Особливості епідеміології, клінічного перебігу та лікування туберкульозу у медичних працівників

В останні десятиліття в світі епідеміологічна ситуація з туберкульозу (ТБ) значно погіршилася, що обумовлено, перш за все, двома причинами: епідемією ВІЛ/СНІДу та поширенням мультирезистентних штамів збудника ТБ. За даними ВООЗ, в Україні розрахункові поширеність і захворюваність на ТБ з 2007 р. мають тенденцію до зниження щорічно в середньому на 4,4 і 3,3% відповідно [5]. Але проблема продовжує існувати, адже реальних шляхів подолання епідемічної ситуації з ТБ ще не знайдено.

На цьому тлі сильно зріс ризик інфікування мікобактеріями туберкульозу (МБТ) медичних працівників (МП) у ході виконання їх професійних обов’язків [4, 8]. Про внутрішньолікарняне інфікування МБТ свідчать захворюваність на ТБ МП організацій охорони здоров’я, у тому числі протитуберкульозного профілю, що контактують з пацієнтами, котрі виділяють МБТ у навколишнє середовище, а також іншого медичного і обслуговуючого персоналу, що потенційно контактує з інфекційним аерозолем. Тому в даній публікації ми хочемо зосередити увагу саме на проблемі ТБ у МП, взявши за приклад відповідну ситуацію у Вінницькій області.

Епідеміологічні особливості ТБ у МП

вверх

На сьогодні в Україні в різних закладах системи охорони здоров’я працює майже 691 тис. МП. З них 28 417 осіб є працівниками медичних закладів, розміщених на території Вінницької області, серед яких 508 МП працюють в протитуберкульозних закладах (ПТЗ). В 2015 р. на ТБ захворіло 346 МП (1,5% від усіх випадків ТБ) в Україні та 11 МП (1,8% від усіх випадків ТБ) у Вінницькій області [1]. Слід зазначити, що, згідно з проведеним нами аналізом епідеміологічних показників cеред населення та МП України за вказаний вище 9-річний період, найвища захворюваність на ТБ у популяції була зареєстрована в 2007 р. – 79,8 на 100 тис. населення, а найнижча – в 2014 р. – 59,5 на 100 тис. населення. Серед МП найвищий рівень захворюваності спостерігався в 2007 р. – 81,1 на 100 тис. МП, перевищивши аналогічний показник серед населення, а найнижча захворюваність спостерігалась в 2014 р. – 51,3 на 100 тис. МП (рис. 1). Крім того, в 2007-2009 рр. захворюваність МП України на ТБ була майже такою, як і серед населення (р > 0,05), та лише починаючи з 2012 р. показники стали нижчими (р < 0,05).

Рис. 1. Захворюваність на ТБ серед населення та МП України в 2007–2015 рр. (на 100 тис. населення та МП відповідно   Рис. 1. Захворюваність на ТБ серед населення та МП України в 2007–2015 рр. (на 100 тис. населення та МП відповідно

Рис. 2. Захворюваність на ТБ серед населення та МП Вінницької області в 2007–2015 рр. (на 100 тис. населення та МП відповідно)   Рис. 2. Захворюваність на ТБ серед населення та МП Вінницької області в 2007–2015 рр. (на 100 тис. населення та МП відповідно)

Ми проаналізували показники захворюваності серед населення та МП Вінницької області за 9-річний (2007-2015 рр.) період часу (рис. 2). Так, найвища захворюваність на ТБ в популяції була зареєстрована в 2013 р. – 65,6 на 100 тис. населення, а найнижча в 2015 р. – 47,3 на 100 тис. населення. Серед МП найвищий рівень захворюваності спостерігався в 2011 р. – 62,7 на 100 тис. МП, перевищивши аналогічний показник серед населення (58,4 на 100 тис.), а найнижча захворюваність – в 2013 р. – 34,8 на 100 тис. МП. Загалом у 2007-2015 рр. захворюваність на ТБ МП Вінницької області була нижчою, ніж захворюваність населення (48,7 на 100 тис. МП проти 58,9 на 100 тис. населення області, p < 0,01). В 2009 та 2011 р. захворюваність МП переважала таку в популяції, в 2012 р. показники захворюваності на ТБ МП та населення області зрівнялися, а починаючи з 2013 р. захворюваність МП стала достовірно (p < 0,01) нижчою, ніж серед населення області.

Легеневі форми ТБ були діагностовані в 115 МП (87,8%), а позалегеневі – у 16 (12,2%) осіб. Структура випадків ТБ у МП та в популяції Вінницької області в 2007-2015 рр. була майже ідентичною (p > 0,05 для всіх випадків), оскільки серед МП регіону зареєстровано 81,7% випадків вперше діагностованого ТБ (ВДТБ) та 18,3% випадків його рецидиву (РТБ), а серед населення області спостерігалося 79,4% випадків ВДТБ та 20,6% випадків РТБ. Крім того, у МП області було виявлено 8,9% випадків мультирезистентного ТБ (МРТБ) проти 15,4% випадків серед населення області, тобто серед населення частота випадків МРТБ була в 1,7 раза вищою, ніж серед МП (p < 0,01).

Професійна структура ТБ у МП

вверх

Аналіз професійної структури ТБ показав, що серед захворілих на ТБ 131 МП спостерігалось 22 (16,8%; захворюваність – 4,2 на 100 тис. лікарів) випадки ТБ серед лікарів, 73 (55,7%; захворюваність – 4,9 на 100 тис. медичних сестер) випадки у середнього медичного персоналу та 36 (27,5%; захворюваність – 5,1 на 100 тис. санітарів) випадків серед молодшого медперсоналу (p > 0,05 для всіх випадків). Слід відмітити, що серед усіх працівників лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ) Вінницької області, котрі захворіли на ТБ (180 осіб), нами враховувались дані, котрі стосуються лише працівників, які безпосередньо займаються медичним обслуговуванням пацієнтів (131 особа; 72,8%). Серед інших працівників ЛПЗ спостерігалось 49 (27,2%) випадків ТБ, але вони не мали відношення до медичного обслуговування пацієнтів (співробітники харчоблоку, охоронники, слюсарі, робочі, оператори газової котельні, мулярі, сантехніки, столяри, бухгалтери, юристи, електрики, завідуючі господарством, дезінфектори, прачки, буфетниці, машиністи, двірники).

Нами також було встановлено, що в закладах загальної лікувальної мережі (ЗЛМ) серед лікарів найбільше випадків ТБ спостерігалось у психіатрів – 3 (15,8%) та сімейних лікарів – 3 (15,8%); потім у пульмонологів – 2 (10,5%), акушерів-гінекологів – 2 (10,5%) і лікарів приватної практики – 2 (10,5%). Слід зазначити, що серед всіх лікарів ЗЛМ 4 випадки ТБ зустрічалось у лікарів-інтернів – 21%, тобто в перші 2 роки їх роботи за спеціальністю. У середнього медичного персоналу найбільше випадків ТБ було виявлено у медичних сестер лабораторій – 10 (19,6%) і хірургічних відділень – 10 (19,6%); потім у медичних сестер поліклінічних закладів – 6 (11,8%) та пульмонологічних відділень – 5 (9,8%). Серед молодшого медичного персоналу найбільше випадків ТБ було зареєстровано у санітарок пульмонологічних – 6 (24%), хірургічних відділень – 5 (20%), лабораторій – 3 (12%). Таким чином, найвища захворюваність у МП ЗЛМ мала місце в хірургічних відділеннях (16 випадків, 12,2%), лабораторіях (14 випадків, 10,7%), психіатричних лікарнях (12 випадків, 9,2%), пульмонологічних відділеннях клінічних лікарень (13 випадків, 9,9%).

Слід відмітити, що, згідно з даними деяких авторів [1], захворюваність на ТБ МП ПТЗ значно вища, ніж захворюваність МП ЗЛМ. За 9-річний період дослідження серед 131 МП Вінницької області, що захворіли на ТБ, 36 (27,5%) осіб працювали в ПТЗ, а інші 95 (72,5%) осіб – в закладах ЗЛМ. Ми проаналізували захворюваність МП ПТУ та ЗЛМ і з’ясували, що за виключенням 2013 р. показники захворюваності на ТБ МП ПТЗ значно перевищували такі для ЗЛМ (p < 0,001 для всіх випадків), а в середньому цей показник за досліджуваний період становив 782,4 на 100 тис. МП ПТЗ проти 48,7 для МП ЗЛМ регіону.

Для розвитку ТБ має значення і тривалість професійного стажу в медицині [2, 3, 6]. Саме тому ми провели аналіз структури захворюваності МП ЛПЗ Вінницької області за 2007-2015 рр. в залежності від їх професійного стажу в медицині. Статистична обробка отриманих даних дала нам змогу стверджувати, що найвищий рівень захворюваності на ТБ у МП спостерігався у працівників зі стажем до 5 років у порівнянні з усіма іншими групами (p < 0,01 для всіх випадків), а в групі МП зі стажем 6-10 років захворюваність достовірно вища, ніж у працівників зі стажем 11-20 років (p < 0,05).

Різні вікові групи населення, як відомо [7], мають різний ступінь сприйнятливості до ТБ-інфекції. Тому ми проаналізували показники захворюваності на професійно-обумовлений ТБ в різних вікових групах МП. Так, в МП найвища захворюваність на ТБ спостерігалась у віковій групі 26-35 років, становивши 31,3% захворілих на ТБ МП, та у віковій групі до 25 років – 25,2%. Достовірно найбільший ризик захворіти мають МП віком до 35 років (вікові групи до 25 років та 26-35 років), а найменший – віком понад 56 років (вікові групи 56-65 років та понад 66 років), при р < 0,01.

Клінічні особливості ТБ у МП

вверх

Ми проаналізували сукупність всіх випадків ТБ у МП Вінницької області за 2007-2015 рр. та встановили, що серед 131 захворілого МП 68 (51,9%) осіб були виявлені під час звернення по медичну допомогу в зв’язку з появою перших симптомів захворювання та лише 63 (48,1%) МП були виявлені під час проходження профілактичних оглядів, що вказує на їх реальну відсутність або низьку якість.

Рис. 3. Питома вага різних форм легеневого ТБ у МП та населення Вінницької області (у %)

 

Рис. 3. Питома вага різних форм легеневого ТБ у МП та населення Вінницької області (у %)

Аналіз клінічної структури ТБ у МП показав, що легеневі форми ТБ були діагностовані в 115 МП, серед яких в 31 (27,0%) МП це був вогнищевий, в 43 (37,4%) – інфільтративний, в 35 (30,4%) – дисемінований ТБ легень та в 6 (5,2%) – туберкульома легень. Вогнищева форма ТБ була виявлена в 26 (21,5%) МП, інфільтративна – в 38 (31,4%), дисемінована – в 55 (45,4%), а туберкульома – в 2 (1,7%) пацієнтів. Структура клінічних форм ТБ легень у МП була загалом більш сприятливою, ніж у населення Вінницької області, оскільки проявилася меншою часткою дисемінованого ТБ легень (30,4 проти 42,1%, р < 0,05), більшою – вогнищевого (26,9 проти 10,8%, р < 0,05; рис. 3). Туберкульозний процес у МП частіше був обмежений двома сегментами (69,5 проти 57,9%, р < 0,01).

При поступленні на лікування в ПТЗ деструкція легеневої паренхіми при рентгенологічному дослідженні органів дихання була виявлена у 47 (40,9%) осіб. Деструктивний процес супроводжував 1 (2,1%) випадок вогнищевого ТБ, 16 (34,0%) – інфільтративного ТБ, 27 (57,4%) – дисемінованого ТБ та 3 (6,5%) – туберкульоми легень. Тобто найбільше випадків ТБ з деструкцією легеневої паренхіми було діагностовано саме в пацієнтів з дисемінованою формою захворювання (р < 0,05).

Бактеріовиділення було виявлено методом мікроскопії мазка мокротиння у 43 (37,4%) пацієнтів з легеневими формами ТБ, а культуральним – у 57 (49,6%) осіб. При цьому в 14 (12,2%) МП спостерігалось мізерне бактеріовиділення. При вогнищевій формі захворювання бактеріовиділення було виявлене мікроскопічно в 3 (9,7%) випадках, культурально – в 5 (16,1%). При інфільтративній формі ТБ легень бактеріовиділення було виявлене мікроскопічно в 15 (34,9%) випадках, культурально – в 23 (53,5%). При дисемінованій формі бактеріовиділення було виявлене мікроскопічно в 24 (70,6%) випадках, культурально – в 28 (82,3%). При туберкульомі спостерігався лише 1 (16,7%) випадок з бактеріовиділенням, підтверджений мікроскопічно та культурально. Тобто бактеріовиділення частіше виявлялось у пацієнтів з дисемінованою формою ТБ легень (р < 0,05).

Ми також розрахували показники захворюваності на РТБ МП та населення регіону, які становили для МП 8,9 на 100 тис. МП регіону, а для населення – 11,1 на 100 тис. осіб, але різниця між цими показниками виявилася недостовірною (p > 0,01). Більш поглиблена математична обробка даних дала нам змогу встановити, що найменший ризик захворіти на РТБ мають лікарі, а в медичних сестер та санітарок показник майже в 20 разів вищий. Тобто у лікарів рідше трапляються рецидиви захворювання, ніж у представників середнього (р < 0,01) та молодшого медперсоналу (р < 0,01).

Важливе значення в характеристиці туберкульозного процесу має наявність/відсутність резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів (ПТП), особливо мультирезистентності та розширеної резистентності. У МП Вінницької області за 9-річний період дослідження було виявлено 10 (8,9%) випадків МРТБ проти 16,7% випадків серед населення області, тобто серед населення захворюваність на МРТБ була вищою в 1,7 раза (р < 0,05), ніж серед МП. При цьому у МП з ВДТБ МРТБ був виявлений у 80,0% випадків, а при РТБ – у 20,0% спостережень. Під час дослідження ми проаналізували також випадки ТБ з моно- та полірезистентністю до ПТП. Стійкість хоча б до одного ПТП спостерігалась у 27 МП, що становило 47,4% від усіх МП з бактеріовиділенням. При цьому монорезистентність була виявлена у 18 (66,7%) МП, а полірезистентність – у 9 (33,3%) МП. Таким чином, до особливостей ТБ-процесу у МП можна віднести більш сприятливу структуру клінічних форм ТБ легень, більш низький рівень розвитку МРТБ, ніж у населення Вінницької області.

Аналіз особливостей клінічного перебігу ТБ у МП підтвердив, що 46,1% осіб з легеневими формами захворювання виказували ті чи інші скарги. При цьому частіше мало місце традиційне для ТБ легень поєднання інтоксикаційного та бронхолегеневого синдромів. Так, воно спостерігалось у 71,7% пацієнтів. Загалом перебіг процесу у МП можна назвати більш сприятливим у порівнянні з населенням, оскільки перші рідше мали загальний стан середньої тяжкості (3,5 проти 13%), зниження тургору шкіри (2,6 проти 15,7%), підвищену її вологість (13,9 проти 6,1%), астенічну конституцію (51,3 проти 66,1%), виснаження 1-го ступеня (18,3 проти 44,3%), притуплення перкуторного звуку над ураженими ділянками легень (10,4 проти 17,4%), коробковий його відтінок над нижніми відділами легень (16,5 проти 25,2%), лейкопенію 5,2 проти 10,4%), збільшення вмісту ферментів печінки (7,8 проти 16,5%), зниження рівня загального білка крові (5,2 проти 15,6% спостережень).

Результати лікування ТБ у МП

вверх

З метою оцінки результатів лікування МП, що захворіли на ТБ, з числа осіб відповідної категорії нами були відібрані особи з ВДТБ легень за відсутності в них мульти-, полі- та розширеної резистентності МБТ до ПТП. Таких виявилося 100 пацієнтів, з яких у 56 (56,0%) ТБ-процес у легенях супроводжувався бактеріовиділенням, а в 42 (42,0%) – деструкцією легеневої паренхіми. Розподіл контингентів МП з ВДТБ легень в залежності від наявності бактеріовиділення та деструкції легеневої паренхіми наведений у таблиці.

Загальноприйнятим у фтизіатрії вважається оцінювати результати лікування хворих на ТБ на кінець інтенсивної фази хіміотерапії (ІФХТ) та по закінченні основного курсу хіміотерапії (ОКХТ). Так, результати завершення ІФХТ у МП та населення Вінницької області були загалом ідентичними (рис. 4), оскільки припинення бактеріовиділення мало місце в 82,1 та 84,9% випадків, позитивна рентгенологічна динаміка – 90,0 та 91,1%, рубцювання деструкції в легенях – 9,5 та 4,2% випадків відповідно; при p > 0,05 для всіх випадків.

Рис. 4. Результати лікування МП та населення регіону на кінець ІФХТ (у %)   Рис. 4. Результати лікування МП та населення регіону на кінець ІФХТ (у %)

Рис. 5. Результати лікування МП та населення регіону на кінець ОКХТ (у %)   Рис. 5. Результати лікування МП та населення регіону на кінець ОКХТ (у %)

Після закінчення ОКХТ припинення бактеріовиділення у МП з ТБ, за результатами мікроскопії мазка мокротиння та культурального методу, спостерігалось у 53 (94,6%) з 56 осіб в середньому через 1,8±0,3 міс після початку лікування, а серед населення області ці показники становили 88,9% та 2,4±0,7 міс. Загоєння деструктивних змін у легенях по закінченню ОКХТ відбулося у 41 (97,6%) з 42 МП з деструктивним ТБ легень, а серед населення області цей показник становив 89,4% випадків (р < 0,05). При цьому середні терміни рубцювання деструкції в легенях становили 5,7±0,7 міс, а серед населення цей показник становив 6,3±0,8 міс (рис. 5). Отже, результати ОКХТ у МП та населення регіону були загалом ідентичними, при p > 0,05 для всіх випадків, за виключенням рубцювання деструкції в легеневій паренхімі, оскільки у МП ці результати були кращими, ніж у населення області, при р < 0,05. При цьому слід відмітити, що в МП рубцювання деструкцій в легенях відбувалося і в більш короткі терміни.

Таким чином, загалом результати лікування МП та населення регіону, що захворіли на ВДТБ легень, як на кінець ІФХТ, так і ОКХТ, суттєво не відрізнялися між собою за винятком загоєння деструкцій в легеневій тканині по завершенню ОКХТ (97,6 проти 89,4%; р < 0,05).

Оцінка ефективності лікування МП та населення регіону на момент завершення ОКХТ за стандартними показниками когортного аналізу показала, що в переважній більшості (97,0%) випадків результати лікування МП виявилися ефективними (вилікування + лікування завершене) і перевищували відповідні результати лікування населення регіону (82,4%; р < 0,05). Слід відмітити, що за 9-річний період дослідження спостерігався лише 1 (1,0%) випадок перерваного лікування та 2 (2,0%) випадки невдачі лікування МП, що захворіли на ВДТБ легень. Саме ці 3 (3,0%) випадки й були віднесені нами до випадків неефективного лікування пацієнтів. Інші показники неефективного лікування, до яких, відповідно до вимог існуючих стандартів, відносять також випадки, коли пацієнт помер, вибув або результати його лікування невідомі, серед наших обстежених не відмічалися. При цьому показники неефективного лікування населення області виявилися суттєво вищими (17,6%; р < 0,05), ніж у МП.

Віддалені результати лікування нам вдалося проаналізувати у 86 (86,0%) з 100 МП з ВДТБ легень. Так, РТБ виник у 12 (13,9%) з 86 осіб, що було суттєво (р < 0,05) рідше (20,6% випадків), ніж серед населення області.

Висновки

вверх

Таким чином, проаналізувавши ситуацію з ТБ у МП Вінницької області, ми можемо зробити наступні висновки:

• В 2007-2015 рр. захворюваність на ТБ МП Він­ницької області була нижчою, ніж захворюваність населення.
• Захворюваність на деструктивний ТБ серед МП також є нижчою, ніж серед населення області та України, але структура ТБ у МП є несприятливою, оскільки серед них часто зустрічаються деструктивні форми ТБ (47,0%) та форми з бактеріовиділенням – 57,0%, що свідчить про несвоєчасне виявлення цього захворювання.
• Захворюваність на ТБ МП всіх ЗОЗ найбільш висока в перші 5 років їх роботи.
• Найбільш тривожною є ситуація з ТБ в ПТЗ, оскільки захворюваність МП цих установ в 16 разів перевищує відповідний показник серед МП регіону.
• Структура випадків ТБ у МП та популяції населення регіону є майже ідентичною, але МРТБ у МП виявляється рідше, ніж серед населення області.
• До клінічних особливостей перебігу ТБ у МП відноситься більш сприятливий перебіг захворювання, ніж у популяції.
• Результати лікування ТБ у МП та населення регіону загалом ідентичні, але ефективність лікування МП на момент завершення ОКХТ за показниками когортного аналізу є вищою, ніж в популяції регіону.

Список літератури

1. Ваганова У.С. Заболеваемость туберкулезом работников медицинских учреждений // Клиническая медицина. 2015;2:67-72.

2. Голубев Д.Н., Егорова О.С., Мордовской Г.Г. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников в противотуберкулезных учреждениях Свердловской области // Фтизиатрия и пульмонология. 2014;1(9):58-75.

3. Дезинфекция профилактики внутрибольничного туберкулеза. Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений: тезисы доклада научно-практической конференции / редкол.: П.С. Федоров (отв.ред.) и др. Москва, 2008:60.

4. Корначев A.C., Семина H.A. Оценка риска и угроз внутрибольничного распространения туберкулеза среди различных групп медицинских работников Российской Федерации // Стерилизация и госпитальные инфекции. 2007;1:27-34.

5. Нізова Н.М., Голубчиков М.В. Туберкульоз в Україні // Аналітично-статистичний довідник. Київ 2016; 132 с.

6. Сацук А.В. Заболеваемость туберкулезом медицинского персонала в Москве // Епидемиология и инфекционные болезни. 2010;4:15-20.

7. Стекольщиков Л.В. Заболеваемость туберкулезом населения трудоспособного возраста Чувашской Республики // Вестник Чувашского университета. 2013;3:516-520.

8. Comparative study between two equivalent PPD reactives applied to patients with tuberculosis and health care workers / C. Conzales, S Jakilewich, S.Debanne et al. // ERJ 2002;20(38):163.

Особенности эпидемиологии, клинического течения и лечения туберкулеза у медицинских работников

С.В. Зайков¹, О.П. Литвинюк^2
1 Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, ² ГУ «Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Резюме

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Украине остается тяжелой. За период с 2007 по 2015 г. средняя заболеваемость туберкулезом среди населения Винницкой области составляла 58,9 на 100 тыс., а у медицинских работников региона – несколько ниже: 48,7 на 100 тыс. (p < 0,01). Заболеваемость медработников противотуберкулезных учреждений в 16 раз превышает показатель среди медицинских работников региона. Самая высокая заболеваемость медицинских работников общей лечебной сети имеет место в хирургических отделениях, лабораториях, психиатрических больницах, пульмонологических отделениях клинических больниц. Структура клинических форм туберкулеза легких у медицинских работников более благоприятна, чем у населения Винницкой области. К клиническим особенностям течения туберкулеза у медработников относится более благоприятное течение заболевания, чем в популяции. Эффективность лечения медработников на момент завершения основного курса химиотерапии лучше, чем у населения области.

Ключевые слова: туберкулез, медицинские работники, Украина, клинические особенности, эпидемиология, лечение.

Features of epidemiology, clinical course and treatment of tuberculosis among medical workers

S.V. Zaikov¹, O.P. Lytvyniuk^2
1 National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, ² National Medical University named after M.I. Pirogova, Vinnytsya

Abstract

Epidemiological situation on tuberculosis in Ukraine remains difficult. For the period from 2007 to 2015 the average incidence of tuberculosis among the population of Vinnytsia region was 58.9 per 100 thousand people, and among medical workers in the region was slightly below the 48.7 per 100 thousand persons. The incidence in medical workers of TB institutions is 16 times higher than the rate among medical workers in the region. The highest incidence among medical workers of the General medical network in the surgical departments, laboratories, psychiatric hospitals, pulmonary units of clinical hospitals. Structure of clinical forms of pulmonary tuberculosis among medical workers are more favorable than the population of Vinnytsia region. To of clinical features of tuberculosis in medical workers are more favorable for disease than in the population. The effectiveness of the treatment of medical workers at the time of completion of the basic course of chemotherapy is better than the population of the area.

Key words: tuberculosis, medical workers, Ukraine, clinical features, epidemiology, treatment.