Клінічні особливості алергічного контактного дерматиту

Алергічний контактний дерматит (АКД) – це класичний прояв реакції гіперчутливості уповільненого типу на агенти зовнішнього середовища. Існує більш ніж 3 700 екзогенних хімічних речовин, які є провокаторами цієї реакції. Оскільки в цьому випадку розвивається справжня алергія з відповідними імунологічними наслідками, для клінічних проявів алергічних реакцій достатньо мінімальної кількості даних хімічних речовин.

Для розвитку імунної реакції на алерген людина повинна мати схильність до цього алергену та неодноразово контактувати із сенсибілізуючою хімічною речовиною. В цьому полягає відмінність АКД від контактного дерматиту подразнення, або ірритантного контакт­ного дерматиту (ІКД), при якому імунологічна реакція не відбувається, а інтенсивність подразнення пропорційна дозі застосованої хімічної речовини (що напряму пов’язане з хімічною концентрацією речовини, тривалістю її дії та загальним станом шкіри) [1, 5, 16].

Таким чином, АКД є системним захворюванням, що є гаптен-специфічним, Т-клітино-опосередкованим запаленням шкіри та характеризується трьома фазами розвитку: сенсибілізація, маніфестація та розрішення. У фазі сенсибілізації молекули гідрофільних або електрофільних простих хімічних сполук (гаптенів) з низькою молекулярною масою проникають у шкіру, утворюючи гаптен-білкові комплекси з епідермальними білками-носіями, які і є повноцінними алергенами. Деякі з гаптенових хімічних речовин спочатку не є алергенами (прогаптени), та щоб узяти участь в алергічній реакції, мають зазнати метаболічної біотрансформації. У зв’язку з тим що шкіра має значні метаболічні властивості, така біотрансформація може відбутися в шкірі на місці контакту з хімічною речовиною.

Важливість взаємовідносин між носієм та гаптеном неможливо недооцінювати, тому що сильні контактні сенсибілізатори при об’єднанні в комплекси з неімуногенними носіями можуть спричинювати толерантність, а не сенсибілізацію.

Сенсибілізація та наступний розвиток дерматиту є прямим наслідком впливу специфічної хімічної речовини на схильного індивідуума. На ступінь схильності кожної конкретної людини впливає багато факторів. Схильність може посилюватись при порушеннях бар’єрної функції шкіри або механізмів репарації, на які можуть впливати генетичні особливості, вік, стать, звички та психологічні стреси. Крім того, слід пам’ятати, що для кожної людини існує певна доза хімічної речовини (поріг сенсибілізації), яка за певних обставин здатна призвести до сенсибілізації та наступних клінічних проявів АКД [2, 5, 12].

З урахуванням широкого спектру потенційних алергенів на поверхні шкіри кожної людини логічно припустити значну різноманітність клінічних проявів АКД. Певні аспекти клінічної картини не такі варіабельні та мають тенденцію до повторення. При сенсибілізації гострий АКД має клінічні прояви від еритеми та набряку до розвитку папуло-везикульозного висипу з гострими проявами. Винятком можуть бути місця з тонкою шкірою в ділянці повік, слизових оболонок та геніталій. Крім того, АКД зазвичай має прояви в залежності від дії агента, з яким контактує шкіра. Наприклад, якщо рука була притиснута до ядовитого плюща, то на ній може розвинутись висип лінійної форми. Але у ситуаціях, коли дія алергену тривала, переважають ліхеніфікація та лущення, одночасно можливий інший нехарактерний розповсюджений висип, що підкреслює важливість ранньої діагностики.

Основними причинами розвитку АКД є метали, такі як нікель та хром, гумові добавки до матеріалу рукавичок та взуття, консерванти або інші добавки до продуктів, таких як лосьйони для шкіри, сонцезахисні засоби та інші предмети косметики та гігієни, ароматизатори та ароматичні добавки, барвники, формальдегід та споріднені речовини, добавки до лаку для нігтів, а також лікарські засоби для зовнішнього застосування (наприклад, бацитрацин, неоміцин, гідрокортизон) [3, 8, 9, 13].

Перший контакт та первинна сенсибілізація зумовлюють клінічне запалення, як правило, через 14-21 день після експозиції. Час, необхідний для розвитку запалення у сенсибілізованої людини, становить 12-48 год, але може коливатися в межах 8-120 год. Після одноразового контакту висип може тривати 3 тиж.

Алергія на косметику, лікарські препарати для зовнішнього застосування, алергени, пов’язані з професією пацієнта, або на інші речовини може виникнути, навіть якщо пацієнт раніше тривало та без усіляких труднощів контактував з ними. Висип рецидивує, якщо контакти повторюються. Оскільки багато продуктів містять однакові або схожі за хімічним складом інгредієнти, заміна одного зовнішнього засобу іншим часто не призводить до покращення. У деяких пацієнтів розвивається контактна алергія одразу до декількох алергенів. Деякі речовини, спричинюючи алергію, є фотоалергенами – для проявів алергічної реакції необхідна взаємодія з сонячним світлом.

Клінічні прояви АКД відрізняються в залежності від локалізації. Так, не дивлячись на високу вірогідність дії алергенів на ділянку волосистої частини голови, шкіра цієї ділянки залишається порівняно стійкою до алергічного дерматиту. Можливими причинами цієї зниженої реактивності можуть бути значна товщина шкіри, особливості васкуляризації та потовиділення, яке розбавляє концентрацію алергену. Часто алергени, які наносять на волосисту частину голови та волосся, наприклад фарби для волосся та шампуні, можуть спричинювати дерматит на ділянках шкіри, які межують з волосистою частиною голови, таких як лінія росту волосся, повіки та завушні ділянки [4, 10, 11].

Обличчя постійно зазнає впливу значної кількості потенційних алергенів. Крім того, часто відбувається випадковий перенос алергену в цю зону через руки, після чого розвиваються клінічні прояви дерматиту за відсутності будь-якого свідчення алергічної дії на кисті. У зв’язку з тим що обличчя – це місце найбільш вірогідного впливу різних косметичних засобів, слід враховувати широкий спектр алергенів.

Як і обличчя, шия також зазнає численного прямого впливу навколишнього середовища, а також непрямого переносу алергенів через руки. До переліку алергенів входить широкий спектр ароматизованих хімічних речовин, а також різних металів, які входять до складу прикрас.

Незважаючи на відносно захищені умови, в яких знаходиться шкіра тулуба, основними алергенами, що впливають на цю ділянку, окрім ароматичних речовин, консервантів і детергентів, що входять до складу засобів особової гігієни (мило, лосьйони, туалетна вода), мають текстильні алергени (барвники та сечовино-формальдегідні смоли, які застосовують у виробництві одягу, який не потребує прасування). Частіше за все виражені прояви дерматиту виникають у ділянках шкірних складок, що спровоковано вологістю й тертям у цих місцях. Крім того, ці ділянки зазнають впливу дезодорантів та антиперспірантів, до складу яких входять ароматизатори й консерванти.

Висока захворюваність на дерматит кистей пов’язана з прямим зовнішнім впливом агентів навколишнього середовища. Фактично 80% випадків професійних шкірних захворювань становить дерматит кистей. Поліетіологічна природа дерматиту кистей ускладнює як діагностику, так і лікування захворювання.

АКД слизових оболонок у вигляді афт та ерозій, зумовлених контактом з алергенами зубної пасти, зустрічається рідко. Зазвичай у пацієнтів частіше спостерігається стійкий періоральний дерматит, ніж вогнища в ділянці рота.

Найбільш типовим алергеном, що спричинює парадоксальну алергічну реакцію, є золото. Важливо відмітити, що алергічні реакції при контакті із золотими виробами розвиваються дуже рідко. Реакції можуть спостерігатись на повіках, щоках та переніссі, саме там, де золото вступає в контакт з більш твердим металом, наприклад діоксидом титану або оксидом цинку, які містять сонцезахисні препарати, косметичні засоби або засоби декоративної косметики. Деякі інші алергени (наприклад, ланолін і парабен) також здатні парадоксально індукувати АКД. Вони здатні спричинювати АКД лише на ушкодженій шкірі, у випадку коли їх нанести на травмований епідерміс (наприклад, при атопічному дерматиті). Крім того, у 2005 р. Американське товариство з вивчення контактного дерматиту назвало алергенами року кортикостероїди.

У зв’язку з властивою кортикостероїдам протизапальною дією потрібна пізня (через 96 год) інтерпретація аплікаційного тесту. Слід відмітити, що деякі місцеві кортикостероїди вміщують значну кількість консервантів, які виділяють формальдегід, тому проводять аплікаційні проби як з кортикостероїдами, так і з консервантами [14, 15, 17].

АКД часто імітує різні шкірні захворювання, в тому числі ліхеноїдний контактний дерматит, багатоформ­­ну еритему, контактну гіперчутливість дерми у вигляді целюліту, контактну лейкодерму, контактну пурпуру, стійку дисхромічну еритему. Найбільш розповсюдженим з цих захворювань є ліхеноїдний АКД та АКД, схожий на багатоформну еритему [4, 5].

Ліхеноїдні алергічні контактні реакції розвиваються після дії з наступною сенсибілізацією таких речовин, як метали та харчові добавки. Метали асоціюються з плескатим лишаєм у порожнині рота. Системну ліхеноїдну гіперчутливість можуть зумовлювати деякі лікарські засоби, частіше це відбувається при застосуванні похідних хініну, гідроксисечовини, інгібіторів ангіотензин-перетворювального ферменту, бета-блокаторів і протиепілептичних засобів. Реакції АКД за типом багатоформної еритеми зазвичай відбуваються після контакту з екзотичними деревами, деякими рослинами й лікарськими засобами місцевої дії. Інші неекзематозні варіанти АКД зустрічаються рідко. Слід відмітити, що більшість випадків контактної лейкодерми розвивається або в результаті розвитку післязапальної гіпопігментації, або безпосередньо внаслідок токсичної дії (наприклад, гідрохінонів, катехолів, фенолів). Повідомлялось про випадки гранулематозного дерматиту як реакції на метали, такі як ртуть, хромати, кобальт, берилій, золото та паладій [1, 9].

Алергійна контактна кропив’янка (АКК) – одна з найменш поширених форм контактного дерматиту. АКК являє собою IgЕ-опосередковану реакцію гіперчутливості негайного типу, яка відрізняється від опосередкованої Т-клітинами реакції гіперчутливості ІV типу. Повідомлялось про розвиток АКК у відповідь на дію низки речовин, які здатні також спричинювати реакцію ІV типу, в тому числі бацитрацин, меркаптобезотіазол і каніфоль.

Найвідомішим у всьому світі алергеном, що спричинює АКК, є натуральний гумовий латекс. АКК внаслідок дії латексу може проявлятись негайними симптомами: відчуття печіння, поколювання або свербежу з локалізованою кропив’янкою. У пацієнтів з алергією на латекс може також розвинутись уповільнена реакція гіперчутливості ІV типу на нелатексні компоненти рукавичок, зазвичай на тильній поверхні кистей [6, 7].

Методом золотого стандарту для діагностики АКД лишається аплікаційна проба. Основною метою аплікаційної проби є визначення дійсно позитивних і значимих з клінічної точки зору реакцій. При цьому головна проблема аплікаційного тестування – отримання справжнього позитивного результату (справжня сенсибілізація). Визначення клінічної значимості справжньої позитивної аплікаційної проби потребує виявлення зв’язку між ураженими ділянками шкіри й дією на пацієнта навколишнього середовища, а також значного покращення після усунення цього алергену або рецидиву при повторному контакті з ним.

Справжні негативні результати також є важливим компонентом аплікаційної проби, тому що при цьому підтверджується, що речовина, яку ми тестуємо, не є причиною дерматиту. Якщо виникає питання, чи дійсно це справжній негативний результат, який не має клінічного значення, найкращим діагностичним методом слід вважати провокаційне багаторазове відкрите аплікаційне тестування. Слід враховувати, що при проведенні аплікаційних проб необхідно приймати до уваги можливість хибнопозитивних та хибнонегативних реакцій.

Оскільки кількість потенційних алергенів людини досягає 3 700, а також враховуючи обмеженість скринінгових наборів для аплікаційних проб, логічно припустити, що значна кількість клінічно значимих алергенів залишаються неідентифікованими.

Значною проблемою аплікаційного тестування є розчарування пацієнта його результатами, оскільки не завжди можна гарантувати визначення клінічно значимого алергену та наступного покращення стану шкіри після його усунення. Крім того, існує незначний ризик виникнення дерматиту, та, хоча і віддаленої, сенсибілізації до одного з алергенів. Пацієнтів потрібно проінформувати про те, що тестові реакції можуть зберігатися впродовж декількох тижнів, а при контакті з золотом – і довше. На місцях позитивної аплікаційної проби може розвинутись післязапальна гіпер- та гіпопігментація [6, 11, 16].

Терапія пацієнтів з АКД полягає як у симптоматичному лікуванні, так і в запобіганні повторним контактам з речовинами, які спричинюють алергію. Основою профілактики та лікування пацієнтів з АКД є уникнення контакту з алергенами. Важливо наполегливо переконувати пацієнтів у необхідності ознайомлюватись зі складом препаратів на наявність алергенів та не застосовувати їх.

Одним з різновидів АКД є фотофітодерматит – запалення шкіри, що виникає внаслідок поєднаного впливу сонячного світла та хімічної речовини рослинного походження. По суті це фототоксична реакція. Зазвичай захворювання виникає після контакту шкіри з рослинами, які містять фотосенсибілізуючу речовину. Виникненню захворювання передує контакт пацієнта з деякими рослинами. Для цього захворювання характерна сезонність – в помірному кліматі це, як правило, літо. Пацієнти скаржаться на сильний свербіж. Характерні гострі прояви у вигляді еритеми, везикул і пухирів. Вогнища ураження не виходять за межі тієї ділянки шкіри, яка контактувала з рослиною. Частіше ураження виникають на верхніх або нижніх кінцівках.

Клінічний випадок

Пацієнтка П., 56 років, звернулась в червні зі скаргами на висип на шкірі обох верхніх кінцівок після перебування в яскравий сонячний день на природі, де вона торкалась різних рослин (рис. 1). Захворювання виникло гостро у вигляді везикуло-бульозних та еритематозних елементів на шкірі обох верхніх кінцівок і супроводжувалось інтенсивним свербежем. Після огляду та збору анамнезу пацієнтці було встановлено діагноз «Фотофітодерматит» та призначено лікування із застосуванням примочок, топічних кортикостероїдів помірної дії та антигістамінних препаратів, після чого вже через тиждень лікування стан хворої покращився та зникли гострозапальні прояви (рис. 2).

Рис. 1. Пацієнтка П., 56 років. Діагноз: «Фотофітодерматит». До лікування Рис. 1. Пацієнтка П., 56 років. Діагноз: «Фотофітодерматит». До лікування

Рис. 2. Пацієнтка П., 56 років. Діагноз: «Фотофітодерматит». Після лікування Рис. 2. Пацієнтка П., 56 років. Діагноз: «Фотофітодерматит». Після лікування

Сезонність фотофітодерматиту припадає на період цвітіння рослин. Вважається, що найчастіше це захворювання виникає при контакті з борщевиком (рослина родини зонтичних), який містить фотосенсибілізуючі речовини. Перебування на яскравому сонці в літній період є пусковим для розвитку алергічної реакції. Своєчасне звернення пацієнтів по медичну допомогу у зв’язку із гострозапальними проявами цього захворювання дає змогу призначити відповідне лікування, що призводить до швидкого одужання.

Список літератури

1. David J. Gawkrodger Dermatology. An illustrated colour text. 4th edition. Elsevier, 2008. 135 p.

2. Dotterud LK, Smith-Sivertsen T: Allergic contact sensitization in the general adult population: A population-based study from northern Norway. Contact Dermatitis. 2007;56:10.

3. DouX, Liu LL, Zhu XJ. Nicel-elicited systemic contact dermatitis. Contact Dermatitis. 2003;48:126-129.

4. Fernández Vozmediano JM, Armario Hita JC. Allergic contact dermatitis in children. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005;19:42.

5. Hasan T, et al. Persistent shoe dermatitis caused by dimethyl fumarate. Asta Dermato-Venerologica. 2010;5:523-524.

6. Jere D Guin. Practical contact dermatitis: a handbook for the practitioner, 1995. 812 p.

7. Kato K, et al. Systemic nickel allergy presenting as papuloerythroderma-like eruptions. Asta Dermato-Venerologica. 2010;6:655-656.

8. Lundov MD, et al. Contamination versus preservation of cosmetics: A review on legislation, usage, infections, and contact allergy. Contact Dermatitis. 2009;60:70.

9. Madsen JT, et al. Ethosome formulations of known contact allergens can increase their sensitizing capacity. Asta Dermato-Venerologica. 2010;4:374-378.

10. McKee PH, Calonje E, Granter S. Pathology of the skin with clinical correlation. Elsevier mosby. 2008;1:173-216.

11. Mozzanica N. Pathogenetic aspects of allergic and irritant contact dermatitis. Clin Dermatol. 2002;10:115.

12. Schram SE, Warshaw EM, Laumann A. Nickel hypersensitivity: A clinical review and call to action. Int J Dermatol. 2010;49:115.

13. Takamatsu N, Arita T, Muramatsu T. Dietary management of systemic metal allergy: metal content of nicel, chromium, cobalt, and zinc in substitute foods for food allergy and health-promoting foods. J Environ Dermatol Cutan Allergol. 2008;2:167-172.

14. Thyssen JP, et al. Prevalence of nickel and cobalt allergy among female patients with dermatitis before and after Danish government regulation: A 23-year retrospective study. J Am Acad Dermatol. 2009;61:799.

15. Tuckermann JP, et al. Macrophages and neutrophils are the targets for immune suppression by glucocorticoids in contact allergy. J Clin Invest. 2007;117:1381.

16. Veien NK, Hattel T, Lauberg G. Hand eczema: Causes, course, and prognosis II. Contact Dermatitis. 2008;58:335.

17. Vocanson M, et al. Effector and regulatory mechanisms in allergic contact dermatitis. Allergy. 2009;64:1699.

18. Yamasaki A, et al. Identification of Major yolk protein as an allergen in sea urchin roe. Asta Dermato-Venerologica. 2010;3:235-238.

Клинические особенности аллергического контактного дерматита

Л. В. Гречанская
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика

Резюме

В статье описываются основные клинические проявления аллергического контактного дерматита, его причины и механизмы возникновения. Приводится описание клинического случая фотофитодерматита.

Ключевые слова: аллергический контактный дерматит, аллергены, реакции гиперчувствительности, фотофитодерматит.

Clinical features of allergic contact dermatitis

L. V. Hrechanska
National Medical Academy of Postgraduate Education named after Shupyk

Abstract

The article describes the main clinical manifestations of allergic contact dermatitis, its causes and mechanisms of occurrence. A description of the clinical case of photophytodermatitis is given.

Key words: allergic contact dermatitis, allergens, hypersensitivity reactions, photophytodermatitis.