Клинико-иммунологические аспекты паразитарных болезней

Инфекции и инвазии остаются одной из основных причин инвалидности и смертности в мире. По данным ВОЗ (2005), ежегодно инфекционные и паразитарные болезни уносят 15-16 млн человеческих жизней. Серьезной проблемой для медицинской науки и практического здравоохранения являются гельминтозы человека, на долю которых приходится более 99% всех паразитозов. По оценкам ВОЗ, сегодня гельминтозами страдает более 90% населения земного шара [10]. Согласно данным Всемирного Банка, кишечные гельминтозы занимают четвертое место по наносимому ущербу среди всех видов заболеваний человека после дифтерии, туберкулеза и ишемической болезни сердца. Ухудшают эпидемиологическую ситуацию по инфекционным и паразитарным заболеваниям явления, наблюдающиеся в современном обществе, такие как низкий материальный уровень жизни, межгосударственные и межнациональные конфликты, усилившаяся в последнее время «маятникообразная» и периодическая миграция населения, экологические изменения окружающей среды.

Особенностью гельминтозов является чрезвычайное разнообразие клинических проявлений даже при заражении одним видом возбудителя – от бессимптомного (субклинического) течения до тяжелых проявлений с летальным исходом. Как свидетельствуют имеющиеся на сегодняшний день данные, гельминты вызывают поражение не только органов, в которых они непосредственно паразитируют, но и всего организма, особенно центральной нервной системы (ЦНС).
Незначительное количество паразитарных болезней может явиться причиной острого заболевания с выраженными характерными клиническими симптомами. Большинство паразитарных болезней имеют хроническое течение, связанное с продолжительным, многолетним присутствием возбудителя в организме больного из-за отсутствия специфического лечения. Даже продолжительное паразитирование в организме больного может не приводить к выраженным острым клиническим проявлениям, однако сопровождается различными неспецифичными симптомами: утомляемостью, слабостью, ухудшением аппетита и др. Эти признаки астенизации организма, как правило, не ассоциируются у врачей общей практики с присутствием паразитов, что приводит к поздней, а часто и ошибочной диагностике. По мере увеличения продолжительности заболевания могут развиваться симптомы, которые свидетельствуют о поражении органов пищеварения: ухудшение аппетита, тошнота, боль в брюшной полости, неустойчивый стул. Часто при хроническом течении кишечного паразитоза развиваются депрессия, «уход в болезнь».
Кроме прямого патологического действия, широкая пораженность населения паразитозами благодаря довольно частому развитию вторичного иммунодефицита приводит к более частому возникновению и более тяжелому течению у инвазированных лиц других заболеваний. Многочисленные эпидемиологические наблюдения свидетельствуют, что на фоне кишечных паразитозов в 2-5 раз чаще возникают острые кишечные инфекции [8, 9].
Наряду с кишечными проявлениями при паразитарных инвазиях наблюдаются такие симптомы, как макулопапулезные и уртикарные высыпания, афтозные язвы слизистой оболочки ротового отверстия, а также артриты различной этиологии.
Для некоторых кишечных гельминтозов характерны развитие проктита, анальный и перианальный зуд (энтеробиоз, тениидозы, стронгилоидоз, трихоцефалез). В результате длительного присутствия паразитов в органах пищеварения происходят нарушения процессов всасывания, в первую очередь белков и витаминов, потеря железа, что при недостаточности питания ведет к резкому ослаблению и астенизации больных.
Большого внимания в современных мегаполисах требуют заболевания, вызываемые личинками гельминтов, несвойственных человеку. Например, ларвальные цестодозы (эхинококкоз, альвеококкоз, цистицеркоз) могут длительно протекать бессимптомно, даже при наличии довольно крупных кист. В то же время разрыв или нагноение даже небольшого эхинококкового пузыря ведет к тяжелым последствиям – развитию анафилактического шока, гнойного перитонита, плеврита и т.д. В результате сдавливания растущим пузырем или альвеококком портальной и нижней полой вен развивается портальная гипертензия.
Цистециркоз ЦНС протекает в виде церебрального, спинального поражений с разнообразной симптоматикой. Локализация гельминта в желудочках мозга сопровождается признаками внутренней гипертензии.
Токсокароз проявляется абдоминальным, легочным синдромами, неврологическими нарушениями, поражениями глаз, эозинофилией.
Привлекает внимание то, что ларвальные инвазии вызываются представителями всех трех классов гельминтов, которые поражают человека: нематодами, трематодами и цестодами. Источником инвазии при ларвальных гельминтозах являются во всех случаях (за единственным исключением) дефинитивные хозяева. Человек играет роль промежуточного хозяина, его эпидемиологическая роль сравнима с ролью животных, однако особое положение человека как социально организованного существа превращает его в «экологический глухой угол» для паразита.

Наиболее распространенным гельминтозом в Украине является энтеробиоз [5, 9]. Вызывает беспокойство высокий уровень заболеваемости энтеробиозом как среди детей, так и среди взрослых [3]. В настоящее время не вызывает сомнений положение о том, что энтеробиоз, как и другие гельминтозы, оказывая выраженное патологическое воздействие на людей, имеет большое медико-социальное значение [6]. Эта инвазия, относящаяся согласно классификации С.В. Прозоровского к массовым заболеваниям (показатель заболеваемости свыше 100 на 100 000 населения), представляет одну из самых серьезных проблем для медицинской науки и практического здравоохранения [6, 10]. Исходя из того, что даже трехкратные обследования методом соскоба из перианальных складок не позволяют выявить всех больных, были предложены [4, 8] поправочные коэффициенты (от 2,5 до 15), дающие возможность на основании однократных обследований устанавливать фактическую инвазированность детей в отдельных коллективах. Удельный вес энтеробиоза среди других гельминтозов достигает 67,1%, а в крупных промышленных городах – более 95%.
Установлено, что передача энтеробиозной инвазии осуществляется преимущественно в дошкольных учреждениях, школах и семейных микроочагах [9, 10]. В литературе имеются указания, что подавляющую часть больных энтеробиозом составляют школьники и дети, посещающие дошкольные учреждения [3, 6, 7, 18]. Необходимо отметить достаточно высокую в ряде случаев инвазированность взрослых. Инвазированность персонала дошкольных учреждений составляет в среднем 2,2% (варьируя в пределах 1,5-4,3%), работников пищевых предприятий – 1,8% (1,3-2,8%) [2, 6, 10].
В настоящее время известно, что энтеробиоз – это заболевание человека (антропозооноз) с пероральным механизмом заражения, которое относится к убиквитарным геогельминтозам и, как правило, характеризуется зудом перианальных складок, функциональными нарушениями нервной системы, желудочно-кишечного тракта и воспалительными явлениями мочеполовой системы. Возбудитель – острица, Enterobius vermicularis (Linnaens, 1758), или Oxyuris vermicularis. Масштабы распространения энтеробиоза обусловлены, с одной стороны, простотой передачи инвазии, а с другой – возможностью завершения всего жизненного цикла возбудителя в любых климатических условиях [4, 9, 19].
Жизненный цикл острицы проходит без участия промежуточного хозяина. Самки после созревания в них яиц опускаются в прямую кишку, активно выползают из заднего прохода, откладывают 10-15 тыс. яиц в перианальных складках на коже и погибают. Процесс кладки яиц с головастикообразными личинками продолжается 15-45 мин. Отложенные яйца созревают полностью через 5 ч. Быстрое развитие яиц обусловливает пероральную аутоинвазию. Движение самок при откладывании яиц раздражает кожу и вызывает сильный зуд. Инвазированные больные, расчесывая кожу, пачкают руки и белье, переносят яйца на окружающие предметы и в рот. Из проглоченных яиц в двенадцатиперстной кишке выходят личинки, которые после двух линек становятся половозрелыми. Паразитируют острицы преимущественно в червеобразном отростке и слепой кишке, откуда постепенно спускаются в нижние отделы кишечника. Питаются гельминты содержимым кишечника, могут быть случайными гематофагами. Продолжительность жизни остриц от 3-4 недель до 2-2,5 месяца [4].
Энтеробиоз – контактный гельминтоз, единственным источником инвазии является только человек, больной энтеробиозом. Восприимчивость общая. Инкубационный период – 15 дней, сезонность не характерна. Механизм заражения фекально-оральный, который реализуется пищевым, контактно-бытовым путями и через мух. Исходя из особенностей распространения энтеробиоза, носящего в основном внутридомовой характер, и контактного пути его передачи, можно расценивать в качестве очагов (макроочагов) этой инвазии дошкольные учреждения, школы, общежития и т.д., в которых имеются люди, инвазированные острицами, а в качестве микроочагов – квартиры, где проживают дети и другие лица, страдающие энтеробиозом. Целесообразно также ввести понятие очаговости для отдельных участков микрорайонов городов, где находятся очаги и микроочаги энтеробиоза [3, 8].
То обстоятельство, что энтеробиоз иногда протекает без видимых клинических проявлений, влечет к некоторой недооценке патогенного действия остриц на организм человека. Наблюдающееся отсутствие жалоб со стороны больных приводит к ослаблению внимания медицинских работников к энтеробиозу даже при наличии большой распространенности этой инвазии.
Большинство авторов придерживаются мнения, что патогенное воздействие остриц на организм человека связано прежде всего с механическим влиянием паразита на кишечную стенку, токсико-аллергическим воздействием и характером питания остриц. До настоящего времени в литературе нет достаточно убедительных данных о выделении острицами специфических вредных секретов. По данным Флюри (1925), экстракты из остриц содержат муравьиную кислоту и летучие жирные кислоты [1, 4].
Патологоанатомические изменения стенки кишечника при энтеробиозе определяются интенсивностью инвазии, которая может достигать десятков и даже сотен особей гельминта. Прикрепляясь к слизистой оболочке толстой кишки, острицы вызывают ее повреждение и воспалительную реакцию, что сопровождается воздействием на механорецепторы и хеморецепторы, рефлекторным влиянием на нервную систему и различные отделы пищеварительных путей. В стенке кишечника возникают точечные кровоизлияния и некрозы. Острицы могут проникать в слизистую оболочку кишки, способствовать возникновению вторичной инфекции в женских половых органах. Вследствие длительного раздражения и расчесывания в перианальной области развивается воспалительный процесс, в отдельных случаях – парапроктит [8, 9, 17].
Установлено, что уровень заболеваемости детей энтеробиозом и острыми желудочно-кишечными инфекционными заболеваниями находится в прямой высокой корреляционной зависимости (r=+0,8) [3, 7, 8]. Острицы вызывают изменения микрофлоры кишечника, развивается дисбактериоз [7, 8]. Энтеробиоз оказывает неблагоприятное влияние на течение вирусного гепатита А у детей, подавляет развитие поствакцинального иммунитета против дифтерии [10, 16]. К настоящему времени следует считать доказанной роль остриц в этиологии аппендицита [10, 20] и вульвовагинитов [10, 19]. В литературе есть сообщения о том, что инвазия острицами была причиной развития различных патологических процессов в организме человека: перфорации кишечника [9, 10], сальпингита [5, 6], гранулемы яичника, эпидидимита, хронической крапивницы [2], перианального дерматита, тазового абсцесса. Энтеробиоз отягощает развитие беременности рядом нежелательных состояний (токсикозы, анемии, гипоксии, гипотрофии плода) и характеризуется при этом наличием элементов иммунного дефицита (лимфопении).

Иммунология взаимоотношений паразит–хозяин. В последние годы большое значение придается изучению взаимоотношений в системе паразит–хозяин. Известно, что эволюция отношений паразита и хозяина привела к появлению у эндопаразитов специфических механизмов контроля физиологического статуса хозяина, направленных на перестройку его организма в целях создания оптимальных условий для развития и размножения паразита. Ряд исследователей считают, что наиболее общим патологическим воздействием всех возбудителей паразитарных болезней, в первую очередь гельминтов, являются аллергизация и иммуносупрессия.
Способность возбудителя угнетать, искажать иммунный ответ следует относить к факторам патогенности, так как степень тяжести формирующегося иммунодефицитного состояния коррелирует с вирулентностью возбудителя. Важно, что иммунологические расстройства во многих случаях не связаны с дефектностью собственно иммунной системы (ИС), а вызваны тем, что физиологически полноценная ИС поставлена в условия, которые препятствуют ответу на раздражение вследствие биологической приспособленности паразита.
Характер иммунного ответа, индуцированного гельминтами, во многом определяется их морфологическими и биологическими особенностями (сложность антигенного состава, большие размеры гельминта, определенная цикличность развития). Иммунитет при гельминтозах отличается слабой напряженностью и низкой специфичностью. Иммунологические показатели изменяются преимущественно в личиночной стадии развития паразита. Одно из проявлений частичного иммунитета при нематодозах – замедление или прекращение развития мигрирующих тканевых стадий паразитов; при этом паразит сохраняет свою жизнеспособность, но созревание его не наступает. Аналогичный пример известен в ветеринарии. Мигрирующие личинки Toxocara canis прекращают развитие в организме взрослых иммунных собак, но во время беременности, когда уровень иммунитета снижается, происходит реактивация личинок, в результате чего многие из них передаются щенкам трансплацентарным путем или через грудную железу во время кормления.
Ведущим патогенетическим фактором в острой фазе гельминтозов является аллергия. Для аллергических реакций при глистных инвазиях, несмотря на их этиологическую специфичность, характерна стереотипность. В связи с этим патоморфология многих гельминтозов в острой фазе, как и их клиника, носит неспецифический характер и отличается лишь некоторыми деталями [1, 12].
Роль аллергенов могут играть и функциональные, и соматические антигены гельминтов, на которые вырабатываются антитела, называемые гомоцитотропными и относящиеся к разным классам иммуноглобулинов (Ig): в основном к IgE и в меньшей степени – к IgA, IgG, которые способны обратимо адсорбироваться на поверхности клеток хозяина [14].
Количество аллергенов, нужное для сенсибилизации и провокации аллергической реакции, чрезвычайно мало. На небольшие дозы антигенов гельминтов вырабатываются IgE и IgG4, которые не имеют комплементсвязывающей способности. Под влиянием IgE активируются лаброциты и эозинофилы, играющие ведущую роль в борьбе с гельминтами. Далее при поступлении антигена происходит его взаимодействие с IgE, фиксированным на лаброцитах, что приводит к дегрануляции последних и высвобождению медиаторов воспаления [15, 21].
Экспериментальные и клинические данные позволили сделать вывод, что гиперпродукция IgG4 при гельминтозах снижает сенсибилизирующее действие IgE, обусловливает персистирование инвазии и склонность организма хозяина к реинвазии [1, 13, 15].
IgG и IgM или непосредственно, или в виде иммунных комплексов фиксируются на поверхности гельминта, его яиц и активируют систему комплемента, которая принимает участие в лизисе, а также привлекает в очаг воспаления основные клетки-эффекторы поздней фазы аллергического процесса при гельминтозах (эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты, тромбоциты). Клетки, которые мигрировали, формируют вокруг гельминта инфильтрат, основную массу которого составляют эозинофилы.
Показательным тестом аллергических реакций при гельминтозах является эозинофилия периферической крови [1, 13]. Считается, что эозинофилы выполняют роль специальных цитотоксических клеток в антитело- и комплементзависимых реакциях внеклеточного лизиса гельминтов, поскольку система фагоцитоза неэффективна в элиминации паразитов, которые имеют большие размеры [15]. При первичной инвазии эозинофилия выявляется на 7-10-й день, при повторных инвазиях – намного раньше. Количество эозинофилов может достигать десятков тысяч в 1 мкл (норма 150-300). В более поздние периоды течения гельминтозов, когда аллергические проявления болезни уменьшаются, содержание эозинофилов в периферической крови находится в пределах нормы или несколько повышено [1, 15]. В исследованиях самозаражения яйцами остриц, проведенных А.С. Козловым [6], эозинофилия достигала максимума на 16-й день инвазии (23%), затем снижалась и на уровне 5-7% удерживалась до конца инвазии, отмечалось уменьшение эозинофилии при последующих самозаражениях.
Аллергические реакции при всех гельминтозах сопровождаются однотипными функциональными нарушениями. При этом в патологический процесс вовлекаются все системы организма, но в разной степени. Выраженность острой и хронической фаз аллергического воспаления находится в сложной многопричинной зависимости от доз, числа заражений, интервалов между ними, индивидуальной реактивности организма хозяина [1].
При первичном заражении аллергические реакции могут возникать значительно раньше, чем развивается сенсибилизация к антигенам соответствующего гельминта. Это можно объяснить сенсибилизацией к другим видам гельминтов или микроорганизмам, имеющим общие антигены с данным возбудителем [2].
Наиболее выраженные аллергические изменения наблюдаются в случаях заражения малоадаптированными видами гельминтов (транзитными, факультативными), при тканевых гельминтозах и в случаях супер- и реинвазий.
Иммунологические реакции при гельминтозах, направленные на защиту организма хозяина от паразита, при переходе границы адекватного физиологического ответа, становятся иммунопатологическими и являются причиной тяжелых органных поражений, как правило, в хронической фазе инвазии. В этот период в патогенез, помимо специфических антигенов, включаются иммунные комплексы, а также аутоантигены в результате длительного воздействия паразита и истощения компенсаторных возможностей организма.
Вместе с тем следует отметить, что, несмотря на развитие иммунных реакций, гельминт способен длительное время сохраняться в организме вследствие наличия у него сильных иммуносупрессивных свойств и антигенов, общих с антигенами хозяина, утраты им рецепторов, обеспечивающих развитие эффекторных иммунных механизмов. Все это ведет к хронизации инвазии, создает риск возникновения других инфекций и онкологических заболеваний. Некоторые паразиты (шистосомы) сорбируют на своей поверхности антигены хозяина и тем самым избегают повреждений, вызываемых иммунными реакциями.
Установлено, что паразитарные болезни приводят к разнообразным формам приобретенной иммунологической недостаточности – от выключения ответа Т-системы иммунитета на любые антигены, в том числе антигены возбудителя, до менее выраженных дефектов иммунитета [21].
Первичное иммунодефицитное состояние способствует клинической манифестности болезни, тяжелому течению, продолжительному носительству некоторых возбудителей, повторным заражениям (энтеробиоз, лямблиоз, демодекоз) [2, 11].
Паразитогенная иммунодепрессия, действуя ингибирующе на обменные процессы, ферментативную активность, затрудняет всасывание химиотерапевтических противопаразитарных, антибактериальных и других препаратов.
Развивается дисбаланс иммунологических показателей, количественные и функциональные изменения лимфоцитов периферической крови, нарушение нормальных соотношений клеточных субпопуляций, дисгамма- и дисиммуноглобулинемия, что служит основой нарушения иммунологической реактивности. Все это свидетельствует о снижении резистентности организма и развитии иммунной недостаточности и согласуется с имеющимся мнением о развитии иммунной депрессии при большинстве паразитозов [2, 11, 14, 21].
Вторичные иммунодефицитные состояния могут возникать вследствие распространенных кишечных паразитозов, даже в форме носительства [11, 15]. На фоне успешной борьбы с гельминтозами в ряде стран стали преобладать моноинвазии, которые более иммуносупрессивно воздействуют на организм хозяина, чем полиинвазии (возможно, вследствие исчезновения иммунологической толерантности). В результате успешной борьбы с аскаридозом, трихоцефалезом, возбудители которых являются антагонистами острицы, возбудители энетеробиоза могут занимать освободившиеся экологические ниши [2]. Показано, что контагиозные гельминтозы – энтеробиоз и гименолепидоз сопровождаются выраженной и стойкой иммунодепрессией, сохраняющейся несколько месяцев даже после эффективной химиотерапии. В последние годы установлено, что острицы подавляют развитие поствакцинального иммунитета против дифтерии и кори [16]. Даже после трехкратных прививок АКДС у 18% детей нет противодифтерийных антител, а 14,5% приобретают их в очень низких титрах [16]. В исследовании, проведенном Ю.А. Копаневым [7], клинические признаки иммунологической недостаточности отмечались у 15 из 29 детей, больных энтеробиозом или аскаридозом. У всех обследованных выявлено уменьшение количества Т-хелперов, у 12 – снижение хелперно-супрессорного соотношения; у 7 – понижение уровня IgA.
Нельзя оставлять без внимания и проблему онкогенности паразитов, которая становится все более актуальной. По данным многих авторов, более 40 видов паразитов канцерогенны. Еще в начале ХХ века указывалось на роль шистосом в возникновении раковых опухолей печени и мочевого пузыря человека. Есть данные о развитии рака печени на фоне эхинококкоза и опухолей ЦНС (при токсоплазмозе).
Для некоторых гельминтов разрастание тканей хозяина является обязательным условием их паразитирования. Многие исследователи усматривают сходство биохимических процессов, происходящих у эндопаразитов и в злокачественных опухолях, как результат схожести условий существования тех или других. Так, у аскарид преобладают гликолитические процессы над окислительными, в их теле откладывается гликоген (до 30-50% сухой массы). То же характерно и для злокачественных образований.
Примеры некоторых хронических паразитозов, в особенности гельминтозов, свидетельствуют, что неэффективность изначально полноценной функциональной системы иммунного ответа в элиминации чужеродного начала приводит к обширной патологии ИС и других органов. Тем самым подтверждается мнение П.К. Анохина (1979) о том, что неэффективность функциональной системы в достижении полезного результата («цели») ведет к дерегуляции и гибели органной, тканевой системы как биологической системы высшего порядка. Во многом именно этим можно объяснить поражение ИС при длительных хронических заболеваниях любой этиологии, включая гельминтозы и протозоозы [11, 12].
Таким образом, приобретенный антипаразитарный иммунитет отличается большим многообразием проявлений, что может быть обусловлено как повышенным полиморфизмом биологических свойств и антигенного состава возбудителя, так и сложными механизмами развития самого иммунитета, а также постоянным «приспособлением» возбудителя, направленным на то, чтобы избежать влияния многочисленных факторов иммунологической защиты хозяина.
Например, при средней тяжести трихинеллеза у человека количество лимфоцитов в крови удваивается, а эозинофилия достигает 40-60%. При повторном заражении хозяина тем же гельминтом или сходными с ним по антигенной структуре в организме быстро увеличивается клон специфических иммунокомпетентных клеток, которые препятствуют вторичной инвазии. Эти же клетки осуществляют общий иммунологический контроль, т.е. обеспечивают сохранность гомеостаза. Гнотобионты и тимусэктомированные животные такой защитой не обладают.
Основной метод лечения паразитарных инвазий – специфическая химиотерапия. Вместе с тем остается ряд болезней, химиотерапия которых практически не разработана или далека от совершенства (эхинококкозы, описторхоз, токсокароз, токсоплазмоз). При нарушениях иммунного статуса хозяина даже при активной химиотерапии не наступает эффекта или быстро возникает повторное заражение (энтеробиоз, лямблиоз, демодекоз).
Ряд задач в клинике паразитарных болезней можно решить при помощи иммунологических методов. Прежде всего, это оценка результативности специфического химиотерапевтического лечения относительно изменений иммунного ответа. Сопоставление данных приобретенного специфического ответа на возбудитель с другими показателями иммунного статуса позволяет прогнозировать результативность лечения, так как при относительной сохранности гуморального ответа активация показателей клеточного ответа на возбудитель и нормализация иммунного статуса являются объективным доказательством улучшения состояния больного. И напротив, прогностически неблагоприятно угнетение Т-системы иммунитета, включая и непосредственный Т-ответ на возбудитель. Т-система неизменно и глубоко поражается при инфекциях, возбудитель которых развивается внутриклеточно в макрофагах (токсоплазмоз, лейшманиозы, трипаносомозы и др.). Разрыв между изгнанием паразитов и завершением реконвалесценции может быть значительным. Нормализация показателей иммунного статуса свидетельствует о восстановлении физиологической активности и поэтому является критерием завершенности реконвалесценции.
Вместе с тем при эффективной терапии внезапное устранение паразита с одновременным прекращением его иммунодепрессивного воздействия и поступлением в ткани значительного количества продуктов распада гибнущих паразитов может способствовать вспышке иммунопатологических реакций. При дегельминтизации в большинстве случаев, вероятно, развивается нерезко выраженный синдром паразитарной абстиненции, в последующем постепенно исчезающий. Очевидно, чем длительнее и интенсивнее инвазия, тем больше и значительнее паразитарная абстиненция. Поэтому для успешной борьбы с паразитарными инвазиями особенно важна разработка рациональных схем комплексной терапии больных паразитозами и в период реконвалесценции [2, 13, 21].
В случае неэффективности химиотерапии, а также при развитии побочных эффектов и осложнений противопаразитарного лечения ухудшение параметров иммунного статуса является показанием для проведения иммунотерапевтических патогенетически оправданных вмешательств.
Таким образом, общим патологическим воздействием гельминтозов на организм хозяина являются аллергизация и иммуносупрессия. Изучение нарушений иммунологического статуса у больных паразитарными инвазиями имеет существенное значение в определении степени патогенного влияния гельминтов и простейших на организм человека и выбора правильной тактики лечения.

Литература
1. Астафьев Б.А. Достижения отечественной науки в изучении патогенеза гельминтозов // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 1998. – № 2. – С. 8-11.
2. Благова Н.Н. Некоторые факторы иммунитета у больных аскаридозом и энтеробиозом на фоне лечения албендазолом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.10 / Российский государственный медицинский университет. – Санкт-Петербург, 1997. – 25 с.
3. Вахонина В.Ф., Ионов С.С., Левчишина Г.И. Влияние пораженности острицами на уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями в детских дошкольных учреждениях // Гельминтозы человека. (Ленинградский НИИ эпидемиологии и микробиологии). – Л., 1981. – Вып. 2. – С. 43-47.
4. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби. В 3 т. – К.: Здоров’я, 2000. – Т. 1. – С. 754-758.
5. Елгандиева Н.К., Абдиев Т.А. Ситуация по паразитарным болезням в Узбекистане // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2000. – № 3. – С. 51-52.
6. Козлов А.С. Характеристика инвазионного процесса при повторных заражениях острицами // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 1987. – № 1. – С. 72-74.
7. Копанев Ю.А. Клинико-микробиологические особенности современного течения аскаридоза и энтеробиоза у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 03.00.07, 14.00.09 / Российская медицинская академия последипломного образования. – М., 2001. – 27 с.
8. Левчишина Г.И., Ермолова Р.С. Гельминтозы и острые кишечные инфекции // Острые кишечные инфекции. (Ленинградское НИИ эпидемиологии). – Вып. 4. – Л., 1980. – С. 65-67.
9. Маркин А.В. Вопросы профилактики важнейших гельминтозов в России // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 1995. – № 1.– С. 106-108.
10. Маркин А.В. Медико-социальное значение, эпидемиология и профилактика энтеробиоза на современном этапе // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 1993. – № 3. – С. 12 -17.
11. Москалец О.В., Палеев Ф.Н., Котова А.А., Наумова Т.Е. и др. Патогенез синдрома вторичной иммунной недостаточности и подходы к его лечению // Клиническая медицина. – 2002. – Т. 80, № 11. – С. 18-23.
12. Озерецковская Н.Н. Органная патология в острой стадии тканевых гельминтозов: роль эозинофилии крови и тканей, иммуноглобулинемии Е, G4 и факторов, индуцирующих иммунный ответ // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2000. – № 3. – С. 3-8.
13. Озерецковская Н.Н. Органная патология в хронической стадии тканевых гельминтозов: роль эозинофилии крови и тканей, иммуноглобулинемии Е, G4 и факторов, индуцирующих иммунный ответ // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2000. – № 4. – С. 9-14.
14. Озерецковская Н.Н. Эозинофилия крови и иммуноглобулинемия Е: особенности регуляции при гельминтозах и аллергических болезнях // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 1997. – № 2. – С. 3-9.
15. Пішак В.П., Бажора Ю.І., Бойчук Т.М. Сучасні аспекти імунопаразитології // Буковинський медичний вісник. – 2002. – Т. 6, № 1. – С. 8-19.
16. Чудная Л.М., Оксиюк В.Г., Шехтер А.Г. и др. Уровень поствакцинального иммунитета к дифтерии, столбняку и полиомиелиту в зависимости от кратности прививок // Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. – 1991. – № 1. – С. 46-49.
17. Ширинский В.С., Малышева О.А., Труфакин С.В., Ширинский И.В., Старостина Н.М. Психонейроиммунные нарушения при социально-стрессовых воздействиях // Медицинская иммунология. – 2001. – Т. 3, № 1.– С. 89-94.
18. Bahader S.M., Ali G.S., Shaalan A.H., Khalil H.M., Khalil N.M. Effects of Enterobius vermicularis infection on intelligence quotient (I.Q) and anthropometric measurements of Egyptian rural children // J. Egypt. Soc. Parasitol. – 1995. – Vol. 25, № 1. – P. 183-194.
19. Bak M., Bak M., Bodo M. Vaginal enterobiasis // Acta Cytol. – 1982. – Vol. 26, № 2. – P. 264-265.
20. Bredesen J., Falensteen Lauritzen A., Kristiansen V.B., Sorensen C., Kjersgaard P. Appendicitis and enterobiasis in children // Acta Chir. Scand. – 1988. – Vol. 154, № 10. – P. 585-587.
21. Durmaz B., Yakinci C., Koroglu M., Rafiq M., Durmaz R. Concentration of total serum IgE in parasitized children and the effects of the antiparasitic therapy on IgE levels // J. Trop. Pediatr. – 1998. – Vol. 44, № 2. – P. 121.