Современная концепция сепсиса.Основные понятия и определения
В сознании многих поколений врачей представления о сепсисе ассоциированы с тяжелым недугом, имеющим фатальные последствия. На заре осознания этой проблемы (еще во времена Гиппократа) медицинские знания, основанные на опыте врачевателей древности, причудливо соседствовали с мистической верой в провидение и чувством безнадежности человека перед лицом судьбы. В те времена развитие «гнилокровия» (лат. – sepsis) объясняли нарушением нормального соотношения между кровью, слизью и желчью или изменением состава этих биологических жидкостей, по симптоматике это состояние отличали от симптомов бешенства и летаргии. Со сменой эпох представления о природе сепсиса, как и вся система медицинских знаний, менялись. Они детализировались, а порой претерпевали и полную смысловую трансформацию.
Большое внимание проблемам раневой инфекции у пострадавших в боевых условиях (в современной терминологии – посттравматическому сепсису) уделял великий русский хирург и анатом Н.И. Пирогов. В частности, он считал, что пиемия есть «миазматическое заболевание», отличающееся «особой прилипчивостью», и развитие этого феномена неизбежно свидетельствует об общем заражении организма. По его мнению, «заразное начало» при осложненных ранах – это гипотетические «миазмы», которые образуются в подвергшихся обширному разрушению тканях раны. В дальнейшем, при скоплении больных в закрытых помещениях госпиталя, происходит накопление «заразных миазм» в окружающей среде, и они начинают поражать поголовно всех, включая тех, кто не был ранен. Н.И. Пирогов попытался определить значение первичного очага инфекции в патогенезе раневого сепсиса, а также подробно описал его общую и локальную симптоматику. Гению ученого мы обязаны формулировкой представлений о септицемии и пиемии и описанию симптоматики этих основных клинических форм сепсиса. Он рассматривал их как фазовые проявления развития единого патологического процесса и считал септицемию формой сепсиса, который прогрессирует слишком быстро. По представлениям Н.И. Пирогова, при этой форме гнойные метастазы не развиваются потому, что больные погибают до их формирования.
Прямое отношение к формулировке концепций сепсиса имеет дальнейшее развитие учения о воспалении в трудах Р. Вирхова (1859), А.У. Уоллера (1846) и Ю. Конгейма (1867). Эти исследователи отмечали, что при воспалении клетки впадают в особое состояние («раздраженные клетки»), развиваются микроциркуляторные расстройства, а также обнаруживается выпот жидкой части крови в ткани. При этом наблюдаются такие явления, как краевое стояние лейкоцитов у стенки капилляров и их миграция за пределы сосудистого русла с выходом «кровяных телец» из сосудов в ткань. Значительно позднее эти представления стали составной частью современных знаний о патогенезе сепсиса.
В конце ХIХ века в период развития микробиологии и открытия возбудителей ряда инфекционных заболеваний, а также под влиянием идей монокаузализма многие авторы постулировали бактериальную этиологию любого воспаления и в центре внимания оказались общебиологические, а затем, благодаря трудам И.И. Мечникова [16], и клеточные аспекты воспалительной реакции. И.И. Мечников (1882, 1884) открыл явление фагоцитоза, объяснил цель миграции лейкоцитов из сосудистого русла и описал хемотаксис клеток крови в процессе реализации местной воспалительной реакции. Ж. Борде (1892) дополнил теорию воспаления данными о роли антител и комплемента в лизисе бактерий [38].
На фоне развития этих идей была выдвинута бактериологическая концепция причин возникновения сепсиса. Этому способствовало введение Д. Листером в хирургическую практику правил асептики и антисептики, а также фундаментальные научные открытия Л. Пастера. В 1880 г. Р. Кох опубликовал работу «Исследование этиологии травматических инфекционных болезней», в которой описал различные экспериментальные модели раневых инфекций у животных, имитирующие наблюдаемые в клинической практике процессы и разработанные на соответствующем тому времени методологическом уровне. При заражении животных биологическим материалом, полученным от больных людей, Р. Кох получал модели септицемии и абсцесса у мышей и кроликов, гангрены у мышей. В этих экспериментах при многократных пассажах биоматериала удалось доказать, что кокки и бациллы вызывают клинически различающиеся нозологические формы хирургических инфекций. Так была продемонстрирована возможность экспериментальной проверки теоретических построений. С тех пор стали считать, что сепсис возникает и развивается в связи с бактериемией и способностью микроорганизмов размножаться в циркулирующей крови.
Уже в ХХ веке сложность проблемы сепсиса проявилась в разбросе мнений о его этиологии и основных звеньях патогенеза, а также в постоянных изменениях терминологии, что имело существенное практическое значение, так как диктовало алгоритмы диагностики и определяло выбор оптимальной стратегии лечения.
Сегодня в мире ежегодно сепсис диагностируется у 1,5 млн пациентов, а в наиболее технологически развитой стране – Соединенных Штатах Америки – у 750 тыс. человек. G. Martin и соавт. (2003) [42] провели анализ динамики септических осложнений в клинических стационарах США на протяжении двух последних десятилетий ХХ века. Проанализировав 750 млн случаев госпитализации, эти авторы за период 1979-2000 гг. выявили более 10 млн 300 тыс. случаев сепсиса. На протяжении этого периода наблюдалось повышение частоты септических осложнений с 82,7 до 240,4 случая на 100 тысяч жителей. В наибольшей степени возросла частота грибкового и грамположительного сепсиса. Чаще всего сепсис осложнял легочные, абдоминальные и урологические инфекции.
В клинической практике с сепсисом могут столкнуться врачи разных специальностей. В хирургических стационарах и отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) генерализованные формы госпитальной инфекции, вызываемые нозокомиальной флорой, а именно в этом качестве должен восприниматься хирургический сепсис [24], являются наиболее опасными для жизни пациентов хирургического профиля осложнениями. Согласно данным D.C. Angus, R.S. Wax (2001), в ОРИТ сепсис встречается с частотой 2-11% [33].
Несмотря на достижения современной медицины в борьбе с госпитальными инфекциями, сепсис по-прежнему остается одной из наиболее сложных и недостаточно изученных общемедицинских проблем. Это связано с противоречивостью представлений о его патогенезе, сложностями диагностики и отсутствием однозначных лабораторных критериев тяжести септического процесса, недостаточной эффективностью современной стратегии лечения, в основе которой лежит использование мощных средств этиотропной терапии.
Для клиницистов сепсис превращается в серьезную проблему из-за очень высоких показателей смертности септических больных. По оценке ведущих специалистов, летальность при сепсисе приближается к уровню 45%. Существенно, что даже широкое использование современных антибиотиков при лечении больных хирургического профиля с инфекционными осложнениями не уберегает от риска летального исхода [4, 7, 35]. Несмотря на широкое распространение в медицинской практике мощных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, в настоящее время в ОРИТ развитых стран Европы и США не менее 30% всех случаев диагностированного сепсиса неизбежно заканчиваются летальным исходом [7, 11, 15, 21, 32]. Тяжелый сепсис и септический шок – самые частые причины летальных исходов у хирургических больных, и уровень смертности при крайне тяжелой форме сепсиса – септическом шоке остается наиболее высоким [4, 7, 32, 40].
На протяжении последних 5 лет во всем мире отмечено повышение показателей смертности у больных хирургического профиля с тяжелыми формами инфекционных осложнений, и эта негативная тенденция обещает стать устойчивой. Надежды на снижение беспрецедентно высокой летальности пациентов с диагностированным сепсисом, прежде всего, могут быть связаны с возможностями совершенствования существующих методов ранней диагностики, а это совершенствование, в свою очередь, определяется адекватностью представлений об этиологии и патогенезе сепсиса. При надежной ранней диагностике также наиболее эффективно могут быть использованы современные медицинские технологии лечения, основанные на принципах опережающей и интенсивной терапии с применением как этиологических, так и патогенетических подходов и лекарственных средств.
Вышеперечисленные доводы обосновывают важность разработки принципиально новых подходов к диагностике и терапии сепсиса. Очевидно, что прогрессу в этом направлении будут способствовать: 1) признание ключевой роли иммунных нарушений в патогенезе сепсиса; 2) введение в перечень критериев полиорганной несостоятельности показателей иммунных нарушений, в частности лабораторных признаков системной иммунодепрессии; 3) включение в состав средств медикаментозного воздействия современных лекарственных препаратов заместительной иммунотерапии в качестве обязательного компонента комплексного лечения. Освещение этих ключевых моментов с использованием большой информационной базы данных, полученных при клинических испытаниях, проведенных с соблюдением принципов доказательной медицины, и детальный анализ этих направлений исследований являются основной целью серии статей обзорного характера, посвященных современному состоянию проблемы сепсиса. Представляемая вниманию заинтересованных специалистов статья открывает эту серию.
В данной статье будут рассмотрены клинические разновидности и формы течения сепсиса, основные категории современной концепции сепсиса, а также его стадийных осложнений – тяжелого сепсиса и септического шока; современная терминология и основные определения, принятые международным сообществом врачей медицины критических состояний.
Разновидности сепсиса
Отсутствие в настоящее время единой и регламентированной клинической классификации сепсиса, пригодной для практического использования и построенной с учетом разных классификационных принципов, побуждает обсудить вопрос о выделяемых разновидностях сепсиса.
Разновидности сепсиса по этиологии возбудителей. Очевидно, что проще всего различать виды сепсиса на основании природы его возбудителя (этиологическая классификация), выделяя:
1) сепсис, который вызывают бактериальные возбудители – сепсис полибактериальной природы;
2) сепсис, обусловленный низшими грибами, – грибковый сепсис;
3) сепсис с бактериально-грибковой этиологией – микст-сепсис;
4) вирусный сепсис – сепсис, вызываемый вирусами и протекающий с явлениями генерализованной виремии.
Наиболее широко распространены разновидности сепсиса, причиной которых являются условно-патогенные микроорганизмы-аэробы (грамположительные и грамотрицательные) [7, 20, 21]: стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, псевдомонадный сепсис; и разновидности сепсиса, вызываемого микроорганизмами-анаэробами. Возбудителями сепсиса могут быть также абсолютно патогенные микроорганизмы: микобактериальный, менингококковый, брюшнотифозный, чумной сепсис. Необходимо отметить, что в качестве разновидностей сепсиса в этой классификации рассматриваются в принципе разные инфекции: как обусловленные патогенными микроорганизмами и обычно имеющие цикличное клиническое течение, а сепсисом являющиеся только в случае их генерализации, так и нозокомиальные (внутрибольничные – госпитальные) инфекции [7], вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, для которых характерна спонтанная необратимость инфекционного процесса. Именно эти инфекции протекают ациклично и, по современным представлениям, являются «истинным сепсисом».
Руководствуясь этиологическим принципом определения разновидностей сепсиса, наиболее оправданно выделять бактериальный и грибковый, грамотрицательный и грамположительный сепсис. Грамотрицательный сепсис клинически протекает более тяжело. При этой разновидности сепсиса чаще регистрируют признаки септикопиемии с множественными вторичными пиемическими очагами, чаще развивается септический шок, существенно выше показатели летальности.
В клинической практике часто используется классификация сепсиса по локализации очагов и входным воротам инфекции [27]: тонзиллогенный, отогенный, одонтогенный, раневой, гинекологический сепсис. В определенных пределах это позволяет предположить этиологию возможного возбудителя, так как разным представителям условно-патогенной флоры свойственны зоны преимущественного обитания. Тонзиллогенный сепсис по этиологии преимущественно стрептококковый, при урогенитальном сепсисе чаще выявляется грамотрицательная флора, при развивающемся после абортов – клебсиеллы, а при первичной патологии кишечника – кишечные палочки. Другим доводом в пользу данной классификации, также имеющим клиническое значение, является первоочередная необходимость санации септического очага, что предполагает наличие информации о локализации инфекции. Если входные ворота инфекции неизвестны, то сепсис определяют как криптогенный.
Важнейшим критерием другой классификации, близкой по смыслу к классификации по локализации и входным воротам, является характеристика основного заболевания, вызвавшего сепсис [20]. Этот принцип широко используется на практике. Сепсис трактуется как осложнение основного заболевания, которое и стало причиной его развития. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие разновидности сепсиса: акушерско-гинекологический, урогенитальный, хирургический (послеоперационный, посттравматический), терапевтический (нехирургический).
Терапевтический сепсис развивается у пациентов с впервые возникшей или предшествовавшей инфекционному заболеванию иммунной недостаточностью, как врожденной (первичный иммунодефицит), так и приобретенной (вторичный иммунодефицит после иммунодепрессивной терапии и рентгеновского облучения [8], при тяжелых эндокринопатиях [сахарный диабет] и т. п.). Терапевтический сепсис может быть также связан с инфицированием чрезвычайно патогенным возбудителем, проникшим в организм, минуя естественные барьерные системы (например, через небольшие раны, места инъекций или при проведении внутривенных инфузий нестерильных лекарственных сред), а также при длительном сохранении внутривенных катетеров (катетерный сепсис). При таком сепсисе, как правило, не требуется выполнения хирургического вмешательства. Это может быть брюшнотифозный, туберкулезный, стафилококковый, грибковый и другие варианты сепсиса.
Хирургический сепсис. Среди всех регистрируемых гнойно-воспалительных заболеваний доминирует хирургический сепсис [2, 24, 32, 33, 42], который возникает:
• в случае генерализации инфекции у пострадавших от ранений и травм (посттравматический сепсис);
• как осложнение острого деструктивного панкреатита (панкреатогенный сепсис);
• как осложнение родов и абортов (акушерско-гинекологический сепсис);
• как послеоперационное осложнение (общехирургический сепсис), в том числе при выполнении операций на сердце и сосудах (ангиогенный сепсис), на органах брюшной полости (абдоминальный сепсис).
Из-за целого ряда особенностей этиологии, патогенеза и клинического течения посттравматический сепсис, имеющий две клинические формы (раневой и постшоковый), рассматривается отдельно. Это крайне опасное для жизни осложнение травматической болезни, которое чаще развивается в ее поздних периодах. Постшоковый сепсис может развиться и непосредственно после сочетанной травмы (политравмы), когда генерализация системного воспалительного ответа, свойственная любому виду сепсиса в стадии разгара, из-за обширности повреждений имеет место еще до колонизации и активного размножения микробов во внутренней среде организма. В этом случае причиной генерализации воспалительной реакции и сопутствующих иммунных расстройств является массивное поступление в общий кровоток медиаторов воспаления, ферментов, других внутриклеточных биоактивных молекул, а также надмолекулярных (тканевых и клеточных) структур из очагов повреждения и естественных резервуаров эндогенной микрофлоры.
Входными воротами и источником распространения инфекционных возбудителей экзогенного и эндогенного происхождения могут быть как сама рана, так и органы, барьерные функции которых пострадали вследствие системных нарушений – желудочно-кишечный тракт, легкие, мочеполовая система. Поэтому развитие сепсиса и последующее прогрессирование септического процесса у прежде здорового человека возможно без местной раневой инфекции, что особенно часто наблюдается при закрытых травмах (и вообще без макроскопически определяемого инфекционного очага) [20].
Значительные социально-демографические последствия связаны с акушерско-гинекологическим сепсисом. В силу специфики женского организма и топографии первичного очага инфекции этот вид сепсиса также имеет ряд отличительных особенностей этиологии, патогенеза и клинического течения [26].
Наиболее высока частота сепсиса как послеоперационного осложнения при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости [23]. Так, операции на желчевыводящих путях, желудке, поджелудочной железе, тощей кишке в 5% случаев дают септические осложнения, операции на толстой кишке – в 15-30% случаев, а развитие такого генерализованного осложнения, как разлитой перитонит, в 20-40% случаев сопровождается абдоминальным сепсисом [7, 31].
Формы клинического течения сепсиса. Определенную ценность сохраняет выделение разных форм клинического течения сепсиса. Так, различают молниеносный, острый, сепсис в фазу реконвалесценции после острого сепсиса, подострый (затяжной) сепсис, рецидивирующий и хронический сепсис. Ориентация на клинические формы сепсиса полезна при выборе оптимальной тактики ведения больных.
Молниеносный сепсис имеет наиболее тяжелое течение и крайне неблагоприятный прогноз. Спонтанная необратимость генерализованной инфекции при молниеносном сепсисе регистрируется в первые сутки. Клинически процесс протекает бурно, рано развивается септический шок, предопределяющий неблагоприятный исход в течение 2-3 суток после начала заболевания. При остром сепсисе генерализация патологического процесса становится необратимой на протяжении первых 3-7 дней. Подострый (затяжной) сепсис по клиническому течению занимает промежуточное положение между острым и хроническим сепсисом. Он может длиться до 3 и более месяцев.
Определяющим признаком во многом клинически спорной формы – хронического сепсиса (хрониосепсис), помимо общей продолжительности заболевания, является субфебрильная температура, которая сохраняется в течение длительного времени. Наличие устойчивого субфебрилитета диктует необходимость тщательной дифференциальной диагностики широкого круга заболеваний, при которых может длительно наблюдаться повышенная температура: туберкулеза, ревматизма, бруцеллеза, хронического тонзиллита, холангита, пиелонефрита, миокардита, различных урогенитальных заболеваний у женщин и мужчин.
Для аргументированной идентификации подобного состояния, вероятно, наиболее информативен анализ температурных кривых в динамике заболевания, полученных при проведении частой термометрии. При этом можно выявить рудиментарные пики повышения температуры, что создает основу для более аргументированного диагноза. Выраженные изменения картины крови при хроническом сепсисе часто отсутствуют, что не позволяет заподозрить скрыто протекающую системную воспалительную реакцию. У больных с хроническим сепсисом может значительно увеличиваться в размерах селезенка.
Таким образом, несмотря на существенное изменение идеологических категорий, используемых в современной концепции сепсиса в качестве основ классифицирования, представления о разновидностях сепсиса, выделенных на основании предшествующего клинического опыта работы с септическими больными, имеют несомненную ценность.
Основные составляющие современной концепции сепсиса
Корректное определение основных понятий, отражающих патогенетическую сущность сепсиса, имеет важное значение для выработки единых критериев его диагностики, а также принципов профилактики и лечения. Вместе с тем длительное время взгляды исследователей на патогенез сепсиса характеризовались полиморфизмом представлений, формулировок и определений. Международная терминология в отношении дефиниции «сепсис» принята на согласительной конференции Американского общества торакальных хирургов и врачей медицины экстренных состояний, состоявшейся в 1991 г. (ACCP/SCCM Consensus Conference Committee, Чикаго, США). Результаты работы конференции были опубликованы в 1992 г. [37] и создали необходимый базис для выработки консолидированного мнения. Определения сепсиса, которые до этого приводились в специальной литературе на протяжении всего XX века, включали как характеристики, одинаково применимые к любому тяжелому инфекционному заболеванию (измененная реактивность, генерализация инфекционного процесса), так и в принципе неверные (например, трактовка сепсиса как неспецифического инфекционного процесса). Эти определения сегодня устарели, так как не ставят перед врачом принципиальной диагностической и лечебной задач. Участвовавшие в работе конференции эксперты и практикующие врачи были единодушны во мнении, что без связи с инфекцией сепсиса не бывает.
По результатам конференции в научный обиход ввели новое понятие – синдром системного ответа на воспаление (ССВО) (systemic inflammatory response syndrome – SIRS), и представления об этом синдроме и лежащем в его основе типовом патологическом процессе стали ключевыми в современной концепции сепсиса [34, 37]. Проявлениями ССВО принято считать совокупность вполне определенных и достаточно простых признаков – SIRS-критериев, а именно: тахикардии >90 уд/мин; тахипноэ >20 в 1 мин или РаСО2 <32 мм рт. ст. на фоне искусственной вентиляции легких; температуры >38 oC или <36 oС; количества лейкоцитов в периферической крови >12x109/л или <4x109/л либо числа незрелых форм клеток >10%. ССВО – это клиническое проявление системного воспалительного ответа (СВО), который является генерализованной формой воспалительной реакции [1, 34].
Изначально СВО формируется при чрезмерной активации полипептидных и других медиаторов, а также клеток, образующих цитокиновую сеть. Следует иметь в виду, что манифестация ССВО, непосредственно связанная с активацией цитокиновой сети, одновременно обусловлена и неадекватным функционированием в целом всей сторожевой полисистемы плазмы крови, работающей по принципу каскадного протеолиза, а также цитокинов, лейкокининов, лизосомальных ферментов и отвечающих на эти медиаторы клеток. СВО как системная реакция организма [1, 4, 9, 10, 18, 30] может развиваться при различных патологических состояниях и заболеваниях, поэтому очевидно, что ССВО как клинический синдром универсален и характеризуется неспецифичностью.
При генерализации воспаления изначально защитная функция локального воспалительного очага утрачивается и одновременно реализуются механизмы системной альтерации. Было решено, что отличие ССВО от сепсиса состоит в том, что сепсис – это внутрисосудистая инфекция, для которой характерна бактериемия, в то время как на начальных стадиях патологического процесса при ССВО инфекционный компонент может полностью отсутствовать. Так, помимо тяжелых инфекций ССВО проявляется при панкреатите, огнестрельных ранениях, политравме, ишемии, геморрагическом шоке, иммуноопосредованных повреждениях органов, которые имеют место при ревматических и аутоиммунных заболеваниях [12, 13, 15, 17, 19]. Представления о СВО нашли отражение в работах R.С. Bone (1991) и W. Ertel (1991), которые ранее сформулировали необходимую для их раскрытия концептуальную базу [39].
Было решено также ранжировать сепсис по степени тяжести клинического состояния пациентов, различая сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. При этом тяжесть состояния пациентов определяется выраженностью проявлений органной дисфункции и степенью нарушения сознания. Отмечено, что при септическом шоке (самое тяжелое состояние больных с гнойно-септической патологией) ССВО сочетается с артериальной гипотензией, которая толерантна к средствам адекватной инфузионной и вазоконстрикторной терапии [1, 4].
Предложенные на Чикагской согласительной конференции новые определения и концептуальные положения, характеризующие сепсис, на первый взгляд представляются логичными и привлекательными, что не исключает существенных недостатков данной системы представлений. Последующая практика их широкого применения показала обоснованность критики основных итогов и рекомендаций этой конференции. Существенно, что критические замечания были сформулированы практикующими врачами на основании клинического опыта. Так, полученные в разных странах результаты многоцентровых клинических испытаний эффективности использования иммуноглобулинов для лечения больных с сепсисом были плохо сопоставимы. Оказалось, что такое несоответствие можно объяснить существенными различиями в характеристиках групп пациентов с гнойно-септической патологией, хотя их формировали на основании рекомендаций согласительной конференции. Стало понятно также, что необходимо различать пациентов с проявлениями ССВО и классическим бактериальным сепсисом.
Заслуживает внимания критическая оценка некоторых решений, принятых на Чикагской согласительной конференции, известным исследователем проблемы сепсиса В.Г. Бочоришвили (1997). В частности, он утверждал, что диагноз сепсиса правомочен только при наличии бактериологического подтверждения, и критически высказывался в отношении выделения в самостоятельную категорию признаков СВО [3]. Обосновывая свою позицию, В.Г. Бочоришвили ссылался на то, что микроорганизмы в крови пациентов выявляются только в 60% клинических случаев несомненного сепсиса, а в признаках ССВО применительно к сепсису отсутствует специфичность, и они имеют место при других заболеваниях, которые могут сопровождаться бактериемией, но, в отличие от сепсиса, протекают циклично. По В.Г. Бочоришвили [2], в основе сепсиса лежит феномен необратимости процесса генерализации инфекции, что приводит к невозможности самоизлечения. При наличии проявлений ССВО очевидна высокая предрасположенность организма к возникновению сепсиса. В то же время ССВО и сепсис – не синонимы.
Воспалительная реакция системного характера с признаками ССВО характерна также для инфекций, вызываемых специфическими возбудителями и характеризующихся генерализованными формами инфекционного процесса: сыпного и брюшного тифов, лептоспироза, инфекционного мононуклеоза, генерализованных виремий. Подобный тип реакции организма по отношению к инфекционному возбудителю в ряде случаев может наблюдаться при пневмонии, менингите и даже при банальном тонзиллите. Поэтому в настоящее время расширительная трактовка понятия сепсиса только на основании критериев ССВО требует взвешенной оценки.
М.В. Гринев и соавт. (2001), в целом принимая рекомендации Чикагской конференции и обобщая собственный опыт многолетнего изучения проблемы хирургического сепсиса в Санкт-Петербургском государственном научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе [4], определяют сепсис как «неспецифическое инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом системного ответа на воспаление, возникающим в условиях постоянного или периодического поступления из очага инфекции в циркулирующую кровь микроорганизмов и их токсинов и приводящим к развитию инфекционной полиорганной недостаточности вследствие неспособности иммунных сил организма к локализации инфекции».
Необходимо критически воспринимать и то обстоятельство, что в настоящее время в концептуальной трактовке сепсиса отсутствует констатация факта неадекватной иммунореактивности организма. В этой связи следует отметить, что ранее иммунная недостаточность описывалась как один из узловых звеньев патогенеза сепсиса.
Возвращение к идеологическим установкам иммунной недостаточности как к одному из основных условий развития сепсиса характерно для взглядов клиницистов, реально работающих с септическими больными. Так, характеризуя сепсис как патологическое состояние, М.В. Гринев и соавт. (2001) подчеркивают [4], что «сепсис можно представить как процесс с изначальным инфекционным очагом, который в силу неадекватности защитных сил организма, по-видимому, в первую очередь, неспецифической резистентности, проявляется генерализованной диссеминацией инфекционного начала, что в дальнейшем приводит к развитию полиорганной недостаточности».
Обоснованность подобной позиции подтверждает и тот хорошо известный факт, что иммунокомпрометация резко повышает риск развития тяжелых инфекций. У иммунокомпрометированных лиц инвазия обычно реализуется оппортунистической флорой, и при развитии инфекции имеется очень высокий риск возможного летального исхода. Этот риск составляет около 45%, а в отдельных клинических группах (пациенты после трансплантации костного мозга, ВИЧ-инфицированные) может достигать 80% [8]. Доля иммунокомпрометированных лиц в человеческой популяции постоянно растет. Это связано с ухудшением экологической обстановки, ростом наркомании, повсеместным и практически бесконтрольным использованием антибиотиков, а в экономически благополучных странах – с расширяющейся практикой применения современных мощных антибиотиков и агрессивной цитостатической терапии в группах пациентов с неблагоприятным прогнозом для жизни. При этом в стремлении перекрыть весь спектр возможных возбудителей используются антибиотики максимально широкого спектра активности. Так, в экономически развитых странах наиболее высока частота системных микозов, при которых иммунодепрессия считается непременным звеном патогенеза. Сравнивая эти тенденции с постоянно повышающейся частотой регистрации сепсиса, трудно не заметить очевидных аналогий.
Для познания сути сепсиса не менее важны и последние клинические данные по эффективности неспецифической иммунопрофилактики у пациентов с тяжелой механической травмой или при проведении обширных хирургических вмешательств, а также клинические результаты применения современных иммуноактивных препаратов заместительного типа действия в комплексном лечении больных с тяжелым сепсисом [10, 12, 13, 28]. Необходимость учета иммунных нарушений при формулировке представлений о сущности сепсиса доказывается самим фактом высокой клинической эффективности подобных препаратов.
Сегодня совершенно очевидно, что дальнейшее развитие представлений о сепсисе определяется выработкой единых подходов к определению его сущности и критериев диагностики, а также принципов профилактики и лечения. Важное самостоятельное значение приобретает корректное определение основных понятий, отражающих патогенетическую сущность сепсиса как особой формы инфекции.
В настоящее время рекомендации Чикагской согласительной конференции признаны слишком широкими и недостаточно специфичными. На последней конференции по выработке нового подхода к определению сепсиса (Вашингтон, 2001) было однозначно признано отсутствие полной идентичности между СВО и сепсисом, а также рассмотрены и предложены для практического использования дополнительные (по отношению к симптомам ССВО) критерии диагностики сепсиса [7, 15, 41]. Однако законное недоумение вызывает отсутствие в этих диагностических критериях прямых указаний на иммунные нарушения у септических больных. Без внимания оставлен также вопрос о наличии взаимосвязи дисфункции иммунной системы с развитием полиорганной недостаточности, которая ассоциируется с тяжелым сепсисом.
Патофизиология сепсиса включает многие звенья [25, 26, 44, 45], и в развитии патологических процессов, сопутствующих сепсису, иммунная система принимает самое деятельное участие [12, 18, 19, 36, 39]. При этом на разных стадиях развития сепсиса иммунные факторы и механизмы выступают как в качестве генератора и исполнителя реакций повреждения, так и как основные составляющие защитных реакций организма. Следовательно, дисфункция иммунной системы может формироваться и углубляться в процессе реализации любой неадекватной стратегии реагирования организма на воздействие инфекционного возбудителя.
Наличие исходной иммунокомпрометации или длительно текущего соматического заболевания, полученная пациентом тяжелая травма, а также реализуемые в процессе лечения ятрогенные воздействия (в том числе оперативные вмешательства и инвазивные диагностические процедуры) – это те обстоятельства, которые диктуют организму условия максимального напряжения режимов функционирования его защитных систем, что способствует риску возникновения сепсиса.
Современная международная терминология и основные определения
В приводимых ниже основных определениях максимально учтены рекомендации наиболее значимых международных конференций и отражена собственная позиция автора.
Сепсис – особая форма ответа организма на инфекционные этиопатогены. Для обоснованного заключения о развитии у пациента сепсиса необходимо наличие: признаков системного воспалительного ответа (два и более признака/критерия SIRS), бактериемии (тест положительной гемокультуры) и/или инфекционного очага [4, 7, 10, 20, 37]. Обобщая опыт лечения большого количества тяжелых септических больных в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в одной из лучших монографий по хирургическому сепсису [4], ее авторы подчеркивают, характеризуя сепсис как клиническое состояние, «что специфических симптомов сепсиса нет, за исключением образования вторичных гнойных очагов, однако есть совокупность клинических и лабораторных признаков, которые манифестируются как результат ответной реакции организма на генерализованную инфекцию в условиях иммунодефицита». Отсюда очевидно, что недостаточность противоинфекционных защитных механизмов, как обеспечиваемых факторами конституционного иммунитета, так и связанных с механизмами приобретенного (адаптивного) иммунитета, – обязательное условие развития сепсиса.
Обычно сепсис развивается только по нарастающей (ациклично). Следовательно, клиническое понимание сепсиса подразумевает утрату организмом способности локализовать и подавлять потенциальных возбудителей за пределами инфекционного очага и невозможность самостоятельного выздоровления. Именно на подобной трактовке клинической сущности сепсиса настаивал В.Г. Бочоришвили [2] – выдающийся советский ученый и клиницист, широко известный своими исследованиями проблемы сепсиса.
Тяжелый сепсис. При характеристике сепсиса по тяжести патологических проявлений крайне важны признаки органно-системной дисфункции [4, 10, 20, 26, 37]. Появление этих признаков констатирует факт распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного инфекционного очага с вовлечением в патологический процесс органов-мишеней, что определяет прогноз состояния пациента и диктует выбор тактики лечения. При развитии полиорганной дисфункции сепсис становится тяжелым и прогноз для жизни пациента резко ухудшается. Очевидно, что определение сепсиса, основанное на клиническом понимании сложившейся ситуации, наиболее точно отражает и биологическую сущность этого жизнеугрожающего состояния.
Септический шок. Шок у септических больных [14, 15, 27, 40, 45] развивается из-за неадекватной перфузии внутренних органов, которая является следствием острой циркуляторной недостаточности. Резкое нарушение кровоснабжения тканей сопровождается развитием тканевой гипоксии. В этом состоянии даже интенсивная инфузионная терапия не способна поддерживать артериальное давление (АД) выше критического уровня и требуется постоянное введение пациентам вазопрессорных лекарственных препаратов. Септический шок диагностируется в том случае, если имеет место некупируемая гипотензия (АДсист <90 мм рт. ст., или оно снижается более чем на 40 мм от начального уровня, или АДср <60 мм рт. ст. при отсутствии других причин гипотензии). Определяющим для диагноза «септический шок» является факт предшествующей инфекции и наличие критериев СВО [4, 20].
При септическом шоке резкое нарушение кровоснабжения тканей и нарастающая тканевая гипоксия формируют прогрессирующую полиорганную недостаточность с множественным поражением органов. Развиваются респираторный дистресс-синдром взрослых и острая почечная недостаточность. Нарушаются также процессы свертывания крови, имеют место множественные геморрагии, в том числе с органной локализацией. Формирование органной дисфункции и развитие септического шока должны расцениваться как утяжеляющие состояние пациента стадийные осложнения сепсиса. Прогноз для жизни при септическом шоке неблагоприятный.
Генерализованные инфекционные осложнения у больных хирургического профиля могут клинически сразу протекать как септический шок. С подобной клинической манифестацией может протекать травматический эндо(ауто)токсикоз [5]. Септический шок возможен в случае массовой гибели грамотрицательных возбудителей, что сопровождается выделением больших количеств бактериального липополисахарида, выполняющего функции эндотоксина с мощным гипотензивным эффектом. Если пациент находится в критическом состоянии, в генезе которого преобладают системные нарушения микроциркуляции, и затем присоединяется инфекция, то может развиться тяжелый сепсис или септический шок.
Системный воспалительный ответ – стадийная активация клеток (нейтрофилов, моноцитов/макрофагов, лимфоцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов), продуцирующих цитокины и другие медиаторы и формирующих цитокиновую сеть. При чрезмерной активации это приводит к генерализации воспаления и явлениям системной альтерации [4, 7, 30, 41]. Помимо клинических проявлений (ССВО или SIRS-критерии) СВО имеет дополнительные лабораторные диагностические признаки (повышение концентрации прокальцитонина, белков – реактантов острой фазы воспаления (C-реактивный белок, фибронектин, другие белки-адаптогены) и цитокинов (IL-6, IL-8) [6, 19, 26, 30, 43]. При наличии ССВО очевидна высокая предрасположенность организма к возникновению сепсиса.
Полиорганная недостаточность (ПОН) – патологическое состояние, которое формируется и прогрессирует в результате тяжелой неспецифической реакции организма на повреждение или инфекцию и сопровождается несостоятельностью двух и более органно-функциональных систем [1, 20, 34, 37]. При развитии ПОН формируется качественно иное патологическое состояние организма, опасность которого определяется скоростью возникновения и углубления дисфункции определенных органных систем. Для ПОН характерно поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами с временным преобладанием симптомов той или иной органной дисфункции – легочной, сердечной, почечной и других органных систем. У некоторых пациентов ПОН может формироваться и углубляться по-разному, что зависит от характера этиологического фактора и индивидуальной реакции. Сроки выявления и динамика формирования отдельных синдромов весьма вариабельны, дисфункции разных органов могут встречаться в различных сочетаниях.
Применительно к характеристике тяжелого сепсиса важно наличие дисфункции иммунной системы и развитие ее крайней формы – иммунной недостаточности [4, 10]. Тот факт, что в настоящее время при анализе полиорганной дисфункции вклад иммунной системы не рассматривается в качестве значимого звена патогенеза этого жизнеугрожающего состояния и ни один из иммунных параметров в перечень признаков ПОН не включен, вызывает искреннее удивление.
Заключение
Сепсис как патологическое состояние развивается при особой форме ответа организма на инфекционные возбудители. В основе патогенеза этого состояния лежит дисфункция иммунной системы активационного типа – системный воспалительный ответ, но у пациентов одновременно наблюдаются и иммунные расстройства депрессивной направленности. Сепсис может констатироваться у больных как терапевтического, так и хирургического профиля, и его развитию могут предшествовать различные болезни. В связи с этим сепсис не является отдельной нозологической единицей (заболеванием), а должен расцениваться как осложнение инфекционных и неинфекционных болезней. Клиническое понимание сепсиса подразумевает наличие генерализованных форм инфекционных осложнений, когда организм утрачивает способность локализовать и подавлять возбудителей за пределами инфекционного очага, а также невозможность самостоятельного выздоровления.
Как при рассмотрении сепсиса в качестве формы ответа организма на высоковирулентные инфекционные агенты, так и при его оценке в качестве осложненного течения инфекционного процесса в ослабленном организме недостаточность противоинфекционных защитных механизмов, обеспечиваемых факторами конституционного иммунитета и связанных с механизмами приобретенного иммунитета, – обязательное условие развития сепсиса.
Таким образом, сепсис – это патологическое состояние инфекционного генеза, инициируемое очагом инфекции, который в силу неадекватности функций иммунной системы, обеспечиваемых преимущественно системами естественной резистентности, запускает системную ответную реакцию организма. При реализации этой реакции все более нарастают общая иммунодепрессия и генерализованная диссеминация инфекционного возбудителя, что и приводит в дальнейшем к развитию и углублению полиорганной дисфункции (недостаточности). Возбудителями сепсиса, как правило, оказываются микроорганизмы-комменсалы, которые в условиях несостоятельности иммунной системы реализуют свой патогенный потенциал, что придает проблеме дисфункции иммунной системы депрессивной направленности особое значение при анализе патогенеза сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.
Список литературы находится в редакции
