1. Гепатит с в Україні: захворюваність, поширеність, серопревалентність, серомоніторинг

   Т. А. Сергеєва

2. Розмисли стосовно лікувальної та профілактичної перспективності різних засобів при COVID‑19

   В. С. Копча, А. М. Бондаренко

3. Забытая инфекция

   Л.Д. Калюжная

4. Хвороба «рука–нога–рот» як прояв групової захворюваності на інфекцію, спричинену вірусом Коксакі, у практиці лікаря-дерматовенеролога

   Л. В. Гречанська, С. П. Остапенко

5. Балоксавір: новий противірусний засіб для лікування грипу

   G. M. Abraham, J. B. Morton, L. D. Saravolatz

6. Лайм-бореліоз: сучасні принципи лікування від А до Я

7. ARIA–EAACI: тактика лікування астми в умовах пандемії COVID-19

   J. Bousquet

8. Рекомендації Американського товариства фахівців з інфекційних хвороб (Infectious Diseases Society of America, IDSA) щодо діагностики, лікування та профілактики COVID‑19

9. Рандомізоване багатоцентрове подвійне сліпе дослідження III фази з оцінки ефективності та безпечності комбінованої терапії монтелукастом та левоцетиризином щодо алергічного риніту у пацієнтів з астмою та алергічним ринітом

   Mi-Kyeong Kim, SookYoung Lee, Hae-Sim Park et al.

10. Бронхиальная астма у женщин в постменопаузальный период

    Ю. В. Просветов, С. С. Баринов, О. А. Яценко, С. С. Боев

Зміст статті:

• Рання локалізована стадія Лайм-бореліозу: мігруюча еритема
• Рання дисемінована стадія Лайм-бореліозу
• Пізня стадія Лайм-бореліозу
• Вагітність і Лайм-бореліоз
• Асимптомний Лайм-бореліоз
• Висновки

---

Лайм-бореліоз – найпоширеніше інфекційне трансмісивне захворювання в Європі та США, спричинюване укусами кліщів (Stanek G. et al., 2012). Етіологічним збудником Лайм-бореліозу є спірохети роду Borrelia (переважно Borrelia burgdorferi у США, Borrelia afzelii та Borrelia garinii в Європі та Азії), переносником – кліщі роду Ixodes. Найбільша кількість захворювань реєструється у весняно-осінній період (травень–жовтень), що пов’язано зі збільшенням часу, проведеного на відкритому повітрі, та сезонною активністю кліщів. Американське товариство інфекційних хвороб (The Infectious Diseases Society of America, IDSA) та Американська академія неврології (American Academy of Neurology, AAN) у 2006 та 2007 р. відповідно опублікували практичні рекомендації щодо менеджменту хвороби Лайма (Wormser G. P. et al., 2006; Halperin J. J.et al., 2007). У матеріалі розглянуто сучасні принципи лікування Лайм-бореліозу, які відображають рекомендації IDSA, AAN, а також результати клінічних досліджень щодо менеджменту цього захворювання. Матеріал написаний на основі публікації UpToDate «Treatment of Lyme disease» від 27 вересня 2018 р.

Рання локалізована стадія Лайм-бореліозу: мігруюча еритема

вгору

Мігруюча еритема є патогномонічним проявом ранньої локалізованої стадії Лайм-бореліозу. Зазвичай вона з’являється в період від декількох днів до одного місяця після укусу іксодового кліща. Наявність мігруючої еритеми при ранній локалізованій стадії Лайм-бореліозу може супроводжуватися лихоманкою та регіонарною лімфаденопатією (останні симптоми зустрічаються нечасто), а також різноманітними суб’єктивними проявами, такими як втома, нездужання, млявість, головний біль, відчуття скутості в шиї, міалгії та артралгії. За відсутності мігруючої еритеми грипоподібні симптоми при ранній локалізованій стадії Лайм-бореоліозу зустрічаються нечасто.

Численні рандомізовані клінічні випробовування продемонстрували ефективність антибіотикотерапії у хворих з мігруючою еритемою (DattwylerR. J. et al., 1990; LugerS. W. et al., 1995; NadelmanR. B. et al., 1992; LuftB. J. et al., 1996). Згідно з результатами цих досліджень, такі антибактеріальні препарати, як доксициклін, амоксицилін і цефуроксим аксетил характеризуються еквівалентною ефективністю на ранній стадії Лайм-бореліозу.

Доксициклін є одним з найчастіше застосовуваних при Лайм-бореліозі препаратів. Він також ефективний при лікуванні інфекцій, спричинених іншими потенційними коінфікувальними агентами (Anaplasma phagocytophilum і Borrelia miyamotoi). Серед пероральних антибактеріальних засобів, які зазвичай використовують у менеджменті Лайм-бореліозу, доксициклін характеризується найкращою здатністю до проникнення в центральну нервову систему. Аспекти застосування доксицикліну у вагітних висвітлені нижче.

У США макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, еритроміцин) не рекомендуються до застосування як терапія першої лінії при ранній мігруючій еритемі, оскільки ці препарати є менш ефективними, ніж амоксицилін (LuftB. J. et al., 1996) та, імовірно, інші засоби першої лінії. У деяких штамів B. burgdorferi ідентифікована стійкість до макролідів (Terekhova D. et al., 2002; HunfeldK. P. et al., 2002). Застосування макролідів виправдане в пацієнтів, які не можуть приймати амоксицилін, доксициклін і цефуроксим аксетил (WormserG. P. et al., 2006).

Водночас у дослідженнях щодо застосування макролідів при Лайм-бореліозі вивчали ефективність лише коротких (5–7 днів) курсів антибіотикотерапії (LuftB. J. et al., 1996; BarsicB. et al., 2000). Невідомо, чи застосування триваліших (14–21 день) курсів є так само ефективним, як і препаратів першої лінії. У пацієнтів з Лайм-бореліозом, що отримують макроліди, слід уважно моніторувати відповідь на терапію, зокрема наявність об’єктивних ознак Лайм-бореліозу, рецидиви та перехід на пізню стадію (WormserG. P. et al., 2006).

Цефалоспорини І покоління (наприклад, цефалексин) неефективні при Лайм-бореліозі і не мають застосовуватися у менеджменті захворювання (WormserG. P. et al., 2006; Nowakowski J. et al., 2006; AggerW. A. et al., 1992). У деяких випадках мігруючу еритему складно диференціювати від целюліту. Якщо така ситуація має місце в ендемічному щодо Лайм-бореліозу регіоні, доцільно розпочати лікування висипу із застосуванням антибіотиків, які ефективні в обох випадках (наприклад, амоксицилін-клавуланату або цефуроксиму).

Тривалість лікування при ранній стадії Лайм-бореліозу

Більшість досліджень оцінювали ефективність прийому антибактеріальних препаратів упродовож 21 дня (Dattwyler R.J. et al., 1990; LugerS. W. et al., 1995; NadelmanR. B. et al., 1992; LuftB. J. et al., 1992; SteereA. C. et al., 1983; MassarottiE. M. et al., 1992). Однак деякі дослідження продемонстрували, що в більшості пацієнтів лікування доксицикліном упродовж 10–14 днів є так само ефективним, як і триваліша терапія (Stupica D. et al., 2012; WormserG. P. et al., 2003; Nowakowski J. et al., 1995; KowalskiT. J. et al., 2010).

У США дані щодо зв’язку між тривалістю лікування та його ефективністю були отримані після проведення рандомізованого подвійного сліпого дослідження за участю 180 пацієнтів з мігруючою еритемою. Учасники були розділені на три групи: перша група приймала доксициклін упродовж 10 днів, друга – отримувала 1 дозу цефтріаксону внутрішньовенно з наступним 10-денним прийомом доксицикліну, третя – приймала доксициклін упродовж 20 днів (WormserG. P. et al., 2003). Ефективність лікування оцінювали через 20 днів і через 3, 12 і 30 міс.

Згідно з результатами дослідження, у жодному з періодів спостереження не було виявлено суттєвої різниці щодо ефективності лікування серед учасників усіх трьох груп. У одного з пацієнтів, який отримував доксициклін протягом 10 днів, на 18-й день розвинувся Лайм-менінгіт, проте учасник був успішно вилікуваний двотижневим курсом цефтріаксону.

Оптимальна тривалість терапії при мігруючій еритемі також вивчалася в Європі, де більшість випадків Лайм-бореліозу спричинюються збудником B. afzelii (на відміну від В. burgdorferi в Сполучених Штатах). Результати дослідження Stupica D. і співавт. (2012) продемонстрували, що прийом доксицикліну протягом 10 днів є так само ефективним, як і впродовж 15 днів.

Отже, тривалість курсу лікування із застосуванням доксицикліну має становити 10–21 день; амоксициліну та цефуроксиму аксетилу – 14–21 день. У межах вказаного діапазону деякі фахівці віддають перевагу меншій тривалості лікування (наприклад, 10 днів для доксицикліну та 14 днів для амоксициліну та цефуроксиму; Sanchez E. et al., 2016).

Відповідь на лікування

У більшості пацієнтів з ранньою стадією Лайм-бореліозу, які отримували відповідну антибактеріальну терапію, повне розрішення симптомів інфекції спостерігається впродовж 20 днів (LuftB. J. et al., 1996). Пацієнти з системними проявами захворювання зазвичай потребують більше часу для одужання (LugerS. W. et al., 1995). Адекватне дозування та оптимальна тривалість антибактеріальної терапії запобігають прогресуванню захворювання у пізню стадію Лайм-бореліозу (NadelmanR. B. et al., 1992;, SteereA. C. et al., 1983).

Реакція Яріша–Герксгеймера

Лікування Лайм-бореліозу, як правило, добре переноситься. Однак у близько 15% хворих з ранньою стадією захворювання, особливо осіб з множинними мігруючими еритемами, у перші 24 год лікування може спостерігатися тимчасове погіршення симптомів, обумовлене реакцією імунної системи організму на антигени зруйнованих борелій (LugerS. W. et al., 1995; SteereA. C. et al., 1983).

Потенційна коінфекція

Особи, які проживають в ендемічних щодо Лайм-бореліозу регіонах, при укусах кліщів Ixodes можуть вражатися іншими інфекційними агентами, які ними поширються, – A. phagocytophilum (збудник гранулоцитарного анаплазмозу людини (HGA), раніше також відомого як гранулоцитарний ерліхіоз людини), B. miyamotoi та Babesia у Сполучених Штатах; вірусом кліщового енцефаліту в Європі.

У деяких дослідженнях повідомлялося, що поширеність коінфекції серед пацієнтів з Лайм-бореліозом може становити від 4 до 28% (Steere A. C. et al., 2003; Swanson S. J. et al., 2006; Krause P. J. et al., 2002).

Серед трьох антибактеріальних препаратів, що застосовують при мігруючій еритемі, лише доксициклін є ефективним щодо A. phagocytophilum. Таким чином, для пацієнтів, які проживають у регіонах, ендемічних як щодо хвороби Лайма, так і HGA, рекомендовано проводити лікування доксицикліном. Доксициклін також можна застосовувати для лікування інфекцій, спричинених В. miyamotoi.

Жоден з антибактеріальних препаратів, що застосовують при Лайм-бореліозі, не є ефективним при лікуванні інфекцій, спричинених B. microti або вірусом кліщового енцефаліту.

Рання дисемінована стадія Лайм-бореліозу

вгору

Рання дисемінована стадія розвивається через 3–10 тиж після укусу кліща, є результатом гематогенного поширення збудника та характеризується полісистемністю уражень з розвитком шкірних, неврологічних і/або серцевих проявів.

Множинні мігруючі еритеми

Дисемінація спірохет зазвичай відбувається вже впродовж перших днів або тижнів інфекції, коли ще є мігруюча еритема, що може призводити до появи множинних еритем. Якщо у хворого при цьому немає об’єктивних ознак неврологічних або кардіологічних уражень, лікування таке саме, як і при мігруючій еритемі. Мета терапії – скоротити тривалість симптомів ранньої стадії Лайм-бореліозу та зменшити ризик розвитку пізньої стадії захворювання.

Для лікування пацієнтів з множинними мігруючими еритемами зазвичай застосовують доксициклін упродовж 14–21 дня. На ранній дисемінованій стадії застосування перорального доксицикліну так само ефективне, як і цефтріаксон внутрішньовенно. Зокрема, еквівалентна ефективність доксицикліну була продемонстрована у відкритому контрольованому дослідженні Dattwyler R. J. і співавт. (1997) за участю 140 пацієнтів з ранньою дисемінованою стадією Лайм-бореліозу без менінгіту. Учасникам рандомно призначили один з антибактеріальних препаратів: доксициклін у дозі 100 мг двічі на добу перорально впродовж 21 дня або цефтріаксон по 2 г 1 раз на добу внутрішньовенно або внутрішньом’язево впродовж 14 днів. Рівень клінічного вилікування був зіставним в обох групах учасників (88 і 85% відповідно). Персистуючі симптоми (як правило, легкі артралгії) рідше зберігалися на тлі прийому доксицикліну (14% проти 27% відповідно), але ця різниця не була статистично достовірною.

Неврологічні прояви

Найпоширенішими неврологічними проявами ранньої дисемінованої стадії Лайм-бореліозу є менінгіт, нейропатія черепних нервів (зокрема параліч лицевого нерва), сенсорна/рухова радикулонейропатія окремо або в комбінації. Більшість пацієнтів можуть ефективно лікуватися пероральним доксицикліном. Однак у деяких випадках, коли спостерігається ураження паренхіми (наприклад, енцефаліт), виправданою є парентеральна терапія.

Параліч лицевого нерва

Пацієнти з паралічем м’язів обличчя мають отримувати антибактеріальну терапію, однак лікування в першу чергу спрямоване на запобігання ускладненням дисемінованої хвороби Лайма.

При цьому антибіотикотерапія може не мати істотного впливу на результат паралічу лицевого нерва. Більшість пацієнтів одужують спонтанно (медіана часу відновлення в дослідженні Clark J. R. і співавт. (1985) становила 26 днів, інтервал часу відновлення – від 1 до 270 днів). Прогноз є гіршим для пацієнтів з двостороннім паралічем лицевого нерва в порівнянні з одностороннім паралічем.

Найкращим терапевтичним режимом для пацієнтів з ізольованим паралічем лицевого нерва є пероральний доксициклін (100 мг двічі на добу для дорослих; 2,2 мг/кг двічі на добу (максимум 100 мг на 1 прийом для дітей). Амоксицилін і цефуроксим теоретично можуть бути ефективною альтернативою доксицикліну, проте це не було доведено в клінічних дослідженнях.

Пероральний доксициклін може застосовуватися навіть за наявності патологічних змін у спинно-мозковій рідині (СМР). У 2006 р. IDSA та в 2007 р. AAN рекомендували пацієнтам з паралічем лицевого нерва та патологічними змінами СМР ініціацію парентеральної терапії цефтріаксоном або альтернативним парентеральним антибактеріальним препаратом (WormserG. P. et al., 2006; HalperinJ. J. et al., 2007).

Водночас результати європейських досліджень підтвердили ефективність використання перорального доксицикліну для даної групи пацієнтів (Dotevall L. et al., 1999; Ljøstad U. et al., 2008). Зокрема, у швецькому проспективному нерандомізованому дослідженні за участю 29 пацієнтів з паралічем лицевого нерва та менінгітом, асоційованим з Лайм-бореліозом, лікування доксицикліном у дозі 200–400 мг/добу перорально впродовж 9–17 днів було ефективним у 90% випадків (Dotevall L. et al., 1999). Дослідження СМР після завершення лікування демонструвало нормалізацію показників ліквору (зокрема цитозу та рівня білка) у всіх пацієнтів.

Тривалість лікування хворих з паралічем лицевого нерва зазвичай становить 14–28 днів, при цьому 14-денний курс антибіотикотерапії є достатнім у більшості випадків. У деяких пацієнтів параліч лицевого нерва зберігається протягом місяців незалежно від тривалості та шляху введення антибактеріальних препаратів.

Додаткова терапія: роль глюкокортикоїдів (ГК) як допоміжної терапії при неврологічних проявах Лайм-бореліозу не визначена. Існує зацікавленість у застосуванні цих засобів з метою зменшення тривалості та вираженості паралічу лицевого нерва (HalperinJ. J. et al., 2007). Ретроспективний огляд результатів лікування 101 пацієнта з паралічем лицевого нерва, асоційованого з Лайм-бореліозом, не виявив різниці в ефективності терапії між групами, де застосовувалися ГК та де вони були відсутні (ClarkJ. R. et al., 1985).

Інші гострі неврологічні прояви

Доксициклін може використовуватися для ініціального лікування хворих на менінгіт, сенсорну або рухову радикулонейропатію. Незважаючи на те, що настанови IDSA 2006 р. та AAN 2007 р. рекомендують застосування парентеральної антибактеріальної терапії у пацієнтів з гострими неврологічними проявами Лайм-бореліозу (окрім ізольованого паралічу лицевого нерва), багато фахівців віддають перевагу використанню доксицикліну перорально в дозі 100 мг двічі на добу для дорослих; 2,2 мг/кг двічі на добу (максимум 100 мг за 1 прийом) для дітей, зокрема за відсутності показань до госпіталізації (Sanchez E. et al., 2016). Доцільність застосування пероральних схем антибіотикотерапії ґрунтується на результатах кількох європейських досліджень (Ljøstad U. et al., 2008; Karlsson M. et al., 1994; Kohlhepp W. et al.,1989).

Парентельну антибактеріальну терапію слід ініціювати у пацієнтів з паренхіматозними ураженнями (наприклад, енцефалітом) та в осіб, які не можуть приймати доксициклін.

Таким чином, рекомендовані схеми прийому антибактеріальних препаратів при гострих неврологічних проявах Лайм-бореліозу такі:

• цефтріаксон: дорослі – 2 г 1 раз на добу внутрішньовенно; діти – 50–75 мг/кг внутрішньовенно 1 раз на добу (максимальна доза не має перевищувати 2 г) АБО
• цефотаксим: дорослі – 2 г тричі на добу внутрішньовенно; діти – 150–200 мг/кг/добу внутрішньовенно у 3 прийоми, максимальна доза – 6 г на добу) АБО
• пеніцилін G: дорослі – 18–24 млн ОД/добу внутрішньовенно у 6 прийомів; діти – 200 000–400 000 ОД/кг/добу в 6 прийомів, максимум 18–24 млн ОД/добу).

Тривалість лікування при неврологічних проявах Лайм-бореліозу, яка оцінювалась у клінічних дослідженнях, становила від 10 до 28 днів (Wormser G. P. et al., 2006); 14-денний курс антибактеріальної терапії виявляється ефективним у пацієнтів з легкими та помірними симптомами. Однак в США деякі фахівці надають перевагу застосуванню триваліших курсів антибіотикотерапії (від 21 до 28 днів), особливо в пацієнтів з ознаками тяжчого перебігу інфекції.

Немає діагностичних тестів, які б відображали кліренс інфекції або давали змогу передбачити успіх терапії. Клінічне одужання та розрішення неврологічних симптомів часто відбувається із затримкою, а персистенція симптомів не завжди означає неефективність лікування.

Клінічні дослідження

Рекомендації щодо лікування пацієнтів з гострими неврологічними проявами Лайм-бореліозу ґрунтуються на дослідженнях невеликої серії випадків у США (SteereA. C. et al., 1983), а також на проспективних відкритих випробуваннях, більшість з яких проводили в Європі (SteereA. C. et al., 1999; Karlsson M. et al., 1994; PfisterH. W. et al., 1991; DattwylerR. J. et al., 2005).

Результати досліджень продемонстрували такі закономірності:

• застосування високих доз пеніциліну парентерально асоціювалося зі швидшим розрішенням симптомів у 12 пацієнтів порівняно з контрольною групою, учасники якої отримували преднізолон (Steere A. C. et al., 1999);
• цефтріаксон і цефотаксим були так само ефективними, як і пеніцилін (Dattwyler R. J. et al., 1988; Dattwyler R. J. et al., 1989);
• таблетований доксициклін і парентеральний пеніцилін продемонстрували зіставну ефективність у дослідженні Karlsson M. і співавт. (1994).

В Європі зазвичай застосовують доксициклін, оскільки показано, що він є ефективним при ранній дисемінованій стадії Лайм-бореліозу з неврологічними проявами, у тому числі менінгітом (Ljøstad U. et al., 2008; Karlsson M. et al., 1994; Kohlhepp W. et al.,1989). Курс лікування тривалістю від 10 до 14 днів асоціювався з відмінними результатами виліковування у 2 рандомізованих контрольованих випробуваннях (Karlsson M. еt al., 1994; PfisterH. W. et al., 1989).

Кардит

Лікування пацієнтів з Лайм-кардитом спрямоване на скорочення тривалості кардіологічних проявів і запобігання розвитку пізніх ускладнень хвороби Лайма (WormserG. P. et al., 2006). Через потенційну небезпеку ускладнень для життя необхідно госпіталізувати пацієнтів з такими симптомами: синкопе, задишка або біль у грудях, атріовентрикулярна блокада (АВБ) ІІ–ІІІ ст., АВБ І ст. з подовженим інтервалом PR ≥300 мс. При цьому показане лікування із застосуванням внутрішньовенних антибіотиків (WormserG. P. et al., 2006).

Не було проведено досліджень щодо визначення оптимальної схеми антибактеріальної терапії при Лайм-кардиті або підтвердження того, що результати лікування покращуються при внутрішньовенному введенні антибіотиків у порівнянні з пероральним прийомом.

Препаратом вибору є цефтріаксон (2 г внутрішньовенно 1 раз на добу в дорослих; 50–75 мг/кг внутрішньовенно 1 раз на добу в дітей), альтернативою є цефотаксим внутрішньовенно або пеніцилін G. Проведення десенсибілізації до цефтріаксону, цефотаксиму або пеніциліну слід розглянути в пацієнтів, які потребують внутрішньовенної терапії, але мають в анамнезі алергію на ці засоби.

Парентеральний прийом антибактеріальних препаратів слід продовжувати до розрішення АВБ високого рівня та зменшення інтервалу PR <300 мс. Потім пацієнт може перейти на пероральну антибактеріальну терапію, щоб завершити курс антибактеріальної терапії тривалістю 21–28 днів. Препаратами вибору серед пероральних антибіотиків є доксициклін, амоксицилін і цефуроксим аксетил.

Пероральна антибактеріальна терапія показана безсимптомним пацієнтам з ранньою дисемінованою стадією та АВБ І ст. з інтервалом PR <300 мс, які не мають показань до госпіталізації. Препаратами вибору для пероральної терапії є доксициклін, амоксицилін і цефуроксим аксетил (див. таблицю). Загальна тривалість лікування має становити 14–21 день.

Пізня стадія Лайм-бореліозу

вгору

Пізня стадія Лайм-бореліозу розвивається через місяці/роки після інфікування та характеризується переважним ураженням однієї системи (Лайм-артрит, хронічний атрофічний акродерматит або нейробореліоз). Артрит і, рідше, неврологічні симптоми є найчастішими проявами пізньої стадії Лайм-бореліозу.

Артрит

У перші тижні/місяці захворювання пацієнти можуть відзначати мігруючі міалгії, болі в суглобах, м’язах, сухожиллях і кістках, в одній або декількох ділянках одночасно. Пізніше у нелікованих пацієнтів може розвиватися артрит, який проявляється вираженою набряклістю та болем в одному або кількох крупних суглобах, найчастіше колінних. Без антибактеріальної терапії Лайм-артрит зазвичай характеризується інтермітуючими загостреннями, хоча деякі пацієнти можуть мати стійкі прояви артриту впродовж кількох років. Іноді хворі відзначають втомлюваність між нападами.

Лайм-артрит зазвичай успішно лікується одномісячним курсом перорального доксицикліну або амоксициліну. Однак деякі пацієнти потребують внутрішньовенної антибіотикотерапії для успішного виліковування. Може спостерігатися стійкий синовіт, незважаючи на пероральну або внутрішньовенну антибіотикотерапію. Такі пацієнти зазвичай потребують проведення протизапальної терапії або артроскопічної синовектомії. Якщо пацієнт відзначає напад артриту в минулому, проте на даний момент не має симптомів або має лише стійку втомлюваніть і не приймав антибактеріальної терапії, доцільним є призначення одномісячного курсу пероральної антибактеріальної терапії з метою запобігання у майбутньому нападам Лайм-артриту.

Пацієнтів з Лайм-артритом і неврологічними проявами нейробореліозу необхідно лікувати відповідно до рекомендацій щодо неврологічних проявів хвороби Лайма.

Неврологічні ураження

Клінічними проявами неврологічних уражень на пізній стадії хвороби Лайма є енцефалопатія, множинна мононейропатія, сенсорна аксональна периферична нейропатія та енцефаломієліт. Всі ці прояви є надзвичайно рідкісними на пізній стадії хвороби Лайма навіть у нелікованих пацієнтів. У випадку призначення відповідної антибактеріальної терапії на ранніх стадіях Лайм-бореліозу неврологічні прояви пізньої стадії практично ніколи не виникають.

Для пацієнтів з неврологічними проявами пізньої стадії Лайм-бореліозу рекомендовано проведення внутрішньовенної антибактеріальної терапії за однією зі схем, наведених у таблиці, впродовж 28 днів.

Хронічний атрофічний акродерматит

Хронічний атрофічний акродерматит – це шкірний прояв пізньої стадії хвороби Лайма, який може розвиватися через кілька років після первинної інфекції. Хронічний атрофічний акродерматит зазвичай асоціюється зі збудником B. afzelii. Жодні рандомізовані клінічні випробовування не стосувалися вивчення ефективності лікування пацієнтів з хронічним атрофічним акродерматитом. Зазвичай пацієнти отримують ті самі схеми пероральної антибактеріальної терапії, як і при ранній стадії Лайм-бореліозу (із застосуванням доксицикліну, амоксициліну або цефуроксиму аксетилу) впродовж 21 дня (див. таблицю).

Вагітність і Лайм-бореліоз

вгору

Жінок, у яких прояви Лайм-бореліозу розвиваються під час вагітності, необіхідно лікувати відповідно до превалюючих проявів захворювання. Зазвичай необхідно уникати застосування тетрациклінів під час вагітності – замість них застосовують бета-лактами (наприклад, амоксицилін або цефуроксим). Застосування доксицикліну, а не препаратів другої лінії (наприклад, азитроміцину) може бути виправданим за необхідності проведення короткого курсу антибіотикотерапії.

Більшість тетрациклінів протипоказані під час вагітності у зв’язку з можливими гепатотоксичністю та несприятливим впливом на розвиток кісток і зубів плода (Ciardulli A. et al., 2017; GyteG. M. et al., 2006; Bonet M. et al., 2017). Водночас ці побічні ефекти доксицикліну реєструють вкрай рідко. Зважаючи на обмежені дані, рішення про використання доксицикліну під час вагітності має прийматися в кожному конкретному випадку індивідуально. Немає жодних доказів того, що хвороба Лайма під час вагітності завдає шкоди плоду, що розвивається.

Асимптомний Лайм-бореліоз

вгору

У близько 10% осіб, інфікованих В. burgdorferi, відзначається безсимптомна сероконверсія IgG, визначена за допомогою методу ІФА та вестерн-блоту (CortonM. M. et al., 2012). Якщо виявлені IgG, виникає питання про те, чи обгрунтованим є призначення лікування. Якщо позитивний результат дослідження ІФА був підтверджений за допомогою вестерн-блоту, слід провести ретельне клінічне обстеження для виключення симптомів хвороби Лайма. Якщо виявлені клінічні прояви, асоційовані з хворобою Лайма, необхідно призначити антибактеріальну терапію відповідно до превалюючих симптомів захворювання.

Автори публікації рекомендують призначення перорального доксицикліну або амоксициліну серопозитивним пацієнтам, які раніше не отримували відповідної антибіотикотерапії. Немає даних, які б чітко визначали оптимальну тривалість лікування для цієї групи пацієнтів. Деякі експерти рекомендують лікування впродовж 28 днів, тоді як інші вважають доцільнішим проведення короткого курсу антибіотикотерапії (наприклад, упродовж 14 днів).

У таблиці наведені дозування антибактеріальних препаратів, які застосовуються у менеджменті Лайм-бореліозу в залежності від стадії захворювання, та тривалість лікування.

Висновки

вгору

Таким чином, вибір схеми лікування пацієнтів з Лайм-бореліозом залежить від клінічних проявів захворювання. Проведення своєчасної та адекватної антибіотикотерапії має ключове значення в запобіганні прогресуванню хвороби Лайма. На сьогодні існують доволі чіткі рекомендації щодо режимів антибактеріальної терапії на різних стадіях Лайм-бореліозу, які продемонстрували свою ефективність у численних клінічних дослідженнях.

Рання локалізована стадія (мігруюча еритема)

• На ранній стадії хвороби Лайма рекомендується призначення лікування одним з наступних антибактеріальних препаратів: доксициклін, амоксицилін або цефуроксим аксетил.
• Лікування доксицикліном для більшості пацієнтів з ранньо локалізованою стадією хвороби Лайма є найбільш прийнятним, оскільки він є ефективним як щодо Лайм-бореліозу, так і потенційних коінфекцій (наприклад, HGA).

Рання дисемінована стадія

• при паралічі лицевого нерва, менінгіті, сенсорній/руховій радикулонейропатії рекомендовано проведення пероральної антибіотикотерапії доксицикліном тривалістю 14–28 днів. Парентеральна антибактеріальна терапія є доцільною у випадках, коли має місце ураження паренхіми (наприклад, енцефаліт) або коли прийом доксицикліну неможливий.
• Усі пацієнти з ранньою дисемінованою стадією захворювання та симптоматичним кардитом, AВБ ІІ–ІІІ ст. або АВБ І ст. та інтервалом PR ≥300 мс мають бути госпіталізовані для постійного моніторингу та вирішення питання про доцільність встановлення тимчасового кардіостимулятора. Всім госпіталізованим пацієнтам рекомендоване проведення лікування із застосуванням парентеральної антибіотикотерапії (цефтріаксоном, цефотаксимом або пеніциліном G).
• Безсимптомні пацієнти з ранньою дисемінованою стадією, АВБ І ст. та PR-інтервалом <300 мс, які не мають показань до госпіталізації, можуть отримувати антибактеріальні препарати перорально. Загальна тривалість терапії для таких пацієнтів становить 14–21 день.

Пізня стадія

• Головний прояв пізньої стадії Лайм-бореліозу – артрит, неврологічні ураження зустрічаються рідше.
• Для пацієнтів з пізнім нейробореліозом рекомендовано проведення внутрішньовенної антибактеріальної терапії із застосуванням цефтріаксону, цефотаксиму або пеніциліну G. Зазвичай тривалість терапії становить 28 днів.
• Для пацієнтів з хронічним атрофічним акродерматитом рекомендовано застосування доксицикліну, амоксициліну або цефуроксиму аксетилу перорально. Тривалість терапії – 21 день.

Вагітність

• Жінок, в яких хвороба Лайма діагностується під час вагітності, слід лікувати відповідно до превалюючих проявів захворювання. Застосування тетрациклінів слід уникати, надаючи перевагу бета-лактамним антибіотикам (амоксициліну, цефуроксиму). Однак за наявності протипоказань до бета-лактамів використання доксицикліну може бути доцільнішим, ніж препаратів другої лінії (наприклад, азитроміцину), якщо жінка потребує короткого курсу терапії. Хоча більшість тетрациклінів протипоказані до застосування під час вагітності через ризик розвитку гепатотоксичності у матері та несприятливого впливу на кістки та зуби плода, ці явища зустрічаються дуже рідко.

Підготувала Анастасія Козловська