1. Характеристика імунних реакцій при COVID‑19

   М. І. Лісяний

2. Позагоспітальна бактеріальна пневмонія: вибір схеми емпіричної антибактеріальної терапії в разі амбулаторного лікування

3. Ефективність та безпечність бактеріотерапії в лікуванні рекурентних інфекцій верхніх дихальних шляхів у дітей

   D. Passali, L. M. Bellussi, G. C. Passai, E. Vesperini, S. Cocca, I. C. Visconti, M. Ralli

4. Гостра інфекція верхніх дихальних шляхів: клінічний випадок і його обговорення

   С.П. Кривопустов

5. Вплив вітаміну D на стан імунної системи в період пандемії COVID‑19 (новітні дані)

   Л. В. Квашніна, І. С. Майдан

6. Кишенькове керівництво Глобальної стратегії діагностики, лікування та профілактики ХОЗЛ

7. GINA-2020: що нового?

8. Інгаляційні кортикостероїди при вірусній пандемії: чи ефективне лікування при COVID‑19?

   Dan V Nicolau, Mona Bafadhel

Зміст статті:

• Вступ
• Визначення та загальні уявлення
• Що таке ХОЗЛ?
• Що є причиною ХОЗЛ?
• Діагностика і оцінка ХОЗЛ
• Діагностика
• Диференційна діагностика
• Оцінка тяжкості
• Докази на підтримку профілактичної та підтримувальної терапії
• Відмова від куріння
• Вакцинація
• Фармакологічна терапія стабільного ХОЗЛ
• Інші види лікування
• Ведення пацієнтів зі стабільним ХОЗЛ
• Лікування стабільного ХОЗЛ: фармакотерапія
• Нефармакологічне лікування стабільного ХОЗЛ
• Контроль і спостереження
• Лікування загострень ХОЗЛ
• Можливості терапії
• Виписка зі стаціонару та наступне спостереження
• ХОЗЛ і супутні захворювання

---

Вступ

вгору

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) нині є четвертою провідною причиною смерті у світі [1], проте, за прогнозами, до 2020 р. воно посяде третє місце. У 2012 р. від ХОЗЛ померло понад 3 млн людей, що становить 6% усіх смертей у світі. ХОЗЛ є значною проблемою для охорони здоров’я, однак ця хвороба піддається лікуванню та профілактиці. ХОЗЛ є основною причиною хронічної захворюваності та смертності в усьому світі; багато людей хворіють роками і передчасно помирають через ХОЗЛ або його ускладнення. В усьому світі тягар, обумовлений ХОЗЛ, за прогнозами, впродовж наступних десятиліть збільшуватиметься внаслідок тривалого впливу факторів ризику розвитку ХОЗЛ і старіння населення [2].

Це кишенькове керівництво розроблене на основі Глобальної стратегії діагностики, лікування та профілактики ХОЗЛ (перегляд 2019 р.), його метою є надати неупереджений огляд поточних доказових даних щодо оцінки, діагностики та лікування пацієнтів з ХОЗЛ, що може допомогти клініцисту. Обговорення ХОЗЛ та його лікування, рівні доказів і конкретні цитати з наукової літератури наведені в оригіналі документа, що доступний на сайті www.goldcopd.org.

Визначення та загальні уявлення

вгору

Панель 1 Основні положення ХОЗЛ – це поширена патологія, що піддається профілактиці та лікуванню, характеризується стійкими респіраторними симптомами та обмеженням повітряного потоку, що обумовлено ураженням дихальних шляхів і/або альвеол, зазвичай спричиненим значним впливом шкідливих часточок або газів. Найпоширенішими респіраторними симптомами є задишка, кашель і/або утворення мокротиння. Пацієнти можуть не приділяти симптомам належну увагу. Провідним чинником ризику розвитку ХОЗЛ є куріння тютюну, однак може відігравати роль і вплив факторів навколишнього середовища, наприклад, вплив біопалива та забруднення повітря. Окрім зовнішніх впливів схильність до розвитку ХОЗЛ можуть формувати індивідуальні фактори. До них відносять генетичні аномалії, порушення розвитку легень і прискорене старіння. Перебіг ХОЗЛ може перериватись періодами раптового погіршення респіраторних симптомів, що мають назву загострень. У більшості ХОЗЛ супроводжується серйозними супутніми хронічними захворюваннями, які підвищують захворюваність і смертність пацієнтів.

Що таке ХОЗЛ?

вгору

ХОЗЛ – це поширена патологія, що піддається лікуванню та профілактиці і характеризується стійкими респіраторними симптомами, а також обмеженням повітряного потоку, що зумовлені патологічними змінами в дихальних шляхах і/або альвеолах, які зазвичай спричинені значним впливом шкідливих часточок або газів, а також особливостями організму особи, у тому числі порушення розвитку легень. Важлива коморбідна патологія також може впливати на захворюваність та летальність. Можлива наявність значної легеневої патології (наприклад, емфіземи) за відсутності обмеження повітряного потоку, що потребує додаткового обстеження.

Що є причиною ХОЗЛ?

вгору

В усьому світі провідним фактором ризику розвитку ХОЗЛ вважають куріння тютюну. Некурці також можуть захворіти на ХОЗЛ. Дана патологія є наслідком складної взаємодії тривалого кумулятивного впливу шкідливих газів і часточок у поєднанні з різноманітними індивідуальними чинниками, зокрема такими як генетика, гіперреактивність дихальних шляхів і порушення розвитку легень у дитячому віці [3–5]. Ризик розвитку ХОЗЛ пов’язаний з такими факторами:

• Куріння тютюну: у курців сигарет спостерігають більшу поширеність респіраторних симптомів і порушень функції легень, вищий річний показник зниження об’єму форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ₁) і більший рівень смертності від ХОЗЛ, ніж у некурців [6]. Інші види споживання тютюну (наприклад, трубка, сигара, кальян) [7–9], а також марихуани [10] теж є чинниками ризику ХОЗЛ, так само як і пасивне куріння [11].
• Забруднення повітря приміщень: внаслідок спалювання біопалива, що використовується для приготування їжі та обігріву, в погано вентильованих приміщеннях – фактор ризику, який особливо впливає на жінок у країнах, що розвиваються.
• Професійний вплив: органічний і неорганічний пил, хімічні речовини та пари – недооцінені фактори ризику розвитку ХОЗЛ [12, 14].
• Забруднення атмосферного повітря: сприяє загальному навантаженню на легені інгаляційними часточками, хоча, вочевидь, чинить відносно невеликий вплив на розвиток ХОЗЛ.
• Генетичні чинники, зокрема тяжкий спадковий дефіцит α₁-антитрипсину [15]; ген, що кодує матричну металопротеїназу-12 (MMP-12) і глутатіон-S-трансферазу, також пов’язаний зі зниженням функції легень [16] або ризиком виникнення ХОЗЛ [17].
• Вік та стать: старший вік і жіноча стать збільшують ризик виникнення ХОЗЛ.
• Ріст і розвиток легень: будь-який фактор, який впливає на формування легень під час вагітності та дитячого періоду (маленька маса тіла під час народження, респіраторні інфекції тощо), здатен збільшувати індивідуальний ризик розвитку ХОЗЛ.
• Соціально-економічний статус: бідність чітко пов’язана з обструкцією дихальних шляхів [18], а низький соціально-економічний статус – з підвищенням ризику розвитку ХОЗЛ [19, 20]. Однак неясно, чи відображає ця закономірність вплив забрудненого повітря в приміщенні та зовні, скупченості людей, неповноцінного харчування, інфекцій і інших факторів, пов’язаних з низьким соціально-економічним статусом.
• Бронхіальна астма (БА) та гіперреактивність дихальних шляхів: БА може бути фактором ризику формування обмеження повітряного потоку та ХОЗЛ.
• Хронічний бронхіт: може збільшувати частоту загострень, у тому числі тяжких [21].
• Інфекції: наявність у анамнезі тяжких інфекцій дихальних шляхів у дитинстві пов’язана зі зниженням функції легень і посиленням респіраторних симптомів у дорослому віці [22].

Діагностика і оцінка ХОЗЛ

вгору

Панель 2 Основні положення Наявність ХОЗЛ слід підозрювати в будь-якого пацієнта із задишкою, хронічним кашлем або виділенням мокротиння, наявністю в анамнезі рецидивних інфекцій нижніх дихальних шляхів і/або наявністю факторів ризику захворювання в анамнезі. Для встановлення діагнозу необхідно провести спірометрію; показник ОФВ1/ФЖЄЛ (форсованої життєвої ємності легень) < 0,70 після застосування бронходилататора підтверджує наявність стійкого обмеження повітряного потоку. Метою оцінки ХОЗЛ є визначення ступеня обмеження повітряного потоку, впливу захворювання на стан здоров’я пацієнта та ризику майбутніх подій (загострення, госпіталізація або смерть), щоб обрати відповідну лікувальну тактику. У хворих на ХОЗЛ часто розвиваються супутні хронічні захворювання, зокрема серцево-судинні хвороби, дисфункція скелетних м’язів, метаболічний синдром, остеопороз, депресія, тривожні стани, рак легень. Їх слід активно виявляти та належним чином лікувати, адже вони самі по собі можуть впливати на смертність і частоту госпіталізацій.

Діагностика

вгору

Діагноз ХОЗЛ слід розглядати в будь-якого пацієнта із задишкою, хронічним кашлем або продукцією мокротиння та/або наявністю факторів ризику розвитку захворювання в анамнезі (табл. 1). Спірометрія потрібна для встановлення діагнозу в клінічному контексті [23]; показник ОФВ1/ФЖЄЛ <0,70 після застосування бронходилататора підтверджує наявність стійкого обмеження повітряного потоку, а отже й діагноз ХОЗЛ у пацієнтів з відповідними симптомами і наявністю суттєвого впливу шкідливих подразників. Спірометрія є найбільш відтворюваним і об’єктивним методом визначення обмеження повітряного потоку. Це неінвазивний і доступний тест. Незважаючи на хорошу чутливість, вимірювання лише пікової швидкості видиху (ПШВ) не може бути єдиним надійним діагностичним критерієм через його низьку специфічність [24].

Диференційна діагностика

вгору

Основним захворюванням, з яким проводять диференційну діагностику, є БА. У деяких пацієнтів з хронічною БА за допомогою поточних методів візуалізації та фізіологічних досліджень неможливо провести чітку диференційну діагностику з ХОЗЛ. Ведення таких пацієнтів є подібним до такого при БА. Інші можливі діагнози звичайно легше відрізнити від ХОЗЛ (табл. 2).

Оцінка тяжкості

вгору

Метою оцінки тяжкості ХОЗЛ є визначення ступеня обмеження повітряного потоку, його впливу на стан здоров’я пацієнта та ризик майбутніх подій (загострення, госпіталізація або смерть), аби призначити відповідне лікування. Для досягнення цих цілей під час оцінки тяжкості ХОЗЛ слід враховувати наступні аспекти:

• наявність і вираженість порушень даних спірометрії;
• теперішня природа та вираженість симптомів у пацієнта;
• анамнез помірних і тяжких загострень, а також майбутні ризики;
• наявність супутніх захворювань.

Класифікація тяжкості обмеження повітряного потоку

З метою класифікації вираженості обмеження повітряного потоку при ХОЗЛ (табл. 3) для зручності використовують конкретні спірометричні показники. Спірометрію слід проводити після введення відповідної дози принаймні одного інгаляційного бронходилататора короткої дії, аби мінімізувати варіативність.

Слід зазначити, що кореляція між ОФВ1, симптомами та впливом на стан здоров’я пацієнта є слабкою [47, 48]. Тому необхідна відповідна оцінка клінічних проявів.

Оцінка симптомів

Раніше ХОЗЛ розглядали як захворювання, яке переважно характеризується задишкою. Просте визначення вираженості задишки за допомогою Модифікованого опитувальника Британської медичної дослідницької ради (mMRC; табл. 4) [49] було визнано прийнятним, оскільки mMRC відображає інші показники стану здоров’я [50] і прогнозує ризик смерті [51, 52].

Зараз визнається, що ХОЗЛ супроводжується не лише задишкою [53]. Тому рекомендують проводити комплексну оцінку симптомів за допомогою CATTM (оціночний тест при ХОЗЛ) [33] та CCQ© (опитувальник для конт­ролю ХОЗЛ).

Комбінована оцінка тяжкості ХОЗЛ

Оцінка впливу ХОЗЛ на окремого пацієнта базується на клінічній оцінці та визначенні спірометричної категорії пацієнта та/або ризику загострень. Переглянута схема оцінки стану пацієнтів (рис. 1) передбачає проведення спірометрії для визначення ступеня обмеження потоку повітря (тобто спірометричного класу). Потім проводять оцінку ступеня задишки за допомогою mMRC або вираженості симптомів з використанням CATTM. Зрештою, з’ясовують анамнез помірно тяжких і тяжких загострень (у тому числі попередні госпіталізації).

Цифра відображає ступінь обмеження повітряного потоку (спірометрична ступінь від 1 до 4), тоді як літера (групи від А до D) несе інформацію про вираженість симптомів і ризик загострень, що можна використовувати для вибору терапії.

Докази на підтримку профілактичної та підтримувальної терапії

вгору

Панель 3 Основні положення Ключовою є відмова від куріння. Фармакотерапія та замінники нікотину достовірно подовжують період відмови від куріння. Заборона куріння на законодавчому рівні та консультування медичними працівниками покращують рівень відмови від куріння. Ефективність і безпечність електронних сигарет як допоміжного засобу в разі відмови від куріння є нині невизначеними. Фармакотерапія може полегшити симптоми ХОЗЛ, зменшити частоту й вираженість загострень, поліпшити стан здоров’я та переносимість фізичних навантажень. Кожна фармакологічна схема лікування має бути індивідуалізована та враховувати вираженість симптомів, ризик загострень, побічні ефекти, супутні захворювання, наявність і вартість ліків, а також відповідь пацієнта на лікування, його вподобання та здатність застосовувати різні доставкові пристрої (ДП). Необхідно регулярно перевіряти техніку інгаляції. Вакцинація проти грипу зменшує частоту інфекцій нижніх дихальних шляхів. Вакцинація проти пневмококової інфекції зменшує частоту інфекцій нижніх дихальних шляхів. Легенева реабілітація полегшує симптоми, покращує якість життя, фізичну та психічну повсякденну діяльність. У випадку тяжкої хронічної гіпоксемії в спокої тривала киснева терапія покращує виживаність хворих. У пацієнтів зі стабільним ХОЗЛ і помірною десатурацією в спокої чи після фізичного навантаження тривале лікування киснем не слід призначати рутинно. Однак під час оцінки потреби в додатковому кисні необхідно враховувати індивідуальні фактори пацієнта. У пацієнтів з тяжкою хронічною гіперкапнією та госпіталізацією з приводу гострої дихальної недостатності в анамнезії довгострокова неінвазивна вентиляція (НІВ) легень може знизити смертність і запобігти повторній госпіталізації. У деяких пацієнтів з прогресуючою емфіземою, резистентною до адекватної терапії, може бути корисним хірургічне або бронхоскопічне інвазивне лікування. Паліативні підходи ефективні для контролю симптомів у разі прогресуючого ХОЗЛ.

Відмова від куріння

вгору

Відмова від куріння чинить найбільший вплив на природній перебіг ХОЗЛ. Якщо для припинення куріння обрані ефективні ресурси та час, можна досягти довгострокового успіху на рівні до 25% [58]. Окрім індивідуальних підходів до відмови від куріння ефективними є заборона куріння на законодавчому рівні, що збільшить відсоток осіб, що відмовились від куріння, та відповідно зменшить шкоду від пасивного куріння [59].

Спочатку електронні сигарети рекламувались як форма замісної терапії для полегшення припинення куріння, хоча їх ефективність при відмові від куріння залишається суперечливою [64, 65]. Тетрагідроканабінол (ТHK), канабіноїдні (CBD) олії, вітамін Е та інші ароматизаторні речовини та добавки були додані до нікотину та розрекламовані серед підлітків та молоді, що не курили раніше (цей вид куріння став відомий як вейпінг). Було повідомлено, що гостре пошкодження легень, еозинофільна пневмонія, альвеолярні крововиливи, респіраторний бронхіоліт та інші форми легеневої патології пов’язані з використанням електронних сигарет [66-69].

Нещодавно Центр з контролю та профілактики захворювань у США (CDC), Управління з продовольства і медикаментів США (FDA), штатні та інші клінічні та громадські партнери з охорони здоров’я розпочали розслідування спалахів легеневих захворювань, що пов’язані з використанням електронних сигарет (пристроїв, рідин, заправних капсул та/або картриджів). Станом на 15 жовтня 2019 р. 1479 випадків захворювання легенів та 33 випадки смерті були пов’язані з використанням електронних сигарет [69]. Усі пацієнти повідомляли, що використовували електронні сигарети або вейп-продукти, більшість повідомляли про використання ТГК-вмісних продуктів. Ці останні дані дають змогу припустити, що продукти, що містять ТГК, особливо ті, які можна придбати на вулиці або від неофіційних постачальників (наприклад, друзів, членів сім’ї, незаконних дилерів), пов’язані з більшістю випадків легеневої патології [69]. У когортному аналізі не було виявлено ознак інфекції, хоча запалення та пошкодження легенів були очевидними [69]. Як повідомлялося, у пацієнтів спостерігалося клінічне покращення при системній терапії глюкокортикоїдами, більшість пацієнтів отримували пролонговані курси лікування. Специфічні клінічні рекомендації наразі відсутні [68].

Вакцинація

вгору

Панель 4 Вакцинація при стабільному ХОЗЛ Вакцинація проти грипу зменшує тяжкість захворювання та смертність пацієнтів з ХОЗЛ (рівень доказовості (РД) В). PPSV23 (23-валентна пневмококова полісахаридна вакцина) продемонструвала здатність зменшувати частоту госпітальних пневмоній у пацієнтів з ХОЗЛ молодше 65 років з ОФВ1 < 40% від прогнозованого значення або супутніми захворюваннями (РД В). В загальній популяції осіб ≥ 65 років PCV13 (13-валентна кон’югована пневмококова вакцина) продемонструвала значну ефективність у скороченні бактеріємії і тяжких інвазивних пневмококових інфекцій (РД В).

Фармакологічна терапія стабільного ХОЗЛ

вгору

Огляд препаратів

Фармакологічна терапія ХОЗЛ направлена на зменшення вираженості симптомів, частоти й тяжкості загострень, а також підвищення толерантності до фізичних навантажень і покращення загального стану здоров’я. Класи ліків, які найчастіше використовують для лікування ХОЗЛ, наведені в таблиці 6. Натепер не існує доказів, що які-небудь наявні ліки впливають на тривале зниження функції легень у разі ХОЗЛ [70–74]. Апостеріорні докази такого ефекту для бронхолітиків тривалої дії та/або інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) [75, 76] потребують підтвердження в спеціально розроблених дослідженнях.

Бронходилататори

Бронходилататори – це препарати, що збільшують ОФВ1 і/або впливають на інші показники спірометрії.

• Бронходилататори в разі ХОЗЛ частіше призначають на регулярній основі для профілактики або зменшення вираженості симптомів.
• Їх токсичність є дозозалежною.
• Короткодіючі бронходилататори не рекомендовані для постійного застосування.

β2-агоністи

• Основна дія β₂-агоністів полягає в тому, що вони розслабляють гладеньку мускулатуру дихальних шляхів, стимулюючи β₂-адренергічні рецептори, що збільшує вміст циклічного АМФ і створює функціональний антагонізм бронхоконстрикції.
• Існують β₂-агоністи короткої (БАКД) та тривалої дії (БАТД). Ефект БАКД зазвичай минає впродовж 4–6 год [77, 78]. Використання БАКД на регулярній основі і за потреби покращує ОФВ₁ і полегшує симптоми [79].
• Для одноразового застосування, що необхідно у випадку ХОЗЛ, очевидно, немає переваг від рутинного застосування левальбутеролу у порівнянні зі звичайними бронхолітичними засобами [80]. БАТД демонструють тривалість дії 12 год і більше і не виключають додаткових переваг від терапії БАКД за потребою [81].
• Формотерол і сальметерол – БАТД, що застосовуються двічі на добу; вони значно збільшують ОФВ₁ і легеневі об’єми, зменшують задишку, покращують стан здоров’я, зменшують частоту загострень і госпіталізацій [82], але не впливають на смертність або швидкість зниження функції легень.
• Індакатерол – БАТД, що застосовується один раз на добу, зменшує вираженість задишки [83, 84], покращує стан здоров’я [84], зменшує частоту загострень [84]. Деякі пацієнти відмічають кашель після інгаляції індакатеролу.
• Оладатерол і вілантерол є додатковими БАТД, що їх застосовують один раз на добу, вони покращують функцію легень і зменшують вираженість симптомів [85, 86].

Антимускаринові препарати

• Антимускаринові препарати (АМП) блокують бронхоконстрикторні ефекти ацетилхоліну на М₃-мускаринові рецептори, представлені на гладеньком’язових клітинах дихальних шляхів [92].
• АМП короткої дії (АМПКД), такі як іпратропій і окситропій, також блокують інгібуючий нейронний рецептор М₂, який потенційно може спричинити вагусно індуковану бронхоконстрикцію [93].
• АМП тривалої дії (АМПТД), такі як тіотропій, аклідиній, глікопіронію бромід і умеклідиній, тривало зв’язуються з M₃-мускариновими рецепторами, при швидшому від’єднанні від M₂-мускаринових рецепторів, тим самим подовжують тривалість бронхолітичного ефекту [92].
• В ході систематичного огляду рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) було встановлено, що лише іпратропій має незначні переваги у порівнянні з БАКД щодо функції легень, стану здоров’я та потреби в пероральних ГКС [94].
• Лікування АМПТД (тіотропієм) полегшує симптоми та покращує стан здоров’я [92, 95]. Вони також підвищують ефективність легеневої реабілітації [96, 97] і зменшують частоту загострень і обумовлених ними госпіталізацій [95].
• Клінічні випробування продемонстрували більший вплив на частоту загострень у разі лікування АМПТД (тіотропіум) у порівнянні з БАТД [98, 99].

Метилксантини

• Точні механізми впливу похідних ксантину лишаються спірними.
• Теофілін – метилксантин, що використовується найчастіше, метаболізується за участю цитохромому P450 та оксидаз зі змішаною функцією. Виведення препарату уповільнюється з віком.
• Є дані про помірний бронхорозширювальний ефект препарату в порівнянні з плацебо в разі стабільного ХОЗЛ [107].
• Додавання теофіліну до сальметеролу забезпечує більш значне покращення ОФВ₁ і зменшення вираженості задишки в порівнянні з самостійним застосуванням сальметеролу [108, 109].
• Існують обмежені та суперечливі дані щодо впливу низьких доз теофіліну на частоту загострень [110, 111].

Комбінована бронхолітична терапія

Поєднання бронходилататорів з різними механізмами та тривалістю дії може збільшити ефективність бронходилатації з меншим ризиком розвитку побічних ефектів порівняно зі збільшенням дози одного бронходилататора [113]. Комбінації БАКД і АМПКД є ефективнішими в порівнянні із застосуванням цих препаратів окремо щодо покращення ОФВ1 та зменшення вираженості симптомів [114]. Застосування формотеролу й тіотропію в окремих інгаляторах чинить більший вплив на ОФВ1, ніж кожен препарат окремо [115].

Є декілька комбінацій БАКД та АМПКД в одному інгаляторі. Такі комбінації покращують функцію легень порівняно з плацебо [113]; це поліпшення незмінно більше, ніж ефекти від монотерапії бронхолітичними препаратами тривалої дії, хоча ступінь поліпшення менший, ніж повний сумарний ефект від прогнозованих реакцій на окремі компоненти [116]. У дослідженнях, де первинною кінцевою точкою була оцінка результатів пацієнтами, або в зведених аналізах комбінації бронхолітиків мали більший вплив на оцінку результатів пацієнтами порівняно з монотерапією [117–120]. В одному клінічному дослідженні комбіноване застосування БАТД/АМПТД забезпечувало найбільше покращення якості життя порівняно з плацебо чи окремими бронхолітичними компонентами у пацієнтів з тяжчим вихідним рівнем симптомів [121]. Ці клінічні випробування зосереджувались на середніх даних по групам, однак клінічну відповідь на комбінації БАТД/АМПТД краще оцінювати індивідуально для кожного пацієнта. Показано, що застосування низьких доз БАТД/АМПТД двічі на добу полегшує симптоми та поліпшує стан здоров’я у хворих на ХОЗЛ (панель 5) [122]. Ці результати були показані для пацієнтів різних етнічних груп (азіатських і європейських) [123].

Панель 5 Бронходилататори для лікування стабільного ХОЗЛ Інгаляційні бронходилататори в разі ХОЗЛ є основними препаратами для контролю симптомів і зазвичай призначаються на постійній основі для профілактики та зменшення вираженості симптомів (РД А). Застосування БАКД і АМПКД на постійній основі та за потреби покращує ОФВ1 та зменшує вираженість симптомів (РД А). Комбінації БАКД і АМПКД чинять більш виражений вплив на покращення ОФВ1 і полегшення симптомів у порівнянні з дією препаратів окремо (РД А). БАТД і АМПТД суттєво покращують функцію легень, зменшують задишку, поліпшують загальний стан здоров’я і знижують частоту загострень (РД А). АМПТД є ефективнішими у порівнянні з БАТД щодо зниження частоти загострень (РД А) і госпіталізацій (РД B). Комбіноване застосування БАТД і АМПТД ефективніше збільшує ОФВ1 і зменшує вираженість симптомів у порівнянні з монотерапією (РД А). Комбіноване застосування БАТД і АМПТД ефективніше знижує частоту загострень у порівнянні з монотерапією (РД B). Тіотропій покращує ефективність легеневої реабілітації, збільшуючи толерантність до фізичних навантажень (РД B). Теофілін виявляє незначний бронхорозширювальний ефект у разі стабільного ХОЗЛ (РД А), що пов’язано з помірним симптоматичним ефектом (РД В).

Протизапальні препарати

Натепер загострення (частота загострень, пацієнти принаймні з 1 загостренням, період до першого загострення) є основним клінічно значущим показником, який використовують для оцінки ефективності ліків з протизапальним ефектом (панель 6).

Панель 6 Протизапальна терапія стабільного ХОЗЛ ІГКС ІГКС у поєднанні з БАТД є ефективнішими, ніж зазначені препарати окремо, щодо покращення функції легень, загального стану здоров’я та зменшення частоти загострень у пацієнтів з ХОЗЛ від помірно тяжкого до дуже тяжкого перебігу та наявністю загострень (РД А). Регулярне застосування ІГКС підвищує ризик розвитку пневмонії, особливо в разі тяжкого перебігу ХОЗЛ (РД А). Потрійна інгаляційна терапія із застосуванням ІГКС/БАТД/АМПТД поліпшує функцію легень, зменшує вираженість симптомів, покращує стан здоров’я пацієнта і зменшує кількість загострень у порівнянні з ІГКС/БАТД, БАТД/АМПТД або монотерапією АМПТД (РД А). Пероральні ГКС Тривале застосування пероральних ГКС супроводжується численними побічними ефектами (РД А) і не має достовірних переваг (РД С). Інгібітори фосфодіестерази-4 (ФДЕ-4) У пацієнтів з хронічним бронхітом, ХОЗЛ тяжкого та дуже тяжкого перебігу і загостреннями в анамнезі: інгібітори ФДЕ-4 покращують функцію легень і зменшують частоту помірно тяжких і тяжких загострень (РД А); інгібітори ФДЕ-4 покращують функцію легень і зменшують частоту загострень у пацієнтів, які отримують фіксовані дози БАТД/ІГКС (РД А). Антибіотики Тривале застосування азитроміцину чи еритроміцину зменшує кількість загострень на рік (РД А). Застосування азитроміцину асоційоване з більшою частотою антибіотикорезистентності (РД А) і погіршенням результатів тесту на гостроту слуху (РД В). Мукорегулятори/антиоксиданти Регулярне застосування муколітиків, зокрема ердостеїну, карбоцистеїну, N-ацетилцистеїну (NAC) та карбоцистеїну зменшує частоту загострень в окремих популяціях (РД В). Інші протизапальні препарати Симвастатин не запобігає загостренням ХОЗЛ у пацієнтів з підвищеним ризиком загострень без наявності показань до призначення статинів (РД А). Проте обсерваційні дослідження наводять на думку, що статини можуть позитивно впливати на деякі показники у пацієнтів з ХОЗЛ, які застосовували їх за серцево-судинними чи метаболічними показаннями (РД С). Модифікатори лейкотрієнів у пацієнтів з ХОЗЛ відповідним чином не вивчались.

ІГКС

Попередні загальні міркування. Дані in vitro свідчать про те, що запалення, асоційоване з ХОЗЛ, є обмежено чутливим до ГКС. Більше того, деякі препарати, у тому числі β2-агоністи, теофілін або макроліди, можуть частково полегшувати чутливість до ГКС при ХОЗЛ [129, 130]. Клінічне значення цього ефекту встановлено ще не повністю.

Дані in vivo свідчать про те, що співвідношення доза–відповідь і безпека тривалого (> 3 роки) застосування ІГКС у пацієнтів з ХОЗЛ є неясними та потребують додаткового дослідження [109]. Оскільки ефекти ІГКС при ХОЗЛ можуть бути модульовані одночасним використанням бронхолітиків тривалої дії, ці два терапев­тичні варіанти обговорюються окремо.

Ефективність ІГКС (монотерапія). Більшість досліджень виявили, що монотерапія ІГКС на постійній основі не впливає на довгострокове зниження ОФВ1 і смертність пацієнтів з ХОЗЛ [131]. Дослідження та метааналізи, що оцінювали вплив регулярної монотерапії ІГКС на смертність пацієнтів з ХОЗЛ, не надали переконливих доказів користі такого лікування [131]. У дослідженні TORCH спостерігали тенденцію до збільшення смертності у пацієнтів, які отримували лише флютиказону пропіонат, порівняно з тими, що отримували плацебо або комбінацію сальметеролу та флютиказону пропіонату [132]. Проте підвищення рівня смертності не спостерігали в пацієнтів з ХОЗЛ, які отримували флютиказону фуроат, у дослідженні виживаності при ХОЗЛ з підвищеним серцево-судинним ризиком (SUMMIT) [133]. Тим не менш, у разі ХОЗЛ середньої тяжкості застосування флютиказону фуроату самостійно або в поєднанні з вілантеролом асоціювалось з уповільненням зниження рівня ОФВ1 порівняно з плацебо або монотерапією вілантеролом в середньому на 9 мл/рік [134].

ІГКС у поєднанні з бронхолітичною терапією тривалої дії: у пацієнтів з ХОЗЛ від помірного до дуже тяжкого перебігу та загостреннями ІГКС у поєднанні з БАТД є ефективнішими, ніж будь-який з цих препаратів окремо, щодо покращення функції легень, стану здоров’я та зменшення частоти загострень [135, 136]. Клінічні випробування, що базувалися на вивченні смертності від усіх причин як первинної точки, не продемонстрували статистично значущого впливу комбінованої терапії на виживаність [132, 133].

Більшість досліджень, які виявили сприятливий вплив на частоту загострень комбінації з фіксованою дозою БАТД/ІГКС порівняно з монотерапією БАТД, набирали пацієнтів, що мали в анамнезі принаймні одне загострення за попередній рік [135]. РКД в умовах реальної клінічної практики, проведене в закладі первинної медичної допомоги у Великобританії, порівняло застосування комбінації БАТД/ІГКС зі звичайною терапією. Отримані дані показали зниження на 8,4% частоти середньотяжких і тяжких загострень (первинна кінцева точка) та значне поліпшення показника CAT™, з відсутністю різниці в частоті контактів з лікарем або розвитку пневмонії. Однак спиратися в рекомендаціях на ці результати складно через неоднорідність лікування у групі, що отримувала звичайну терапію, більшу частоту змін лікування в групі, що отримувала комбінпцію БАТД/ІГКС, а також унікальну модель медичної практики Великобританії, де проводилось дослідження [137].

Кількість еозинофілів у крові. В низці останніх досліджень було показано, що кількість еозинофілів у крові визначає вираженість ефекту ІГКС (додаються до регулярної підтримувальної бронхолітичної терапії) щодо запобігання майбутнім загостренням [127, 138–142]. Існує чіткий зв’язок між кількістю еозинофілів у крові та ефективністю ІГКС; у разі низького рівня еозинофілів не спостерігають жодних і/або відмічають незначні ефекти з наростаючим збільшенням вираженості ефектів зі збільшенням кількості еозинофілів.

Аналіз даних свідчить про те, що ІГКС-умісні терапевтичні схеми виявляють незначний або не виявляють жодного ефекту, якщо кількість еозинофілів у крові становить <100 клітин/мкл [138], тому цей поріг можна використовувати для виявлення пацієнтів з низькою ймовірністю ефективності лікування ІГКС. Рівень еозинофілів у крові >300 клітин/мкл визначає верхній поріг зв’язку між кількістю еозинофілів і ефективністю ІГКС і може бути використаний для відбору пацієнтів з найбільшою ймовірністю користі такого лікування. Ці порогові значення <100 клітин/мкл та >300 клітин/мкл слід розглядати як оціночні, а не як точні граничні значення, які можуть передбачити ймовірність користі від лікування. Таким чином, визначення кількості еозинофілів у крові може допомогти клініцистам оцінити ймовірність сприятливого профілактичного ефекту від додавання ІГКС до постійної бронхолітичної терапії і, таким чином, в комплексі з клінічною оцінкою може бути біомаркером доцільності призначення ІГКС.

Фактори, які слід враховувати перед початком лікування ІГКС у поєднанні з одним або двома бронходилататорами тривалої дії, продемонстровано у таблиці 5 [153].

Ефективність застосування ІГКС-умісних схем (ІГКС/АМПД/БАТД та ІГКС/БАТД у порівнянні з БАТД/АМПТД) вища в пацієнтів з високим ризиком загострення (≥ 2 загострень та/або 1 госпіталізація в попередньому році) [126, 127, 140]. Таким чином, використання кількості еозинофілів у крові для прогнозування ефективності ІГКС завжди cлід поєднувати з клінічною оцінкою ризику загострення (про що свідчить анамнез загострень). Інші фактори (статус куріння, етнічна належність, географічне положення) можуть впливати на взаємозв’язок між ефективністю ІГКС і рівнем еозинофілів у крові, але їх ще слід вивчити. Механізм посилення ефекту від ІГКС у хворих з ХОЗЛ з вищим рівнем еозинофілів у крові залишається незрозумілим.

Відтворюваність кількості еозинофілів у крові у великій популяції первинної медичної допомоги видається прийнятною [147], хоча за високих значень спостерігається більша мінливість [148]. Краща відтворюваність спостерігається за нижчих значень (наприклад, 100 клітин/мкл) [149].

Когортні дослідження продемонстрували різні результати щодо здатності рівня еозинофілів у крові визначати ризик майбутнього загострення, не повідомляючи про існування певного [150] або позитивного зв’язку [151, 152]. Немає достатніх доказів, аби рекомендувати використання рівнів еозинофілів у крові для прогнозування індивідуального ризику загострення в пацієнтів з ХОЗЛ.

Відміна ІГКС: результати досліджень, в яких вивчалась відміна ІГКС, є суперечливими щодо впливу на функцію легень, вираженість симптомів і частоту загострень [167–171]. Деякі дослідження, але не всі, показали збільшення частоти загострень і/або погіршення симптомів після відміни ІГКС, інші – ні. Є докази незначного зниження рівня ОФВ1 (приблизно на 40 мл) після відміни ІГКС [171], що може бути пов’язано з підвищеним вихідним рівнем еозинофілів у крові [144]. Нещодавно проведене дослідження, в якому вивчали відміну ІГКС на тлі подвійної бронхолітичної терапії, показало, що зниження ОФВ1 і збільшення частоти загострень, пов’язаних з відміною ІГКС, були найвищими серед пацієнтів з початковим рівнем еозинофілів у крові ≥ 300 клітин/мкл [146]. Відмінності між дослідженнями можуть пояснюватись різними методологіями, зокрема застосуванням базових бронхолітичних препаратів тривалої дії, які можуть мінімізувати будь-який ефект відміни ІГКС.

Потрійна інгаляційна терапія

Збільшення обсягу інгаляційної терапії до БАТД + АМПТД + ІГКС (потрійна терапія) може відбуватися різним чином [172]. Вона може покращувати функцію легень, оцінку відповіді на терапію пацієнтами і зменшувати частоту загострень [173–176]. Додавання АМПТД до БАТД/ІГКС покращує функцію легень і оцінку стану пацієнтами, зокрема зменшує ризик загострень [174, 177–180]. В ході подвійного сліпого РКД з паралельними групами було встановлено, що застосування потрійної терапії в одному інгаляторі має більше клінічних переваг порівняно з тіотропієм у пацієнтів з симптомним ХОЗЛ, ОФВ1 < 50% і загостреннями в анамнезі [142], водночас подвійні сліпі РКД продемонстрували переваги потрійної терапії в одному інгаляторі в порівнянні з комбінованою терапією БАТД/АМПТД [127–140].

Вивчення переваг інгаляційних респіраторних препаратів щодо смертності пацієнтів із ХОЗЛ не мало конкретних результатів. Попередні великі проспективні та рандомізовані дослідження, у яких смертність була основною кінцевою точкою, не показали статистично суттєвої користі щодо виживаності пацієнтів при застосуванні комбінації сальметерол/флутиказон пропіонат або вілантерол/флутиказон фуроат порівняно з монотерапією та плацебо [132, 133]. Нещодавно у дослідженні з використанням потрійних БАТД/АМПТД/ІГКС у порівнянні з АМПТД, БАТД/АМПТД або БАТД/ІГКС було виявлено знижену смертність пацієнтів при застосуванні потрійної терапії [181]. На відміну від попередніх досліджень, нещодавні дослідження націлені на популяції пацієнтів, у яких спостерігається посилення респіраторних симптомів та в анамнезі часті та/або важкі загострення, більшість із яких отримували фонове лікування потрійною комбінацією або БАТД/ІГКС на основі терапії до того, коли їх було включено в дослідження.

Post-hoc-аналіз результатів клінічних досліджень потрійної терапії, проведений у пацієнтів із важким перебігом ХОЗЛ із загостреннями в анамнезі, продемонстрував тенденцію до зниження смертності при застосуванні потрійної інгаляційної терапії порівняно з лікуванням, що не включає ІГКС, але відмінності не були статистично значущими [181]. Навпаки, менші дослідження, у яких вивчалось застосування потрійної інгаляційної терапії протягом коротшого періоду часу у пацієнтів із менш вираженою обструкцією без частих або важких загострень в анамнезі, не показали жодної переваги такого лікування з точки зору смертності [182]. Слід зазначити, що у жодному з останніх досліджень, що повідомляло про зниження смертності при застосуванні потрійної інгаляційної терапії, виживаність пацієнтів не була первинною кінцевою точкою [127, 140, 142].

Ці ефекти найчастіше спостерігаються у пацієнтів із ХОЗЛ, які мають виражену симптоматику, обструкцію дихальних шляхів середньої тяжкості або важку обструкцію, а також часті та/або важкі загострення в анамнезі. Крім того, якщо розглядається деескалація ІГКС після стабілізації стану пацієнта із цієї групи, це слід робити з обережністю.

Пероральні ГКС

Пероральні ГКС зумовлюють численні побічні ефекти, у тому числі стероїдну міопатію [184], що може призводити до м’язової слабкості, зниження функціональної здатності та розвитку дихальної недостатності в осіб з дуже тяжким ХОЗЛ. Показано, що призначення системних ГКС для лікування загострень госпіталізованим пацієнтам або під час візитів до закладів невідкладної допомоги знижує частоту неефективності лікування, рецидивів, покращує функцію легень і зменшує вираженість задишки [185]. Водночас дані проспективних досліджень щодо довгострокових ефектів пероральних ГКС при стабільному ХОЗЛ обмежені [186, 187]. Тому, хоча пероральні ГКС мають значення для лікування загострень, вони не відіграють жодної ролі в щоденному рутинному лікуванні ХОЗЛ через відсутність переваги користі від їх застосування над високою частотою системних ускладнень.

Інгібітори ФДЕ-4

Основна дія інгібіторів ФДE-4 полягає в зменшенні запалення шляхом пригнічення розпаду внутрішньоклітинного циклічного АМФ [188]. Рофлуміласт – пероральний препарат, що застосовується один раз на добу, без прямої бронхолітичної активності. Рофлуміласт усуває помірне та тяжке загострення в разі застосування системних ГКС у пацієнтів з хронічним бронхітом, тяжким або дуже тяжким ХОЗЛ, а також із загостреннями в анамнезі [189]. Ефективний вплив на функцію легень також спостерігається, коли рофлуміласт додають до бронхолітиків тривалої дії [191] і в пацієнтів, в яких не вдається досягти контролю фіксованими комбінаціями БАТД/ІГКС [191]. Повідомлялося, що корисні ефекти рофлуміласту виявляються більше в пацієнтів з наявністю в анамнезі госпіталізацій внаслідок загострення [192, 193]. Не було проведено жодного дослідження, яке порівнювало б рофлуміласт з ІГКС.

Антибіотики

• У попередніх профілактичних дослідженнях профілактичне безперервне застосування антибіотиків не впливало на частоту загострень при ХОЗЛ [195, 196]; в дослідженні, яке вивчало ефективність фарм­профілактики, яку проводили в зимові місяці впродовж 5 років, було зроблено висновок про відсутність користі [197].
• Більш пізні дослідження показали, що регулярне використання деяких антибіотиків може зменшити частоту загострень [198, 199].
• Застосування азитроміцину (250 мг/добу або 500 мг тричі на тиждень) або еритроміцину (500 мг двічі на добу) впродовж одного року в схильних до загострень пацієнтів знижувало ризик загострень порівняно зі звичайним лікуванням [200–202].

Муколітики (мукокінетики, мукорегулятори) та антиоксиданти (NAC, карбоцистеїн)

• У хворих з ХОЗЛ, які не отримують ІГКС, регулярне застосування муколітиків, таких як ердостеїн, карбоцистеїн і NАС, може зменшувати частоту загострень та помірно покращувати загальний стан здоров’я [203–205].

Питання, пов’язані з технікою інгаляції (панель 7)

Інші засоби фармакотерапії наведені в панелі 8.

Панель 7 Інгаляційний шлях введення При призначенні інгаляційних препаратів важливість навчання правильній техніці інгаляцій і тренувань з неї не можуть бути переоцінені. Вибір ДП має бути індивідуалізованим і залежить від його доступності, вартості, лікаря, що його призначає, і головне – від можливостей і уподобань самого пацієнта. Перш за все, призначаючи ДП, необхідно забезпечити пацієнта інструкцією та навчити правильній техніці інгаляції, переконатись у правильності техніки інгаляції та перевіряти її під час кожного наступного візиту. Перж ніж визнавати лікування недостатнім, слід оцінювати техніку інгаляції (і прихильність до терапії).

Панель 8 Інші засоби фармакотерапії Додаткова терапія α1-антитрипсином: Внутрішньовенна додаткова терапія α1-антитрипсином може сповільнити прогресування емфіземи (РД В). Протикашльові засоби: Немає переконливих даних щодо користі від застосування протикашльових засобів у пацієнтів з ХОЗЛ (РД С). Судинорозширювальні препарати: Судинорозширювальні препарати не покращують перебіг захворювання, до того ж можуть погіршувати оксигенацію (РД В).

Інші види лікування

вгору

Киснева терапія та вентиляційна підтримка

Киснева терапія: показано, що тривале застосування кисню (> 15 год на добу) у пацієнтів з хронічною дихальною недостатністю збільшує виживаність пацієнтів з тяжкою гіпоксемією в спокої [221]. Вираженість задишки можна зменшити в пацієнтів з ХОЗЛ, які мають слабку гіпоксемію або без неї, в іншому випадку не можна призначати кисневу терапію в домашніх умовах, коли кисень подається під час фізичних тренувань; проте, дослідження не продемонстрували зменшення задишки в повсякденному житті та покращення якості життя, пов’язаного зі здоров’ям (панель 9) [222, 223].

Панель 9 Киснева терапія та вентиляційна підтримка в разі стабільного ХОЗЛ Киснева терапія Тривала киснева терапія покращує виживаність хворих з тяжкою хронічною артеріальною гіпоксемією в спокої (РД А). У пацієнтів зі стабільним ХОЗЛ і помірною артеріальною десатурацією в спокої чи після фізичних навантажень призначення тривалої кисневої терапії не подовжує тривалість життя або період до госпіталізації, а також не забезпечує стійке покращення загального стану, функцію легень або результати проби з 6-хвилинною ходьбою (РД А). Оксигенація в спокої на рівні моря не виключає розвитку тяжкої гіпоксемії під час подорожей літаком (РД С). Вентиляційна підтримка НІВ з позитивним тиском може подовжувати період без госпіталізацій у пацієнтів, що недавно були госпіталізовані, особливо з вираженою персистуючою гіперкапнією в денний час (РаСО2 ≥ 52 мм рт. ст.; РД В).

Вентиляційна підтримка

НІВ, а саме НІВ з позитивним тиском (НІВПП), є стандартом надання допомоги з метою зменшення захворюваності та смертності хворих, госпіталізованих із загостренням ХОЗЛ і гострою дихальною недостатністю [224–226].

Пацієнт зі стабільним ХОЗЛ

У пацієнтів з ХОЗЛ і обструктивним апное уві сні спостерігають чіткі переваги від застосування безперервного позитивного тиску в дихальних шляхах (БПТДШ) як у вигляді поліпшення виживаності, так і зменшення частоти госпіталізації [227].

• Чи застосовувати БПТДШ тривало в домашніх умовах для лікування пацієнтів із загостренням хронічної дихальної недостатності після госпіталізації, залишається невизначеним, на результат може вплинути стійка гіперкапнія [228].
• Нещодавне багатоцентрове (13 центрів) проспективне РКД за участю хворих на ХОЗЛ (n = 116) зі стійкою гіперкапнією (PaCO₂ > 53 мм рт. ст.) показало, що додавання НІВ до кисневої терапії в домашніх умовах значно подовжує час до повторної госпіталізації або смерті впродовж 12 міс [228].
• У 2 попередніх ретроспективних дослідженнях [229, 230] і 2 з 3 РКД [228, 231–234] продемонстровано зменшення частоти повторних госпіталізацій і покращення виживаності в разі застосування БПТДШ після госпіталізації.
• У пацієнтів з ХОЗЛ і обструктивним апное уві сні є чіткі переваги, пов’язані із застосуванням БПТДШ для покращення як виживання, так і частоти госпіталізацій [227].

Хірургічні методи

Хірургічне зменшення об’єму легень – це хірургічна процедура резекції частини легень з метою зменшення гіпер­інфляції [235], що дає змогу дихальним м’язам краще створювати тиск за рахунок покращення їх механічної ефективності [236, 237]. Хірургічне зменшення об’єму легень підвищує еластичну тягу легень і таким чином збільшує швидкість видиху і зменшує частоту загострень [238, 239].

Трансплантація легень. Показано, що у правильно відібраних пацієнтів з дуже тяжким ХОЗЛ трансплантація легень покращує стан здоров’я та функціональну здатність, але не підвищує виживаність [240–242]. Більше ніж 70% трансплантацій легень, проведених у хворих на ХОЗЛ, є трансплантаціями обох легень; решта – однієї легені [243]. Повідомлялося, що двобічна трансплантація легень забезпечує довшу виживаність, ніж однобічна, у хворих на ХОЗЛ, особливо в осіб < 60 років [244].

Панель 10 Інвазивні методи терапії в разі стабільного ХОЗЛ Хірургічне зменшення об’єму легень: Хірургічне зменшення об’єму легень покращує виживаність пацієнтів з тяжкою емфіземою, емфіземою верхніх часток, а також низькою переносимістю фізичних навантажень після реабілітації (РД А). Булектомія: В окремих пацієнтів булектомія асоційована зі зменшенням задишки, покращенням функції легень і переносимості фізичних навантажень (РД С). Трансплантація: В належним чином відібраних пацієнтів з дуже тяжким перебігом ХОЗЛ трансплантація легень продемонструвала покращення якості життя і функціональної здатності (РД С). Бронхоскопічні втручання: В окремих пацієнтів з вираженою емфіземою після бронхоскопічних втручань зменшувався залишковий об’єм легень, покращувалась функція легень, переносимість фізичних навантажень, загальний стан пацієнтів упродовж 6–12 міс після лікування. Ендобронхіальні клапани (РД В). Легеневі спіралі (РД В). Парова абляція (РД В).

Ведення пацієнтів зі стабільним ХОЗЛ

вгору

Панель 11 Основні положення Стратегія ведення пацієнтів зі стабільним ХОЗЛ має переважно базуватися на оцінці індивідуальних симптомів і ризику загострень. Усіх осіб, які курять, слід настійно заохочувати кинути та підтримувати їх у цьому. Основними цілями лікування є полегшення симптомів і зменшення ризику загострень. Стратегії ведення пацієнтів не обмежуються фармакологічними препаратами, їх слід доповнювати відповідними нефармакологічними методами.

Після встановлення діагнозу ХОЗЛ ефективне лікування має базуватися на індивідуальній оцінці, як для зменшення вираженості поточних симптомів, так і ризиків майбутніх загострень.

Лікування стабільного ХОЗЛ: фармакотерапія

вгору

Фармакологічна терапія може зменшити вираженість симптомів, ризик і тяжкість загострень, а також поліпшити стан здоров’я пацієнта та переносимість фізичних навантажень. Більшість препаратів є інгаляційними, тому правильна техніка інгаляції має велике значення. Основні положення щодо застосування інгаляційних лікарських засобів, бронходилататорів, протизапальних препаратів і інших фармакологічних засобів підсумовані на панелях 12–15.

Панель 12 Основні аспекти застосування інгаляційних лікарських засобів Вибір інгалятора має бути індивідуалізованим і залежить від його доступності, вартості, лікаря, що його призначає, та найголовніше – від можливостей пацієнта і його вподобань. Приначаючи інгалятор, необхідно забезпечити пацієнта інструкцією, продемонструвати належну техніку інгаляції, переконатись у правильності техніки інгаляції і перевіряти її під час кожного наступного візиту. Перш ніж зробити висновок про необхідність зміни лікування, необхідно оцінити правильність техніки інгаляції та прихильність до терапії.

Панель 13 Основні аспекти застосування бронходилататорів БАТД і АМПТД слід віддавати перевагу в порівнянні з препаратами короткої дії, окрім пацієнтів з періодичною задишкою (РД А) і випадків необхідності швидкого полегшення симптомів у пацієтів, які вже отримують бронходилататори тривалої дії як підтримувальну терапію. Як стартову терапію пацієнтам можна призначати монотерапію бронходилататором тривалої дії або комбіновану терапію двома бронходилататорами тривалої дії. У пацієнтів з постійною задишкою, що отримують один бронходилататор, розширювати терапію слід шляхом додавання другого бронходилататора (РД А). Перевагу слід віддавати інгаляційним бронходилататорам перед пероральними (РД А). Теофілін не рекомендований для лікування, окрім випадків, коли інші бронходилататори тривалої дії є недоступними або надто дорогими (РД В).

Панель 14 Основні аспекти застосування протизапальних засобів Тривала монотерапія ІГКС не рекомендована (РД А). Тривале призначення ІГКС разом з БАТД може розглядатись у пацієнтів з наявністю загострень у анамнезі, незважаючи на відповідне лікування бронходилататорами тривалої дії (РД А). Тривале призначення пероральних ГКС не рекомендоване (РД А). У пацієнтів із загостреннями, незважаючи на застосування БАТД/ІГКС, БАТД/АМПТД/ІГКС, хронічним бронхітом і тяжкою/дуже тяжкою бронхообструкцією може додатково призначатись інгібітор ФДЕ-4 (РД В). У колишніх курців з наявністю загострень, незважаючи на належну терапію, може розглядатись доцільність призначення макролідів, зокрема азитроміцину (РД В). Застосування статинів для профілактики загострень не рекомендоване (РД А). Антиоксиданти та муколітики рекомендуються лише в окремих випадках (РД А).

Панель 15 Основні положення щодо використання інших фармакологічних методів лікування ХОЗЛ Пацієнти з тяжким вродженим дефіцитом α1-антитрипсину і встановленою емфіземою можуть бути кандидатами для призначення додаткової терапії α1-антитрипсином (РД В). Протикашльові засоби не рекомендовані (РД С). Ліки, схвалені для призначення в разі первинної легеневої гіпертензії, не рекомендовані пацієнтам з вторинною легеневою гіпертензією внаслідок ХОЗЛ (РД В). Низькі дози пролонгованих пероральних та ін’єкційних опіатів можуть призначатись для полегшення задишки в пацієнтів з тяжким перебігом ХОЗЛ (РД В).

Алгоритми оцінки, початкового та наступного призначення фармакологічної терапії

Наведена модель початкового фармакологічного лікування ХОЗЛ відповідно до індивідуальної оцінки симптомів і ризику загострення за системою оцінки ABCD. Недостатньо високоякісних доказів, які б підтверджували початкову стратегію фармакотерапії у хворих з уперше встановленим діагнозом ХОЗЛ. На рисунку 2 наведена спроба надати клінічні вказівки з використанням найкращих наявних даних.

Після призначення терапії слід провести повторну оцінку стану пацієнта для досягнення цілей лікування та виявлення будь-яких перешкод для успішного лікування (рис. 3). Відповідно до оцінки відповіді пацієнта на початкове лікування можуть знадобитися корективи фармакологічного лікування.

Для наступної терапії передбачений окремий алгоритм, де лікування також спирається на симптоми і анамнез загострень, але рекомендації не залежать від GOLD-групи пацієнта (рис. 4). Ці рекомендації розроблені для полегшення ведення пацієнтів, які отримують підтримувальну терапію як безпосередньо після призначення початкового лікування, так і впродовж декількох років спостереження. Ці рекомендації враховують дані останніх клінічних досліджень і використання рівнів еозинофілів периферій­ної крові як біомаркера доцільності призначення ІГКС для профілактики загострень.

Запропоновані стратегії (рис. 5) збільшення та зменшення обсягу терапії базуються на доступних даних щодо ефективності та безпечності. Слід завжди оцінювати відповідь на розширення терапії, а в разі недостатньої клінічної користі та/або розвитку побічних ефектів розглядати доцільність зменшення обсягу. Останнє також може розглядатися в пацієнтів з ХОЗЛ, які отримують лікування і в яких зменшується вираженість симптомів, які відповідно можуть потребувати меншого обсягу терапії. Пацієнти, в яких проводиться корекція лікування, зокрема де­ескалація, мають перебувати під пильним медичним наглядом. Ми повністю усвідомлюємо, що розширення лікування не досліджувалось системно; дослідження зі зменшення обсягу терапії є також обмеженими і стосуються лише ІГКС.

Початкова фармакотерапія

Усім пацієнтам слід призначити швидкодопоміжні бронхолітики короткої дії для швидкого усунення симптомів.

Група А

• Усім пацієнтам групи А слід пропонувати бронхолітичну терапію з огляду на її вплив на задишку. Це може бути бронхолітик короткої або тривалої дії.
• Якщо задокументований терапевтичний ефект, слід дотримуватись такого лікування.

Група В

• Для початкової терапії слід призначати бронхолітик тривалої дії. Інгаляційні бронхолітики тривалої дії кращі, ніж бронхолітики короткої дії, що приймаються за потребою і тому не рекомендовані [260, 261].
• Немає доказів, які б свідчили на користь певного класу бронхолітиків тривалої дії в порівнянні з іншими для початкового полегшення симптомів у цій групі пацієнтів. Вибір має залежати від індивідуальної оцінки пацієнтом зменшення вираженості симптомів.
• У пацієнтів з вираженою задишкою може бути розглянута доцільність початкової терапії двома бронхолітиками [121].
• Пацієнти групи В імовірно матимуть супутні захворювання, які можуть поглиблювати їхні симптоми та впливати на прогноз, і таку можливість слід досліджувати [262, 263].

Група С

• Для початкової терапії має призначатись один бронхолітичний препарат тривалої дії. У 2 прямих порівняльних дослідженнях [99, 264] АМПТД перевершив БАТД щодо запобігання загостренням, тому ми рекомендуємо в цій групі починати терапію з АМПТД.

Група D

• Загалом, терапія може розпочинатись з АМПТД, оскільки вони ефективні як щодо задишки, так і профілактики загострень.
• Пацієнтам з більш вираженими симптомами (порядок величини CAT™ ≥ 20), особливо з сильнішою задишкою та/або обмеженням фізичних навантажень, для початкового лікування можна призначати АМПТД/БАТД на основі досліджень, в яких первинною кінцевою точкою була оцінка результатів пацієнтами, в яких комбінація АМПТД/БАТД продемонструвала кращі результати порівняно з препаратами окремо (див. Розділ 3). Перевага АМПТД/БАТД перед АМПТД щодо профілактики загострень не була чітко показана, тому рішення про призначення АМПТД/БАТД для початкового лікування слід приймати спираючись на вираженість симптомів.
• У деяких пацієнтів першим вибором може бути початкова терапія БАТД/ІГКС; таке лікування найбільш ймовірно зменшить частоту загострень у пацієнтів з кількістю еозинофілів у крові ≥ 300 кл./мкл. БАТД/ІГКС також може бути першим вибором у хворих на ХОЗЛ з астмою в анамнезі.
• ІГКС можуть спричинити такі побічні ефекти, як пневмонія [155, 264], тому їх слід призначати як початкову терапію, лише врахувавши всі можливі клінічні переваги та ризики.

Наступна фармакотерапія

Алгоритм наступного фармакологічного лікування може бути застосований в пацієнта, який уже отримує підтримувальну терапію, незалежно від групи GOLD, встановленої на початку лікування. Необхідно оцінити пріоритетність лікування переважно задишки/обмеження фізичної здатності чи запобігання загостренням. Якщо необхідно змінити лікування, оберіть відповідний алгоритм лікування задишки або загострень; алгоритму лікування загострення слід дотримуватись також пацієнтам, яким потрібна корекція лікування як задишки, так і загострень. Визначте, який пункт відповідає поточному лікуванню пацієнта.

Наступна фармакотерапія має керуватися принципами початкового обстеження та оцінки з наступною корекцією в разі потреби:

• Обстеження

Оцініть симптоми (задишка) та ризик розвитку загострень.

• Оцінка

Перевірте техніку інгаляції та прихильність до терапії, а також роль немедикаментозних підходів (висвітлено далі в цьому розділі).

• Корекція

Відкоригувати фармакотерапію, збільшивши чи зменшивши її обсяг. Може бути доцільним зміна ДП або діючої речовини в межах одного класу (наприклад, використання іншого бронходилататора тривалої дії). Будь-яка зміна лікування потребує наступного перегляду клінічної відповіді, зокрема побічних ефектів.

Задишка

• Пацієнтам з постійною задишкою або обмеженням фізичної активності, що отримують бронхолітичну монотерапію тривалої дії [265], рекомендовано призначення двох бронхолітиків.

Якщо додавання другого бронхолітичного засобу тривалої дії не забезпечує полегшення симптомів, ми пропонуємо повернутись до монотерапії. Також можна розглянути доцільність зміни ДП або діючої речовини.

• Пацієнтам з постійною задишкою або обмеженням фізичної активності, що отримують терапію БАТД/ІГКС, можна додати АМПТД (перейти до потрійної терапії).

В іншому випадку слід розглянути доцільність заміни БАТД/ІГКС на БАТД/АМПТД, якщо початкові показання для ІГКС не були належними (наприклад, ІГКС застосовували для полегшення симптомів за відсутності в анамнезі загострень), а також якщо відповідь на лікування ІГКС недостатня або побічні ефекти ІГКС потребують їх відміни.

• На всіх стадіях задишка, обумовлена іншими причинами (не ХОЗЛ), має виявлятись і належним чином лікуватись. Техніка інгаляції та прихильність до терапії мають перевірятись як можливі причини неадекватної реакції на лікування.

Загострення

• Пацієнтам з постійними загостреннями, які отримують монотерапію бронхолітичним препаратом тривалої дії, рекомендується збільшення обсягу терапії до БАТД/АМПТД або БАТД/ІГКС. Комбінація БАТД/ІГКС може бути кращою для пацієнтів з астмою або підозрою на неї в анамнезі. Визначення кількості еозинофілів у крові може виявити пацієнтів з більшою ймовірністю хорошої відповіді на ІГКС. У пацієнтів з одним загостренням на рік рівень еозинофілів у периферійній крові ≥ 300 кл./мкл свідчить про вищу ймовірність хорошої відповіді на терапію БАТД/ІГКС [138, 139]. У пацієнтів з ≥ 2 середньотяжкими загостреннями на рік або принаймні одним тяжким загостренням, що потребувало госпіталізації за попередній рік, призначення БАТД/ІГКС може розглядатися за рівня еозинофілів у крові ≥ 100 кл./мкл, оскільки ефекти ІГКС більш виражені у пацієнтів з більшою частотою і/або тяжкістю загострень [127].
• У пацієнтів, у яких розвиваються загострення, незважаючи на терапію БАТД/АМПТД, ми пропонуємо два альтернативні шляхи. Кількість еозинофілів у крові < 100 кл./мкл може бути свідченням низької ймовірності хорошої відповіді на лікування ІГКС:
  • розширення обсягу терапії до БАТД/АМПТД/ІГКС. Хороша відповідь на додавання ІГКС може спостерігатися в разі кількості еозинофілів у крові ≥ 100 кл./ мкл, при цьому сильніша реакція імовірніша за вищих показників еозинофілів.
  • додавання рофлуміласту або азитроміцину (див. нижче), якщо рівень еозинофілів у крові < 100 кл./ мкл.
• Пацієнтам, у яких розвиваються загострення, незважаючи на терапію БАТД/ІГКС, ми рекомендуємо перейти до потрійної терапії шляхом додавання АМПТД [127, 179]. В іншому випадку препарати можуть бути замінені на БАТД/АМПТД, якщо спотерігається погана відповідь на терапію ІГКС або зумовлені ними побічні ефекти потребують їх відміни.
• Якщо загострення розвиваються у пацієнтів, що отримують БАТД/АМПТД/ІГКС, то існують наступні варіанти:
  • додати рофлуміласт. Це може бути доцільним у пацієнтів з ОФВ₁ < 50% від прогнозованого значення та хронічним бронхітом [191], особливо якщо вони мали принаймні одну госпіталізацію з приводу загострення за попередній рік [192, 266];
  • додати макролід. Найкращі наявні докази стосуються застосування азитроміцину, особливо в тих, хто тепер не курить [193, 202]. Приймаючи рішення, слід враховувати розвиток бактеріальної резистентності;
  • відміна ІГКС. Її доцільність можна розглядати в разі розвитку побічних ефектів (наприклад, пневмонії) або недостатньої ефективності терапії. Однак кількість еозинофілів у крові ≥ 300 кл./мкл вказує на пацієнтів з найбільшою ймовірністю почастішання загострень після відміни ІГКС, тому такі особи мають перебувати під пильним спостереженням за загостреннями [145, 146].

Нефармакологічне лікування стабільного ХОЗЛ

вгору

Навчання пацієнтів і самодопомога

Навчання пацієнтів самодопомозі та коучинг з боку медичних працівників мають бути основною складовою «Моделі надання медичної допомоги в разі хронічних захворювань» у контексті системи надання медичної допомоги. Метою втручань із самоуправління є мотивування, інструктування та навчання пацієнтів позитивному сприйняттю свого стану (поведінки) та формуванню навичок для кращого контролю захворювання на щоденній основі [267].

Лікарям і постачальникам медичних послуг необхідно вийти за рамки формального дидактичного підходу до навчання/консультування, щоб допомогти пацієнтам освоїти та сформувати стійкі навички з самодопомоги. Основою надання можливості пацієнтам стати активними учасниками у власному лікуванні є формування знань та навичок. Важливо визнати, що сама по собі освіченість пацієнта не змінює поведінки або навіть мотивації пацієнтів, а також не впливає на підвищення толерантності до фізичних навантажень або покращення легеневої функції [268, 269], але вона може зіграти певну роль у вдосконаленні навичок, здатності справлятися з захворюванням та впливати на стан здоров’я пацієнта [217].

Нефармакологічні засоби лікування наведені в таблиці 6.

Киснева терапія

Алгоритм призначення кисневої терапії пацієнтам з ХОЗЛ поданий на рисунку 8.

Повторне обстеження через 60–90 днів для оцінки:

• чи існує потреба в оксигенотерапії;
• чи є ефективною призначена оксигенотерапія.

Основні аспекти використання нефармакологічних засобів лікування наведені на панелі 16.

Панель 16 Основні аспекти застосування нефармакологічних засобів терапії ХОЗЛ Навчання, самоконтроль і легенева реабілітація: Навчання пацієнтів необхідне для їх поінформованості, проте немає доказів, що саме по собі воно здатне змінити поведінку пацієнтів. Навчання пацієнтів самоконтролю за підтримки куратора із записаним планом дій або без нього рекомендоване для запобігання ускладненням загострень, зокрема потребі в госпіталізації (РД В). Реабілітація показана всім пацієнтам з відповідними симптомами і/або високим ризиком загострень (РД А). Фізична активність є сильним прогностичним фактором смертності (РД А). Необхідно мотивувати пацієнтів збільшувати фізичну активність, хоча дотепер невідомо, як підвищити ймовірність успіху. Вакцинація: Вакцинація проти грипу рекомендована всім пацієнтам з ХОЗЛ (РД А). Пневмококові вакцини PCV13 і PPSV23 рекомендовані всім пацієнтам старше 65 років і молодшим з вираженою супутньою патологією, в тому числі захворюваннями серця та легень (РД В). Харчування: Нутритивна підтримка показана всім пацієнтам з недостатнім харчуванням (РД В). Термінальні стадії та паліативна допомога: Всі практикуючі лікарі, що ведуть пацієнтів з ХОЗЛ, мають бути поінформовані щодо ефективності паліативних засобів для контролю симптомів і застосовувати їх у своїй практиці (РД D). Медична допомога на термінальних стадіях захворювання має охоплювати обговорення з пацієнтами та їхніми сім’ями питань реанімації, передачі іншій особі прав щодо прийняття важливих медичних рішень у випадку втрати дієздатності, місця смерті (РД D). Лікування гіпоксемії: У пацієнтів з тяжкою гіпоксемією в спокої показана тривала оксигенотерапія (РД А). У пацієнтів зі стабільним ХОЗЛ і помірною десатурацією в спокої чи після фізичних навантажень не слід рутинно призначати оксигенотерапію. Проте слід враховувати індивідуальні фактори під час оцінки необхідності такої терапії в конкретного пацієнта (РД А). Оксигенація в стані спокою на рівні моря не виключає розвитку тяжкої гіпоксемії під час перельотів (РД С). Лікування гіперкапнії: У пацієнтів з тяжкою хронічною гіперкапнією і госпіталізацією з приводу гострої дихальної недостатності в анамнезі слід розглядати необхідність проведення тривалої неінвазивної вентиляції (РД В). Інвазивна бронхоскопія і хірургічні методи: Хірургічне зменшення об’єму легень може рекомендуватись окремим пацієнтам з емфіземою верхніх часток (РД А). Бронхоскопічне зменшення об’єму легень може бути показане окремим пацієнтам з вираженою емфіземою (РД В). Окремим пацієнтам з вираженими булами може бути показана хірургічна булектомія (РД С). Бронхоскопічні втручання у окремих пацієнтів з вираженою емфіземою застосовуються для зменшення об’єму легень на видиху та покращення толерантності до фізичних навантажень, якості життя та функції легень протягом 6-12 міс після лікування (РД В). Ендобронхіальні клапани (РД А); легеневі кліпи (РД В); абляція (РД В). Пацієнтам з дуже тяжким перебігом ХОЗЛ (прогресування хвороби, індекс BODY від 7 до 10, не є кандидатами для зменшення об’єму легень) може бути рекомендована пересадка легень за наявності одного з наступних критеріїв: наявність у анамнезі госпіталізації з приводу загострення, асоційованого з гострою гіперкапнією (РаСО2 < 50 мм рт. ст.); легенева гіпертензія і/або легеневе серце, незважаючи на проведення оксигенотерапії; ОФВ1 < 20% від належного та дифузійної здатності легень для монооксиду вуглецю (DLCO) < 20% або гомогенна поширена емфізема (РД С).

Контроль і спостереження

вгору

Регулярне спостереження за пацієнтами з ХОЗЛ є обов’язковим. Функція легень може погіршуватися з часом, навіть за найкращого лікування. Необхідно контролювати симптоми, загострення та проводити об’єктивне дослідження обмеження повітряного потоку, щоб визначити необхідність корекції лікування, а також виявляти будь-які ускладнення та/або супутні захворювання, які можуть розвинутись. На підставі даних сучасної літератури всебічний самоконтроль або рутинний моніторинг не продемонстрували довгострокових переваг з точки зору загального стану здоров’я у порівнянні зі звичайною допомогою в пацієнтів з ХОЗЛ у терапевтичній практиці [270].

Лікування загострень ХОЗЛ

вгору

Основні питання:

• Загострення ХОЗЛ визначається як раптове погіршення респіраторних симптомів, що потребує додаткової терапії.
• Загострення ХОЗЛ може бути зумовлене декількома чинниками. Найпоширенішими є інфекції дихальних шляхів.
• Метою лікування загострень ХОЗЛ є мінімізація негативного впливу поточного загострення та запобігання майбутнім подіям.
• Інгаляційні БАКД з або без АМПКД рекомендуються як засоби початкової бронходилатаційної терапії загострення.
• Підтримувальна терапія бронходилататорами тривалої дії має бути розпочата якнайшвидше, до виписування з лікарні.
• Системні ГКС можуть поліпшити функцію легень (ОФВ₁), оксигенацію, пришвидшити одужання та зменшити тривалість госпіталізації. Тривалість терапії не має перевищувати 5–7 днів.
• Антибіотики, за наявності показань, можуть пришвидшити одужання, знизити ризик розвитку ранніх рецидивів, неефективності лікування та скоротити тривалість госпіталізації. Тривалість терапії має становити 5–7 днів.
• Метилксантини не рекомендуються через часті побічні ефекти.
• Неінвазивна механічна вентиляція має бути першим методом вентиляції у хворих з ХОЗЛ з гострою дихальною недостатністю, які не мають абсолютних протипоказань, оскільки вона покращує газообмін, полегшує роботу дихання і зменшує потребу в інтубації, тривалість госпіталізації та покращує виживаність пацієнтів.
• Після загострення слід провести відповідні профілактичні заходи.

Загострення ХОЗЛ визначається як раптове погіршення респіраторних симптомів, що потребує призначення додаткової терапії [271, 272].

Вони класифікуються як:

• легке (усувається бронходилататорами короткої дії);
• помірне (усувається бронходилататорами короткої дії + антибіотики + пероральні ГКС);
• тяжке (пацієнт потребує госпіталізації чи невідкладної допомоги). Тяжкі загострення можуть супроводжуватись гострою дихальною недостатністю.

Загострення є важливою подією у веденні пацієнтів з ХОЗЛ, оскільки вони негативно впливають на стан здоров’я, рівень госпіталізації, частоту рецидивів, прогресування захворювання [271, 272]. Загострення ХОЗЛ – це складні події, які зазвичай пов’язані з активацією запалення дихальних шляхів, збільшенням продукції мокротиння та поглинання газів. Ці зміни сприяють посиленню задишки, що є ключовою ознакою загострення. Іншими симптомами є посилення гнійного характеру та об’єму мокротиння, а також посилення кашлю та хрипів [273]. Оскільки в пацієнтів з ХОЗЛ часто є супутні захворювання, загострення слід клінічно диференціювати з іншими подіями, такими як гострий коронарний синдром, прогресування застійної серцевої недостатності, емболія легеневої артерії та пневмонія.

Вітамін D виконує імуномодулювальну роль і відіграє роль у патофізіології загострень. Як і у випадку усіх хронічних захворювань, рівень вітаміну D нижчий у пацієнтів з ХОЗЛ, аніж у осіб із задовільним станом здоров’я. Дослідження показали, що застосування харчових додатків у осіб з важким дефіцитом вітаміну D призводять до 50% зменшення кількості загострень та госпіталізацій [216]. Тому рекомендовано, щоб усі пацієнти, госпіталізовані з приводу загострень, були обстежені для виявлення дефіциту вітаміну D та встановлення його важкості (<10 нг/мл або <25 нМ) з наступним призначенням суплементів, якщо потрібно.

Можливості терапії

вгору

Схема лікування

Метою лікування загострень ХОЗЛ є мінімізація негативного впливу поточного загострення та запобігання розвитку майбутніх подій [296]. Залежно від тяжкості загострення та/або основного захворювання загострення може бути усунено в амбулаторних або стаціонарних умовах. Понад 80% загострень вдається усунути амбулаторно за допомогою фармакотерапії, зокрема бронходилататорів, ГКС і антибіотиків [15, 23, 24].

Коли пацієнти із загостренням ХОЗЛ потрапляють до відділення невідкладної допомоги, їм слід забезпечити додаткову терапію киснем і оцінити, чи є загострення небезпечним для життя і чи посилена дихальна робота і порушений газообмін зумовлюють необхідність неінвазивної вентиляції (панель 17). Якщо так, медичні працівники мають розглянути можливість госпіталізації в пульмонологічне відділення або відділення інтенсивної терапії лікарні. В іншому випадку пацієнт може бути направлений до відділення швидкої допомоги або терапевтичне відділення лікарні. Окрім фармакотерапії лікування загострень у стаціонарі охоплює підтримку дихання (киснева терапія, вентиляція). Описано також лікування тяжких загострень, які не становлять небезпеку для життя (панель 18).

Панель 17 Показники, що можуть використовуватись для оцінки необхідності госпіталізації*: тяжкі симптоми, такі як раптове посилення задишки в спокої, висока ЧД, зменшення сатурації киснем, сплутаність свідомості, сонливість; гостра дихальна недостатність; поява нових клінічних ознак (ціаноз, периферійні набряки); відсутність відповіді на початкову терапію загострення; наявність тяжкої супутньої патології (серцева недостатність, поява порушень ритму серця тощо); недостатні умови вдома. Примітка: *слід враховувати місцеві ресурси.

Панель 18 Лікування тяжкого загострення, що не загрожує життю* Оцінити тяжкість симптомів, вміст газів у крові, провести рентгенографію ОГК. Призначити додаткову оксигенотерапію, нормалізувати вміст газів в артеріальній і венозній крові, показники пульсоксиметрії. Бронходилататори: збільшити дозу і/або частоту застосування бронходилататорів короткої дії; призначити комбінації БАКД і АМПКД; після стабілізації стану розглянути необхідність призначення бронходилататорів тривалої дії; застосовувати спейсери чи пневматичні небулайзери у відповідних випадках. Розглянути доцільність призначення пероральних ГКС. За наявності ознак бактеріальної інфекції розглянути доцільність призначення пероральних антибіотиків. Розглянути доцільність призначення НІВ. Водночас: контролювати баланс рідини; розглянути доцільність призначення підшкірного гепарину або низькомолекулярного гепарину для профілактики тромбоемболії; виявляти та лікувати супутні захворювання (серцева недостатність, порушення серцевого ритму, тромбоемболія легеневої артерії тощо). Примітка: *слід враховувати місцеві ресурси.

Клінічна картина загострення ХОЗЛ є неоднорідною, тому в госпіталізованих хворих рекомендується оцінювати тяжкість загострення за клінічними ознаками та застосовувати наступну класифікацію [297].

Відсутня дихальна недостатність: частота дихання (ЧД) 20–30/хв; відсутність участі допоміжних дихальних м’язів; немає змін психічного стану; гіпоксемія усувається за допомогою додаткової оксигенотерапії через маску Вентурі з вмістом кисню у вдихуваному повітрі (FiO2) 28–35%; немає збільшення PaCO2.

Гостра дихальна недостатність, що не загрожує життю. ЧД > 30/хв; участь допоміжних дихальних м’язів; немає змін психічного стану; гіпоксемія усувається за допомогою додаткової оксигенотерапії через маску Вентурі з FiO2 25–30%; гіперкапнія, тобто PaCO2 підвищений у порівнянні з вихідним рівнем або сягає 50–60 мм рт. ст.

Гостра дихальна недостатність, небезпечна для життя: ЧД > 30/хв; участь допоміжних дихальних м’язів; гострі зміни психічного стану; гіпоксемія не усувається за допомогою додаткового кисню через маску Вентурі або потребує FiO2 > 40%; гіперкапнія, тобто PaCO2 підвищений у порівнянні з вихідним або > 60 мм рт. ст. або є ацидоз (рН < 7,25).

У нещодавно оновленому Кокранівському огляді зазначають, що використання планів із заходів у разі загострення ХОЗЛ з єдиним коротким навчальним компонентом у поєднанні з постійною підтримкою скорочує використання лікарняних послуг. Також було виявлено, що такі навчальні заходи посилюють ефективність лікування загострень ХОЗЛ ГКС та антибіотиками [303].

Три класи препаратів, які найчастіше застосовують у разі загострення ХОЗЛ, – це бронхолітики, ГКС і антибіотики (панель 19).

Панель 19 Основні положення щодо ведення пацієнтів із загостренням ХОЗЛ БАКД з або без АМПКД рекомендовані як бронходилататори для початкової терапії загострень (РД С). Системні ГКС можуть покращити функцію легень (ОФВ1), оксигенацію, пришвидшити одужання та скоротити тривалість госпіталізації. Тривалість терапії не має перевищувати 5–7 днів (РД А). Антибіотики за наявності показань можуть пришвидшити одужання, зменшити ризик ранніх рецидивів, неефективності лікування, скоротити тривалість госпіталізації. Тривалість терапії має становити 5–7 днів (РД В). Метилксантини не рекомендовані через високий ризик розвитку побічних ефектів (РД В). Неінвазивна механічна вентиляція легень може бути першим способом вентиляції у пацієнтів з ХОЗЛ з гострою дихальною недостатністю за відсутності протипоказань, оскільки вона покращує газообмін, зменшує дихальну роботу та потребу в інтубації, скорочує тривалість госпіталізації та покращує виживаність (РД А).

Дихальна підтримка

Оксигенотерапія. Це ключовий компонент стаціонарного лікування загострення. Для усунення гіпоксемії додаткову кисневу терапію слід титрувати до досягнення цільової сатурації 88–92% [214]. Після початку оксигенотерапії слід регулярно перевіряти вміст газів у крові, щоб забезпечити задовільну оксигенацію без накопичення двоокису вуглецю та/або поглиблення ацидозу.

Носова високопоточна терапія. Носова високопоточна терапія (HFO) передбачає постачання нагрітого і зволоженого кисню через ніс за допомогою спеціальних пристроїв (наприклад, Vapotherm®, Comfort Flo® або Optiflow®) зі швидкістю до 8 л/хв у немовлят і до 60 л/хв у дорослих. [308]. У пацієнтів з гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю HFO може бути альтернативою стандартній кисневій терапії або неінвазивній вентиляції з позитивним тиском. В обсерваційних дослідженнях HFO було пов’язано зі зниженням частоти дихання та зусиль при диханні, зниженням роботи дихання, покращенням газообміну, об’єму легенів, динамічного комплаєнсу, транспульмонального тиску та зменшенням гіперкапнії. Усі ці фізіологічні аспекти покращують оксигенацію крові та клінічний результат у пацієнтів з ГДН [309]. До цього часу проводились дослідження у хворих на ХОЗЛ з дуже важким перебігом основного захворювання, що потребує додаткового кисню; рандомізоване перехресне дослідження продемонструвало, що HFO покращує оксигенацію крові, вентиляцію легень та зменшує гіперкапнію [310, 311].

Cистематичний огляд РКД у пацієнтів з гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю свідчить про тенденцію до зниження коефіцієнта інтубації при застосуванні HFO, однак показник не був статистично значущим порівняно зі звичайною кисневою терапією або НІВ, а також не було виявлено впливу на показник смертності [312]. Кілька рандомізованих контрольованих досліджень також вивчали використання терапії HFO для зменшення гіперкапнії та поліпшення якості життя, пов’язаного зі здоров’ям, у пацієнтів зі стабільною гіперкапнічною ХОЗЛ [313–315]. Існує потреба в проведенні добре розроблених рандомізованих багатоцентрових досліджень для вивчення впливу HFO як у випадку гострої, так і хронічної гіпоксемічної/гіперкапнічної дихальної недостатності у хворих на ХОЗЛ.

Вентиляційна підтримка. Деякі пацієнти потребують негайної госпіталізації в пульмонологічне відділення або відділення інтенсивної терапії (панель 20). Прийом пацієнтів з тяжкими загостреннями до відділень загальної терапевтичної або спеціалізованої пульмонологічної допомоги може бути доцільним, якщо рівень кваліфікації персоналу та наявне обладнання дають змогу здійснювати діагностику та лікування гострої дихальної недостатності. Вентиляційна підтримка в разі загострення може бути забезпечена за допомогою неінвазивної (носова або лицьова маска) або інвазивної (рото-трахеальна трубка або трахеостома) вентиляції. Дихальні стимулятори в разі гострої дихальної недостатності не рекомендовані [316].

Панель 20 Показання до госпіталізації в пульмонологічне відділення або відділення інтенсивної терапії Виражена задишка, яка не усувається засобами початкової швидкодопоміжної терапії. Зміни психічного статусу (сплутаність свідомості, летаргія, кома). Персистуюча або прогресуюча гіпоксемія (РаО2 < 5,3 кПа або 40 мм рт. ст.) і/або тяжкий/прогресуючий респіраторний ацидоз (рН < 7,25), незважаючи на підтримувальну оксигенотерапію і неінвазивну вентиляцію. Потреба в інвазивній механічній вентиляції. Нестабільність гемодинаміки – потреба в судинозвужувальних препаратах. Примітка: *слід враховувати місцеві ресурси.

НІВ. НІВ слід віддавати перевагу перед інвазивною вентиляцією (інтубація та вентиляція з позитивним тиском) як початковому способу вентиляції для лікування гострої дихальної недостатності у госпіталізованих хворих із загостренням ХОЗЛ. РКД продемонстрували успішність НІВ на рівні 80–85% (панель 21) [225, 317–320].

Панель 21 Показання для неінвазивної механічної вентиляції Принаймні одне з нижченаведеного: Респіраторний ацидоз (РаСО2 ≥ 6,0 кПА або 45 мм рт. ст.), рН артеріальної крові ≤ 7,35. Виражена задишка з клінічними ознаками виснаження дихальних м’язів, збільшення дихальної роботи, або й те і інше, наприклад, участь допоміжних дихальних м’язів у акті дихання, парадоксальні рухи черевної стінки, втягнення міжреберних проміжків. Персистування гіпоксемії, незважаючи на підтримувальну оксигенотерапію.

Інвазивна вентиляція легень. Показання до початку інвазивної вентиляції легень під час загострення наведені на панелі 22 і охоплють неефективність попередньої НІВ [222].

Панель 22 Показання до інвазивної вентиляції легень Відсутність можливості провести НІВ легень або її неефективність. Стан після зупинки дихання або серцевої діяльності. Втрата свідомості, психомоторне збудження, яке не контролюється седативними препаратами. Масивна аспірація або постійне блювання. Неможливість виведення секрету з дихальних шляхів. Виражена нестабільність гемодинаміки без відповіді на введення рідин і вазоактивних засобів. Виражена шлуночкова або надшлуночкова аритмія. Гіпоксемія, що загрожує життю, у пацієнтів, в яких не можна провести НІВ.

Виписка зі стаціонару та наступне спостереження

вгору

Причина, ступінь тяжкості, наслідки, лікування та тривалість загострень залежать від самого пацієнта, умов догляду, системи охорони здоров’я, що є різними в різних країнах. Тому немає певних стандартів щодо термінів і порядку виписки. Вивчення показників, пов’язаних з повторною госпіталізацією та смертністю, виявило недоліки в здавалося б оптимальному веденні пацієнтів, зокрема в спірометричній оцінці та визначенні рівнів газів в артеріальній крові [223]. Смертність пов’язана з віком пацієнта, наявністю ацидозної дихальної недостатності, потребою у вентиляційній підтримці та супутніми захворюваннями, в тому числі такими як тривожність і депресія (панель 23) [327].

Панель 23 Критерії виписки зі стаціонару та рекомендації з наступного спостереження Повний аналіз клінічних і лабораторних даних. Перевірка підтримувальної терапії та взаєморозуміння з пацієнтом. Перевірка правильності техніки інгаляції. Оцінка розуміння пацієнтом відміни препаратів для лікування загострення (ГКС і/або антибіотиків). Оцінка необхідності продовження оксигенотерапії. Забезпечення планом лікування супутньої патології та наступного спостереження. Скласти план раннього (до 4 тиж) і віддаленого (до 12 тиж; за наявності показань) спостереження. Мають бути виявлені всі відхилення клінічних і досліджуваних параметрів.

Раннє спостереження (1–4 тиж)

• Оцінка здатності справлятись з повсякденними справами.
• Перегляд і перевірка розуміння режиму лікування.
• Повторна оцінка правильності техніки інгаляції.
• Повторна оцінка потреби в тривалій оксигенотерапії.
• Реєстрація здатності до фізичної та повсякденної активності.
• Реєстрація оцінки САТ або mMRC.
• Визначення стану супутньої патології.

Віддалене спостереження (12–16 тиж)

• Оцінка здатності справлятись з повсякденними справами.
• Оцінка розуміння режиму лікування.
• Повторна оцінка правильності техніки інгаляції.
• Повторна оцінка потреби в тривалій оксигенотерапії.
• Реєстрація здатності до фізичної та повсякденної активності.
• Проведення спірометрії: визначення ОФВ₁.
• Реєстрація оцінки САТ або mMRC.
• Визначення стану супутньої патології.

Профілактика загострень

Після загострення слід провести відповідні заходи для запобігання майбутнім загостренням (табл. 7).

ХОЗЛ і супутні захворювання

вгору

Ключові питання

• ХОЗЛ часто співіснує з іншими захворюваннями (супутніми захворюваннями), які можуть чинити значний вплив на перебіг ХОЗЛ.
• Загалом, наявність супутніх захворювань не має змінювати лікування ХОЗЛ, супутні захворювання слід лікувати відповіднодо до загальних стандартів, незалежно від наявності ХОЗЛ.
• Рак легень часто спостерігається у пацієнтів з ХОЗЛ і є основною причиною смерті.
• Серцево-судинні захворювання є частими й важливими супутніми захворюваннями при ХОЗЛ.
• Остеопороз, депресія/тривожність є поширеними супутніми захворюваннями при ХОЗЛ, які часто лишаються недіагностованими та погіршують загальний стан здоров’я і прогноз.
• Гастроезофагальний рефлюкс пов’язаний з підвищеним ризиком загострення та гіршим станом здоров’я.
• Коли ХОЗЛ є частиною плану лікування багатьох захворювань, слід звернути увагу на забезпечення простоти лікування та уникнення поліпрагмазії.

Друкується в скороченому обсязі.

Реферативний огляд підготувала Христина Ключківська та Євгенія Канівець.

Повну версію дивіться на сайті www.goldcopd.org.