1. До 75-річчя професора Бориса Михайловича Пухлика

2. Вітаємо Сергія Вікторовича Зайкова з 60-річчям!

3. І Міжнародний онлайн конгрес «Пандемія СТОП»: щеплення в умовах COVID-19 та інші проблеми профілактики вакцинокерованих інфекцій

4. Современная иммунотерапия: классификация иммунотерапевтических агентов, механизм действия, показания к применению, режимы дозирования, побочные эффекты

   Д.В. Мальцев

5. Аллергология и психосоматическая патология. Новый или забытый взгляд на проблему

   Б.М. Пухлик

6. Елімінаційно-іригаційна терапія алергічного риніту: докази ефективності та безпечності

   В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

7. Використання цетиризину в клінічній практиці: переоцінка через 30 років

   A. G. Corsico, S. Leonardi, . A. Licari et al.

8. Об особенностях течения саркоидоза Бека

   О. С. Бильченко, Т. С. Оспанова, В. А. Савоськина, Е. А. Красовская, О. В. Веремеенко

9. COVID‑19 і ВІЛ-інфекція

10. Лікування загострення бронхіальної астми під час пандемії SARS-CoV-2 2020 р.

    M. Levin, I.J. Ansotegui, . J. Bernstein et al.

11. Мобільні технології пропонують нові підходи до контролю та лікування алергічного риніту: дослідження MASK

    A. Bedard, X. Basagana, . J.M. Anto et al.

12. Вплив умов гіпотермічного зберігання на життєздатність іммобілізованої культури пробіотика Bifidobacterium bifidum

    Г. Є. Ананьїна, І. П. Висеканцев, О. С. Онасенко, Л. В. Степанюк, В. Л. Пономарьова

13. Нічний сон як важлива складова лікування застуди

14. Дослідження ефективності застосування мазі Вікс Актив бальзам з ментолом та евкаліптом® для покращення сну пацієнтів із застудою

    N.Santhi, D.-J.Dijk, D.Ramsey, G.Phillipson, D.Hull, V.L.Revell

Аллергология является достаточно устоявшейся практической специальностью, сопровождаемой, естественно, серьезным научным потенциалом [1, 12]. Публикации, нормативные документы, международные соглашения последних лет в основном касаются вопросов совершенствования диагностики и лечения аллергических заболеваний (АЗ) [10, 15].

Принципиально АЗ считаются синдромы, имеющие известную клиническую картину (явления постоянного или периодического ринита, удушья, зудящих высыпаний на коже и пр.) и позитивные кожные пробы с аллергенами (АГ) либо выявляющиеся лабораторным путем специфические иммуноглобулины класса Е [2, 3]. Определенные диагностические проблемы, как известно, могут представлять псевдоаллергические реакции [8], которые подразделяются на типы:

1. Реакции, связанные с нарушением обмена гистамина.
2. Реакции, обусловленные неадекватной активацией комплемента.
3. Реакции, вызванные нарушением метаболизма жир­ных кислот, в первую очередь арахидоновой кислоты и продуктов ее обмена.

В то же время нам не известно, чтобы отечественные или зарубежные аллергологи обсуждали тематику психосоматической патологии (ПСП), которая может протекать как АЗ или сопровождать их [9]. Хотя, нужно сказать, в прошлом или настоящем ряд психологов/психиатров вообще считают, что АЗ это – ПСП.

Эту проблему нельзя игнорировать, ибо с каждым годом медицинская статистика отмечает рост ПСП среди населения, особенно в высокоразвитых странах. Частота ПСП колеблется от 15 до 60% у населения, а среди пациентов первичной практики – от 30 до 57%. Статистика показывает, что 1/3 больных, получающих медицинскую помощь, первично страдают от эмоцио­нальных расстройств, которые могут симулировать различные заболевания или сопровождать их.

Среди контингента многопрофильных больниц ПСП была выявлена в 53,6% случаев. Страдающие ПCП длительное время, а иногда годами, безуспешно лечатся у врачей разных специальностей, нередко переходя от одного к другому. Общее число собственно ПСП среди населения трудоспособного возраста колеблется в пределах 50-70%. Так, распространенность артериальной гипертонии отмечается у 30-40% населения, ишемической болезни сердца – 5-10%, язвенной болезни – 6-10%, сахарного диабета – 5-7%, бронхиальной астмы (БА) – 1-5% и ревматоидного артрита – 1%.

За последние 25-30 лет отмечается резкое увеличение численности страдающих с ПСП. Это касается, прежде всего, заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, хронических неспецифических болезней, эндокринных расстройств, однако не остаются в стороне и АЗ [4].

Сам термин «психосоматика» в 1818 г. предложил лейпцигский профессор психологии и психиатр Иоганн Христиан Август Гейнрот (1773-1843). Только через столетие в медицине сформировалось самостоятельное психосоматическое направление, возникновение которого во многом было обусловлено возникшим кризисом сугубо материалистического взгляда на все болезни вообще, господствующего на протяжении последних веков.

В становлении «Психосоматической медицины» принимали участие множество представителей различных школ и направлений как в медицине, так и в психологии, философии, физиологии и социологии. Укажем лишь некоторых из них: это немецкий психиатр Карл Виганд Максимиллиан Якоби (1775-1858), введший в 1822 г. понятие «соматопсихический»; берлинский терапевт Густав Бергман (1878-1955), разработавший учение о функциональной патологии; немецкий философ Фридрих Вильгельм Ницше (1844-1900); всемирно знаменитый французский психиатр Жан Мартен Шарко (1825-1893), у которого учился отец психоанализа Зигмунд Фрейд (1856-1939); основатель учения о неврастении (1869) американский невропатолог Джордж Миллер Бирд (1839-1883); его соотечественник терапевт Да Коста (1833-1900), именем которого назван синдром «возбудимого сердца солдата» (1871); американский психоаналитик Франц Габриэль Александер (1891-1964), которого считают одним из основоположников современной психосоматической медицины; немецкий врач Александр Мичерлих (1908-1982), открывший в 1949 г. в Гейдельберге психосоматическую клинику; австрийский врач и психоаналитик, профессор психосоматической медицины Вашингтонского университета Феликс Дойч (1884-1964); основоположник «теории стресса» канадский патолог и эндокринолог, Лауреат Нобелевской премии Ганс Селье (1907-1982) и многие другие [7].

Надо сказать, что и отечественная медицинская школа внесла немалый вклад именно в процесс глубинного, целостного отношения к больному человеку. Начиная с М. Я. Мудрова (1776-1831), А. Г. Захарьина (1829-1898), С. П. Боткина (1832-1889), Н. И. Пирогова (1810-1881), преобладала именно многофакторная, ориентированная на личность болеющего терапия, девизом которой был лозунг: «Лечить не болезнь, а человека, во всей полноте его личностных черт и состояний». Психоаналитики, как правило, причину ПСП видят в наличии неосознанных конфликтов у человека, тщательно исследуют забытые пациентами психические травмы, делают акцент на половых проблемах, включая детские неосознанные взаимоотношения с родителями и прочее. В развитии ПСП выделяют психосоматические реакции, расстройства, состояния, иногда аффекты.

К наиболее распространенной ПСП принадлежит так называемая классическая семерка (Alexander, 1968):

• эссенциальная гипертония;
• БА;
• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка;
• неспецифический язвенный колит;
• нейродермит;
• ревматоидный артрит;
• гипертиреоидный синдром.

К примеру, одни психологи причину БА видят в «нежелании дышать» пациента, другие связывают патологию этого страдания с чрезмерной напористостью, от которой дыхание буквально перехватывает, приводя к приступу удушья; третьи – объясняют приступы эгоцентризмом, привлечением к себе внимания, желанием изменить окружающее. Более 40% ПСП спровоцированы внутренними конфликтами и душевными травмами. Ряд авторов считают, что ПСП можно объяснить некоторые случаи атопического дерматита, реже – аллергического ринита [11].

Таким образом, на приеме у аллерголога весьма нередко могут оказаться больные, у которых анамнестически можно заподозрить АЗ, но гиперчувствительность не выявляется. Или таковая выявляется (микст АЗ и ПСП), однако последующее сугубо аллергологическое лечение будет малоэффективным. Как правильно поступить с такими пациентами? Можно отринуть их, если это чистое психосоматическое расстройство, и можно принять незначительные результаты лечения, если это микст. Но будет ли это честно по отношению к больному, тем более что помочь ему можно?

Немецкие ученые обнародовали результаты своих исследований о связи психологического здоровья и аллергии. Оказалось, что сезонные аллергические реакции свойственны людям с тревожным расстройством, а те, кто страдает депрессией, с большей вероятностью имеют круглогодичную аллергию.

В исследовании ученых Мюнхенского технического университета приняли участие более 1700 жителей Аугсбурга. Участники должны были ответить на вопрос, страдают ли они какой-либо формой аллергии: сезонной (например, на пыльцу растений), круглогодичной (на домашнюю пыль или шерсть животных) или аллергией на другие вещества (продукты, лекарственные средства). Кроме того, участвовавшие в опросе рассказали о своем психологическом здоровье – основное внимание уделялось депрессии, генерализованному тревожному расстройству и острому психическому стрессу.

Около четверти опрошенных (27,4%) заявили, что они страдают аллергией: 7,7% сообщили о круглогодичных, 6,1% – сезонных и 13,6% – других формах аллергических реакций. При этом обнаружилась явная корреляция между разными типами психических расстройств и разными типами аллергии. Оказалось, что люди с генерализованным тревожным расстройством – состоянием психики, при котором человек испытывает постоянное беспричинное чувство тревоги, – в подавляющем большинстве случаев страдают сезонной аллергией, вызванной цветением растений. А вот участникам с диагнозом «депрессия» свойственны круглогодичные формы аллергии: гиперчувствительность к клещам домашнией пыли, шерсти животных.

Изучение причинно-следственных связей целью исследования не являлось, поэтому пока остается лишь догадываться, что первично – психическое расстройство или аллергическая реакция. Усиливает ли аллергия склонность к депрессии или сама депрессия является фактором риска возникновения аллергии? Думается, что интерес к данной проблеме позволит постепенно получить ответ на этот вопрос. Хотя возникают и другие, не менее сложные вопросы.

Известно, что БА – это семейство заболеваний, среди которых аллергические варианты составляют лишь часть. Иные (к примеру, астма физического усилия) отделить от ПСП весьма непросто. Еще труднее ситуация с хронической крапивницей, где пробы с аллергенами в большинстве отрицательны и у больных, измученных недугом, всегда есть психические расстройства. Определенные трудности представляет и вазомоторный ринит, при котором выделения и заложенность носа всегда могут возникать при присутствии определенных раздражителей, включая психические, и иногда специфический IgE может быть положительным [10].

Как правильно решить вопрос с подобными пациентами, которых, очевидно, немало? Вряд ли это под силу семейным врачам. В то же время, если оптимизировать ситуацию и добиться того, что немногочисленные врачи-аллергологи станут действительно консультантами, не будут вести первичный прием, как сейчас, а будут получать пациентов исключительно после осмотра семейными врачами, то можно стремиться к тому, чтобы в аллергологических кабинетах при подозрении на ПСП больной был соответствующим образом опрошен и, при необходимости, направлен на обследование к психологу (психиатру). Понимаем, что это очень непросто, и, тем не менее, предлагаем включить в сбор анамнеза у таких больных следующие вопросы:

1. Имеете ли вы конфликты с близкими, друзьями, сотрудниками?
2. В школе, институте, вообще в молодом возрасте были ли у вас психологические травмы, серьезные огорчения?
3. Умерли ли ваши родители в молодом возрасте, здоровы ли дети?
4. Вы счастливы в браке, имеете детей, внуков?
5. Не было ли у вас переломного момента в жизни, после которого все пошло нехорошо?
6. Вы верующий человек, посещаете церковь?
7. Вы тревожитесь за своих близких?
8. Является ли удовлетворительным ваше материальное положение?
9. Устраивает ли вас жилье, работа?
10. Ведете ли вы здоровый образ жизни, занимаетесь физкультурой?
11. Какие серьезные заболевания были у ваших родителей?
12. Какие серьезные заболевания вы перенесли?

Следует понимать, что источниками ПСП могут быть:

1. Внутренний конфликт частей личности, сознательного и бессознательного в человеке, единоборство между которыми приводит к разрушительной «победе» одной из них.
2. Мотивация по типу условной выгоды, когда симптом несет условную выгоду для пациента. Например, избавление от мигрени может «открыть глаза» на многие проблемы, которые «мешает видеть» головная боль, и тогда пациент окажется перед необходимостью их решения.
3. Эффект внушения (другим лицом). Известно, что если ребенку в детстве часто повторять «дурочка, дурак, остолоп, жадина» и т. п., то очень часто дети начинают демонстрировать поведение, соответствующее внушенному, которое автоматически переходит во взрослую жизнь.
4. «Элементы органической речи». Болезнь может быть физическим воплощением фразы. Например, слова «У меня сердце за него болит», «Я от этого с ума схожу» могут превратиться в реальные симптомы.
5. Идентификация, попытка быть похожим на кого-то. Постоянно имитируя другого, человек как бы отстраняется от собственного тела.
6. Самонаказание. Если человек совершает неблаговидный, по его мнению, поступок, он иногда бессознательно подвергает себя наказанию. Самонаказание – очень распространенная причина многих травм и соматических нарушений.
7. Травматический опыт прошлого. Как правило, это психические травмы раннего периода детства.

Причины ПСП делят на внешние по отношению к организму (экзогенные) и внутренние (эндогенные). К экзогенным болезнетворным агентам относят инфекции, интоксикации, травматические повреждения мозга, церебральные опухоли, психогении, соматогении. Эндогенные причины связаны с наследственностью, конституциональными особенностями человека, возрастными сдвигами. Разделением этиологических факторов на экзогенные и эндогенные широко пользуется практическая психиатрия; этиологический принцип является решающим в создании классификации ПСП.

ПСП не поддается традиционной терапии – нужно выяснить психологические причины и начать лечение с психотерапевтическим уклоном. Ключевой симптом болезней данного спектра – это и есть бездействие традиционной медицины. Для лечения ПСП не приемлемы методики общего характера. К каждому пациенту должен применятся индивидуальный подход. В первую очередь, врач должен выяснить природу болезни – физиологическую, или психосоматическую, или их сочетание. В этом поможет опытный психотерапевт. Даже самому пациенту подвластно узнать истинную причину своего состояния. Психосоматику нельзя подводить к симуляции или к выдумке проблемы. Это действительно разрушительный процесс, который требует незамедлительного лечения, которое не похоже на классическую лекарственную терапию.

Психотерапия при ПСП должна быть направлена на:

1) устранение симптомов, расстройств поведения, неадекватных личностных реакций;

2) восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определили возникновение заболевания и развитие невротических «наслоений»;

3) уменьшение клинических проявлений заболевания;

4) повышение социального функционирования больного, реадаптацию в семье и обществе;

5) повышение эффективности лечебных воздействий биологического характера.

Выводы

1. На приеме у аллергологов всегда остается часть пациентов, у которых АЗ исключается. В то же время среди последних есть и такие, которые уверены в наличии у них АЗ и многократно обращаются про этому поводу к другим аллергологам. Среди них высока вероятность наличия ПСП.
2. Вышеприведенные материалы не имеют целью сделать из аллергологов психоаналитиков. Но они помогают выявить ситуации, когда больному необоснованно поставлен диагноз АЗ или когда есть микст – АЗ+ПСП.
3. Собирая анамнез больного, следует учитывать возможность ПСП и, при необходимости, задавать вопросы, раскрывающие возможность психических нарушений.
4. В случаях ПСП консультировать больного у психолога (лучше) или психиатра. При отрицательном тестировании с аллергенами считать его пациентом психолога. Не проводить тесты молекулярной аллергологии, ибо обязательно и у неаллергического больного будет выявлена латентная сенсибилизация к чему-либо, и тогда его дальнейшая перспектива будет сомнительной [5, 6].
5. В случае выявления микста (АЗ+ПСП) больному это должно быть объяснено, он должен поверить, что его заболевание вполне излечимо, но лечить его должен как аллерголог, так и психолог.
6. В идеале аллерголог должен работать в контакте с психологом.

Список литературы

1. Белая книга по аллергии Всемирной организации по аллергии (World Allergy Organization), 2011-2012. Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2012. № 3. С. 33-41.

2. Воробьева О. В. Сравнительный и исторический анализ методического процесса в аллергологии. Аллерген-специфическая иммунотерапия. М, 2012. 24 с.

3. Дрынов Г.И., Ушакова Д. В., Сластушенская И. Е. Место современной лабораторной диагностики в практической аллергологии. Лабораторная служба. 2014. № 2. С. 42-47.

4. Медична психологія. Підручник для студентів. За ред. С. Д. Максименко. 2008. 520 с.

5. Международный консенсус по молекулярной аллергологии – Аллергология и иммунология. 2014. Т. 15. № 1 (часть первая). С. 5-18.

6. Международный консенсус по молекулярной аллергологи. Аллергология и иммунология. 2014. Т. 15. № 2 (часть вторая). С. 5-85.

7. Основы психосоматики: учебно-методическое пособие [Электронный ресурс] / сост. К. С. Карташова. Электрон. дан. Красноярск: Сиб. федер. ун-т, 2012.

8. Пухлик Б.М. Поллиноз. Винница, 2017. 65 с.

9. Пухлик Б. М. Аллергия в нашем доме. Винница, 2016. С. 156.

10. Пухлик С.М. Аллергический ринит у пожилых людей. Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2018. № 8 (113). С. 39-44.

11. Яремкевич Р. Р. Прояви форм агресії у дерматологічних пацієнтів із синдромом хронічного свербежу. Архів психіатрії. 2019. Т. 25. No 1 (96). С. 51-56.

12. Allergen-specific immunotherapy for respiratory allergies: from meta-analysis to registration and beyond / M.A. Calderon, T. B. Casale, A. Togias et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1):30-38.

13. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update / G. Canonica, L. Cox, R. Pawankar et al. World Allergy Organ J. 2014;7:6.

14. Sublingual immunotherapy for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis and asthma / S.Y. Lin, N. Erekosima, J.M. Kim et al. JAMA. 2013;309:1278-1288.

15. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis and conjunctivitis / G. Passalacqua, V. Garelli, F. Sclifo, G.W. Canonica. Immunotherapy. 2013;5:257-264.

АЛЕРГОЛОГІЯ І ПСИХОСОМАТИЧНА ПАТОЛОГІЯ. НОВИЙ АБО ЗАБУТИЙ ПОГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Б.М. Пухлик

Асоціація алергологів України

Резюме

У пацієнтів, яким виключили алергічне захворювання, але вони все одно наполягають на його наявності, висока вірогідність існування психосоматичної патології (ПСП). У випадку підозри на ПСП та негативних результатів алергопроб необхідно скерувати такого пацієнта до психолога чи психіатра. Якщо людина з алергією має ПСП, то вести такого пацієнта повинні алерголог разом з психологом.

Ключові слова: алергічні захворювання, психосоматична патологія.

ALLERGOLOGY AND PSYCHOSOMATIC PATHOLOGY. A NEW OR FORGOTTEN VIEW OF THE PROBLEM

B.M. Pukhlyk

Association of Allergologists of Ukraine

Abstract

Patients who have been ruled out allergic diseases but still insist on its presence, have a high probability of psychosomatic pathology (PSP). In case of suspicion of PSP and negative results of allergy tests, it is necessary to refer this patient to a psychologist or a psychiatrist. If a person with allergy has PSP, then this patient should be treated by an allergist and a psychologist.

Key words: allergic diseases, psychosomatic pathology.