Інфекції та імунітет: актуальні питання діагностики, лікування та профілактики інфекційних захворювань

16–17 жовтня 2020 р. відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Інфекції та імунітет», присвячена актуальним проблемам діагностики, лікування та профілактики інфекційних захворювань.

В.І. Курпіта

Доповідь на тему «Сучасна епідеміологія інфекційних хвороб. Досягнення та виклики» представив увазі аудиторії генеральний директор ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України» Володимир Іванович Курпіта. На початку виступу доповідач зазначив, що загалом поняття «епідеміологія» означає вивчення поширеності та детермінант різних станів (у тому числі захворювань) серед визначених груп населення та застосування результатів такого вивчення для контролю за станом здоров’я. Водночас в Україні поняття «епідеміологія» традиційно асоціюється лише з вивченням інфекційної захворюваності, хоча у світі компетенція епідеміологів є більш багатогранною.

Далі увагу аудиторії було зосереджено на стані інфекційної захворюваності в Україні. Згідно зі статистичними даними, найпоширенішими інфекціями є грип і ГРВІ, які становлять 96% усіх випадків інфекційних захворювань. Третє місце за частотою реєстрації належить кишковим інфекціям, які в 2018 р. спричинили близько 13 тис. випадків захворювань. Крім того, у 2018 р. було зареєстровано близько 56 тис. випадків вакцинокерованих інфекцій (з них близько 52 тис. випадків кору). Більшість осіб, які захворіли на кір, не були вакциновані або мали лише одне щеплення. Короста та педикульоз також нікуди не зникли: у 2018 р. було зареєстровано близько 20 тис. випадків. Захворювання на туберкульоз (більше 19 тис. випадків упродовж 2018 р.), ВІЛ-інфекцію (більше 15 тис. випадків) та вірусні гепатити (більше 11 тис. випадків) залишаються актуальними проблемами системи охорони здоров’я України.

Аналізуючи стан інфекційної захворюваності в Україні, необхідно пам’ятати про поняття чутливості епідеміологічного нагляду, що позначає кількість виявлених випадків серед усіх потенційно можливих випадків захворювань. Зокрема, чутливість епідеміологічного нагляду щодо захво­рюваності на кір в Україні становить близько 40%, захворюваності на менінгококову інфекцію – близько 10–15%. Таким чином, кількість потенційних випадків інфекційних захворювань може суттєво перевищувати кількість зареєстрованих.

Доповідач також навів динаміку інфекційної захворюваності в Україні, зокрема ситуацію щодо вакцинокерованих інфекцій. Упродовж останніх 10 років в Україні щорічно реєструвалися поодинокі випадки дифтерії (за винятком 2017 р., коли не було зареєстровано жодного випадку). Станом на середину жовтня 2019 р. в Україні зареєстровано 5 лабораторно підтверджених випадків дифтерії. При цьому, зважаючи на низьку чутливість епідеміологічного нагляду, кількість реальних випадків може перевищувати кількість зареєстрованих.

Щодо ситуації з кашлюком: найвищий рівень захворюваності був зареєстрований у 2016 р., що пов’язано із суттєвим зниженням охоплення населення вакцинацією у 2013–2014 рр. На сьогодні ситуація щодо охоплення населення вакцинацією проти дифтерії, правцю та кашлюка також є несприятливою: лише 70% населення є вакцинованими. Зважаючи на недостатній рівень охоплення населення вакцинацією, суттєвого зниження рівня захворюваності в динаміці не спостерігається. Крім того, у 2018 р. відзначалося підвищення кількості зареєстрованих випадків Hib-інфекції – однієї з основних етіологічних причин менінгітів у дітей. Закономірно, що у 2017 р. проти Hib-інфекції були вакциновані лише 26% дітей віком до 1 року.

Наприкінці виступу Володимир Курпіта наголосив, що актуальна інформація про стан захворюваності в Україні, а також дані щодо профілактики інфекційних захворювань у відкритому доступі висвітлені на сайті Центру громадського здоров’я.

А.П. Волоха

Д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Національної медичної академії післядип­ломної освіти ім. П.Л. Шу­пика Алла Петрівна Волоха представила увазі аудиторії доповідь на тему «Менінгіти у дітей». У світі щороку реєструють понад 5 млн випадків менінгітів, які стають причиною близько 300 тис. смертей. Близько 2 з 10 пацієнтів, які перенесли менінгіт, живуть з тяжкими інвалідизуючими наслідками. У зв’язку з тяжким тягарем менінгітів для здоров’я населення Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оголосила про прийняття стратегії «Defeating meningitis by 2030» («Подолання менінгіту до 2030 р.»). Метою стратегії є елімінація епідемії менігіту, зменшення випадків захворювання та смерті від вакцинокерованих менінгітів на 80% і зниження кількості ускладнень від менінгіту на 50%.

Основними збудниками гнійних менінгітів є Strepto­coccus pneumoniae, Neisseria meningitidis і Haemophilus influenzae. На сьогодні провідна роль в етіології менінгітів у всіх регіонах належить S. pneumoniae та N. meningitis, тоді як значення H. influenzae суттєво знизилось у зв’язку із впровад­жен­ням вакцинації проти Hib-інфекції. Клінічними симптомами менінгіту є ознаки запалення менінгеальних оболонок (головний біль, блювання, менінгеальні симптоми, порушення свідомості) в поєднанні з лихоманкою. Найбільш характерний менінгеальний симптом – ригідність потиличних м’язів – реєструють лише в 40–82% дітей з гнійним менінгітом. Таким чином, клінічна картина менінгіту в дітей може бути неспецифічною, що значно ускладнює ранню діагностику та своєчасне лікування.

Підозра на менінгіт є показанням до проведення люмбальної пункції, яка дає змогу підтвердити наявність менінгіту, ідентифікувати збудник і визначити його чутливість до антибактеріальних препаратів. Водночас необхідно пам’ятати про протипоказання до проведення люмбальної пункції, серед яких порушення свідомості (<8 балів за шкалою ком Глазго), наявність кардіо-респіраторних порушень, прогресуючої вогнищевої симптоматики та пролонгованих тонічних судом. Етіологічна діагностика полягає в проведенні мікроскопії ліквору з фарбуванням за Грамом, бактеріологічному дослід­жен­ні ліквору та крові, проведенні ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції) ліквору та виявлення специфічних антигенів S. pneumoniae та N. meningitis.

Ключовим аспектом лікування хворих з бактеріальним менінгітом є раннє призначення емпіричної антибактеріальної терапії – не пізніше 1 год з моменту госпіталізації. Тривалість лікування менінгітів, спричинених S. pneumoniae, має становити не менше 10 днів, N. menin­gitis – 7 днів. Не рекомендується проведення коротких курсів антибіотикотерапії у хворих з бактеріальним менінгітом. Застосування кортикостероїдів (КС) у хворих з бактеріальним менінгітом не впливає на смертність, проте знижує ризик розвитку втрати слуху та інших неврологічних ускладнень.

Доповідач наголосила, що одним з можливих наслідків перенесеного менінгіту є зниження слуху, яке спостерігають у 2–7% випадків. Тому при виписуванні пацієнта зі стаціонару та через 1 міс після лікування доцільно провести контроль аудіограми.

Впровад­жен­ня вакцинопрофілактики дало змогу суттєво знизити захворюваність на менінгіт. На сьогодні вакцинація проти Hib-інфекції в Україні входить до Календаря профілактичних щеплень, тоді як вакцинація проти менінгококової та пневмококової інфекцій є рекомендованою за станом здоров’я. Водночас у розвинених країнах ці вакцини також внесені до Календаря профілактичних щеплень. У США впровад­жен­ня вакцинації проти збудників бактеріальних менінгітів дало змогу знизити захворюваність на 63% упродовж 20 років.

Наприкінці доповіді професор звернула увагу аудиторії на ще одну важливу причину розвитку менінгітів у дітей – туберкульоз. Діагностика туберкульозного менінгіту може бути складною. Клінічна картина характеризується етапністю, що відрізняє її від такої при інших бактеріальних менінгітах. Стадії розвитку захворювання такі:

• 1-ша стадія: продромальний період (відзначається у 60% хворих, триває 2–3 тиж): лихоманка, сонливість, слабкість, порушення сну, головний біль, іноді блювання. Вогнищевої симптоматики та порушення свідомості не відзначається (15 балів за шкалою ком Глазго);
• 2-га стадія: лихоманка, менінгеальні симптоми, фотофобія, порушення свідомості (11–14 балів за шкалою ком Глазго), у 1/3 випадків розвивається вогнищева симптоматика (параліч окорухових нервів: косоокість, двоїння, птоз верхньої повіки; геміплегія);
• 3-тя стадія: прогресуюче порушення свідомості до розвитку коми, набряк мозку.

Діагностика туберкульозного менінгіту охоплює проведення дослід­жен­ня ліквору на наявність кислотостійких бактерій, культурального дослід­жен­ня ліквору та ПЛР на виявлення M. tuberculosis. Застосування методів нейровізуалізації дає змогу виявити посилення сигналу в базальних відділах головного мозку, гідроцефалію, інфаркти базальних гангліїв. Лікування хворих з туберкульозним менінгітом базується на проведенні 4-компонентної протитуберкульозної терапії тривалістю 12–18 міс. Застосування КС дає змогу знизити летальність на 25%, але має незначний вплив на зниження ризику розвитку неврологічних ускладнень.

С.О. Крамарьов

Доповідь на тему «Сучасний стан менінгококової інфекції в Україні» представив увазі аудиторії д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Бо­го­мольця Сергій Олександ­рович Крамарьов. Щороку в Україні менінгококова інфекція є причиною 20–40 випадків смерті серед дорослого населення та 30–50 випадків – серед дітей. Летальність при менінгококцемії серед дітей в Україні становить 15–17,5%. Рівень захворюваності в Україні на менінгококову інфекцію станом на 2018 р. становив 2,92 на 100 тис. населення. Для порівняння, в США, де вакцинація проти менінгококової інфекції входить до Календаря профілактичних щеплень, захворюваність становить 0,5 на 100 тис. населення.

На сьогодні існують такі види вакцин для профілактики менінгококової інфекції: прості капсулярні полісахаридні вакцини; кон’юговані полісахаридні вакцини. Також розрізняють моновалентні (проти серотипів А, В, С), бівалентні (проти серотипів А та С) та тетравалентні (проти серотипів А, C, Y та W) вакцини. В Україні переважна більшість випадків менінгококової інфекції спричинюється серотипом В менінгокока.

Проведення вакцинації проти менінгококової інфекції із застосуванням полісахаридних капсулярних вакцин рекомендується таким групам населення:

• особам груп ризику розвитку менінгококової інфекції (аспленія, порушення системи комплементу);
• дітям та дорослим за епідпоказаннями;
• особам, які планують відвідати ендемічні регіони: Непал, Кенію, Саудівську Аравію, країни менінгококового поясу Африки.

Професор зазначив, що, незважаючи на відсутність рутинної вакцинації проти менінгококової інфекції в Україні, захворюваність на гнійні менінгіти впродовж останніх 10 років суттєво зменшилась. Імовірно, це пов’язано зі збільшенням застосування антибактеріальних препаратів, що призвело до санації носіїв менінгококів серед населення, адже вони є основним джерелом менінгококової інфекції, а їх виявлення пов’язане зі значними труднощами.

Т.І. Стеценко

Велику зацікавленість аудиторії викликала тема «Нев­рологічні ускладнення кору у дітей», яку висвітлила канд. мед. наук, доцент кафедри дитячої неврології та медико-соціальної реабілітації Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шу­пика Тетяна Іванівна Стеценко. Згідно з даними Центру громадського здоров’я, починаючи з літа 2017 р. на кір захворіли 115 тис. людей, з них 41 – померли. Доповідач висвітлила можливі неврологічні ускладнення кору, до яких відносять:

• вторинний коровий енцефаліт: розвивається на 3–5-й день після появи висипу, характеризується гострим початком з порушенням свідомості та розвитком генералізованих судом;
• гострий розсіяний енцефаломієліт: розвивається на 6–21-й день після перенесеного захворювання, характеризується порушенням свідомості, розвитком судом, парезів, екстрапірамідних гіперкінезів, атаксії, ураженням черепних нервів, мієлітом. Характерною ознакою є наявність дисемінованих вогнищ у білій речовині головного мозку, які візуалізуються на МРТ;
• підгострий коровий енцефаліт у імуноскомпрометованих пацієнтів: розвивається через 1–12 міс після перенесеного захворювання;
• підгострий склерозуючий паненцефаліт Ван-Богарта–Доусона (subacute sclerosing panencephalitis, SSPE) – відтерміноване ускладнення кору з неминучим летальним кінцем. Характеризується повільним прогресуючим ураженням білої та сірої речовини головного мозку та є результатом прямого пошкод­жен­ня нейронів, спричиненого персистенцією вірусу кору.

Тягар неврологічних ускладнень кору є значним: у близько 1 з 1000 інфікованих на кір дітей розвивається ускладнення у вигляді корового енцефаліту. Існує кореляція між розвитком SSPE та віком, в якому дитина перенесла кір: за даними ВООЗ, у дітей, які перенесли кір у віці до 1 року, SSPE розвивається у 4–11 випадках на 100 тис. захворювань; водночас серед дітей, які перенесли кір у віці старше 5 років, – в 1 випадку на 100 тис. Доповідач зазначила, що за останні 9 років вона спостерігала 13 випадків SSPE серед дітей віком 4–13 років.

В етіології SSPE головну роль відіграє мутантний вірус кору, який проникає в нейрони та персистує там упродовж 5–8 років, спричинюючи розвиток підгострого лейкоенцефаліту. Точний патогенез SSPE на сьогодні невідомий, певну роль відіграють аутоімунний механізм та недиференційований імунодефіцит.

Особливості клінічної картини SSPE:

• У більшості випадків характерним є поступовий початок захворювання з повільним прогресуючим розвитком клінічної картини. Водночас описані фульмінантні форми захворювання, які призводили до смерті дітей упродовж кількох місяців.
• Тривалість захворювання в середному становить 1 рік. Розрізняють три стадії захворювання:
  • 1-ша стадія – психотична: забудькуватість, астенія, розлади особистості, порушення сну, згодом розвиваються апраксія, аграфія, агнозія. Маніфестацію захворювання часто можна пов’язати з перенесеною напередодні ГРВІ;
  • 2-га стадія: поява генералізованих або фокальних судом. Патогномонічна ознака захворювання – негативний міоклонус;
  • 3-тя стадія: декортикаційна та децеребраційна ригідність;
  • 4-та стадія: злоякісна гіпертермія, кома та смерть.

При проведенні нейровізуалізації (МРТ головного мозку в режимі Т2) у дітей з SSPE можуть виявлятись гіперінтенсивні субкортикальні та кортикальні вогнища, несиметричні вогнища в базальних гангліях, ознаки атрофії кори головного мозку. Характерні зміни на МРТ з’являються не відразу, а через 2–4 міс після маніфестації захворювання. У багатьох дітей розвиваються офтальмологічні порушення (набряк диску зорового нерва, хоріоретиніт, ретробульбарний неврит).

Під час дослід­жен­ня ліквору методом електрофорезу відзначають появу олігоклональних смуг IgG, які збільшуються з часом незалежно від проведеного лікування. Для діагностики SSPE також визначають IgG до вірусу кору у крові та лікворі та РНК вірусу кору за допомогою ПЛР. В дітей з SSPE може спостерігатися суттєве (у 40–50 разів) підвищення рівня сироваткових IgG до вірусу кору.

Специфічного лікування SSPE не існує, терапія – симптоматична, спрямована на полегшення страждань дитини. Таким чином, SSPE – це віддалене ускладнення перенесеного кору, яке характеризується повільним прогресуючим ураженням нервової системи з незворотнім летальним кінцем. Водночас на сьогодні доступна ефективна профілактика SSPE – це своєчасна вакцинація від кору, яка дає змогу з високою імовірністю запобігти розвитку захворювання та його тяжким неврологічним ускладненням.

Н. Васецька

Актуальну доповідь на тему «Вакцинація проти вітряної віспи: відповідаємо на запитання» представила увазі аудиторії медичний менеджер відділу вакцин «GSK Ук­раїна» Наталія Васецька. За оцінкою ВООЗ, щорічно у світі відбувається 4,2 млн госпіталізацій з приводу тяжких і ускладнених випадків вітряної віспи та реєструється 4 200 смертей, пов’язаних з цим захворюванням. В Ук­раїні щороку реєструють близько 150 тис. випадків вітряної віспи, з яких 92–95% – серед дітей віком молодше 10 років. У 11% госпіталізованих захворювання має тяжкий перебіг. Середній період перебування в стаціонарі хворого на вітряну віспу становить 7 днів. Враховуючи прямі та непрямі витрати, пов’язані з менеджментом даного захворювання, економічна вартість лікування цих пацієнтів є досить істотною.

Клінічні прояви вітряної віспи – лихоманка, виражений свербіж – приносять суттєві страждання та значно погіршують якість життя. До ускладнень вітряної віспи належать бактеріальна суперінфекція, ураження респіраторної системи (бронхіт, пневмонія), гострі неврологічні порушення, гострий середній отит та ін. Доповідач наголосила, що не можна спрогнозувати ускладнення вітряної віспи, адже вони часто розвиваються в осіб без будь-якої коморбідної патології. Цікаво, що навіть перенесений епізод вітряної віспи не гарантує абсолютного захисту від повторного епізоду в майбутньому. До факторів, які підвищують імовірність розвитку повторного епізоду вітряної віспи, належать: перший епізод захворювання, перенесений у віці <12 міс; генетична схильність (у 45% пацієнтів з повторним епізодом має місце сімейний анамнез повторних епізодів вітряної віспи).

Водночас на сьогодні в Україні є доступними препарати для активної імунопрофілактики вітряної віспи – живі атенуйовані вакцини. Вакцинація рекомендована здоровим особам віком старше 9 міс, особам, які перебувають у близькому контакті з пацієнтами групи високого ризику, а також з метою формування обмеженого захисту в осіб, які мали контакт з хворим на вітряну віспу (але не пізніше ніж через 72 год після контакту).

До груп високого ризику належать пацієнти з лейкемією, тяжкими хронічними захворюваннями (хронічною нирковою недостатністю, аутоімунними захворюваннями, тяжкою бронхіальною астмою), а також особи, які отримують імуносупресивну терапію, та особи, яким планується проведення операції з транс­плантації.

Для формування оптимального імунного захисту від вітряної віспи рекомендоване застосування 2 доз вакцин (друга доза має бути введена через 6 тиж після першої та не раніше ніж за 4 тиж).

Вакцинація проти вітряної віспи протипоказана:

• особам з первинним або набутим імунодефіцитом з загальною кількістю лімфоцитів менше 1200 на 1 мм³;
• особам з іншими ознаками дефіциту клітинного імунітету (хворим на лейкемію, лімфому, патологічні порушення крові, з клінічними проявами ВІЛ-інфекції);
• особам, які отримують імуносупресивні препарати, в тому числі високі дози КС;
• особам з тяжким комбінованим імунодефіцитом, агаммаглобулінемією, СНІДом;
• особам з відомою гіперчутливістю до неоміцину або до будь-якого компонента вакцини;
• особам з ознаками гіперчутливості після поперед­нього введення вакцини проти вітряної віспи;
• вагітним та жінкам, які годують груддю.

Доповідач підкреслила, що слід уникати настання вагітності впродовж не менше 1 міс після вакцинації.

Отже, активна імунопрофілактика вітряної віспи передбачає застосування ефективної та безпечної вакцини, яка дає змогу з високою імовірністю запобігти розвитку захворювання або тяжким непрогнозованим ускладненням. Крім того, універсальна масова вакцинація проти вітряної віспи сприяє формуванню колективного імунітету та, враховуючи значні витрати, пов’язані з менеджментом захворювання, є економічно доцільною та вигідною.

Таким чином, науково-практична конференція з міжнародною участю «Інфекції та імунітет» була присвячена актуальним питанням менеджменту інфекційних захворювань та сучасним стратегіям запобігання їх розвитку.

Вакцинація – найбільш ефективний, безпечний і доступний метод зниження рівня інфекційної захворюваності. На жаль, в Україні рівень охоплення населення щепленням є катастрофічно низьким, що унеможливлює формування колективного імунітету та сприяє розвитку епідемій інфекційних захворювань. Підвищення рівня обізнаності населення про необхідність вакцинації, руйнування міфів та упереджень щодо проведення щеплень є важливою складовою формування здорової нації, економічного благополуччя та високої якості життя.

Підготувала Анастасія Козловська