилактоидный» является устаревшим.

Пищевая аллергия

• По приблизительным оценкам, пищевой аллергией страдает 220–520 млн человек.
• Пищевая аллергия значительно влияет на качество жизни (особенно у детей).
• Чтобы улучшить качество жизни пациентов с пищевой аллергией, необходимо совершенствовать диагностический процесс, следить за отсутствием в рационе питания причинных факторов и наличием замещающих продуктов.
• Во многих странах необходимость полной маркировки продуктов питания не закреплена законодательно.
• Из-за отсутствия четко прописанных диагностических и терапевтических стратегий клиницистам, пациентам, правительственным организациям и компаниям-производителям необходимо предоставить руководства по борьбе с пищевой аллергией, основанные на данных доказательной медицины. Некоторые такие руководства уже разработаны: в частности, скоро будут внедрены Рекомендации WAO по диагностике аллергии на коровье молоко.
• Требуется проведение эпидемиологических исследований, особенно в слаборазвитых регионах.
• Оральная десенсибилизация представляет собой перспективный подход, направленный на снижение распространенности пищевой аллергии.

Крапивница и ангионевротический отек

• Крапивница – это гетерогенная нозологическая группа, характеризующаяся образованием волдырей (поверхностных элементов, приподнятых над уровнем кожи и исчезающих приблизительно через 24 ч) и/или ангионевротического отека (отека глубоких слоев кожи и слизистых оболочек).
• Выделено три основных варианта развития крапивницы:
• спонтанное появление волдырей, ассоциированное с острой и хронической крапивницей;
• появление волдырей и ангионевротического отека в ответ на конкретные стимулы (особенно физическое воздействие);
• другие формы (крапивница на фоне физической нагрузки и др.).
• Крапивница является очень распространенным заболеванием – примерно 20% людей хотя бы раз в жизни перенесли крапивницу.
• За исключением острой формы, диагностика и лечение крапивницы могут оказаться комплексными и зачастую требуют привлечения специалиста.
• В отсутствие лечения хроническая крапивница заметно ухудшает качество жизни и на 30% снижает производительность труда.
• Крапивница сопряжена с серьезными социально-экономическими последствиями, поскольку встречается преимущественно у лиц трудоспособного возраста.
• Крапивница среднетяжелого и тяжелого течения требует лечения у специалиста, хотя во многих странах таких специалистов либо недостаточно, либо они вовсе отсутствуют.

Лекарственная аллергия и аллергия на другие биологические факторы

• Побочные реакции на лекарственные препараты возникают примерно у 10% жителей планеты и 20% пациентов, находящихся на стационарном лечении.
• Примерно 10% побочных реакций на медицинские препараты представляют собой непрогнозируемые реакции лекарственной гиперчувствительности.
• Нередки случаи как гиподиагностики, так и гипердиагностики.
• Чаще всего причиной возникновения реакций лекарственной гиперчувствительности становятся антибиотики (пенициллины и цефалоспорины), сульфаниламиды и нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота и др.).
• Реакции гиперчувствительности, связанные с приемом медицинских препаратов, способны влиять на различные органы и системы и варьировать по продолжительности и степени выраженности.
• Реакции лекарственной гиперчувствительности могут протекать в тяжелой форме и даже представлять угрозу для жизни. Такие реакции ассоциированы с высокой летальностью (до 20% летальных исходов вследствие анафилаксии спровоцированы медикаментозными препаратами).
• Социально-экономические последствия обусловлены как прямыми затратами (лечение, госпитализация), так и непрямыми (пропуски занятий в школе/рабочих дней, прием альтернативных лекарственных средств).
• При установлении диагноза необходимо попытаться определить механизм развития реакции лекарственной гиперчувствительности.
• Установление правильного диагноза имеет ключевое значение для профилактики и лечения лекарственной аллергии. В некоторых случаях может потребоваться десенсибилизирующая терапия и замена препарата, спровоцировавшего реакцию, на альтернативный.

Аллергия на укусы насекомых

• Аллергия на яд перепончатокрылых – широко распространенное явление, которое представляет собой выраженную локальную или системную (анафилаксия) аллергическую реакцию на ужаление. Под выраженной локальной реакцией понимают реакцию в месте укуса более 10 см в диаметре, сохраняющуюся более 24 ч; ее клиническая симптоматика определяется тем, какие ткани находятся под кожей в месте укуса. Системные реакции вызывают генерализованные проявления, варьирующие по степени тяжести от незначительных до угрожающих жизни. Слабовыраженные системные реакции могут ограничиваться только кожными покровами (гиперемия, крапивница, ангионевротический отек). Более тяжелые реакции сопровождаются бронхоспазмом, отеком гортани и гипотензией. Этот вид аллергии может спровоцировать анафилаксию с летальным исходом.
• Истинные показатели заболеваемости занижены, поскольку реакции со смертельным исходом не регистрируются должным образом.
• Специфические IgE-антитела обнаруживают часто, однако системные реакции развиваются лишь у некоторых людей.
• До 50% реакций со смертельным исходом развивается в отсутствие документированного анамнеза системных реакций.
• Аллергия на яд перепончатокрылых на долгое время снижает качество жизни и служит причиной серьезных социально-экономических проблем.
• Качество жизни пациентов страдает особенно серьезно, если не установлен правильный диагноз, не начата АСИТ (введение нарастающих доз яда, на который имеется аллергия, позволяет излечить ее) и пациент не обучен правильному поведению при ужалении.
• Аллергия на яд перепончатокрылых эффективно лечится посредством АСИТ.
• Указанный вид аллергии составляет серьезную проблему для пчеловодов и садоводов, работающих в оранжереях.
• Аллергия на яд перепончатокрылых способна снижать трудоспособность и качество жизни пациентов, когда речь идет о проведении досуга и занятиях спортом.
• Данный вид аллергии сопряжен со значительными финансовыми затратами на здравоохранение.

Профессиональная аллергия

• Профессиональная аллергия представляет серьезную проблему общественного здравоохранения из-за ее высокой распространенности и социально-экономических последствий.
• Профессиональная астма вносит большой вклад в общую заболеваемость БА (в 15% случаев астма у взрослых является профессиональной).
• Одно из наиболее распространенных профессиональных заболеваний – аллергический контактный дерматит.
• Профессиональная аллергия зачастую остается незамеченной для врачей, пациентов и специалистов по охране труда.
• Профессиональная аллергия ухудшает состояние здоровья на длительное время, особенно при позднем установлении диагноза и отсроченном принятии мер по элиминации причинного аллергена.
• Профессиональная аллергия влечет за собой ряд серьезных последствий, повышая затраты на лечение, снижая трудоспособность и ухудшая качество жизни.
• С финансовой точки зрения, профессиональная аллергия затрагивает интересы самих работников, страховых компаний, служб здравоохранения и работодателей.
• Согласно определению, профессиональная аллергия является устранимым заболеванием, и частоту ее встречаемости можно минимизировать путем внедрения соответствующих превентивных стратегий.

Физические нагрузки и аллергия

• Умеренные контролируемые физические нагрузки полезны при аллергии и должны быть одной из составляющих лечения.
• Значительные физические нагрузки могут провоцировать или усугублять синдромные проявления аллергии, в частности бронхоспазм, ринит, крапивницу (ангионевротический отек) и анафилаксию.
• Все спортсмены профессионального и любительского уровня должны проходить обследование с целью выявления аллергической патологии, что позволит вовремя принять адекватные превентивные и терапевтические меры, направленные на контроль течения заболевания и профилактику возникновения симптоматики в процессе тренировок.

Факторы риска развития АЗ

Потенциальная роль генетического фактора в развитии аллергии

• АЗ гетерогенны, в основе их патогенеза лежат разносторонние взаимодействия между генетическими факторами и окружающей средой.
• Восприимчивость к аллергии, формирование конкретных фенотипов и субфенотипов, тяжесть течения, реакция на лечение и вариант развития заболевания определяются генетически.
• Хотя научные исследования отчасти пролили свет на роль генов в развитии склонности к аллергии, большинство новых данных предоставляют агностические подходы, в частности, ассоциированные геномные исследования.
• Многие из первых ассоциированных геномных исследований были недостаточно масштабными, в разных популяциях их результаты не подтверждались.
• За выраженность проявлений атопии, характер манифестации заболевания, тяжесть поражения конкретных органов отвечают разные генетические факторы.
• Полиморфизм единственного гена лишь в небольшой степени определяет фенотип заболевания.
• Широкий спектр взаимодействий генотипа с окружающей средой и передача эффекта через поколения отчасти объясняется эпигенетическими влияниями, которые включают множество механизмов: метилирование СрО-динуклеотидов промотеров генов, ацетилирование, фосфорилирование и метилирование гистонов, наличие обширных пулов микроРНК.
• Генетические эпидемиологические исследования по поиску специфических генов, отвечающих за развитие атопии и АЗ, должны быть проведены повторно. Генотипирование необходимо проводить в большой всесторонне охарактеризованной выборке типа «случай–контроль». Единственный способ осуществить такие исследования – наладить сотрудничество (в том числе международное) между исследовательскими группами и сформировать междисциплинарные комитеты, в состав которых вошли бы ученые из академических институтов, практикующие врачи и представили индустрии.

Аллергены как факторы риска возникновения АЗ

• Сенсибилизация (IgE-антитела) к чужеродным белкам окружающей среды присутствует у 40% населения.
• Такая сенсибилизация четко коррелирует с уровнем экспозиции пыльцы, плесени, клещей домашней пыли и тараканов.
• При БА, АР и атопическом дерматите наличие сенсибилизации явным образом ассоциировано с развитием заболевания.
• Корреляция между сенсибилизацией к пыльце трав и симптоматикой сенной лихорадки в период пыления служит неопровержимым доказательством причинной роли пыльцы трав в патогенезе заболевания.

Факторы риска окружающей среды: загрязненность воздуха внутри и вне помещений

• Согласно результатам эпидемиологических исследований, загрязненность воздуха внутри и вне помещений отрицательно сказывается на состоянии дыхательных путей и способствует увеличению распространенности как БА, так и других АЗ.
• Загрязненность воздуха вне помещений ассоциирована с высокими показателями смертности (например, в Китае ежегодное число смертей вследствие причин, связанных с загрязненностью воздуха, достигает 300 тыс.).
• По приблизительным оценкам, в развитых странах из-за загрязненности воздуха внутри помещений ежегодно умирает почти 2 млн человек.
• Загрязненность воздуха способствует возникновению новых случаев и обострению БА, АР и риноконъюнктивита, развитию острых респираторных инфекций, увеличению потребности в противоастматических препаратах и необходимости госпитализации.
• Борьба с основными факторами риска респираторных заболеваний, в частности уменьшение концентрации в окружающей среде табачного дыма, топлива из биомассы и других загрязняющих агентов, позволит значительно улучшить состояние здоровья населения.

Социально-экономические факторы

• За последние 40 лет глобальная распространенность БА, а также связанные с ней заболеваемость, смертность и экономические издержки значительно возросли.
• Однако такой рост нельзя считать однородным – в разных странах мира наблюдается несоответствие показателей заболеваемости и смертности от астмы, которые обнаруживают обратную корреляцию с социально-экономическим статусом.
• БА и другие атопические заболевания чаще возникают в популяциях с низким уровнем социально-экономического развития, поскольку эти люди зачастую проживают в неудовлетворительных условиях (с физической, социальной и психологической точки зрения).
• По ряду социальных, политических и экономических причин некоторые популяции оказываются изолированными в неблагоприятных условиях среды, результатом чего может стать усиление экспозиции факторов риска развития астмы.

Изменения климата, миграция и АЗ

• Температура поверхности Земли постепенно повышается, о чем свидетельствуют подъем уровня мирового океана и его потепление, таяние ледников, уменьшение снежного покрова в Северном полушарии.
• Изменения климата в сочетании с загрязненностью воздуха могут иметь опасные последствия, особенно для жителей городов и загрязненных территорий.
• Высокая температура воздуха летом влечет за собой повышение частоты острых осложнений заболеваний органов дыхания, требующих госпитализации, особенно у лиц пожилого возраста. Результатом может стать внезапная смерть.
• Аллергия на пыльцу часто рассматривается как модель для изучения взаимосвязи между загрязненностью воздуха и респираторной аллергией. Климатические факторы (температура и влажность воздуха, скорость ветра, грозы и т. д.) влияют как на биологические, так и химические аспекты этой взаимосвязи.
• Изменения погоды (например вследствие грозы) во время сезона пыления могут вызвать гидратацию пыльцы и ее фрагментацию, на фоне чего образуются атмосферные биологические аэрозоли, содержащие аллергены. Следствием этого становится вспышка случаев астмы у пациентов с поллинозами.
• Переезд из одной страны в другую сопровождается экспозицией новых факторов и аллергенов, изменениями условий обитания, пищевого рациона и доступности медицинской помощи, что сказывается на здоровье переселенцев.
• Атопия и астма чаще встречаются в индустриально развитых странах, чем в менее богатых и развивающихся.
• Миграционные исследования предоставляют данные о роли факторов окружающей среды в патогенезе атопии и астмы.
• Врачи должны знать, что природные и климатические изменения могут способствовать развитию АЗ и астмы.
• Люди, мигрировавшие из развивающихся стран в развитые, подвержены большему риску развития аллергии и астмы, причем выраженность этого явления зависит от возраста и времени: чем младше пациент и чем больше времени проходит с момента переезда, тем выше риск возникновения атопии и астмы.

Диагностические и терапевтические алгоритмы, основанные на доказательной медицине

Диагностика и выявление причинных аллергенов

• Верификация диагноза аллергии и выявление причинного аллергена имеют ключевое значli/li/ulени е /liдля эффективного лечения АЗ.
• Точное установление диагноза позволяет проводить этиотропную терапию АЗ (меры по улучшению состояния окружающей среды, иммунотерапия).
• Диагностика начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра.
• Выявление временной ассоциации между появлением клинической симптоматики и экспозицией аллергена составляет основу для дальнейших исследований.
• Предварительный диагноз, установленный по результатам клинического обследования, подтверждается обнаружением IgE-антител in vivo (кожные тесты) или in vitro.
• Кожные тесты проводятся с релевантными аллергенами и стандартизированными экстрактами аллергенов.
• Тесты in vitro имеют особую практическую значимость в случае отсутствия корреляции результатов кожных тестов с данными анамнеза или невозможности их выполнения.
• По результатам тестов in vitro можно прогнозировать наличие и разновидность пищевой аллергии.
• При лекарственной и пищевой аллергии следует заменить провокационные тесты in vivo на другие, более современные диагностические методы и обеспечить быструю диагностику и лечение.
• Применение непроверенных на практике тестов увеличивает ненужные затраты на диагностику АЗ.

Фармакотерапия АЗ

• АЗ страдают представители различных рас, социальных слоев и возрастных групп.
• БА и АР – наиболее распространенные заболевания, которым принадлежит большая доля в структуре общей заболеваемости и причин нетрудоспособности.
• В основе стратегии лечения АЗ лежат следующие принципы:
• обучение пациента;
• контроль за состоянием окружающей среды, элиминация аллергенов;
• фармакотерапия;
• иммунотерапия.
• Фармакотерапии принадлежит ключевое значение в лечении АЗ, поскольку она позволяет не только контролировать симптомы, но и улучшать качество жизни.
• Врачам первичного звена принадлежит важная роль в подборе терапии на начальном этапе. Они устанавливают предварительный клинический диагноз, начинают терапию и осуществляют мониторинг результатов лечения.
• Специалисты-аллергологи проходят специальное обучение, чтобы уметь верифицировать диагноз и проводить квалифицированное лечение АЗ, особенно в случае среднетяжелого и тяжелого течения.
• Учитывая хроническое течение аллергии, пациенты, представители комитетов по этике и правительственных организаций должны понимать, что лечение будет длительным.
• За последние десятилетия эффективность и безопасность противоаллергической фармакотерапии значительно повысились.
• Доказано, что лечение в соответствии с практическими рекомендациями, сформулированными на базе данных доказательной медицины, дает лучшие результаты.

АСИТ

• АСИТ является эффективным методом лечения респираторной аллергии и аллергии на яд перепончатокрылых.
• Стандартом является подкожная иммунотерапия (ПКИТ). В качестве альтернативы инъекциям можно проводить сублингвальную иммунотерапию (СЛИТ), которая недавно была внедрена в клиническую практику.
• Дополнительные преимущества АСИТ, которая лишена фармакологического действия, заключаются в пролонгированном клиническом эффекте и нарушении естественного хода развития заболевания. Благодаря АСИТ можно предотвратить развитие БА у пациентов с АР и формирование новых видов сенсибилизации.
• Механизмы действия АСИТ многогранны и комплексны. Ее результатом служит модификация иммунного ответа на аллергены с последующим ослаблением аллергических воспалительных реакций. Механизмы действия ПКИТ и СЛИТ одинаковы.
• Положительные эффекты ПКИТ, равно как и СЛИТ, сохраняются в течение долгих лет после ее завершения.
• Наиболее эффективная стратегия лечения астмы и аллергии – обучение пациентов самостоятельным действиям.
• При подготовке врачей особое внимание должно уделяться пропаганде развития у пациентов навыков самостоятельного лечения.

Медицинское образование по аллергии

Конечные цели обучения клиницистов и работников здравоохранения в области аллергологии заключаются в следующем:

• подготовить специалистов, которые могут продолжать врачебную деятельность, в особенности с углубленными знаниями механизмов патогенеза и лечения АЗ;
• добиться понимания процессов, от которых зависит эффективность лечения аллергии;
• расширить сферу обучения с целью повышения уровня общей и профессиональной подготовки;
• предоставить возможность овладения исследовательскими навыками;
• совершенствовать подготовку по аллергологии врачей других специальностей.

Экономическая эффективность консультации аллерголога

• АЗ являются хронической патологией.
• При оценке экономического ущерба от аллергии необходимо учитывать затраты на лечение органоспецифических заболеваний, то есть АР, РС, БА, атопического дерматита и пр.
• Анализ экономической эффективности подразумевает сравнительную оценку различных лечебных мероприятий для повышения эффективности лечения и снижения его стоимости.
• Нерациональное применение даже экономически эффективных методов лечения может привести к ненужным затратам, не дать никакого результата и даже навредить.
• Аллерголог квалифицированно подбирает терапию для каждого конкретного пациента и корректирует дозы препаратов в более сложных случаях и при тяжелом течении АЗ. Только аллерголог способен оценить значимость внешних триггеров в патогенезе различных форм аллергии. Аллергологи – эксперты в области диагностики и лечения ряда системных заболеваний, разработки индивидуальных мер по избежанию контакта с аллергенами, выбора подходящих лекарственных препаратов и методов иммунотерапии (в том числе АСИТ).
• Неправильная интерпретация результатов диагностических тестов неспециалистами может привести к гипердиагностике и назначению неправильного лечения, которое нанесет вред пациенту. Как следствие, врач рекомендует ненужные лекарственные средства и мероприятия по элиминации аллергенов, которые подразумевают в том числе исключение из рациона некоторых продуктов питания. Следствием этого становится дефицит нутриентов и развитие на этом фоне вторичных заболеваний. И наоборот, недооценка тяжести БА является причиной назначения недостаточно эффективной терапии и отказа от иммунотерапии, которая повышает качество жизни.

Об экономической эффективности консультации специалиста-аллерголога также свидетельствует улучшение результатов лечения АЗ и сокращение экономических затрат на лечение как пациентов и членов их семей, так и общества в целом.