Міжнародна онлайн-конференція для лікарів «Інфекційний контроль. Від вакцинації до лікування»: актуальні питання імунопрофілактики
pages: 20-25
Другого жовтня 2020 р. відбулась Міжнародна онлайн-конференція для лікарів «Інфекційний контроль. Від вакцинації до лікування», до якої увійшла спеціальна секція з міжнародною участю – «Вакцинація: все, що потрібно знати». Вакцинація рятує щонайменше 3 млн життів щороку. У 2019 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оголосила відмову від вакцинації однією з головних загроз людству. На думку ВООЗ, вакцини – найефективніший і безпечний засіб профілактики дійсно небезпечних і потенційно смертельних інфекцій.
/images/kiai2082025f1.jpg)
З доповіддю «Вакцинація дітей з хронічною патологією» виступила Віра Богданівна Сем’янчук, канд. мед. наук, доцент кафедри дитячих хвороб ПО Івано-Франківського Національного медичного університету, лікар-педіатр, дитячий алерголог, імунолог.
Основні проблеми, пов’язані з вакцинацією дітей з хронічною патологією в Україні, полягають у гіпердіагностиці цих захворювань у педіатричній практиці, відсутності достатніх знань щодо доказової медицини, що породжує міфи про вакцинацію та страх побічних явищ. Це призводить до низького рівня охоплення профілактичними щепленнями та спалахів вакцинокерованих інфекцій (ВКІ), таких як спалах кору в 2017–2019 рр.
Тим не менш, вакцинація дітей із супутньою патологією є безпечною та ефективною, що доведено в багатьох мультицетрових дослідженнях. Вона дозволена Наказом МОЗ № 595, ВООЗ та рекомендаціями багатьох Європейських країн (Contraindications and special considerations: the green book, chapter 6), США, Австралії (The Australian Immunisation Handbook Vaccination for special risk groups) та Канади (Canadian Immunization Guide: Part 2 – Vaccine Safety).
Нещодавно вийшов новий Наказ МОЗ України № 2070 від 11.10.2019 «Про внесення змін до Календаря профілактичних щеплень в Україні та Переліку медичних протипоказань до проведення профілактичних щеплень», зміст якого суттєво відрізняється від попередніх і максимально наближений до світових стандартів.
У цьому наказі введено такі поняття, як абсолютні протипоказання до вакцинації та застереження. Абсолютне протипоказання – стан, за якого існує чітко визначена ймовірність виникнення в реципієнта серйозної побічної реакції на введену вакцину, а ризики значно перевищують переваги від проведення щеплення. Абсолютні протипоказання можуть бути постійними й тимчасовими. Застереження (вакцинація з пересторогою) – ситуація, за якої остаточне рішення щодо щеплення приймає лікар з урахуванням переваг над ризиками від проведення чи непроведення щеплення.
Згідно з цим наказом абсолютними протипоказаннями до введення вакцини є:
- гостре захворювання з ↑ температури тіла ≥38 °C;
- наявність в анамнезі анафілактичної реакції на попередню дозу вакцини (протипоказання лише до введення такої самої вакцини);
- вагітність – протипоказання до введення живих вакцин;
- тяжка імуносупресія/імунодефіцит – протипоказання до введення живих вакцин.
Гостра хвороба з легким перебігом як без, так і з підвищенням температури до 38,0 °C не впливає на формування імунної відповіді. Такі стани не є протипоказанням до проведення як планової, так і екстреної вакцинації.
Особи з гострими захворюваннями з лихоманкою вище 38,0 °C можуть бути вакциновані, щойно одужають і не матимуть ознак гострої хвороби. ВООЗ навіть радить щеплювати дітей з лихоманкою до 38,5 °C.
Винятком є реконвалесценти кору та вітряної віспи. У цих випадках потрібно відкласти щеплення живими вакцинами на 4 тиж від початку захворювання, що пов’язано з тимчасовим зниженням клітинного імунітету.
Але в умовах пандемії COVID-19 будь-які прояви гострого респіраторного захворювання та підвищення температури тіла викликають підозру на SARS-CoV-2-інфекцію, тому планову вакцинацію дітей з цими симптомами треба відкласти через ризик інфікування медичного персоналу та інших відвідувачів медичного закладу.
За наявності підтвердженої SARS-Cov-2-інфекції CDC (Centers for Disease Control and Prevention – Центри з контролю та профілактики захворювань) рекомендує відкласти вакцинацію незалежно від симптомів, доки особи не відповідатимуть критеріям припинення ізоляції.
При цьому CDC наголошує на необхідності продовження рутинної вакцинації під час пандемії COVID-19. Наразі, за інформацією ВООЗ, у всьому світі спостерігають зменшення охоплення населення профілактичними щепленнями, що створює загрозу епідемій ВКІ.
Вакцинація і алергія
Під час вакцинації дітей з алергічними захворюваннями є нюанси. Перший полягає в гіпердіагностиці цих станів, за які часто приймають низку шкірних проявів неалергічної природи, таких як пітниця, вірусні екзантеми, вугрі новонароджених, себорейні дерматити тощо.
Нещодавні дослідження виявили, що перенесений кір або щеплення коровим компонентом зменшують атопічну сенсибілізацію, а вакциновані від кору діти мали менші прояви атопічного дерматиту (АД) за шкалою SCORAD за рахунок зменшення експресії певних запальних цитокінів. Велике мультицентрове дослідження за участю 2 148 дітей з АД або обтяженим алергологічним анамнезом не виявило підвищення ризику розвитку алергічної сенсибілізації або тяжчого перебігу АД у вакцинованих дітей. У дітей з групи ризику щодо атопії також не виявили зв’язку між імунізацію в перший рік життя й розвитком АД або алергічної сенсибілізації. Отже, немає ніякої потреби відтерміновувати імунізацію дітей грудного віку, що мають АД. Навпаки, така тактика створює суттєву загрозу розвитку тяжкого кашлюка, гемофільного менінгіту та інших ВКІ, які діти до року переносять найтяжче.
За останні 10 років зв’язок атопії та вакцинації вивчався в декількох великих мультицентрових проспективних епідеміологічних когортних дослідженнях, які свідчать, що вакцинація в дитинстві не пов’язана з розвитком атопії, і, навіть навпаки, в деяких дослідженнях показано, що вакцинація може помірно знижувати ризик розвитку атопічних захворювань. Це дані відповідають гігієнічній гіпотезі розвитку атопії, згідно з якою контакт з антигенами є профілактикою алергічних захворювань.
Сенсибілізація до пеніциліну, алергічні реакції, не пов’язані з вакцинацією, та алергія в родичів не є протипоказаннями до вакцинації.
Як і будь-який препарат, вакцини можуть спричинювати алергічні реакції, але анафілаксія та ангіоневротичний набряк є дуже рідкісними ускладненнями (1/100 тис. – 1/ млн доз), частіше виникає локальне ущільнення та набряк у місці ін’єкції за рахунок реакції гіперчутливості сповільненого типу. Компоненти вакцин, які є потенційними алергенами, – це желатин, білок курячого яйця (КПК, вакцина від грипу), казеїн (АКДП, поліомієлітна вакцина), латекс, дріжджі (вакцина від гепатиту В, квадривалентна вакцина від папіломавірусу людини), протимікробні агенти, алюміній, тімеросал і 2-феноксіетанол. Останні два спричинюють лише контактну алергію. Варто пам’ятати, що у виробництві вакцин КПК часто використовують фібробласти, ці препарати не містять у своєму складі овальбумін і не спричинюватимуть реакцій у дітей з алергією на цей яєчний білок.
Згідно з Наказом МОЗ № 2070, дітям з алергією на яєчний білок вакцини КПК, від вітряної віспи та грипу можна водити звичайним способом без застосування спеціальних запобіжних заходів.
Такої самої позиції притримуються в Австралії, Канаді, Ірландії та багатьох інших країнах.
У випадку можливої алергії на желатин або дріжджі під час вакцинації препаратами, що містять ці алергени, слід спочатку провести шкірну пробу з вакциною і, якщо результат позитивний, вводити під наглядом малими дозами, поступово збільшуючи їх. Наприклад, 1-ша доза – 0,05 мл (з розведенням), далі без розведення – 0,05 мл → 0,1 мл → 0,15 мл → 0,2 мл.
Взаємозамінність різних вакцин КПК: Пріорикс і М–М-РВАКСПРО
Позиція ВООЗ полягає в тому, що всі наявні живі атенуйовані вакцини безпечні, ефективні, забезпечують тривалий захист і можуть бути взаємозамінними в програмах імунізації. Не існує жодних рекомендацій використовувати для ревакцинації ту саму вакцину КПК, тому діти можуть отримати дві дози вакцини різних виробників.
Klein et al. провели пряме порівняння цих двох вакцин КПК за участю 5 003 дітей віком 12–15 міс. Було доведено, що обидва препарати мають еквівалентні показники імуногенності. Такі самі дані були отримані в дослідженнях з ревакцинації КПК у 4–6 років, дітей старших 7 років і дорослих. Профіль безпеки також був відповідним.
Нова вакцина КПК на українському ринку – М–М-РВАКСПРО від компанії МСД, Нідерланди, є повним аналогом вже знайомої нам американської вакцини MMR-II та має ефективність і безпечність еквівалентну вакцині Пріорикс, що було доведено низкою досліджень.
Спосіб введення вакцини КПК та імунна відповідь
Згідно з дослідженнями, імуногенність і реактогенність М–М-РВАКСПРО в разі підшкірного введення не відрізнялась від внутрішньом’язевого.
Вакцинація від кору вагітних і під час лактації
Оскільки живі вакцини, що вводять вагітній жінці, становлять теоретичний ризик для плоду, вакцини, що містять живі атенуйовані віруси, протипоказані. Випадкова вакцинація КПК під час вагітності не є підставою для її переривання.
Лактація є тимчасовим протипоказанням лише для вакцинації від вітряної віспи та жовтої лихоманки. Всі інші щеплення, в тому числі КПК, дозволені.
Екстрена (постконтактна) профілактика кору
Якщо людина контактувала з хворим на кір, вона має отримати вакцинацію впродовж перших 72 год. Може використовуватись будь-яка коревмісна вакцина. Після 72 год або коли вакцина недоступна чи протипоказана, вводять 10% імуноглобулін людини нормальний. Його застосовують внутрішньом’язево впродовж перших 6 діб після контакту, після 6 днів він вже не такий ефективний, але може вводитись з метою полегшення перебігу кору.
Яка вакцина захищає від кору?
Від кору захищає комплексна трикомпонентна вакцина КПК, що забезпечує імунітет одразу від трьох захворювань: кору, паротиту (свинки) та краснухи. Згідно з календарем щеплень, для захисту від кору потрібно ввести дві дози вакцини: в 12 міс і 6 років.
За рекомендацією ВООЗ, принаймні 95% населення мають бути щеплені двома дозами вакцини КПК для забезпечення надійного захисту від кору.
Групи ризику для вакцинації КПК у дорослому віці: медичні працівники, ВІЛ-інфіковані (без вираженої імуносупресії), ті, хто планує подорож в епідемічно несприятливі регіони, пацієнти, що потребують хіміотерапії (мінімум за 4 тиж до її початку).
Вакцинація та імуносупресивна терапія
Під час проведення імуносупресивної терапії введення живих вакцин (КПК, ротавірус, вітряна віспа) протипоказано. Це стосується імуносупресії високого ступеня – системний прийом глюкокортикостероїдів (ГКС) у дозі більш ніж 2 мг/кг за преднізолоном упродовж більше ніж 2 тиж (використання топічних ГКС не впливає на імунну відповідь). Також високий ступінь імуносупресії мають пацієнти, що отримують хіміотерапію; реципієнти солідних органів у перші 2 міс; ВІЛ-інфіковані з рівнем CD4+-Т-лімфоцитів <200 кл./мм3 (підлітки та дорослі) або <15% (діти); терапія анти-TNF-α. Введення інактивованих вакцин і анатоксинів можливе після припинення імуносупресивної терапії, живих – не раніше ніж через 4 тиж.
Вакцинації після хіміотерапії
Пацієнтів, щеплених упродовж 14 днів до або під час проведення хіміотерапії, слід вважати неімунізованими та повторити вакцинацію через 3 міс після закінчення терапії. Пацієнти з лімфомою, лейкемією та іншими злоякісними новоутвореннями в стадії ремісії, що відновили свою імунокомпетентність і закінчили останній курс хіміотерапії більш ніж 3 міс тому, можуть отримувати живі вакцини.
Інактивовані та живі вакцини не можна вводити принаймні 6 міс після терапії анти-В-клітинними моноклональними антитілами.
Вакцинації після трансплантації кісткового мозку (ТКМ)
Живі вакцини: вакцини проти вітряної віспи та КПК можна вводити через 24 міс після ТКМ, якщо в пацієнта не виникло захворювання «трансплантат проти хазяїна» та він є імунокомпетентним. БЦЖ, жива атенуйована вакцина проти грипу, вакцини від черевного тифу та ротавірусу не рекомендовані після ТКМ.
Інактивовані вакцини: більшість слід вводити через 6 міс після ТКМ. Інактивовану вакцину від грипу можна вводити навіть через 4 міс після ТКМ і щорічно впродвож життя пацієнта.
Прийом протимікробних препаратів і вакцинація
Прийом антибіотиків ніяк не впливає на щеплення (виняток: пероральна вакцина від черевного тифу). Вакцинація від вітряної віспи проводиться через 24 год після припинення прийому ацикловіру або валацикловіру.
Вакцинація пацієнтів із захворюванням нирок
Однією з найчастіших причин смерті пацієнтів з нирковою недостатністю, що перебувають на діалізі, є бактеріальні та вірусні захворювання, тому їм слід отримувати всі рутинні щеплення, в тому числі від гепатиту В, пневмококової інфекції та грипу.
Вакцинація пацієнтів із захворюваннями нервової системи
Ці пацієнти мають отримувати додаткову вакцинацію від пневмококової інфекції та грипу. Щеплення мають проводитись у період стабілізації стану. Необхідно розуміти, що часовий зв’язок між неврологічним порушенням і вакцинацією не дорівнює причинному зв’язку. Існуючі дані щодо користі від вакцинації та несприятливих явищ рішуче підтверджують користь вакцинації.
Абсолютне протипоказання до щеплення від кашлюка мають діти з енцефалопатію в анамнезі, що розвинулась упродовж 7 днів після щеплення вакциною з кашлюковим компонентом, якщо не було виявлено іншої причини енцефалопатії. Нестабільна прогресуюча неврологічна патологія є застереженням для вакцинації адсорбованою коклюшно-дифтерійно-правцевою вакциною (АКДП). Синдром Гійєна–Барре є застереженням для вакцинації від грипу та правцевим анатоксином. Пацієнти з фебрильними судомами мають пересторогу щодо вакцини від кору, епідемічного паротиту, краснухи та вітряної віспи.
Аутизм і вакцинація КПК
Цей міф походить від сфальсифікованої публікації Ендрю Вейкфілда та співавт., надрукованій в The Lancet в 1998 р. У ній автор стверджував, що щеплення КПК спричинює в дітей «аутистичний ентероколіт». Але наступні дослідження повністю спростували його висновки, а журналістське розслідування виявило фальсифікацію даних у роботі Вейкфілда. Через це його було позбавлено лікарської ліцензії, а журнал відкликав статтю.
Захворювання серця та вакцинація
Діти із захворюваннями серця мають обов’язково отримувати планову вакцинацію та щорічно робити щеплення від грипу. Також важливо отримати вакцинацію від пневмококової інфекції.
Вакцинація пацієнтів із захворюваннями легень
Окрім обов’язкової рутинної вакцинації необхідно щеплювати цих дітей від пневмокока та щорічно від грипу. Діти з муковісцидозом часто мають ускладнений перебіг вітряної віспи та тривале погіршення легеневої функції, тому вони потребують додаткової вакцинації від цієї інфекції.
Вакцинація пацієнтів із захворюваннями печінки
Пацієнти з патологією печінки потребують додаткової вакцинації від грипу, пневмокока, а також гепатиту А і В.
Вакцинація пацієнтів із захворюваннями ендокринної системи
Люди з цукровим діабетом, захворюваннями щитоподібної залози та ожирінням мають вищий ризик ускладненого перебігу грипу та потребують щорічної вакцинації. Також вони повинні отримати пневмококову вакцину.
Отже, стани, які ВООЗ НЕ вважає протипоказаннями до вакцинації:
- незначні прояви інфекції верхніх дихальних шляхів чи діареї з підвищенням температури тіла до 38,5 °C (згідно з Наказом № 2070 – до 38,0 °C);
- бронхіальна астма, атопічний дерматит, алергії (окрім анафілактичної реакції на попередню дозу цієї самої вакцини в анамнезі);
- недоношеність та низька вага при народжені;
- порушення харчування;
- грудне вигодовування;
- наявність судом в анамнезі;
- лікування антибіотиками, низькими дозами ГКС або топічними ГКС;
- дерматити, екземи, локалізована шкірна інфекція;
- хронічні захворювання серця, легень, нирок і печінки;
- неврологічні захворювання в стабільному стані;
- жовтяниця новонароджених.
/images/kiai2082025f2.jpg)
На важливості максимально високого охоплення профілактичними щепленнями і шляхах досягнення цього зосередив свою доповідь «Herd Immunity And Measles: Why We Should Aim For 100% Vaccination Coverage» («Популяційний імунітет і кір: чому ми повинні прагнути 100% охоплення щепленнями») Девід Грінберг, завідувач дитячого інфекційного відділення Медичного центру Сорока, Університет Бен-Гуріона, м. Беер-Шева, Ізраїль. Фокусом цієї доповіді був досвід контролю ВКІ в Ізраїлі завдяки їх програмі вакцинації.
Після введення до календаря будь-якої нової вакцини спостерігають наступну картину: спочатку зростання охоплення населення щепленнями призводить до зниження захворюваності. Люди перестають стикатись з цією інфекцію, але разом з кількістю введених доз вакцини зростає кількість осіб, що мали побічні явища, і повідомлення про такі випадки починають переважати над новинами про спалахи інфекції. Після цього довіра населення до вакцинації знижується, що незабаром призводить до спалаху інфекції, наприклад, кору або вітряної віспи. Після чого населення стає знову прихильнішим до імунізації, і за максимально високого охоплення вакцинацією відбувається ерадикація збудника в популяції (див. рисунок).
/images/kiai2082025r.jpg)
Проблеми з’являються, коли прихильники антивакцинального руху починають фальсифікувати та поширювати історії про побічні явища після вакцинації. Наприклад, надзвичайно поширений міф про зв’язок між вакциною від кору та аутизмом досі не вдалось остаточно викорінити з суспільної думки.
В Ізраїлі існують спеціальні центри вакцинації, так звані центри охорони здоров’я матері та дитини, – це загальнодержавна мережа закладів первинної медико-соціальної допомоги, що охоплює дітей від моменту вагітності до 5-річного віку. Ці установи здійснюють не лише вакцинацію, а й моніторинг за розвитком дитини. У країні дуже висока як для розвинених країн народжуваність – 3,08 дитини на жінку. До календаря обов’язкових профілактичних щеплень в Ізраїлі входять вакцина від гепатиту В; ротавірусу; кашлюка (ацелюлярний компонент), дифтерії, правця та поліомієліту (АаКДПП); гемофільної палички; 13-валентна пневмококова кон’югована вакцина (ПКВ-13); вакцина від кору, епідемічного паротиту, краснухи та вітряної віспи (КПК-В); гепатиту А; вірусу папіломи людини (ВПЛ); грипу. Рівень охоплення цими щепленнями дуже високий. Так, відсоток щеплених КПК-В становить 97% першою дозою та 96% – другою, що перевищує поріг у 95% для набуття колективного імунітету.
Але, як і в усій Європі, в Ізраїлі нещодавно була епідемія кору та епідемічного паротиту. Через це Центр з контролю і профілактики захворювань рекомендував розглянути використання ще однієї дози КПК у віці 9 міс.
Ще одним нещодавнім спалахом інфекційних захворювань в Ізраїлі був спалах поліомієліту. В стічних водах в околицях м. Беер-Шева, де мешкали бедуїни, почали знаходити вірус поліомієліту дикого типу, який викорінили ще в 1988 р. Через це було прийнято рішення вакцинувати населення південної частини країни. Коли вірус почали знаходити в усіх регіонах, було прийнято рішення про загальну імунізацію всіх дітей старших 9 років пероральною бівалентною вакциною. До цього використовували лише інактивовану вакцину. Ця програма за 2 роки повністю припинила поширення вірусу поліомієліту стічними водами. Варто зазначити, що за цей період не було зареєстровано жодного клінічного випадку поліомієліту. Цього результату вдалось досягти завдяки злагодженій роботі медичних установ, політиків і засобів масової інформації (ЗМІ).
Щоб дослідити причини, які змусили батьків погодитись на щеплення їх дітей пероральною бівалентною вакциною, було проведене проспективне дослідження.
Виявилось, що факторами, які сприяли позитивному рішенню щодо вакцинації, були чоловіча стать (батька було легше переконати, ніж матір), схвальне ставлення до вакцинації до початку програми з імунізації та компетентність міністра охорони здоров’я в очах населення.
Отже, репутація міністра та інших політиків, що виступали в ЗМІ, була критично важлива для ефективності програми з вакцинації.
Використання складної системи імунопрофілактики поліомієліту – 3 дози інактивованої полівакцини та 2 дози пероральної бівалентної поліовакцини у віці 6 міс та 1,5 року – дало змогу втретє викорінити поліомієліт в Ізраїлі.
Іншим цікавим прикладом є програма з імунізації від ротавірусної інфекції. До введення цієї вакцини в 2011 р. у зимовий період було дуже багато госпіталізацій до інфекційних відділень з цим діагнозом. Після 2011 р. кількість таких випадків скоротилась на 86%. Цього ж року розпочалась вакцинація ПКВ-13. Це дало змогу на 55% знизити кількість госпіталізацій дітей віком до 5 років з альвеолярною пневмонією. Ці дві вакцини суттєво знизили й кількість педіатричних амбулаторних випадків альвеолярної пневмонії (на 72%) та ротавірусного гастроентериту (82%) і сукупно зменшили загальні показники госпіталізації в педіатричні відділення (з 20 до 12%) і звернень до відділень невідкладної допомоги (з 7 до 2%). За рахунок зменшення пневмококового носійства та формування колективного імунітету вакцинація ПКВ дала змогу зменшити й кількість інвазивної пневмококової інфекції в дорослих на більш ніж 70%.
Ізраїль був також однією з перших країн, що ввела в Календар щеплень вакцину від гепатиту А. Завдяки цьому захворюваність знизилась на 98% і зараз знаходиться на рівні зі Скандинавськими країнами, тоді як до цього була дуже високою.
Вакцина від ВПЛ зазвичай асоціюється виключно з профілактикою раку шийки матки, але насправді з цим вірусом пов’язано й багато інших захворювань, що зустрічаються як у представників обох статей (генітальні кондиломи, рак ротоглотки й анального каналу), так і виключно в жінок (цервікальна дисплазія, рак вульви та вагіни) або чоловіків (рак статевого члена). Щорічно в усьому світі виявляють близько 64 млн захворювань, пов’язаних з ВПЛ. Тому важлива вакцинація і хлопчиків, і дівчат, що дає змогу зменшити поширення вірусу та частоту спричинюваних ним захворювань.
З метою консультування уряду щодо прийняття обґрунтованих рішень стосовно вакцин і політики імунізації в Ізраїлі, як і в багатьох інших країнах, існує Національна технічна група з імунізації (НТГІ). Цей орган створює рекомендації щодо спостереження за ВКІ, скринінгових тестів для інфекційних захворювань (ІЗ), контролю над спорадичними випадками та спалахами ІЗ, графіків рутинної імунізації дітей і дорослих; вакцинації за особливих обставин; загальних правил використання вакцин (кількість доз, вік для вакцинації); оцінки співвідношення ціни та ефективності вакцин. До групи входять представники різних галузей і професій: спеціалісти з громадського здоров’я, епідеміологи, педіатри, лікарі з дитячих інфекційних хвороб, бактеріологи, вірусологи, фармацевти, юристи, економісти та медсестри. Виробники вакцин не входять до складу комітету та не мають права голосу під час прийняття рішень.
Вакцинація в Ізраїлі є повністю добровільною, але при цьому показники охоплення щепленнями є дуже високими. Для порівняння, в Італії з 2017 р. через спалахи кору уряд зробив вакцинацію обов’язковою умовою для відвідування школи та наклав штрафи на батьків, що відмовлялись від щеплень, у розмірі 500–7500 євро. Однак примус завжди спричинює спротив, що і трапилось в Італії, де це рішення призвело до масових протестів батьків. Тому найкращою стратегією є інформування населення щодо наслідків ВКІ та безпечності вакцинації. Так, під час спалаху кору 6 зі 100 захворілих матимуть пневмонію, 1 з 1000 – енцефаліт, а 2 з 1000 помруть. Серед 4 інфікованих краснухою жінок одна народить дитину з синдромом вродженої краснухи та вадами розвитку. Тоді як серйозні побічні явища після щеплення КПК (енцефаліт, анафілактична реакція) трапляються лише раз на 1 млн доз.
Отже, у підсумку можна винести наступні тези: вакцинація несе не лише індивідуальну користь, а і створює колективний імунітет; необхідно запроваджувати нові вакцини до Календаря щеплень (від ротавірусу, пневмококу, ВПЛ, гепатиту А та комбіновані вакцини); ВКІ досі не еліміновані і потребують додаткавих зусиль для досягнення максимально високого охоплення вакцинацією, а здійснення програми з імунізації має відбуватись спільними зусиллями багатьох організацій.
/images/kiai2082025f3.jpg)
Доповідь «Імуногенність, ефективність і безпека вакцини для профілактики кору, краснухи і епідемічного паротиту» представив Олексій Риков, медичний директор з педіатрії ММ «Добробут», член правління Української академії педіатричних спеціальностей (УАПС).
Кір, епідемічний паротит та краснуха є надзвичайно поширеними вірусними інфекціями дитячого віку, майже всі діти або перехворіли на них, або були від них вакциновані. В період до появи вакцини КПК кір був однією з найчастіших причин дитячої смертності в світі. У країнах, що розвиваються, його летальність становить 2–10%, в розвинених країнах – 1%.
Серйозними ускладненнями кору є пневмонія, отит, енцефаліт і підгострий склерозуючий паненцефаліт (0,05–0,4%) – відстрочений стан, що не лікується. Краснуха є особливо небезпечною для вагітних жінок, тому що призводить до невиношування та вроджених вад розвитку. Епідемічний паротит може призводити до чоловічого безпліддя та інвалідизації внаслідок ураження слухового нерва.
Вакцинацію першою дозою проводять у віці 12 міс, ревакцинацію – в 6 років. Серопозитивність після першої дози атенуйованої (живої ослабленої) вакцини від кору становить 95%, після другої – 96%. Ефективність протикорової вакцини можна продемонструвати на прикладі США, де її запровадження в 1963 р. призвело до майже повної елімінації інфекції (поодинокі випадки).
Безпечність протикорової вакцини ретельно досліджувалась, особливо після появи публікації про її зв’язок з розладами аутистичного спектру. Цю гіпотезу повністю спростував нещодавній аналіз більш ніж 1 млн дітей, яким проводилась вакцинація КПК.
Найчастіші несприятливі події після імунізації (НППІ) від кору – це підвищення температури тіла до фебрильних значень і транзиторний короподібний висип, які зазвичай виникають на 7-му–12-ту добу і зустрічаються у ≈5% дітей. Ризик фебрильних судом після введення вакцини КПК є низьким і становить 1 випадок на 3–4 тис. введених доз. Також у рідкісних випадках упродовж перших 6 тиж після щеплення КПК можлива поява транзиторної тромбоцитопенії (1/30–40 тис.), що вкрай рідко призводить до геморагічних наслідків і не загрожує життю. Тригером для розвитку імунної тромбоцитопенії в генетично схильних дітей може бути як сама інфекція кору або краснухи, так і вакцинація, при цьому ризик у першому випадку навіть більший.
Епідемічний паротит проявляється ураженням залоз зовнішньої та внутрішньої секреції (слинних залоз, підшлункової залози, яєчників або яєчок), нервової системи (серозний менінгіт, енцефаліт, нейросенсорна туговухість внаслідок ураження слухового нерва).
Вакцина від епідемічного паротиту також містить живі атенуйовані штами вірусу Ленінград-Загреб. Сероконверсія після введення першої дози (12 міс) становить 2%, після другої (6 років) – за різними даними, від 88 до 95%. Серопозитивність зберігається 20 років і більше.
За даними ВООЗ, запровадження вакцини КПК до національних календарів щеплень допомогло країнам знизити захворюваність на епідемічний паротит на 88%, а в країнах, де вводять дві дози, – на ≥95%.
НППІ від епідемічного паротиту зустрічаються в 2%: підвищення температури тіла, катаральні явища, збільшення привушних слинних залоз і транзиторна лімфаденопатія. Дуже рідкісним ускладненням є асептичний менінгіт, виникнення якого пов’язують зі штамом Ленінград-Загреб, хоча деякі дослідження спростували цей зв’язок.
У дітей краснуха переважно переноситься легко, проявляється лихоманкою, типовою екзантемою та збільшенням потиличних, шийних і завушних лімфатичних вузлів. Серйозну загрозу вона становить для вагітних жінок, у яких може призвести до передчасного переривання вагітності або народження дитини з синдромом вродженої краснухи, що може проявлятись мікроцефалією, вродженою глаукомою, катарактою, ретинопатією, глухотою та вадами серцево-судинної системи.
Вакцина від краснухи існує у вигляді живого атенуйованого штаму вірусу (переважно RА 27/3). Сероконверсія становить 95%, а імуногенність зберігається 15 років і більше.
Найчастішими НППІ від краснухи є підвищення температури тіла та місцеві реакції (ущільнення, гіперемія); дуже рідко – артралгії, частіше вони виникають у підлітків і жінок.
Алергічні реакції на вакцину КПК є дуже рідкісними (1 випадок на 1 млн введених доз). Зараз наявність алергії на курячий білок і неоміцин вже не є протипоказанням до щеплення КПК. Отже, вакцинація КПК безпечна та ефективна. Для того щоб запобігти спалахам цих ВКІ, охоплення щепленнями КПК має досягти 95%.
Підготувала Тетяна Потехіна
