1. Показания к применению препаратов гамма-интерферона человека в клинической практике

   Д.В. Мальцев

2. Опыт проведения аллерген-специфической иммунотерапии различными методами в Украине: отдаленные результаты

   Б.М. Пухлик, Л.М. Адарюкова, Л.П. Бибикова, О.Л. Бобело, Р.Р. Головин, В.А. Клименко, А.В. Ковпак, В.Ф. Правдивая, С.М. Пухлик, Б.А. Стремедловский, Э.А. Турица, О.В. Чирка

3. Химиопрофилактика рака: гормоны и антигормоны

   А.Б. Бизунков

4. Святкувальні закономірності

   К.К. Бєляєв

5. 100-річна історія алерген-специфічної імунотерапії: від ранніх клінічних досліджень до зареєстрованих ліків

   А.П. Гришило, П.В. Гришило, Л.Д. Вітик

6. Острый гнойный риносинусит: в большинстве случаев антибиотики неоправданны

7. Содержание секреторного IgА при инфекциях мочеполовой системы у мужчин

   О.И. Корсунская, Ю.Ю. Цепелев

8. Чи підвищує оксиметазолін ефективність інтраназальних кортикостероїдів при лік уванні назальних поліпів?

9. Сравнение применения левофлоксацина и моксифлоксацина у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в США: фокус на длительность пребывания в клинике

10. Комбіноване застосування назального спрею мометазону фуроату та назального спрею оксиметазоліну: короткочасна ефективність і безпека використання при сезонному алергічному риніті

11. Оценка сравнительной эффективности различных режимов начальной антибиотикотерапии у пациентов с внебольничной пневмонией в рамках анализа использования ресурсов здравоохранения

Содержание статьи:

• В стандартной схеме лечения антибиотик неэффективен .
• Антибиотик эффективен лишь в каждом пятнадцатом случае.
• Растительный препарат как альтернатива антибиотикотерапии.
• Практические выводы.

Публикации в журналах JAMA и Lancet подтверждают: использование антибиотиков в стандартной схеме лечения даже при остром гнойном риносинусите* неоправданно. Вместе с тем эффективное лечение этого заболевания возможно обеспечить с помощью комбинированного растительного препарата.

* Поскольку синусит почти никогда не возникает без поражения носовой полости, в международной научной литературе более адекватным считается понятие «риносинусит». В соответствии с ныне действующими директивами Германского общества отоларингологии, хирургии головы и шеи и Германского общества семейных врачей и врачей общей практики в данной статье также используется предпочтительно этот термин, независимо от того, какое из понятий – «синусит» или «риносинусит» – было употреблено в реферируемой публикации.

В стандартной схеме лечения антибиотик неэффективен

В настоящее время распространено мнение, что при симптомах, указывающих на острый бактериальный риносинусит, назначение антибиотика быстро избавит пациента от неприятных проявлений заболевания. Однако ряд специалистов утверждают обратное. Мнение о неоправданности применения антибиотика в стандартной схеме лечения острого гнойного риносинусита подтвердилось в ходе исследования, проведенного сотрудниками университета г. Саутгемптона. Полученные результаты опубликованы в JAMA (Журнал американской медицин ской ассоциации) [3].

В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании приняли участие 240 пациентов в возрасте от 16 лет, проходивших лечение у 74 врачей частной практики. В исследование были включены пациенты с нерецидивирующим острым воспалением верхнечелюстных пазух со следующими типичными критериями бактериального генеза: гнойный односторонний или двусторонний секрет из носовой полости, а также локализованная боль, доминирующая с одной из сторон. На момент включения в исследование средняя продолжительность проявления симптомов составляла семь дней.

Больные были разделены на четыре группы. Пациенты из первой группы получали антибиотик (по 500 мг амоксициллина 3 раза в день в течение 7 дней) в комбинации с противовоспалительным глюкокортикостероидом назального применения (200 мкг будесонида в каждую ноздрю 1 раз в день в течение 10 дней). Пациенты второй и третьей групп получали один из указанных препаратов в комбинации с плацебо. Пациенты четвертой группы получали только плацебо. При оценке результатов исследования учитывалось количество пациентов, выздоровевших к десятому дню лечения, а также тяжесть и продолжительность симптомов в каждой из групп.

Рис. 1. Доля пациентов с острым бактериальным синуситом, у которых жалобы сохранились после двухнедельного лечения с применением амоксициллина / без применения амоксициллина

Рис. 1. Доля пациентов с острым бактериальным синуситом, у которых жалобы сохранились после двухнедельного лечения с применением амоксициллина / без применения амоксициллина

На протяжении всего периода наблюдения пациенты оценивали свое состояние по шкале TSS (total symptom severity score; шкала совокупная по тяжести симптомов) от 0 до 6 баллов. В целом учитывались 11 критериев: заложенность носа и секреция из носа справа или слева, неприятный запах или привкус, боли в области лица справа или слева, боли при наклонах, ограничение работоспособности, общее самочувствие и головная боль. Максимальное общее количество баллов по шкале TSS составляло 66.

В процессе исследования установлено, что ни амоксициллин, ни будесонид не позволили добиться значительного улучшения результатов терапии по сравнению с плацебо. У 29% пациентов, принимавших антибиотик, и у 33,6% больных, не получавших его, симптомы наблюдались в течение 10 дней или дольше. У 31,4% пациентов жалобы не прекратились после 10 дней лечения как при применении стероида, так и без него (рис. 1).

В течение первой недели лечения в каждой из четырех групп примерно у 40% пациентов симптомы исчезли полностью или практически полностью (0 или 1 балл по шкале TSS), то есть эти пациенты считались выздоровевшими. По истечении первой недели терапии выздоровление наступало медленнее. По шкале TSS значительных различий между группами также не наблюдалось. Таким образом, в данном исследовании использование антибиотика в стандартной схеме лечения либо назначение топического глюкокортикостероида не увеличили числа выздоровевших пациентов.

Антибиотик эффективен лишь в каждом пятнадцатом случае

Выводы данного исследования подтверждаются результатами метаанализа [4], отчет о котором был недавно опубликован в журнале Lancet. Установлено, что использование антибиотика в стандартной схеме лечения неосложненного острого риносинусита неоправданно, поскольку приносит пользу лишь каждому пятнадцатому пациенту. Группа авторов под эгидой Института клинической эпидемиологии (г. Базель) занималась поиском критериев, которые позволили бы более целенаправленно осуществлять отбор пациентов для эффективного применения антибиотиков.

Были проанализированы данные 2 547 пациентов, участвовавших в девяти рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, посвященных использованию антибиотиков в лечении риносинусита. Оценивались лишь те исследования, участие в которых предполагало наличие у пациента типичных клинических симптомов риносинусита. При этом учитывались такие факторы, как предшествовавшая простуда, повторное ухудшение состояния после улучшения, наличие гнойного секрета из носовой полости, гнойной мокроты в глотке, болей в области лица односторонней локализации, а также болей при жевании или наклонах.

Целевыми параметрами метаанализа были эффективность лечения антибиотиком и прогностическая ценность симптомов заболевания для потенциально успешного применения антибиотиков. Основой для оценки был показатель NNT (number needed to treat; количество пациентов, которых необходимо пролечить антибиотиком, для того чтобы вылечить одного пациента). В ходе анализа было установлено, что при лечении острого риносинусита с применением антибиотика показатель NNT в среднем составляет 15. Это означает, что по сравнению с количеством больных, выздоравливающих при использовании плацебо, лечение антибиотиком позволяет вылечить всего на 7% пациентов больше.

Следует отметить, что количество излечившихся больных в рамках каждого из девяти исследований, включенных в метаанализ, существенно отличалось. Так, в группах, получавших плацебо, данный показатель колебался в пределах 32-71%, что отражает различия между группами пациентов, участвовавших в исследованиях. Вместе с тем эффективность лечения антибиотиком в различных исследованиях была почти одинаковой: NNT составлял 13-18.

Поиски симптомов, которые указывали бы на большую вероятность положительной реакции на применение антибиотика, успехом не увенчались. Специалисты согласны с тем, что гнойный секрет из носовой полости свидетельствует о наличии бактериальной инфекции, тем не менее, в соответствии с данными метаанализа прогностическая ценность этого параметра не оправдывает применения антибиотика. При этом ни значительная продолжительность (более 7 дней), ни особая тяжесть симптомов, ни пожилой возраст пациентов не могли рассматриваться как факторы, подтверждающие клиническую пользу применения антибиотика, хотя в данных обстоятельствах выздоровление занимало больше времени. Однако ученые подчеркивают, что наличие высокой температуры, периорбитальных отеков или сильных болей указывает на серьезные осложнения, которые требуют немедленного лечения антибиотиком. В связи с этим пациенты, имевшие указанные симптомы, исключались из описанных исследований.

Среди всех перечисленных критериев лишь гнойный секрет из глотки имеет определенную прогностическую ценность для успешного применения антибиотика. Однако и в данной группе пациентов показатель NNT составил около 8.

Следует отметить, что из 1 381 пациентов, принимавших плацебо, лишь у одного развилось серьезное осложнение – абсцесс головного мозга. Таким образом, при лечении острого, в том числе гнойного, риносинусита авторы исследования выступают за симптоматическую терапию и отказ от антибиотиков, если только применение последних не обусловлено развитием тяжелых осложнений.

Растительный препарат как альтернатива антибиотикотерапии

Многолетняя практика свидетельствует об эффективности и хорошей переносимости комбинированного растительного препарата Синупрет^®. Этот препарат содержит действующие вещества из горечавки (Gentiana lutea), цветов первоцвета (Primula officinalis), травы щавеля (Rumex acetosa), цветков бузины (Sambucus nigra) и травы вербены лекарственной (Verbena officinalis). Фармакологическое действие, клиническая эффективность и хорошая переносимость данного лекарственного средства при остром и хроническом риносинусите имеют достаточно подтверждений. Об эффективности этого фитофармацевтического средства свидетельствуют и данные недавно проведенного метаанализа, в ходе которого были систематизированы результаты ряда исследований, охвативших в общей сложности 900 пациентов [1].

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное в клинике Бундесвера в г. Мюнхен [2], убедительно подтверждает эффективность назначения препарата Синупрет^® при остром бактериальном риносинусите.

Рис. 2. Собственная оценка (а) и данные рентгеновского исследования (б) пациентов, страдающих острым бактериальным синуситом, получавших Синупрет®, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, после двухнедельного применения и локальной противоотечной терапии

Рис. 2. Собственная оценка (а) и данные рентгеновского исследования (б) пациентов, страдающих острым бактериальным синуситом, получавших Синупрет®, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, после двухнедельного применения и локальной противоотечной терапии

В исследовании приняли участие 160 пациентов с острым бактериальным риносинуситом, подтвержденным радиологическими данными. Все пациенты в течение 14 дней получали антибиотик доксициклин – стандартное терапевтическое средство на момент проведения исследования, а также деконгестивный препарат локального применения (ксилометазолин). Часть больных дополнительно получали фитопрепарат, остальные – плацебо. Первичными параметрами анализа были данные рентгеновского обследования и самостоятельная оценка пациентами своего состояния. В качестве вторичных параметров учитывались такие клинические симптомы, как состояние слизистой и секрета, заложенность носа, головная боль.

В результате установлено, что при дополнительном применении фитопрепарата количество полностью выздоровевших пациентов значительно выше, чем при использовании плацебо. В группе, получавшей тестируемый фитопрепарат, отмечена нормализация показателей рентгеновского исследования у 64,1% пациентов, в то время как в контрольной группе – всего у 36,4% (рис. 2, б).

Оценка пациентами своего состояния в группе, получавшей тестируемый фитопрепарат, также была значительно выше: 60,3% пациентов, получавших Синупрет^®, после проведения терапии не имели жалоб. В группе плацебо этот показатель составил 25%. При этом, несмотря на прием антибиотика и деконгестивного средства, у 25% пациентов в течение двух недель субъективно состояние не улучшилось. В группе же, получавшей дополнительно фитопрепарат, данный показатель составил лишь 4,2% (рис. 2, а).

Результаты анализа вторичных клинических параметров аналогичны: количество пациентов, избавившихся от отека слизистой, затрудненности оттока секрета и головных болей, в группе, получавшей Синупрет^®, было значительно выше, чем в группе плацебо. Не выявлено существенных отличий лишь в отношении секреции из носовой полости. Кроме того, фитопрепарат хорошо переносился пациентами; взаимодействия между медикаментами не наблюдалось.

Практические выводы

• Прием антибиотиков при неосложненном остром риносинусите не повышает количество выздоровевших пациентов в процентном отношении.
• Лишь каждый пятнадцатый пациент (7%), страдающий острым риносинуситом, получает пользу от назначения антибиотика.
• Клинические симптомы не позволяют сделать вывод о том, будет ли оправданным назначение антибиотика в том или ином случае. Наличие гнойного секрета не является достаточным критерием отбора. Лишь присутствие гнойного секрета в глотке в определенной степени оправдывает назначение антибиотика (NNT = 8).
• Назначение антибиотика в стандартной схеме лечения не представляется оправданным вследствие негативного соотношения пользы и риска. Однако при осложнениях (высокая температура, периорбитальный отек и т. д.) необходимо немедленное назначение антибиотика.
• Синупрет^® эффективен при остром, в том числе бактериальном, риносинусите и хорошо переносится пациентами.
• Если пациенту показан антибиотик, дополнительный прием Синупрета^® может оказать ощутимое положительное влияние на успех лечения.

Список литературы

1. Melzer J. et al. Systematic Review of Clinical Data with BNO101 (Sinupret®) in the Treatment of Sinusitis. Forsch Komplementarmed 2006; 13: 7887.

2. Neubauer N. et al. Placebocontrolled, randomized doubleblind clinical trial with Sinupret® sugar coated tablets on the basis of a therapy with antibiotics and de congestant nasal drops in acute sinusitis. Phytomedicine 1994; 1: 177181.

3. Williamson I.G. et al. Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2007; 298 (21): 24872496.

4. Young J. et al. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a metaanalysis of individual patient data. Lancet 2008; 371 (15): 908914.

Реферативный обзор статьи Dr. med. Horst LuckhauptAkute eitrige Rhinosinusitis: Antibiotikameistens nutzlos Phytotherapeutikumuberzeugend, Forum HNO (10) 2008
подготовил Михаил Фирстов

Статья впервые опубликована в журнале Medical Nature, № 1, 2009 г., с. 31-34