Немедикаментозні стратегії лікування бронхіальної астми за GINA‑2020. Новий рівень піклування про пацієнта
pages: 49-53
Зміст статті:
- Припинення тютюнопаління та уникнення пасивного куріння
- Фізична активність
- Уникнення професійних шкідливих чинників
- Уникнення певних медикаментів, які можуть погіршувати перебіг БА
- Зменшення кількості хатніх алергенів
- Здорова дієта
- Зниження ваги для пацієнтів з ожирінням
- Дихальні вправи
- Зменшення забруднення повітря в приміщеннях
- Стратегії боротьби з емоційним стресом
- Зменшення контакту із зовнішніми алергенами
- Уникнення забруднення повітря
- Уникання певної їжі та харчових хімікатів
Бронхіальна астма (БА) в умовах сьогодення залишається одним з найпоширеніших хронічних захворювань та однією з причин інвалідизації населення, що має суттєве соціально-економічне значення (Loftus P. A. et al., 2016; Papi A. et al., 2018; King–Biggs M. B., 2019). Поширеність БА зростає і за даними епідеміологічних досліджень становить від 4,3 до 8,4% серед населення країн світу (Loftus P., Wise S., 2016).
В Україні ведення пацієнтів з БА здійснюється у відповідності з Адаптованою клінічною настановою, заснованою на доказах, «Бронхіальна астма» (Київ, 2020) та міжнародними погоджувальними документами, основним з яких є керівництво GINA (Global Initiative for Asthma), 2020.
Згідно з сучасними уявленнями, лікування хворих на БА має охоплювати три основні напрями – модифікацію способу життя та освіту пацієнта, контролюючу терапію (так звані контролери) та препарати, що полегшують симптоми астми («релівери»). При цьому, за нашими спостереженнями, найбільша увага лікарів зосереджена саме на медикаментозних засобах лікування БА. Втім, немедикаментозні методи (стратегії) лікування БА мають важливе значення як для досягнення певного рівня контролю симптомів захворювання, так і для прогнозу хвороби загалом.
Метою даної публікації є акцентувати увагу медичної спільноти на цих стратегіях та навести їх детальну характеристику.
Припинення тютюнопаління та уникнення пасивного куріння
вгоруШироко відомими є численні шкідливі впливи тютюнопаління та пасивного куріння на організм людини (Kalkhoran S., Glantz S. A., 2016). Окрім інших відомих ефектів, таких як підвищений ризик раку легенів, хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) і серцево-судинних захворювань, тютюнопаління має багато шкідливих наслідків і для людей з БА. У разі паління під час вагітності підвищується ризик розвитку БА та інфекцій нижніх дихальних шляхів у дітей (McEvoy C.T., Spindel E.R., 2017).
У людей з БА (діти та дорослі) вплив пасивного вдихання тютюнового диму збільшує ризик госпіталізації та поганого контролю захворювання. Активне куріння пов’язане з підвищеним ризиком поганого контролю БА, госпіталізації та, в деяких дослідженнях, смерті від БА; це прискорює зниження функції легенів і може призвести до ХОЗЛ; крім того, це знижує ефективність інгаляційних і пероральних кортикостероїдів (КС). Після відмови від куріння поліпшується функція легенів, зменшується запалення дихальних шляхів.
Останнім часом у літературі значного поширення набув термін «перехресний синдром астми та ХОЗЛ» (asthma–COPD overlap syndrome; ACOS).
Окремі дослідники вважають, що всі пацієнти з БА, що палять, мають бути обов’язково обстежені на предмет ХОЗЛ (Bakakos P., Kostikas K., Loukides S., 2016).
Як наслідок, в GINA-2020 наведені прямі рекомендації для лікарів – заохочувати відмовлятись від тютюнопаління під час кожного візиту пацієнта й наголошувати батькам про небезпеку пасивного контакту з тютюновим димом для дітей з БА (рівень доказовості (РД) А). Окрім того, існує аналогічна рекомендація для дорослих пацієнтів з БА (РД В). Додатково рекомендовано обстежувати всіх пацієнтів з БА зі стажем тютюнопаління більш ніж 10 пачко-років на наявність ХОЗЛ з можливістю додаткового лікування надалі.
Фізична активність
вгоруІ для здорових осіб, і для пацієнтів з БА регулярні фізичні навантаження середньої інтенсивності мають важливі переваги для здоров’я, у тому числі щодо зниження серцево-судинного ризику та покращення якості життя (ЯЖ). Фізична бездіяльність є важливим фактором ризику, оскільки вона може бути модифікована і, отже, надає можливості для профілактики.
Кілька досліджень показали, що тренування покращують серцево-легеневу функцію, полегшують симптоми БА та поліпшують ЯЖ в астматиків (Ram F.S. et al., 2005; Eijkemans M., 2012). Загалом, фізична активність не впливає значно на функцію легенів або симптоми БА, але покращення стану серцево-легеневої системи може зменшувати ризик задишки, не пов’язаної з бронхоспазмом.
В одному дослідженні хворих на БА без ожиріння інтервальне тренування високої інтенсивності, а також дієта з високим вмістом білка та низьким глікемічним індексом покращували контроль БА, хоча ніякої користі для функції легенів не спостерігали (ToennesenL. L. et al., 2018). У молодих людей з БА тренування з плавання добре переносяться і покращують як функцію легенів, так і серцево-легеневу; однак є певні занепокоєння щодо впливу хлору та трихлораміну в критих басейнах.
Однією з невід’ємних складових лікування пацієнтів з БА є респіраторна реабілітація, яка дає змогу покращити ЯЖ хворих. Хоча факти підтверджують роль легеневої реабілітації у хворих на ХОЗЛ, оптимальна тривалість фізичної активності, частота й інтенсивність фізичних вправ і специфічні характеристики втручань спеціалістів у хворих на БА залишаються недостатньо визначеними.
Легенева реабілітація покращує толерантність до фізичних навантажень, полегшує респіраторні симптоми, поліпшує ЯЖ хворих на БА. Недавні дослідження підкреслили, що пацієнти з важкими симптомами, швидше за все, мають найбільшу користь від реабілітаційних програм з додатковим покращенням у разі запалення дихальних шляхів (Zampogna E., 2020).
Відповідно до вищезазначеного, існують такі рекомендації з лікування БА:
- заохочувати осіб з БА до регулярних фізичних навантажень з огляду на загальну користь для здоров’я (РД A). Однак регулярні фізичні навантаження як такі не приносять певних переваг щодо функції легенів або симптомів БА, за винятком плавання в молодих людей з БА (РД В). Недостатньо доказів, аби рекомендувати певний вид фізичної активності в порівнянні з іншим (РД D);
- надавати пацієнтам поради щодо профілактики та лікування бронхоконстрикції, спричиненої фізичними вправами: щоденне застосування ІКС (РД A) та β2-агоністів короткої дії за потреби та перед фізичними вправами (РД А) або низькі дози формотеролу за потреби та до вправ (РД B), з розминкою перед вправами, якщо це необхідно (РД A).
Уникнення професійних шкідливих чинників
вгоруПрофесійний вплив різноманітних алергенів або сенсибілізаторів становить значну частку причин захворюваності на БА в дорослих. Після сенсибілізації пацієнта до професійного алергену рівень впливу, необхідний для індукування симптомів, може бути надзвичайно низьким, а наслідки загострень стають дедалі серйознішими. Спроби зменшити професійний вплив були успішними, особливо в промислових умовах. Економічно мінімізація сенсибілізації до латексу може бути досягнута за допомогою використання непорошкових рукавичок з низьким умістом алергенів (BaurX., et al., 2012).
Відповідно, рекомендованим є:
- збір даних професійного анамнезу у хворих на БА (РД А);
- у разі професійної астми якнайшвидше мають бути ідентифіковані та усунуті професійні шкідливі фактори (РД A);
- пацієнтів з підтвердженою професійною астмою або підозрою на неї слід направляти на експертну оцінку та консультації, якщо такі є, через економічні та юридичні наслідки діагнозу (РД A).
Уникнення певних медикаментів, які можуть погіршувати перебіг БА
вгоруДеякі препарати можуть погіршувати загальний стан пацієнтів з БА, а саме аспірин та інші нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), β-блокатори. Втім, існують дослідження, які доводять переваги застосування β-блокаторів у пацієнтів з БА у разі виникнення гострого коронарного синдрому (OlenchockB. A. et al., 2009).
Таким чином, рекомендовано:
- у пацієнтів з БА завжди докладно збирати лікарський анамнез щодо прийому препаратів для лікування супутньої патології (РД А);
- у випадку погіршення симптомів БА після вживання НПЗЗ припинити застосування цих препаратів. Аспірин та інші НПЗЗ зазвичай не протипоказані при БА, якщо не було анамнезу попередніх реакцій на ці засоби (РД А);
- для людей з БА, яким може бути корисне пероральне або офтальмологічне застосування β-блокаторів, рішення про їх призначення має прийматись окремо в кожному конкретному випадку, а лікування має розпочинатися лише під пильним наглядом спеціаліста (РД D);
- не розглядати БА як абсолютне протипоказання до застосування кардіоселективних β-блокаторів, якщо вони показані для лікування гострих коронарних подій, але слід враховувати відносні ризики та переваги (РД D). Лікар, що призначає препарат, і пацієнт повинні знати про ризики та переваги такого лікування.
Зменшення кількості хатніх алергенів
вгоруДо хатніх алергенів класично відносять групу кліщових (Dermatophagoides farinaе, Dermatophagoides pteronyssinus, Acarus siro) і групу епідермальних алергенів (шерсть кішки, собаки, морської свинки та ін.), алергени нежалячих комах (мурах, тарганів) і пліснявих мікрогрибів. Оскільки багато хворих на БА реагують на різні фактори, поширені в навколишньому середовищі, повністю уникати їх, як правило, непрактично і дуже обтяжливо для пацієнта. Ліки для підтримання належного контролю БА відіграють важливу роль, оскільки часто пацієнти менше зазнають впливу факторів навколишнього середовища, коли їх БА добре контролюється.
Існують суперечливі дані щодо ефективності заходів зі зменшення впливу алергенів у приміщенні для полегшення симптомів БА. У більшості одиничних досліджень не вдалося досягти такого зниження навантаження алергену, яке б призвело до клінічного поліпшення (Gotzsche P.C., Johansen H.K., 2008; Leas B.F. et al., 2018; Sheffer A.L., 2008). В одному дослідженні застосовували інсектицидну приманку в будинках, яка знищувала тарганів упродовж року; це призвело до значного полегшення симптомів, поліпшення легеневої функції та зменшення звернень за медичною допомогою дітей із середньою та важкою формою БА (Rabito F.A. et al., 2017).
Кліщі хатнього пилу живуть на багатьох ділянках по всьому будинку, тому їх кількість важко зменшити і їх неможливо знищити. Систематичний огляд багатокомпонентних заходів зі зменшення алергенів, у тому числі кліщів домашнього пилу, не показав жодної користі щодо БА для дорослих і незначну користь – для дітей (Crocker D.D. et al., 2011). Втім, на нашу думку, ці заходи можуть мати певне значення у випадку застосування пацієнтами з БА алерген-специфічної імунотерапії (АСІТ).
Пухнасті домашні тварини: повне уникнення алергенів домашніх тварин для сенсибілізованих пацієнтів неможливе, оскільки ці алергени є доволі стійкими до факторів навколишнього середовища та активно переносяться з одягом і волоссям у приміщеннях поза домом – школи, офіси, транспорт та ін. Хоча заохочується усунення таких тварин з дому сенсибілізованого пацієнта, може пройти багато місяців, перш ніж рівень алергену знизиться; клінічна ефективність цього та інших заходів залишається недоведеною (Leas B.F. et al., 2018; Sheffer A.L., 2008).
Гризуни-шкідники: пацієнтам із симптомами БА, у яких є можливим контакт з гризунами-шкідниками, слід проводити шкірні тестіи або визначати специфічні IgE, оскільки вплив може бути неочевидним. Немає достатніх доказів ефективності видалення гризунів, оскільки більшість інтегрованих заходів з боротьби зі шкідниками також видаляють інші джерела алергенів (Phipatanakul W. et al., 2012).
Таргани: заходи зі знищення тарганів лише частково ефективні для виведення залишкових алергенів (Eggleston P.A. et al., 1999); докази їх клінічної користі відсутні.
Плісняві гриби: вплив пліснявих грибів асоційований із загостренням БА. Кількість спор грибів найкраще зменшити, видаливши або очистивши уражені цвіллю предмети (Denning D.W. et al., 2006). Кондиціонери та осушувачі повітря можна використовувати для зниження вологості до менш ніж 50% і для фільтрації великих спор грибків. Однак кондиціонування та герметизація вікон також були пов’язані зі збільшенням кількості алергенів грибів і домашнього пилу (Hirsch T., 2000).
Таким чином, рекомендації зі зменшення кількості хатніх алергенів наступні:
- зменшення кількості хатніх алергенів не рекомендується застосовувати як загальну стратегію для людей, хворих на БА (РД A);
- хоча сенсибілізованим пацієнтам видається логічним намагатись уникати впливу алергену в домашніх умовах, є деякі докази клінічної користі за допомогою єдиних стратегій уникнення (РД А) та лише обмежені дані про користь багатокомпонентних стратегій уникнення в дітей (РД В);
- хоча стратегії уникнення алергенів можуть бути корисними для деяких сенсибілізованих пацієнтів (РД B), вони часто є складними та дороговартісними; крім того, не існує перевірених методів ідентифікації тих, хто може отримати від них користь (РД D).
Здорова дієта
вгоруУ загальній популяції дієта з високим вмістом свіжих фруктів та овочів має багато переваг для здоров’я, зокрема для профілактики багатьох хронічних захворювань і форм раку. Дієтичний режим, багатий на продукти харчування з потенційним антиоксидантним ефектом, поліпшує контроль БА, але з невеликим клінічним значенням. Дослідження добавок антиоксидантів показали поліпшення контролю БА за допомогою магнію і сповільнення зниження функції легенів у разі застосування вітаміну С (Forte G.C., 2018). Багато епідеміологічних досліджень повідомляють, що дієта з високим умістом фруктів і овочів пов’язана з меншим ризиком БА та зниженням функції легенів. Є деякі докази того, що збільшення споживання фруктів та овочів поліпшує контроль БА та знижує ризик загострень (Wood L.G., 2012).
Рекомендація пацієнтам з БА:
- заохочуйте хворих на БА використовувати дієту з високим умістом фруктів та овочів для загальної користі для здоров’я (РД A).
Зниження ваги для пацієнтів з ожирінням
вгоруПацієнти з ожирінням мають підвищений ризик розвитку БА, а в пацієнтів з БА з ожирінням спостерігають більшу кількість симптомів, частіші та важчі загострення, зниження реакції на декілька препаратів від БА та зниження ЯЖ. Астма з ожирінням – це складний синдром, що охоплює різні фенотипи захворювання, які тільки починають розуміти (Peters U., Dixon A.E., Forno E., 2018).
У пацієнтів з ожирінням може бути важчий контроль БА (Saint-Pierre P., 2006; Sutherland E.R., 2008), більший ризик загострень, а реакція на ІКС може бути слабша (Okoniewski W., Lu KD., Forno E., 2019). Найбільш вражаючі результати спостерігають після баріатричної хірургічної операції, але навіть зниження ваги на 5–10% за допомогою дієти, з фізичними вправами або без них, може призвести до поліпшення контролю БА та ЯЖ (ScottH.A. et al., 2013).
Відповідно, рекомендовано:
- додати зниження ваги до плану лікування хворих на БА з ожирінням (РД B). Лише підвищеної фізичної активності виявляється недостатньо (РД В).
Дихальні вправи
вгоруСистематичний огляд досліджень дихальних і/або вправ на релаксацію в дорослих з БА та/або дисфункціональним диханням, у тому числі метод Бутейка та метод Папворта, повідомляє про поліпшення симптомів, ЯЖ і/або психологічного стану, але не ризику загострень (Freitas D.A., 2013). Наступне масштабне прагматичне дослідження дихальних вправ у пацієнтів віком 16–70 років з порушенням ЯЖ, пов’язаної з БА, показало незначне поліпшення ЯЖ, відсутність впливу на контроль симптомів БА та ризик загострень. Результати трьох очних сеансів фізіотерапії та навчання за допомогою DVD були подібними (Bruton A. et al., 2018).
Рекомендація:
- дихальні вправи можна розглядати як доповнення до основних стратегій лікування БА щодо симптомів і ЯЖ, але вони не покращують функцію легенів і не зменшують ризик загострення (РД A).
Зменшення забруднення повітря в приміщеннях
вгоруОкрім пасивного та активного куріння серед основних забруднювачів повітря в приміщеннях, які, як відомо, впливають на здоров’я дихальних шляхів, є оксиди азоту, оксид вуглецю, діоксид вуглецю, діоксид сірки, формальдегід і біологічні речовини (ендотоксини). Джерелами забруднювачів є прилади для приготування їжі та опалення, особливо якщо вони не мають зовнішнього подавання повітря. Встановлення екологічно чистого, більш ефективного опалення (тепловий насос, газ) у будинках дітей, хворих на БА, суттєво не покращує функцію легенів, але значно полегшує симптоми БА, зменшує пропуски школи, звернення по медичну допомогу та відвідування аптек.
Порада:
- заохочуйте пацієнтів з БА використовувати екологічно чисті джерела опалення та приготування їжі, а також обладнати вентиляцію для виведення забруднювачів на вулицю, де це можливо (РД B).
Стратегії боротьби з емоційним стресом
вгоруЕмоційний стрес може призвести до загострення БА у дітей і дорослих. Гіпервентиляція, пов’язана зі сміхом, плачем, гнівом або страхом, може спричинити звуження дихальних шляхів (Rietveld S. et al., 1999). Панічні атаки мають подібний ефект. Однак важливо зазначити, що БА не є насамперед психосоматичним розладом. У стресові періоди дотримання призначень також може зменшуватися.
Основні компоненти такого лікування виглядають таким чином:
- заохочуйте пацієнтів визначати цілі та стратегії боротьби з емоційним стресом, якщо він погіршує перебіг БА (РД D);
- недостатньо доказів, що підтверджують переваги певної стратегії в порівнянні з іншими, але релаксація та дихальні вправи можуть бути корисними для полегшення симптомів БА (РД B);
- організуйте оцінку психічного здоров’я для пацієнтів із симптомами тривоги чи депресії (РД D).
Зменшення контакту із зовнішніми алергенами
вгоруПацієнти, чутливі до зовнішніх алергенів, таких як пилок і цвіль, не можуть повністю уникнути їх впливу.
Порада:
- для сенсибілізованих пацієнтів закриття вікон і дверей, перебування в приміщенні, коли пилок і цвіль містяться в пікових концентраціях, а також використання кондиціонера може зменшити вплив алергенів (РД D);
- вплив надання інформації ЗМІ про рівень алергенів у відкритому повітрі важко оцінити.
Уникнення забруднення повітря
вгоруМетааналіз епідеміологічних досліджень показав значний зв’язок між вмістом забруднювачів у повітрі, таких як озон, оксиди азоту, кислі аерозолі та тверді частинки, та симптомами або загостреннями БА, у тому числі відвідуваннями невідкладних служб і госпіталізаціями (Zheng X.Y., 2015).
Зниження вмісту забруднювачів у повітрі, як правило, потребує змін у національній чи місцевій політиці. Наприклад, короткострокові обмеження дорожнього руху, введені в Пекіні під час Олімпійських ігор, зменшили рівень забруднення навколишнього середовища та були пов’язані зі значним зменшенням кількості амбулаторних візитів з приводу БА (LiY. et al., 2011).
Порада:
- загалом, коли БА добре контролюється, пацієнтам не потрібно змінювати спосіб життя аби уникати несприятливих зовнішніх умов (забруднювачів повітря, погоди);
- у разі несприятливих умов навколишнього середовища (дуже холодна погода, низька вологість або сильне забруднення повітря) слід уникати інтенсивних фізичних навантажень на свіжому повітрі та залишатися в приміщенні в кліматично контрольованому середовищі; також потрібно уникати забрудненого середовища під час вірусних інфекцій (РД D).
Уникання певної їжі та харчових хімікатів
вгоруХарчова алергія як фактор, що посилює БА, є рідкістю і зустрічається переважно в маленьких дітей. Підтверджена харчова алергія є фактором ризику смертності від БА (Burks A.W. et al., 2012).
Харчові хімікати, що зустрічаються в природі або додаються під час обробки, також можуть спричинювати симптоми БА, особливо в разі поганого контролю. Сульфіти (звичайні харчові та лікарські консерванти, що містяться в таких продуктах, як оброблена картопля, креветки, сухофрукти, пиво та вино) часто спричиняють важке загострення БА.
Основні рекомендації:
- ретельно збирати анамнез у пацієнтів з БА щодо симптомів, пов’язаних з будь-якими продуктами харчування (РД D);
- не рекомендується уникати їжі, якщо чітко не продемонстрована алергія або хімічна чутливість до неї (РД D);
- якщо харчова алергія підтверджується, уникнення харчових алергенів може зменшити ризик загострення БА (РД D).
Таким чином, більшість досліджень чітко показують реальний вплив немедикаментозних стратегій лікування пацієнтів з БА на її перебіг, ступінь контролю, частоту виникнення симптомів, ефективність лікування, ЯЖ та інші важливі аспекти захворювання. Ми вважаємо, що застосування наведених рекомендацій поряд з іншими складовими лікування дає змогу досягти комплексності та цілісності стратегії ведення пацієнта з БА.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ СОГЛАСНО GINA-2020. НОВЫЙ УРОВЕНЬ ЗАБОТЫ О ПАЦИЕНТЕ
А.Е. Богомолов
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Резюме
В статье рассматриваются способы модификации образа жизни пациента с бронхиальной астмой, рекомендованные руководством GINA (Global Initiative for Asthma), 2020: отказ от курения, физическая активность, избегание профессиональных вредных факторов и определенных медикаментов, уменьшение количества домашних аллергенов, снижение массы тела, здоровое питание и т. п.
Ключевые слова: бронхиальная астма, GINA-2020, модификация образа жизни.
NON-DRUG STRATEGIES FOR TREATMENT OF ASTHMA ACCORDING TO GINA-2020. A NEW LEVEL OF PATIENT CARE
A.Ye. Bohomolov
National Pirogov Memorial Medical University, Vinnitsya
Abstract
The article discusses lifestyle modifications and education of patients with asthma, which are recommended by the GINA (Global Initiative for Asthma), 2020: smoking cessation, physical activity, avoidance of occupational hazards and certain medications, reduction of household allergens, weight loss, healthy diet etc.
Key words: asthma, GINA-2020, lifestyle modifications.
