1. Характеристика імунних реакцій при COVID‑19

   М. І. Лісяний

2. Позагоспітальна бактеріальна пневмонія: вибір схеми емпіричної антибактеріальної терапії в разі амбулаторного лікування

3. Ефективність та безпечність бактеріотерапії в лікуванні рекурентних інфекцій верхніх дихальних шляхів у дітей

   D. Passali, L. M. Bellussi, G. C. Passai, E. Vesperini, S. Cocca, I. C. Visconti, M. Ralli

4. Гостра інфекція верхніх дихальних шляхів: клінічний випадок і його обговорення

   С.П. Кривопустов

5. Вплив вітаміну D на стан імунної системи в період пандемії COVID‑19 (новітні дані)

   Л. В. Квашніна, І. С. Майдан

6. Кишенькове керівництво Глобальної стратегії діагностики, лікування та профілактики ХОЗЛ

7. GINA-2020: що нового?

8. Інгаляційні кортикостероїди при вірусній пандемії: чи ефективне лікування при COVID‑19?

   Dan V Nicolau, Mona Bafadhel

Зміст статті:

• Епідеміологія та етіологія ПП
• Принципи менеджменту ПП
• Загальні принципи емпіричної антибіотикотерапії
• Принципи емпіричної антибіотикотерапії ПП
• Схеми емпіричної антибактеріальної терапії ПП
• Профілактика ПП
• Висновки

Позагоспітальна пневмонія (ПП) – це гостре інфекційне захворювання, що характеризується ураженням паренхіми легень і набувається в громаді, тобто поза межами медичного закладу, на відміну від внутрішньогоспітальної (нозокоміальної) пневмонії.

ПП є широко поширеним і потенційно серйозним захворюванням, яке асоціюється з високою смертністю, особливо серед осіб літнього віку, курців, людей із супутніми захворюваннями та імунодепресією. Клінічні прояви ПП варіабельні: від легкого перебігу з лихоманкою та продуктивним кашлем до дихального дистресу та сепсису. ПП є частиною диференційної діагностики практично всіх респіраторних захворювань, а також однією з основних причин захворюваності та смертності в усьому світі. Своєчасна діагностика, визначення режиму лікування та негайний початок антибіотикотерапії є ключовими ланками менеджменту ПП.

У матеріалі висвітлені принципи менеджменту ПП в амбулаторних умовах згідно з рекомендаціями, опублікованими в UpToDate. Матеріал написаний на основі статті Julio A. Ramirez та співавт. «Overview of community-acquired pneumonia in adults», опублікованої 13 березня 2020 р.

Епідеміологія та етіологія ПП

ПП є одним з найпоширеніших патологічних станів, що зустрічається в клінічній практиці лікарів у всьому світі (MusherD. M. et al., 2014). Лише в Сполучених Штатах Америки на ПП щорічно припадає понад 4,5 млн відвідувань амбулаторій та відділень екстреної допомоги (тобто близько 0,4% усіх випадків). ПП є другою за частотою причиною госпіталізації та найпоширенішою інфекційною причиною смерті (XuJ. et al., 2016).

Бактерія Streptococcus pneumoniae (пневмокок) і респіраторні віруси є найчастішими етіологічними причинами ПП. Однак у значній частині випадків етіологію пневмонії встановити не вдається, навіть незважаючи на проведення мікробіологічного дослідження.

Патогени, які найчастіше спричинюють ПП, можуть бути розподілені на 3 групи:

Типові бактерії:

• S. pneumoniae (найчастіша причина ПП);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella catarrhalis;
• Staphylococcus aureus;
• Group A streptococci;
• аеробні грамнегативні бактерії (Entero­bacte­ria­ceae: Klebsiella spp., Escherichia coli);
• мікроаерофіли та анаероби (асоціюються з аспірацією).

Атипові бактерії:

• Legionella spp.;
• Mycoplasma pneumoniae;
• Chlamydia pneumoniae;
• Chlamydia psittaci;
• Coxiella burnetii.

Респіраторні віруси:

• Вірус грипу А та В;
• коронавірус;
• риновірус;
• вірус парагрипу;
• аденовірус;
• респіраторно-синцитіальний вірус;
• метапневмовірус людини;
• бокавірус людини.

Деякі епідеміологічні дані можуть вказувати на імовірну етіологію ПП. Наприклад, забруднена вода є фактором ризику зараження легіонелою, контакт із птахами підвищує ймовірність зараження C. psittaci, подорожі чи проживання на південному заході США можуть викликати підозру щодо кокцидіоїдомікозу, а погана гігієна зубів асоціюється з ПП, спричиненою флорою ротової порожнини або анаеробами. У пацієнтів з ослабленим імунітетом спектр можливих збудників ПП розширюється, включаючи також грибкові та паразитарні інфекції.

Принципи менеджменту ПП

Встановлення діагнозу

Діагностика ПП грунтується на виявленні інфільтративних змін на рентгенограмі органів грудної порожнини в поєднанні з характерною клінічною картиною (лихоманка, задишка, кашель з виділенням мокротиння). Для більшості випадків достатнім є проведення рентгенографії у передньо-задній та бічній проекціях. Оскільки симптоми пневмонії недостатньо специфічні, підтвердження діагнозу рентгенографічно покращує точність діагностики та є вимогою Американського товариства інфекційних хвороб (Infectious Diseases Society of America – IDSA) та Американського торакального товариства (American Thoracic Society – ATS).

Таблиця 1. Шкала PSI оцінює 20 клініко-лабораторних параметрів та дає змогу визначити ризик смерті та місце лікування пацієнта (амбулаторно, в стаціонарі або реанімації). Залежно від тяжкості загального стану виділяють 5 класів ризику смерті

Таблиця 2. Шкала CURB-65

Водночас автори матеріалу наголошують: поєднання клінічної картини та результатів візуалізації є достатнім для встановлення початкового діагнозу ПП та початку емпіричної антибіотикотерапії, проте все ж не є специфічним та може зустрічатися у випадку багатьох серцево-легеневих патологій. Таким чином, у менеджменті ПП важливо пам’ятати про інші можливі альтернативні діагнози та виключити їх у ході спостереження.

Визначення місця лікування (амбулаторно чи в стаціо­нарі)

Визначення місця лікування пацієнта – в амбулаторних умовах чи умовах стаціонару – є важливим кроком менеджменту ПП. Алгоритм визначення місця лікування пацієнта з ПП наведено на рисунку 1.

Рис. 1. Алгоритм визначення місця лікування пацієнта

 

Рис. 1. Алгоритм визначення місця лікування пацієнта

Мікробіологічне дослідження

Для більшості пацієнтів з легким перебігом ПП, які лікуються в амбулаторних умовах, мікробіологічне тестування не є обов’язковим. Зазвичай емпірична антибіотикотерапія забезпечує успішний результат, і проведення мікробіологічного дослідження не впливає на прогноз або тактику лікування. Однак якщо підозрюється наявність конкретного інфекційного патогену, при якому лікування відрізняється від емпіричної антибіотикотерапії, проведення мікробіологічного дослідження є доцільним.

До інфекційних патогенів, про які слід пам’ятати, розглядаючи необхідність мікробіологічного тестування, належать Legionella, Mycobacterium tuberculosis, грип A і B, пташиний грип, метицилін-стійкий золотистий стафілокок (MRSA) або інфекції, характерні для біотероризму. Мікробіологічні тести дають змогу визначити інфекційний агент, який спричинив ПП, і розпочати специфічну антибіотикотерапію.

У випадку проведення мікробіологічного дослідження автори рекомендують виконувати наступні тести:

• культуральне дослідження крові;
• фарбування за Грамом та культуральне дослідження мокротиння;
• аналіз на виявлення антигену S. pneumoniae в сечі;
• тестування на Legionella spp. (полімеразна ланцюгова реакція, якщо така є доступною, або аналіз на виявлення антигену в сечі як альтернатива).

Своєчасність лікування

Оскільки пацієнти, які не мають показань до госпіталізації, зазвичай не приймають першу дозу антибіотику на прийомі в лікаря, вони повинні своєчасно отримати рецепт і якомога раніше розпочати антибіотикотерапію. Тривалість лікування та конкретні схеми обговорено нижче.

Загальні принципи емпіричної антибіотикотерапії

Для більшості пацієнтів із ПП етіологія на момент встановлення діагнозу є невідомою, тож доцільним є застосування емпіричної антибактеріальної терапії. Емпіричні антибактеріальні схеми лікування ПП охоплюють найпоширеніші бактеріальні причини ПП, які зустрічаються в амбулаторних умовах (табл. 3).

Таблиця 3. Найпоширеніші бактеріальні причини ПП (розподіл відповідно до місця лікування)

Принципи емпіричної антибіотикотерапії ПП

1. Антибактеріальна активність препаратів має охоплювати S. pneumoniae, H. influenzae та атипові патогени (M. pneumoniae, L. pneumophila та Ch. pneumoniae).

2. Для літніх осіб, курців і пацієнтів із супутніми захворюваннями (патологією серцево-судинної системи, легень, печінки або нирок, цукровим діабетом, алкоголізмом) і/або історією нещодавньої антибіотикотерапії протимікробна активність препаратів має покривати принаймні деякі грамнегативні патогени (наприклад, M. catarrhalis, метицилін-чутливий S. aureus (MSSA).

3. Для пацієнтів зі структурними захворюваннями легень (наприклад, з тяжким перебігом хронічного обструктивного захворювання легень – ХОЗЛ) антибактеріальна схема має покривати Enterobacteriaceae (зокрема кишкову паличку та Klebsiella spp.).

Препаратами першої лінії при ПП у більшості випадків є бета-лактами, які є активними щодо S. pneumoniae. Серед бета-лактамів препаратом вибору зазвичай є амоксицилін у високих дозах або амоксицилін/клавуланат. Останні залишаються активними щодо більшості штамів S. pneumoniae, незважаючи на підвищення рівня антибіотикорезистентності до макролідів, тетрациклінів та інших класів антибіотиків. У пацієнтів літнього віку, курців і хворих з супутніми захворюваннями автори рекомендують застосування амоксициліну/клавуланату, а не амоксициліну, оскільки амоксицилін/клавуланат має розширений спектр антибактеріальної активності.

Загалом у разі атипової пневмонії автори рекомендують додавання до бета-лактаму або макроліду, або доксицикліну.

Незважаючи на те, що ПП може спричинюватися широким спектром інших патогенних мікроорганізмів, описані вище інфекційні агенти спричинюють більшість випадків зазначеної патології. Інші інфекційні агенти, які можуть спричинювати пневмонію, зокрема MRSA, Enterobacteriaceae та Pseudomonas aeruginosa, як правило, асоціюються з тяжчим перебігом захворювання і частіше виявляються у госпіталізованих пацієнтів.

Схеми емпіричної антибактеріальної терапії ПП

Жодна з емпіричних схем антибактеріальної терапії першої лінії не довела своєї переваги в порівнянні з іншими схемами. Таким чином, вибір антибактеріального препарату має базуватися на даних щодо супутніх захворювань пацієнта, потенціалу несприятливих медикаментозних ефектів (у тому числі даних щодо реакції гіперчутливості до ліків; рис. 2) тощо.

Рис. 2. Схеми емпіричної антибактеріальної терапії у пацієнтів без супутніх захворювань віком

 

Рис. 2. Схеми емпіричної антибактеріальної терапії у пацієнтів без супутніх захворювань віком

Конкретні режими емпіричної антибактеріальної терапії описані нижче. Модифікація цих схем може знадобитися при врахуванні історії подорожей, місцевої епідеміології (наприклад, спалахів інфекцій) або в разі підозри на конкретні інфекційні патогени (наприклад, вірус грипу, MRSA, M. tuberculosis). Наведені нижче дози призначені для пацієнтів з нормальною функцією нирок і печінки.

Пацієнти без супутніх захворювань віком <65 років, без історії нещодавнього прийому антибактеріальних препаратів

Автори рекомендують застосовувати емпіричну антибактеріальну терапію, ефективну проти S. pneumoniae, H. influenzae та атипових збудників.

Для більшості пацієнтів даної категорії автори рекомендують застосування високих доз амоксициліну (1 г перорально тричі на добу) в поєднанні з макролідом (азитроміцином або кларитроміцином) або доксицикліном. Цей підхід відрізняється від рекомендацій ATS/IDSA – останні рекомендують монотерапію амоксициліном, доксицикліном або макролідом як лікування першої лінії. Автори матеріалу зазначають, що погоджуються з рекомендаціями ATS/IDSA щодо того, що амоксицилін є препаратом вибору першої лінії, проте вважають за необхідне застосовувати його не в монотерапії, а в поєднанні з препаратом, активним щодо атипових збудників пневмонії (з макролідом/доксицикліном).

Дослідження, проведені серед госпіталізованих пацієнтів, продемонстрували, що застосування комбінованої схеми сприяє пришвидшенню клінічного одужання (PostmaD. F. et al., 2015; Eliakim-Raz N. et al., 2012). Водночас даних щодо користі комбінованої схеми на етапі первинної медичної допомоги на сьогодні недостатньо. Оскільки атипова пневмонія не завжди може бути чітко віддиференційована і може ускладнюватися тяжким перебігом, автори рекомендують віддавати перевагу комбінованій схемі також на етапі амбулаторного лікування.

Для пацієнтів з легкими не-IgЕ-опосередкованими реакціями на пеніциліни (наприклад, макулопапульозним висипом) або з відомою толерантністю до цефалоспоринів найкращою альтернативою амоксициліну є цефалоспорин ІІІ покоління (наприклад, цефподоксим). Як і амоксицилін, автори рекомендують застосувати цефалоспорин у поєднанні з антибактеріальним агентом, активним щодо атипових збудників. Для пацієнтів з IgE-опосередкованими реакціями (наприклад, кропив’янкою, ангіоневротичним набряком, анафілаксією) або серйозними реакціями сповільненого типу на пеніциліни слід уникати емпіричного застосування цефалоспоринів.

Якщо застосування вищезазначених схем неможливе, автори рекомендують призначати респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, геміфлоксацин). Зазначено, що також застосовують монотерапію лефамуліном у пацієнтів, які не переносять бета-лактами і прагнуть уникнути потенційних несприятливих ефектів, пов’язаних з фторхінолонами. Однак клінічний досвід застосування лефамуліну невеликий, і використання може бути обмежене вартістю та/або доступністю препарату.

Лефамулін має більш таргетний спектр антибактеріальної активності щодо збудників ПП, аніж фторхінолони, але не охоплює ентеробактерії. Слід уникати застосування препарату пацієнтам з помірною та важкою дисфункцією печінки, синдромом тривалого інтервалу QT або пацієнтам, які приймають засоби, що подовжують інтервал QT, вагітним і жінкам, що годують груддю, а також жінкам з репродуктивним потенціалом, які не застосовують засоби контрацепції.

Пацієнти з супутніми захворюваннями віком ≥65 років або історією нещодавнього прийому антибактеріальних препаратів

Для пацієнтів з супутніми захворюваннями (хронічними захворюваннями легень, печінки, серця або нирок, онкологічними захворюваннями, діабетом, застійною серцевою недостатністю, алкоголізмом, імунодепресією), курців або тих, хто вживав антибіотики впродовж попередніх 3 міс, спектр антибактеріальної активності має охоплювати продукуючі бета-лактамази Haemophilus influenzae, M. catarrhalis і MSSA. Для пацієнтів зі структурними захворюваннями легень (наприклад, з тяжким ХОЗЛ) антибактеріальна схема має бути активною щодо Enterobacteriaceae (зокрема кишкової палички та Klebsiella spp.).

Для більшості пацієнтів цієї категорії автори рекомендують застосування амоксициліну/клавуланату з пролонгованим вивільненням (2 г перорально двічі на добу) в поєднанні з макролідом (азитроміцином або кларитроміцином) або доксицикліном. Автори надають перевагу застосуванню макролідів, а не доксицикліну, оскільки вони асоціюються з покращенням перебігу ПП (можливо, це пов’язано з їх імуномодулювальним ефектом) (MeterskyM. L. et al., 2007; RestrepoM. I. et al., 2009). Однак для пацієнтів, які мають протипоказання до застосування макролідів (наприклад, тривалий інтервал QTc, алергія), доксициклін є альтернативою.

Коли амоксицилін/клавуланат не може бути застосований (наприклад, через алергію чи іншу непереносимість), найкращою альтернативою є цефалоспорин ІІІ покоління, зокрема цефподоксим. Як і у випадку з амоксициліном/клавуланатом, цефалоспорини повинні застосовуватися в комбінації з макролідом або доксицикліном. У пацієнтів з легкими не-IgЕ-опосередкованими реакціями на пеніциліни (наприклад, макулопапульозним висипом) цефалоспорини ІІІ покоління, як правило, можуть застосовуватися безпечно. Пацієнтам з IgE-опосередкованими реакціями (кропив’янкою, ангіоневротичним набряком, анафілаксією) або серйозними реакціями сповільненого типу необхідно застосовувати інші антибактеріальні препарати.

Незважаючи на очевидну зручність, автори матеріалу визначають застосування респіраторних фторхінолонів (левофлоксацину, моксифлоксацину, геміфлоксацину) як схему резерву для пацієнтів, які не можуть переносити жоден з вищезазначених режимів, що пов’язано з їх побічними ефектами та зростанням резистентності до фторхінолонів.

Загалом підхід авторів матеріалу є подібним до рекомендацій ATS/IDSA. Водночас автори визначають режим на основі амоксицилін/клавуланату схемою вибору, оскільки амоксицилін/клавуланат є високоактивним щодо S. pneumoniae та характеризується хорошою переносимістю. В свою чергу, рекомендації ATS/IDSA не виділяють переваг схемам на основі бета-лактаму та монотерапії фторхінолонами.

Застереження щодо застосування фторхінолонів і макролідів

Хоча фторхінолони часто використовують для лікування ПП, їх застосування в амбулаторних умовах не рекомендоване пацієнтам без супутніх захворювань або історії нещодавнього застосування антимікробних препаратів (якщо можуть бути застосовані інші антибактеріальні схеми). Існує занепокоєння, що широке застосування фторхінолонів у амбулаторних умовах сприяє розвитку антибіотикорезистентності збудників респіраторних інфекцій і асоціюється зі збільшенням захворюваності на псевдомембранозний коліт, спричинений Clostridioides difficile (ChalmersJ. D., 2010).

Крім того, не слід емпірично застосовувати фторхінолони пацієнтам з ризиком розвитку M. tuberculosis без попереднього скринінгу щодо туберкульозної інфекції. Застосування монотерапії фторхінолонами у хворих на туберкульоз асоціюється із затримкою діагностики, підвищенням резистентності та несприятливими наслідками. Проте, незважаючи на всі вищезазначені застереження щодо застосування фторхінолонів, у менеджменті ПП вони залишаються одними з найбільш застосовуваних препаратів.

Макроліди, лефамулін і фторхінолони можуть спричинити синдром тривалого інтервалу QT, що може призводити до аритмії типу torsades de pointes. Для пацієнтів з подовженим інтервалом QT або факторами ризику його виникнення слід віддавати перевагу доксицикліну. Необхідно уникати застосування доксицикліну під час вагітності.

Важливо зазначити, що доксициклін є менш вивченим у лікуванні ПП, аніж макроліди чи фторхінолони. Факторами ризику подовження інтервалу QT є похилий вік, гіпокаліємія, гіпомагніємія, клінічно значуща брадикардія та застосування інших засобів, що подовжують інтервал QT (антиаритмічні препарати класу IA (хінідин, прокаїнамід) і класу III (дофетилід, аміодарон, соталол), деяких азолів (наприклад, вориконазолу, позаконазолу).

Тривалість лікування ПП зазвичай становить 5 днів

Важливо, аби пацієнт залишався афебрильним і відзначав покращення загального стану впродовж принаймні 48 год напередодні припинення антибіотикотерапії. Коли цього вдається досягти, збереження інших симптомів (наприклад, задишки, кашлю) не є показанням для продовження курсу антибіотикотерапії.

Профілактика ПП

Профілактика ПП охоплює три основні компоненти (GrohskopfL. A. et al., 2017):

• Відмова від куріння.
• Вакцинація проти грипу всіх пацієнтів – у сезон 2020/2021 вакцини проти грипу, виготовлені на основі яєць (egg-based influenza vaccines), у США міститимуть гемаглютиніни таких штамів:
  • грип A/Guangdong-Maonan/SWL1536/2019 (H1N1) pdm09;
  • вірус, подібний до грипу A/Hong Kong/ 2671/2019 (H3N2)-;
  • вірус, подібний до грипу B/Washington/02/2019 (лінія Вікторії);
  • вірус, подібний до грипу B/Phuket/3073/2013 (лінія Ямагати).

Зі свого боку, інактивовані (cell culture-based inactivated – ccIIV4) та рекомбінантні вакцини (recombinant – RIV4) в США міститимуть гемаглютиніни таких штамів:

• грип A/Hawaii/70/2019 (H1N1) pdm09;
• грип A/Hong Kong/45/2019 (H3N2);
• грип В B/Washington/02/2019 (лінія Вікторії);
• грип B/Phuket/3073/2013 (лінія Ямагати).

• Вакцинація проти пневмокока – CDC (Centers for Disease Control and Prevention – Центри з контролю та профілактики захворювань у США) рекомендують вакцинацію проти пневмокока всім дітям молодше 2 років і дорослим віком 65 років і старше, а також особам груп ризику (при гемоглобінопатіях, аспленії, наявності кохлеарного імпланту та ін).

Висновки

• ПП – провідна причина захворюваності та смертності в усьому світі.
• У більшості випадків етіологічними чинниками ПП є респіраторні віруси, типові (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) або атипові бактерії (Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Ch. pneumoniae).
• Діагностика ПП базується на виявленні інфільтративних змін на рентгенограмі органів грудної порожнини в поєднанні з характерною клінічною картиною (лихоманка, задишка, кашель з виділенням мокротиння).
• Для пацієнтів з ПП важливими етапами менеджменту є правильна оцінка тяжкості стану та визначення місця лікування хворого (амбулаторно, в загальнотерапевтичному відділенні чи реанімації).
• Для лікування ПП автори рекомендують застосовувати комбіновану схему антибіотикотерапії: бета-лактам у поєднанні з макролідом або доксицикліном. Цим рекомендації авторів матеріалу відрізняються від рекомендацій IDSA/ATS – останні визначають монотерапію амоксициліном, доксицикліном або макролідом як лікування першої лінії.

Підготувала Анастасія Козловська