Особливості перебігу бронхообструктивного синдрому у хворих на туберкульоз легенів

Актуальною проблемою сучасності є збільшення поширеності захворювань органів дихання, що супроводжуються бронхообструктивним синдромом (БОС). Не виключенням є і туберкульоз (ТБ) легенів.

В Україні щодня реєструють 102 нових випадки захворювання на ТБ. Така ситуація зумовлена соціально-економічними та медичними чинниками, зокрема зниженням рівня життя населення та наявністю значної кількості хворих (понад 10 тис.), які перебувають у місцях позбавлення волі, недостатнім фінансуванням лікувальних закладів, нестачею кваліфікованих медичних працівників, поширенням хіміорезистентного ТБ [16, 24].

Підтриманню епідемічної ситуації щодо ТБ в Україні сприяє епідемія ВІЛ-інфекції/СНІДу. Понад 30% ВІЛ-інфікованих хворіють на ТБ і близько 40% із них помирають від цієї недуги. ВІЛ-інфекція є потужним чинником, який зумовлює розвиток активної форми ТБ у носіїв латентної інфекції та підвищує ймовірність розвитку його рецидивів [1, 19].

Близько 81% хворих на ТБ становлять особи працездатного та репродуктивного віку. З усіх уперше виявлених хворих на ТБ у 2010 р. безробітні становили 55,6%, пенсіонери – 12,9%, робітники – 11,2%, службовці – 3,6%, студенти та учні – 3,7%, медичні працівники – 1,7%, особи без постійного місця проживання – 1,4%, робітники аграрного сектора – 1,1%, приватні підприємці – 0,9%, в’язні − 0,3%, інші − 3,9% [16].

Епідемія ТБ характеризується великою кількістю пацієнтів із деструктивними формами захворювання. Це означає, що кожен із таких пацієнтів може зайняти своє місце в епідемічному ланцюжку і продовжити поширення туберкульозної інфекції, якщо лікування виявиться неефективним. За результатами дослідження С.Б. Норейка [7], широке впровадження цільової патогенетичної терапії ТБ, що складається з комплексної методики діагностики та лікування БОС, сприяє вірогідному збільшенню частоти загоєння каверн і припинення бактеріовиділення з наступним одужанням пацієнтів.

Cиндром бронхіальної обструкції – патологічний стан, що виникає внаслідок порушення прохідності бронхів з наступним зростанням опору потоку повітря під час вентиляції і характеризується нападами (пароксизмами) задишки, які виникають через бронхоконстрикцію, запальну інфільтрацію, гіперсекрецію і дискринію бронхіальних залоз, набряк і гіперплазію слизової оболонки бронхів [15, 17, 26].

БОС – збірне поняття. Спостерігають його при багатьох респіраторних і нереспіраторних захворюваннях (більше 100); за причинами розвитку він може бути:

• • інфекційним (ГРВІ, бронхіт, ХОЗЛ, емфізема легенів, облітеруючий бронхіоліт, пневмонія, ТБ легенів і бронхів, бронхоектатична хвороба);
• • алергійним (бронхіальна астма, екзогенний алергійний альвеоліт, бронхолегеневий аспергільоз);
• • обтураційним (сторонні тіла дихальних шляхів (ДШ), пухлини легенів);
• • гемодинамічним (захворювання серцево-судинної системи з розвитком серцевої недостатності);
• • при деяких захворюваннях ЦНС і опорно-рухового апарату.

Отже, вивчення особливостей патогенезу туберкульозної інфекції в умовах епідемії, що підтримується на сьогодні трьома складовими – простим ТБ, хіміорезистентним ТБ і ТБ у ВІЛ-позитивних осіб [16], стрімка еволюція функціональної, ендоскопічної, морфологічної діагностики знову привертають увагу дослідників до такої особливості ТБ, як бронхообструкція.

Метою пропонованого огляду є вивчення поширеності, клінічної значущості БОС у хворих на активний ТБ легенів і обґрунтування необхідності медикаментозної корекції.

Результати дослідження деяких авторів [8, 10, 18] свідчать, що важливою ланкою в патогенезі епідемічного ТБ легенів є дифузне ураження бронхів туберкульозним процесом із розвитком генералізованої обструкції ДШ. Специфічні гістологічно підтверджені зміни в дрібних бронхах виявляють у 100% випадків, у проксимальних бронхах – 80–60% [8]. Так, за результатами бронхоскопії хворих на вогнищевий ТБ легенів, ТБ бронхів виявляють у 7,7% випадків, а дрібні бронхи уражаються у 90,1% випадків [2, 7].

За результатами досліджень [1, 3, 10, 14], підґрунтям формування БОС при ТБ є порушення прохідності бронхів функціонального або органічного генезу, які проявляються обмеженням потоку повітря під час дихання і мають характерні клінічні прояви, що залежать від форми та тривалості перебігу туберкульозного процесу [21]. БОС виявляють у більшості хворих на активний ТБ, він є основною ланкою патогенетичного ланцюга формування морфологічних змін у бронхолегеневій паренхімі.

У патогенезі бронхіальної обструкції при ТБ суттєву роль відіграють запальний набряк слизової оболонки бронхів, порушення мукоциліарного кліренсу, зменшення просвіту ДШ унаслідок бронхоспазму [4]. Важлива роль у формуванні БОС при ТБ належить вродженій чи набутій гіперреактивності бронхів, яка є наслідком розбалансування роботи клітинних систем нагляду за сталістю їх мембран і функціонуванням рецепторного апарату з наступним порушенням повноцінного виконання функцій ефекторними клітинами внаслідок параспецифічної реакції слизової оболонки бронхів на туберкульозну інтоксикацію. При цьому інтенсивність запальних змін у нижніх відділах ДШ залежить від ступеня вираженості ексудативної фази туберкульозного запалення [9, 30]. Імунну основу БОС при ТБ становлять гіперчутливість і бронхіальна гіперреактивність сповільненого типу. Тому бронхоспазм і запальні зміни в бронхах при ТБ мають перманентний характер і супроводжують весь активний період захворювання [29].

У хворих на ТБ без симптомів інтоксикації обструкцію бронхів спостерігають у 46,5%, а за наявності інтоксикаційного синдрому – у 76,1% випадків. ТБ бронхів у хворих з бактеріовиділенням виявляли в 2 рази частіше, аніж в осіб, що не виділяли МБТ. Глибокі порушення регіональної вентиляції і кровотоку спостерігали в ділянках легенів, які дренуються ураженими туберкульозним процесом бронхами, у 100% випадків [22].

Згідно з даними літератури [2, 10, 28], чинниками виникнення БОС у хворих на ТБ легенів є мета- і посттуберкульозний пневмофіброз (з порушенням архітектоніки і топографії бронхолегеневої системи), що призводить до деформації бронхів, утворення бронхоектазів, торпідного перебігу ТБ та прогресування запальних змін в слизовій оболонці бронхів з порушенням місцевого імунного захисту та формуванням мукоциліарної недостатності [6].

Мукоциліарна недостатність як компонент БОС при ТБ має складний генез [13]. Порушення бронхіального кліренсу формується як наслідок не лише сповільнення мукоциліарного транспорту, а й десинхронізації функцій мукоциліарного апарату та прохідності бронхів. Прямим наслідком мукоциліарної недостатності у хворих із деструктивними формами ТБ є частий розвиток бронхогенної дисемінації [1, 23].

Результати окремих досліджень [10, 18], що збігаються з такими проведеного авторами публікації аналізу, свідчать, що у хворих з вперше діагностованим ТБ (ВДТБ) легенів БОС спостерігають більше ніж у половині випадків (медіана коливань становить від 54,5 до 71,2%), а в разі тривалого перебігу захворювання, зокрема при хронічних формах ТБ, бронхообструкцію виявляють майже у 90% випадків.

Окремі автори стверджують, що вираженість патологічних змін у нижніх ДШ наростає відповідно до інтенсивності ексудативної фази туберкульозного процесу і згасає в міру його стихання [8, 12, 20]. Деякі дослідники доводять, що при поширених формах ТБ легенів в слизовій оболонці бронхів розвиваються дистрофічні зміни з наявністю елементів неспецифічного запалення, що під час стихання специфічного процесу сприяє перебудові стінки бронхів і формуванню змін, що в половині випадків призводять до утворення бронхоектазів [8].

У більшості випадків у хворих із поширеними формами ТБ легенів, у тому числі і хіміорезистентністю, бронхообструкція має генералізований характер з переважним порушенням прохідності дрібних і середніх бронхів, що проявляється зниженням МОШ75 і МОШ50. При ТБ легенів передусім ушкоджуються зовнішні шари бронхів, на які запальний процес поширюється з паренхіми легенів. Якщо туберкульозний інфільтрат має значні розміри, то в зоні гострих запальних змін опиняються не лише дрібні бронхи, а й субсегментарні бронхи середнього калібру. У хворих із вираженими проявами БОС виявляють симптоми блокади каверни: неповне очищення, здуття порожнини, розвиток великої зони перифокальної інфільтрації. Унаслідок критичного порушення прохідності бронхів в уражених ТБ ділянках бронхолегеневої тканини розвиваються ателектатичні зміни. Доля каверни і запальних змін у більшості випадків залежить від стану дренажної функції легенів, достовірною ознакою порушення якої є розвиток бронхогенної дисемінації [10].

Вітчизняні дослідники повідомляють, що останніми роками відбулися значні зміни частоти та характеру бронхологічних змін при ТБ [8, 17]. Нині вважають, що БОС у хворих на ТБ легенів пов’язаний з алергією на туберкулін і може розглядатися як параспецифічна реакція слизової оболонки ДШ, зумовлена рефлекторним впливом туберкульозної інтоксикації і активацією біологічно активних речовин [3]. Зокрема, за результатами ендоскопії, майже в 2 рази зросла частота виявлення неспецифічного ендобронхіту внаслідок токсико-алергійного впливу туберкульозної інфекції, що ускладнює перебіг легеневих форм ТБ [6].

Морфологічною ознакою БОС є специфічні запальні зміни у бронхах, які виявляють методом бронхоскопії практично у 88% пацієнтів. Слід зазначити, що ендобронхіт, встановлений під час бронхоскопії у хворих на ТБ, є заключним етапом розвитку панбронхіту. За даними І.О. Новожилової [6], неспецифічний катаральний ендобронхіт частіше виявляють при інфільтративній формі ТБ легенів.

У хворих на ТБ унаслідок формування переважно дифузних форм ендобронхіту просвіт ДШ звужений рівномірно, найтяжчий варіант бронхообструкції – експіраторний колапс – не розвивається, тому пацієнт навіть у разі виражених порушень функції зовнішнього дихання недооцінює тяжкість свого стану.

Таким чином, проведений аналіз літературних джерел свідчить, що основними механізмами формування БОС при ТБ легенів є:

• запальний процес (ендо- і перибронхіт);
• деструкція;
• бронхоспазм;
• мукоциліарна недостатність;
• ателектатичні та аспіраційні процеси;
• експіраторний колапс бронхів;
• порушення функції системи сурфактанта;
• токсико-алергійні зміни.

Згідно з результатами клінічного аналізу, маніфестною ознакою БОС у 84,9% випадків є задишка мультикаузального характеру внаслідок ураження паренхіми легенів, бронхоспазму (в основному дрібних бронхів), гіпоксичної вазоконстрикції у відповідь на гіповентиляцію і/або вторинну анемію, ослаблення роботи експіраторних м’язів внаслідок наростання ендогенної інтоксикації.

Відповідно до аналізу респіраторних скарг встановлено, що важливими симптомами БОС у хворих на ТБ є відчуття нестачі повітря (близько 70% пацієнтів) і малопродуктивний кашель (майже у 80% хворих), частота яких, однак, не корелює з результатами об’єктивного обстеження, зокрема сухими хрипами в легенях і подовженим видихом. Це ще раз доводить необхідність дослідження функції зовнішнього дихання у таких пацієнтів.

Отже, наявність БОС у хворих на ТБ може негативно впливати на ефективність лікування відповідних категорій пацієнтів з подовженням термінів рубцювання легеневої тканини та припинення бактеріовиділення [7]. Саме тому закономірним виглядає призначення хворим на ТБ легенів із БОС крім стандартної схеми антимікобактеріальної терапії лікарських засобів, що усувають або зменшують прояви бронхообструкції [11].

БОС при ВДТБ легенів є зворотним, і його можна успішно коригувати призначенням бронхолітиків (беродуал – сальбутамол+іпратропіуму бромід). Без сумніву, найоптимальнішим способом уведення лікарських засобів є інгаляційний, ефективною також може виявитися небулайзерна бронхолітична терапія, оскільки загальновідомо, що спосіб доставки аерозолю у ДШ впливає на результат лікування не менше, ніж вибір власне фармакологічного засобу. Поява небулайзерної терапії позбавила пацієнтів необхідності синхронізувати вдих і вивільнення препарату, дала змогу покращити доставку необхідної дози та забезпечити високий рівень респіраторної фракції препарату, чіткий контроль над кількістю отриманих доз [14]. Важливою складовою успішної терапії БОС при ТБ бронхолітичними препаратами є використання цінної можливості впливу на основні механізми бронхообструкції бронхіального дерева, коли переважають зворотні компоненти (бронхоспазм, запалення, інфільтрація, набряк слизової оболонки бронхів, порушення експекторації бронхіального секрету) [11]. Позитивний клінічний ефект лікування БОС при ТБ легенів проявляється у відновленні дренажної функції легенів, прискоренні загоєння порожнин розпаду з формуванням мінімальних залишкових змін, припиненні бактеріовиділення, зменшенні термінів лікування хворих, побічної токсико-алергійної дії антимікобактеріальних препаратів на функціональний стан бронхолегеневої системи [3, 5].

Таким чином, БОС притаманний практично всім формам ТБ легенів і має низку характерних клініко-рентгенологічних і функціональних ознак. У більшості хворих бронхообструкція є генералізованою з переважанням порушення прохідності дрібних і середніх бронхів, а обов’язковою морфологічною ознакою є наявність запальних змін, бронхоспазму, мукоциліарної дисфункції, що в більшості випадків є зворотними. Бронхообструкцію можна успішно лікувати, застосовуючи поряд з програмою антимікобактеріальної терапії сучасні бронхолітичні препарати.

Література

1. Деякі особливості зв’язку між гострими респіраторними вірусними інфекціями, грипом та захворюваністю на туберкульоз / М.М. Савула, В.К. Паучок, Ю.С. Заводович [та ін.] // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. – 2011. – № 1. – С. 53–59.
2. Зайков С.В. Переваги інгаляційної терапії у хворих на туберкульоз легень з бронхообструктивним синдромом / С.В. Зайков, А.Б. Дудник // Укр. пульмонолог. журн. – 2010. – № 1. – С. 35–38.
3. Зайков С.В. Можливості патогенетичної терапії бронхообструктивного синдрому у хворих на туберкульоз / С.В. Зайков, А.Б. Дудник // Ліки України. – 2009. – № 8. – С. 96–99.
4. Зайков С.В. Бронхообструктивний синдром: принципи діагностики і терапії / С.В. Зайков // Укр. пульмонолог. журн. – 2009. – № 1. – С. 45–49.
5. Зайков С.В. Частота, клінічні особливості та ефективність лікування бронхообструктивного синдрому у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень / С.В. Зайков, А.Б. Дудник // Укр. пульмонолог. журн. – 2009. – № 2. – С. 37–40.
6. Ільницька Л.І. Особливості ендоскопічних проявів запалення слизової оболонки бронхіального дерева при туберкульозі органів дихання у підлітків / Л.І. Ільницька // Укр. пульмонолог. журн. – 2007. – № 4. – С. 29–32.
7. Норейко С.Б. Лікування туберкульозу легень, ускладненого бронхообструктивним синдромом / С.Б. Норейко // Укр. пульмонолог. журн. – 2008. – № 3. – С. 171–172.
8. Новожилова І.О. Патоморфоз бронхологічних змін у хворих із туберкульозом органів дихання / І.О. Новожилова // Укр. пульмонолог. журн. – 2007. – № 4. – С. 24–28.
9. Островський М.М. Бронхообструктивний синдром: актуальні питання діагностики та лікування / О.О. Островський // Укр. пульмонолог. журн. – 2001. – № 2. – С. 14–16.
10. Особливості бронхіальної патології у хворих на туберкульоз легень з порушеннями функції зовнішнього дихання у залежності від типу специфічного процесу / О.М. Разнатовська, Н.С. Пухальська, О.А. Растворов, В.М. Хлистун // Запорізький медичний журнал. – 2008. – № 1. – С. 30–31.
11. Опыт применения тиотропия бромида при бронхообструктивном синдроме у впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких / М.Н. Гришин, О.Б. Тимченко, Е.А. Охота [и др.] // Укр. пульмонолог. журн. – 2009. – № 1. – С. 13–16.
12. Пухальська Н.С. Диференційований підхід до вибору бронхолітиків при лікуванні хворих на рецидиви туберкульозу легень з порушеннями функції зовнішнього дихання / Н.С. Пухальська // Укр. пульмонолог. журн. – 2008. – № 3. – С. 188–189.
13. П’ятночка І.Т. Ефективність лікування хворих на туберкульоз легень у залежності від стану бронхіального дерева / І.Т. П’ятночка // Укр. пульмонолог. журн. – 2009. – № 1. – С. 17–21.
14. Тодоріко Л.Д. Патогенетичне обґрунтування диференційованого лікування бронхолітиками хронічних обструктивних захворювань легень в осіб літнього та старечого віку – сучасний стан проблеми / Л.Д. Тодоріко, Н.М. Маркевич, І.В. Трефаненко // Медицина транспорту України. – 2010. – № 3. – С. 85–90.
15. Тодоріко Л.Д. Патогенетична характеристика прогресування системного запалення при хронічних обструктивних захворюваннях легень у літньому та старечому віці / Л.Д. Тодоріко // Укр. терапевт. журн. – 2010. – № 2. – С. 107–112.
16. Фещенко Ю.І. Контроль за туберкульозом в Україні на сучасному етапі / Ю.І. Фещенко, С.О. Черенько // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. – 2010. – № 3. – С. 5–13.
17. Шмелев Е.И. Бронхообструктивный синдром и его коррекция у больных туберкулезом легких / Е.И. Шмелев // Concillium medicum. – 2007. – № 4. – С. 5–7.
18. Assessment of pulmonary arterial hypertension in patients with systemic sclerosis: comparison of noninvasive tests with results of right-heart catheterization / V.M. Hsu, A.E. Moreyra, A.C. Wilson [et al.] // J. Rheumatol. – 2008. – № 35. – P. 458–465.
19. Agard C. A Multistage Tuberculosis Vaccine that Confers Efficient Protection Before and After Exposure / C. Agard, T. Hoang, J. Dietrich [et al.] // Nature Medicine. – 2011. – № 17. – P. 189–194.
20. Cobat A. High heritability of antimycobacterial immunity in an area of hyperendemicity for tuberculosis disease / A. Cobat // J. Infect. Dis. – 2010. – № 201. – P. 15–19.
21. Coker R. Risk factors for pulmonary tuberculosis: Case-control study / R. Coker, M. McKee, R. Atun [et al.] // British Medical J. – 2006. – № 332. – Р. 85–87.
22. Davies P. Smoking and tuberculosis: the epidemiological association and immunopathogenesis / P. Davies, W.W. Yew, D. Ganguly [et al.] // Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. – 2006. – № 100. – P. 291–298.
23. Duarte E.C. Factors associated with deaths among pulmonary tuberculosis patients: A case-control study with secondary data / E.C. Duarte, A.L. Bierrenbach, J.B. da Silva // Journal of Epidemiology and Community Health. – 2009. – № 63. – P. 233–238.
24. Global Tuberculosis Control, World Health Organition, 2011.
25. Houben E. Interaction of pathogenic mycobacteria with the host immune system / E. Houben, L. Nguyen, J. Pieters // Curr. Opin. Microbiol. – 2006. – № 9. – P. 76–85.
26. Lee J.H. Lung function in patients with chronic airflow obstruction due to tuberculosis destroyed lung / J. H. Lee, G.N. Chang // Resp. Med. – 2003. – Vol. 97, № 1. – P. 1287–1242.
27. Leung C.C. Lower risk of tuberculosis in obesity / C.C. Leung, T.H. Lam, W.M. Chan // Arch. Intern. Med. – 2007. – № 167. – P. 1297–1304.
28. Pai M. Systematic Review: T-Cell–based Assays for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: An Update / M. Pai, A. Zwerling, D. Menzies // Ann. Intern. Med. – 2008. – № 149. – P. 1–9.
29. Schiffman G. Tuberculosis Symptoms / G. Schiffman // Medicine Health. – 2009. – 231 р.
30. Segall L. Diagnosis of tuberculosis in dialysis patients: current strategy / L. Segall, A. Covic // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. – 2010. – № 5. – P. 1114–1122.