Современные особенности патогенеза, клиники, лечения и профилактики акне

Акне (угри, угревая болезнь, acne vulgaris) – мультифакторный хронический дерматоз, для которого характерны торпидное течение с частыми рецидивами и малая эффективность проводимых методов терапии [5-8, 12, 20]. По частоте обращаемости больных дерматологического профиля в специализированные медицинские учреждения акне (угревая болезнь) занимает 3-е место, а в структуре косметологической патологии – 1-е [7, 8, 13, 17, 20].

Согласно данным литературы, акне страдают 70-80% взрослого населения, причем, следует отметить, что частота заболевания в возрасте до 30 лет достигает 90% (девушки – 60%, юноши – 30%), в возрасте 30-45 лет – 6% (женщины – 5%, мужчины – 1%) [6, 7, 11, 20]. Акне встречается преимущественно у лиц пубертатного и активного репродуктивного возраста (начинается в возрасте 16-18 лет, но иногда позже, вплоть до 30 лет) [5-8, 14, 19].

Установлено, что при акне воспалительный процесс в коже развивается в результате увеличения продукции кожного сала, патологической десквамации эпителия в сальных железах, волосяных фолликулах и размножения микроорганизмов (Propionіbacterium acnes, Staphylococcus еpidermidis, Malassezia furfur) на фоне генетической предрасположенности, нейроэндокринных и обменных нарушений [2, 4, 7, 16].

Большая распространенность акне в юношеском возрасте и среди лиц трудоспособного возраста, преимущественная локализация высыпаний в области лица, хроническое рецидивирующее течение ухудшают качество жизни, способствуют возникновению психоэмоциональных расстройств и потере трудоспособности, что указывает на важное медицинское и социальное значение дерматоза.

Этиология, патогенез

В возникновении акне выделяют ряд причинных факторов: гипертрофия и гиперсекреция сальных желез, аномалия кератинизации устьев волосяных фолликулов, наличие микрофлоры на коже и в волосяных фолликулах, воспалительная реакция окружающих тканей [5, 7, 14]. Заболевание наблюдается преимущественно у лиц с жирной или смешанной формами себореи в период полового созревания и чаще – у мальчиков [12, 17, 20]. В результате гиперсекреции кожного сала, частичного опорожнения сальных желез, гиперкератинизации волосяных фолликулов происходит закупорка устьев волосяных фолликулов с образованием комедонов (черных точек), которые появляются при жидкой и при густой жирной себорее [6, 8, 14].

Представляют особый интерес качественные и количественные изменения кожного сала, гиперсекреция кожного сала, играющие существенную роль в образовании акне [5, 7, 12, 17]. Количество секреции кожного сала зависит от возраста, пола, температуры окружающей среды, наличия сопутствующих заболеваний и др. [5-8, 13]. Считают, что формированию угрей способствует не столько повышенное отделение кожного сала, сколько снижение его бактерицидных свойств, а разрешающими факторами при этом могут быть запыленность и загрязненность производственных помещений, воздействие колебаний внешней температуры на кожу, контакт с химическими веществами и др. [7, 8, 12].

Важное значение в развитии акне придается микробной гиперколонизации – S. epidermidis, M. furfur, P. acnes, при этом важная роль придается Propionibacterium (различают три вида: P. avidum, P. acnes, P. granulosum) [2, 5, 7, 12, 19, 20]. На коже здоровых людей помимо обладающих незначительными патогенными свойствами S. epidermidis и Staphylococcus saprophyticus обнаруживают S. aureus и стрептококки, а бактериологические исследования микробной флоры при акне выявили, что ассоциации микробов встречались в 1,7 раза чаще монокультур [6, 12, 14]. Развитие акне объясняют как бактериальным воздействием микробной гиперколонизации, так и сильными экскретирующими свойствами микроорганизмов, которые обусловливают освобождение жирных кислот фолликулярным аппаратом себорейных зон кожи, способны расщеплять липиды кожи до свободных жирных кислот и посредством их повреждать структуру выводных протоков желез [5, 7, 20, 22]. Определенное значение в патогенезе заболевания придают бактериальной сенсибилизации организма вследствие имеющихся очагов хронической инфекции, которая снижает неспецифическую резистентность кожи [6-8, 13, 25].

При акне нередко выявляется отягощенный семейный анамнез и наследственный фактор, определяющие особенности строения и размер сальных желез, реакцию и восприимчивость придатков кожи к нейровегетативным воздействиям на фоне предрасположенности при определенных условиях [7, 12-14, 17, 19, 20].

Ряд авторов доказали, что одним из условий возникновения акне является ослабление механизмов неспецифической резистентности кожи, которая снижается в результате влияния многочисленных экзо- и эндогенных факторов (например, нерациональное применение антибиотиков, которые способствуют вытеснению нормальной микрофлоры и устраняют ее антагонистическое действие на патогенные микроорганизмы) [2, 4, 17, 18].

При акне доказано влияние андрогенов на функцию сальных желез (уровень секреции кожного сала зависит от уровня тестостерона), а также усиление себореи и развитие заболевания в различные периоды или при нарушении менструального цикла, дисфункции яичников [7, 10, 21].

Прослеживается четкая связь между развитием акне и длительными отрицательными эмоциями (у пациентов с акне – бессонница, раздражительность, тремор пальцев и др.) [5, 7, 13, 14, 20]. Роль нервной системы особенно проявляется у взрослых женщин (после психических травм наблюдается острое развитие конглобатных акне); у мужчин с агрессивным поведением – нагроможденные угри [6, 12, 17, 19].

Клиническая картина [6-8, 12, 13, 17, 19]

Выделяют вульгарные (юношеские), папулезные, индуративные сливные и флегмонозные акне (см. рисунок). В дерматологической практике наиболее распространенными являются вульгарные угри, которые имеют вид полушаровидных, розовых, размером от 1-2 до 3-5 мм в диаметре узелков и локализуются в области лица, груди, спины. В центральной части узелка может появляться гнойничок, который подсыхает в желтые корки. После регресса остается пигментация или поверхностный рубец. Чаще наблюдаются при жидкой жирной себорее.

Клинические формы акне

Клинические формы акне

При густой жирной себорее на лице, спине, груди, волосистой части головы определяется большое количество комедонов с выраженной воспалительной реакцией вокруг. Устья волосяных фолликулов расширены. Высыпания крупных размеров и располагаются глубоко в дерме. Течение торпидное. Через несколько недель образуется инфильтрат, который размягчается, вскрывается с выделением гнойной жидкости. После регресса остаются глубокие рубцы.

Тяжелой формой при густой жирной себорее являются конглобатные акне. Кроме комедонов и атером образуются глубокие плотные болезненные узлы размером от фасоли до лесного ореха, которые иногда сливаются, образуя конгломераты, абсцессы. Кожа над ними красно-синюшного цвета. Узлы могут вскрываться с образованием длительно не заживающих язв. После регресса язв остаются грубые рубцы с перемычками и свищами или нередко – гипертрофические келоидные рубцы. Высыпания локализуются на спине, реже – на груди и лице.

Классификация акне

1. По разновидности высыпаний различают акне:

• комедональные (comedo sou acne comedonica);
• папулезные и папулопустулезные (acne papulosa et papulopustulosa);
• индуративные (acne indurativa);
• флегмонозные (acne phlegmonosa);
• конглобатные, или нагроможденные (acne conglobata);
• молниеносные (acne fulminans);
• инверсные (acne inversa) или суппуративный гидраденит (hidradenitis suppurativa).

2. По течению:

• обострение;
• ранняя ремиссия;
• поздняя ремиссия;
• постакне.

3. По степени тяжести патологического процесса:

• 1-я степень: нет признаков воспаления, открытые и закрытые комедоны, несколько папул;
• 2-я степень: папулезные высыпания, несколько пустул;
• 3-я степень: ярко выраженные воспалительные изменения, большие папулы, пустулы, несколько кист;
• 4-я степень: кистозно-индуративные изменения.

Различают:

• невоспалительные элементы: закрытые (белые) комедоны; открытые (черные) комедоны; милиумы;
• воспалительные элементы: поверхностные (размером до 5 мм);
• фолликулярные папулы;
• фолликулярные пустулы;
• глубокие (более 5 мм);
• индуративные акне;
• конглобатные акне.

Клиническая классификация (G. Plewig, F. Kligman)

1. Акне детского возраста:

• акне новорожденных: возникают у новорожденных после рождения; единичные или множественные мелкие узелки белого или желтого цвета; регрессируют в течение 1-2 нед без образования рубцов; причину связывают с гормональным кризом, обусловленным снижением эстрола в течение 1-й недели жизни или избыточной секрецией тестостерона во внутриутробный период;
• акне детей: могут проявляться на 3-6-м месяце жизни и продолжаться до 5-летнего возраста; течение тяжелое; причину связывают с врожденной гиперплазией надпочечников или андроген-продуцирующей опухолью.

2. Юношеские акне:

• комедоны: выявляются закупоренные устья волосяных фолликулов (комедоны, черноточечные акне) в виде уплотненных невоспалительных узелков до 2 мм в диаметре;
• папулопустулезные акне: узелки, гнойнички, воспалительный процесс вокруг комедонов;
• узловатокистозные акне: глубокие инфильтраты, кисты с гнойным содержимым;
• молниеносные акне: возникают у юношей в возрасте 13-18 лет с папулопустулезной или узловатокистозной формой угрей; тяжелая форма; на спине, шее, плечах – гнойнички, узелки, боли в мышцах, артралгии, повышение температуры тела.

3. Акне взрослых:

• поздние угри: за 2-7 дней до менструаций у 20% взрослых женщин на подбородке появляются акне, папулопустулезные и узловатокистозные элементы, нередко постоянные;
• инверсные акне: выявляется воспалительный бугристый инфильтрат вокруг фолликула с поражением апокриновой потовой железы, фистулами с гнойно-кровянистым отделяемым. Сочетается с тяжелыми формами акне;
• «bodybuilding acne»: после приема анаболиков, длительного приема глюкокортикостероидных гормонов отмечается появление узловатокистозных акне;
• шаровидные акне: тяжелая форма акне, часто отмечают у мужчин с дополнительной Y-хромосомой (XYY). Узловатокистозные элементы, слившиеся с крупными комедонами;
• акне, вызванные экзогенными факторами: акнеиформные высыпания отмечаются на участках кожи после повторного или длительного контакта с веществами с комедоногенными свойствами (минеральные масла, деготь и др.) и токсического раздражающего действия на эпителий волосяного мешочка;
• акне, вызванные механическими факторами: акне появляются после трения, вызывающего механическую обструкцию отверстий фолликулов (длительное ношение головных уборов, гипсовых повязок и др.);
• акнеподобные высыпания: возникают после приема барбитуратов, препаратов йода и брома и др., а также после розовых угрей, периорального дерматита и др. Но первоначально отсутствуют комедоны.

Лечение [1, 3, 6, 7, 9, 13, 15, 23-25]

Системная терапия

Акне требует упорного и длительного комплексного лечения с применением общей и наружной терапии. Проводится тщательное клиническое обследование с целью выявления гормональных и нервно-сосудистых нарушений. Нормализуется режим питания. Проводится лечение соматических сопутствующих заболеваний; выявление и санация фокальной инфекции. При неврозах, раздражительности назначаются седативные препараты. Проводится коррекция нарушений функционального состояния половых желез у женщин и мужчин.

В комплексной терапии угревой болезни назначается Волвит^® – первый и единственный в Украине препарат, который содержит 5 мг биотина в 1 таблетке. Биотин (витамин Н, витамин В₇) – водорастворимый витамин группы В, источник серы, которая принимает участие в синтезе белка коллагена и положительно влияет на кожу и ее придатки. Играет важную роль в обмене углеводов, жиров и белков. Служит коферментом карбоксилаз и оказывает инсулиноподобное действие. Является синергистом других витаминов группы В – фолиевой кислоты, пантотеновой кислоты, цианокобаламина. Участвует в синтезе пуриновых нуклеотидов. Препарат применяется с 12-летнего возраста и назначается внутрь по 5 мг в сутки перед приемом пищи в течение 1-2 мес, запивать небольшим количеством воды. Показания для применения: болезни кожи (дерматит, себорея, сухость, шелушение) и волос (выпадение, седина и др.), ногтей (ломкость, нарушение роста).

С целью бактериальной десенсибилизации применяется препарат L-ЦЕТ^® (в 1 таблетке левоцетиризина дигидрохлорида 5 мг) – антигистаминный препарат последнего поколения, после приема которого внутрь антиаллергический эффект развивается через 15 мин и длится в течение 24 ч. Не проникает через гематоэнцефалический барьер, без седативного эффекта, биодоступность – 100%. Препарат назначается внутрь взрослым и детям старше 6 лет по 5 мг однократно вечером в течение 10-14 дней и более.

При абсцедированных, флегмонозных, индуративных акне для расщепления некротизированных тканей и профилактики гипертрофичных рубцов применяется Cеррата^® (в 1 таблетке 10 мг серратиопептидазы – протеолитический фермент, выделенный из непатогенной кишечной бактерии Serratia E 15) – протеолитический ферментный препарат с выраженным противовоспалительным и противоотечным действием. Назначается по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в сутки за 40 мин до еды, запивать большим количеством жидкости (не менее 200 мл). Действие: фибринолитическое, противовоспалительное, противоотечное, противоболевое.

При рецидивирующем течении акне, осложненных вторичной пиококковой инфекцией, рекомендуются антибактериальные препараты: Полимик (офлоксацин 200 мг, орнидазол 500 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10-15 дней, который обладает широким спектром антимикробного действия и высокой активностью против грамотрицательных и грамположительных аэробных и анаэробных бактерий, внутриклеточных бактерий, простейших (лямблии, дизентерийная амеба) и др.

При тяжелых формах акне (шаровидная, флегмонозная, кистозная) применяют 13 цистретиноид в начальной дозе 40 мг, которую постепенно увеличивают до 60-80 мг.

Наружное лечение

При легких и начальных формах при острых воспалительных явлениях применяются растительные примочки с отваром чая, шалфея, ромашки, которые оказывают успокаивающее, охлаждающее, сосудосуживающее и противовоспалительное действие. При жирной себорее очаги поражения протираются вод­ными растворами: 1-2% натрия тиосульфата, тетрабората или гидрокарбоната, 0,5-1% танина, 3-5% серы. По мере стихания острых воспалительных явлений на очаги поражения – 3-4% спиртовые растворы салициловой и борной кислоты, противовоспалительные мази. Назначают водно-взбалтываемую взвесь с серой, ихтиолом, дегтем. При отсутствии воспалительных явлений рекомендуются паровые ванны и механическая чистка лица, рассасывающие маски, лечебный массаж.

Профилактика

Устранение влияния внешних и внутренних неблагоприятных факторов, способствующих возникновению заболевания. Обязательное соблюдение мер личной профилактики. Санация очагов инфекции. Лечение сопутствующих заболеваний. Закаливание организма (занятия спортом, купание, солнечные ванны и др.). Режим питания. Предупреждение загрязнений кожи различного характера (производственного, бытового). Выявление и лечение больных с начальными проявлениями заболевания. Диспансеризация пациентов с тяжелыми формами акне. Раннее обращение больных в специализированные учреждения косметического профиля. Санитарно-просветительная работа.

Список литературы

1. Болотная Л.А., Шмелькова Е.С. Угрин в терапии акне // Дерматовенерология, косметология, сексопатология. – 2006. – № 3-4 (9). – С. 218-221.

1. Вольбин С.В. Диференційовані підходи до лікування хворих на вугрову хворобу з урахуванням метаболічних порушень, мікробіоценозу шкіри та кишечника: Автореф. дис. … канд.мед.наук. – Харків, 2008. – 16 с.

2. Высоцкая А.Л. К вопросу терапии угревой болезни у женщин // Укр. мед. альманах. – 2006. – № 1. – С. 40-43.

3. Денисенко О.І. Вплив низькоінтенсивного лазерного випромінювання на мікрофлору висипки у хворих на вульгарні вугри / О.І. Денисенко, Г.В. Іринчин // Збірн. наук. праць Харківського націон. ун-ту ім. Каразіна. Серія «Медицина». Додаток, 2009. – С. 170-173.

4. Дерматовенерологія. Навчальний посібник / М.О. Дудченко, К.В. Васильєва, І.Б. Попова та ін. – Полтава, 2011. – 319 с.

5. Дерматовенерологія. Навчальний посібник / В.П. Федотов, А.Д. Дюдюн, В.І. Степаненко. – Дніпропетровськ–Київ, 2008. – 600 с., іл., 2 табл.

6. Дерматологія, венерологія. Підручник / За ред. В.І. Степаненко. – Київ: КІМ, 2012. – 848 с., 253 іл.

7. Дитяча дерматовенерологія: підручник для студентів вищих навчальних закладів IV рівня акредитації та лікарів дерматовенерологів / Л.Д. Калюжна та ін.; за заг. ред. проф. Л.Д. Калюжної. – К.: Грамота, 2014. – 304 с.: іл.

8. Дюдюн А.Д., Резніченко Н.Ю. Застосування системних пробіотиків – шлях до покращення лікування вугрової хвороби // Дерматовенерология, косметология, сексопатология. – 2007. – № 1-4 (10). – С. 98-102.

9. Калюжная Л.Д., Шухтин В.В. Современный взгляд на роль половых гормонов у больных мужчин с угревой болезнью // Дерматовенерология, косметология, сексопатология. – 2004. – № 1-2 (7). – С. 214-215.

10. Карвацька Ю.П. Функціональний стан щитоподібної залози у хворих на вульгарні вугри в регіоні з природним йододефіцитом // Ю.П. Карвацька, О.І. Денисенко // Журн. дерматовенерол. та косметол. ім. М.О. Торсуєва. – 2013. – № 1-2 (30). – С. 47-50.

11. Клиническая дерматология (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Иллюстрированное руководство / Р.Ф. Айзятулов. – Донецк: Донеччина, 2002. – 432 с., ил.

12. Кожные болезни и инфекции, передаваемые половым путем. Учебное пособие / Под ред. Ю.Ф. Айзятулова. – Донецк: «Каштан», 2013. – 712 с., ил.

13. Кожные болезни в практике врача (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Иллюстрированное руководство / Р.Ф. Айзятулов. – Донецк: Каштан, 2006. – 360 с.

14. Кутасевич Я.Ф. Опыт лечения тяжелых форм угревой болезни / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Маштакова // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. – 2011. – № 3 (42). – С. 66-72.

15. Кутасевич Я.Ф., Маштакова И.А., Багмет А.Н., Шаповалова О.В. Микробиоценоз кожи у больных угревой болезнью и пути его коррекции //Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. – 2003. – №1(8). – С.43-47.

16. Резніченко Н.Ю. Лікування хворих на вугрову хворобу з використанням засобів ноотропної та метаболічної дії: Автореф. дис.… канд.мед.наук. – Харків, 2009.-18 с.

18-25: список литературы находится в редакции

Сучасні особливості патогенезу, клініки, лікування і профілактики акне

Р.Ф. Айзятулов

Резюме

У статті представлений стислий огляд літератури з медико-соціальної проблеми акне. Вказані патогенетичні механізми виникнення і розвитку акне, особливості клініки, класифікація. Відмічені принципи загальної та зовнішньої терапії. Вказані заходи профілактичних заходів акне.

Ключові слова: акне, клінічна картина, класифікація, лікування

The modern features of pathogenesis, clinical manifestations, treatment and prevention of acne

R.F. Ajzjatulov

Abstract

The article presents abrief review of the literature for medico-social problem of acne. Stated pathogenetic mechanisms of occurrence and development of acne, especially clinicks, classification. Noted the principles of general and external therapy. Provided prophylactic event of acne.

Key words: acne, clinical, classification, treatment