Контрольованість бронхіальної астми у дітей: наскільки можливою вона є сьогодні?
Безперечно, найбільшою проблемою в дитячій алергології була, є і, напевне, буде бронхіальна астма (БА). Протягом останнього часу майже щороку пропонуються нові погоджувальні документи, схеми терапії БА, проте вирішити всі питання щодо практичного лікування пацієнтів і досягнення контролю над хворобою не вдається. Особливої уваги потребують діти, які не реагують на типове лікування, перебіг захворювання у них є непередбачуваним, неконтрольованим, існує ризик швидкого та іноді фатального розвитку астматичного стану. Такий варіант перебігу хвороби прийнято розглядати як «трудну» астму [6, 18, 19]. Сьогодні описані різні варіанти так званої трудної бронхіальної астми. Їх трактування серед науковців і практиків в Україні та поза її межами є неоднозначним. Така ситуація породжує не лише діагностичні, але й серйозні терапевтичні труднощі, що пояснює наше зацікавлення проблемою неконтрольованої і «трудної» астми у дітей.
Неконтрольована БА часто асоціюється з «трудною» астмою, деякі автори навіть ототожнюють їх [17]. Нам видається доцільним розмежування цих понять. Неконтрольована астма – значно ширше поняття і, головне, чітко зрозуміле для практичної медицини. На основі багаторічного наукового і практичного досвіду, відтвореного в міжнародних погоджувальних документах GINA (Global Initiative for Asthma), запропоновані конкретні критерії контролю над астмою, а саме:
• симптоми мінімальні (в ідеалі повністю відсутні) і не змушують дитину прокидатися вночі;
• мінімальне застосування β2-агоністів короткої дії (в ідеалі відсутня потреба в їх призначенні);
• показник пікової швидкості видиху щоранку вище 80% (відповідає нормі);
• відсутні загострення та екстрені виклики швидкої допомоги;
• адекватна фізична активність і спосіб життя [16, 23].
Виходячи із вищезазначених показників, кожен практичний лікар може чітко виділити групу дітей, у яких не вдалося досягти контролю над хворобою.
Трапляються випадки, коли призначення, здавалося б, адекватної базисної терапії БА не дозволяє контролювати перебіг захворювання. Саме такі пацієнти викликають особливе занепокоєння у педіатрів. Чи завжди в таких випадках можна розцінювати бронхіальну астму як «трудну»? На наш погляд, ні.
Нині існують серйозні термінологічні проблеми в трактуванні «трудної» астми. Зокрема, в англомовній літературі застосовують такі визначення: chronic difficult asthma, acute severe asthma, status asthmaticus, brittle asthma, fatal asthma, sudden onset attacks, slow asthma [15, 21, 26]. Ці терміни не є синонімами. Вони визначають різні варіанти перебігу хвороби. Немає єдиного погляду на цю проблему і в наших найближчих сусідів – Росії та Польщі. Неоднозначно трактуються і причини «трудної» астми [13].
Зокрема, свій погляд на проблему запропонували експерти робочої групи Європейського респіраторного товариства (ERS). Вони виділяють три варіанти «трудної» астми:
1) фатальну астму, що характеризується фатальними і близькими до фатальних епізодами хвороби, які розвиваються попри адекватну терапію інгаляційними кортикостероїдами чи повторними курсами системних стероїдів;
2) інтермітуючу тяжку астму, яка характеризується раптовими гострими приступами, що розвиваються без видимої об’єктивної причини на фоні практично нормальної функції бронхів і добре контрольованої БА. Цей клінічний варіант часто називають «ламкою» (brittle) астмою;
3) хронічну астму з постійною бронхіальною обструкцією, епізодами раптового погіршання або без таких, що потребує системної терапії кортикостероїдами, яка, однак, не дозволяє досягти контролю над хворобою. Таку «трудну» астму часто розцінюють як кортикостероїдорезистентну [6].
Обговорюється також інша клінічна класифікація, що пропонує такі варіанти тяжкої астми:
1) гостра тяжка астма з повторними приступами. Клінічна картина: гострі напади тяжкої і прогресуючої обструкції, що не піддаються адекватній терапії (status asthmaticus);
2) хронічна «трудна» астма. Клінічна картина: раптові тяжкі загострення спостерігаються рідко, однак відзначається значний вплив на щоденну якість життя пацієнта, незважаючи на максимально активне лікування. Часто така ситуація є наслідком неправильного діагнозу;
3) хаотична і непередбачувано нестабільна («ламка») астма. Інтермітуюча тяжка астма, що характеризується раптовими гострими нападами, які розвиваються протягом не більше трьох годин без об’єктивної причини на фоні практично нормальної функції бронхів і добре контрольованої БА;
4) фатальна астма. Клінічна картина: фатальні приступи астми, що призводять до респіраторного ацидозу, гіперкапнії, пневмотораксу [6, 19].
На жаль, небагато дослідників займаються проблемами «трудної» астми в дитячій алергології, майже немає таких робіт в Україні. Можливо, саме тому сьогодні не існує єдиного визначення цього поняття.
Установлено, що одним з основних предикторів тяжкого перебігу БА є високий індекс атопії: супутній чи передуючий атопічний дерматит; наявність кандидатних генів, асоційованих з тяжкою формою БА; БА у матері; високий рівень загального імуноглобуліну (Ig) E [7].
Деякі вчені стверджують, що «трудна» астма на фоні тяжкого перебігу захворювання пов’язана з діагностичними помилками [12], неадекватною оцінкою тяжкості перебігу хвороби, відсутністю або неефективністю схем базисного протизапального лікування, неадекватною глюкокортикостероїдною терапією астматичного статусу [6]. Разом із тим останніми роками з’являються повідомлення про те, що важливим є виявлення супутньої патології (гастроезофагальний рефлюкс, імунодефіцит, атипова флора, гельмінтози, вроджені вади розвитку серцево-судинної системи тощо) і додаткових провокаційних чинників (алергени, вірусні інфекції, екологічні фактори, куріння, ліки та ін.) [1]. Тяжко протікає БА, асоційована з мікоплазменою та хламідійною інфекціями, вона характеризується персистуючим перебігом із тяжкими загостреннями [2, 11].
Існують роботи, автори яких стверджують, що «трудною» може бути астма, яка розвивається на фоні середньотяжкого перебігу хвороби, коли, попри призначення адекватної терапії, лікарю не вдається досягти контролю над симптомами. Нині доведено, що важливе значення в таких ситуаціях має рівень співпраці з пацієнтом, так званий комплаєнс [16, 21].
Є наукові і практичні дані, які вказують на те, що фактором ризику неконтрольованого перебігу БА є низька якість її моніторування і терапії [10, 14].
Така складна й неоднозначна ситуація породжує велику кількість діагностичних і лікувальних проблем. На наш погляд, у практичній педіатрії набагато зручніше застосовувати термін «неконтрольована» БА, який є більш зрозумілім, оскільки існують конкретні показники контрольованості захворювання. Досвід провідних дитячих алергологів світу й наші власні спостереження доводять, що існує принаймні три варіанти неконтрольованої астми у дітей:
1) неконтрольована БА на фоні тяжкого персистуючого перебігу хвороби (в таких випадках існує ризик швидкого й іноді фатального розвитку астматичного стану);
2) неконтрольована БА на фоні легкого і середньотяжкого персистуючого перебігу захворювання, коли попри призначення оптимальної терапії не вдається досягти контролю над хворобою;
3) неконтрольована БА на фоні інтермітуючого перебігу захворювання з раптовими гострими нападами, що розвиваються без видимої об’єктивної причини (клінічний варіант так званої ламкої астми).
Пошук причин, що не дозволяють досягти контролю над хворобою, є надзвичайно важливим. Перше питання, на яке повинен відповісти лікар у таких випадках – чи адекватною є базисна терапія?
Натепер доведено, що у разі тяжкого перебігу захворювання обов’язковим є застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС). У таблиці представлений режим дозування ІГКС у дітей, запропонований робочою групою, яка працювала над створенням протоколів діагностики й лікування бронхіальної астми в Україні [3, 4].
У таблиці наведено перелік препаратів у середніх дозах. Але якщо призначення такого дозування ІГКС не приводить до потрібного ефекту, постає ще одна проблема: що робити? Існує дві можливості:
• підвищити дозу ІГКС;
• додати до ІГКС інші ліки (β2-агоністи тривалої дії, антилейкотрієнові препарати, теофіліни).
Практика свідчить, що найкращим варіантом є призначення середніх доз ІГКС у комбінації з β2-агоністами тривалої дії. Наш досвід доводить високу ефективність препарату Серетид, що містить в одному інгаляторі ІГКС (флютиказон) і пролонгований β2-агоніст (сальметерол).
Встановлено, що у більшості пацієнтів застосування класичних схем терапії дозволяє досягти контролю над БА. Однак існує група дітей (за різними даними, вона становить від 2 до 5%), які не реагують на типове лікування, перебіг хвороби у них є непередбачуваним [7, 18, 19]. Саме такі випадки прийнято трактувати як «трудну» астму. Натепер не існує єдиного визначення поняття «трудної» астми, дехто з лікарів-практиків узагалі ставить знак рівності між тяжкою і «трудною» астмою, але, на щастя, не кожен варіант тяжкої астми є «трудним». У вітчизняній літературі послуговуються кількома назвами цього клінічного варіанта хвороби: «трудна астма», «важкоконтрольована астма», «терапевтично резистентна астма» [7, 13]. Деякі автори пропонують поділяти «трудну» БА за чутливістю до терапії на терапевтично чутливу (ТЧБА), що контролюється призначенням адекватних доз ІГКС, та терапевтично резистентну (ТРБА), коли, незважаючи на застосування високих доз ІГКС, контроль над симптомами захворювання не досягається [5, 6]. Згідно з даними одного із найвизначніших алергологів світу P. Barnes [15], частка пацієнтів із ТРБА не перевищує 5-10% від загальної популяції хворих БА. Водночас неконтрольований перебіг астми є масштабнішою проблемою, він реєструється у 70-90% хворих [3, 8, 26].
Досвід провідних дитячих алергологів світу і наші власні спостереження дозволяють стверджувати, що причинами виникнення «трудної» астми у дітей є:
• тяжкий перебіг БА;
• діагностичні помилки;
• важкість співпраці з пацієнтом, недотримання лікарських рекомендацій;
• поява нових, неврахованих раніше тригерних чинників;
• індивідуальна резистентність до класичних ліків [7, 14, 22].
Таким чином, ризик смерті знаходиться у прямій залежності не тільки від ступеня тяжкості хвороби, але й від ятрогенних факторів.
Перед нами постають питання: як поводитися? що робити? На жаль, однозначної відповіді на них сьогодні немає.
Враховуючи досвід роботи із хворими, ми розробили такий алгоритм дій:
• проведення повторної диференційної діагностики (можливо, це не астма);
• виявлення супутньої патології (рефлюкс, імунодефіцит, атипова флора, гельмінтози, вроджені вади розвитку серцево-судинної системи тощо);
• визначення додаткових провокаційних чинників (алергени, вірусні інфекції, екологічні фактори, куріння, ліки тощо);
• оптимізація базисної терапії;
• забезпечення щоденного проведення пікфлоуметрії і ведення щоденника самоспостереження;
• забезпечення постійного контролю і зв’язку з лікарем (повинен бути один лікар!).
У таких пацієнтів мусить бути домашня аптечка з набором для невідкладної допомоги (глюкокортикостероїди, адреноміметики для парентерального введення, небулайзер із набором бронхолітичних препаратів та ІГКС для інгаляційного введення). І нарешті, найголовніше – ми повинні переконатися, що пацієнти дотримуються наведених вище рекомендацій!
Значні труднощі виникають при виборі оптимальної базисної терапії. Більшість дослідників відзначають, що найскладнішим із клінічного погляду є варіант тяжкого перебігу БА, при якому не вдається досягти контролю над захворюванням навіть за умови призначення максимальних доз ІГКС [14, 20]. Відповідно до визначення робочої групи експертів ERS, БА у дітей вважається «трудною», якщо вона недостатньо контролюється призначенням беклометазону в дозі більше 800 мкг/добу (чи еквівалентної дози іншого ІГКС) [9, 21]. Іноді ми просто втомлюємося підбирати лікування, нам навіть видається, що наші спроби безрезультатні, але ми не маємо права припиняти пошук оптимальної базисної схеми. Хвора дитина мусить отримувати ІГКС [9, 18, 26]. При цьому найбільшу проблему становить підбір адекватного дозування. Слід пам’ятати, що за необхідності дитина може отримувати добову дозу ІГКС до 800 мкг беклометазону дипропіонату чи 400 мкг фліксотиду [17]. Запитаймо себе: чи призначаємо ми такі дози? У разі «трудної» астми показана комбінована терапія, що передбачає поєднання ІГКС із пролонгованими β2-агоністами, антилейкотрієновими препаратами, повторними курсами макролідів [18, 20].
Існують дослідження взаємозв’язку доза–відповідь при призначенні ІГКС, в яких продемонстровано значне зниження ефекту при застосуванні доз, що перевищують 800 мкг/день для будесоніду і 400 мкг/день для флютиказону пропіонату [17]. Немає переконливих даних, які б підтверджували значну ефективність більш високих доз ІГКС, хоча в окремих пацієнтів можна очікувати ефекту [15, 17]. Низка авторів уважають, що в таких ситуаціях доцільно застосовувати системні стероїди і препарати зі стероїд-спаринг ефектом (метотрексат, циклоспорин А тощо), і лише в поодиноких випадках, у разі доведення відсутності чутливості до кортикостероїдів, їх використання є недоцільним [20, 21, 26]. Деякі дослідники рекомендують замісну терапію з уведенням антитіл до IgЕ [25].
У разі загострення захворювання дитину із «трудною» астмою слід негайно госпіталізувати до спеціалізованого стаціонару, де працюють фахівці, які зуміють швидко організувати надання оптимальної невідкладної допомоги. За нашим глибоким переконанням, така дитина повинна перебувати в стаціонарі разом із матір’ю, незалежно від того, де вона лікується – чи у відділенні реанімації, чи у палаті інтенсивної терапії спеціалізованого відділення. Мама є джерелом спокою, основною опорою і людиною, якій дитина довіряє найбільше. Тільки вона здатна створити навколо дитини ауру, що сприяє найшвидшому одужанню. Адекватна терапія, сприятливе оточення – запорука успіху в лікуванні загострення «трудної» астми у дітей.
Що робити, коли нам не вдається контролювати астму, яка не є «трудною»? Єдиної схеми не існує, позаяк група пацієнтів є дуже гетерогенною [8]. Вважаємо, що у разі неконтрольованого перебігу БА лікувальна програма повинна включати насамперед такі кроки:
• адекватну базисну терапію;
• лікування супутньої патології;
• налагодження співпраці з пацієнтом (покращання комплаєнсу), оскільки в таких випадках здебільшого проблема полягає в недотриманні лікарських рекомендацій.
Слід цікавитися у свого пацієнта, як він приймає ліки, контролювати лікування тощо. Нам здається, що ми призначили препарат, розказали, як його застосовувати, і хворий його тільки в такий спосіб і прийматиме, однак це не так. Дослідження, проведені нещодавно, доводять: пацієнти забувають вживати ліки і повідомляти про це лікарю [26].
Дуже важливим аспектом досягнення контролю над астмою є адекватне й коректне використання засобів доставки інгаляційних препаратів. Від адекватності підбору інгаляційного засобу і правильності виконання інгаляції значною мірою залежить успіх лікування. Навчання хворих техніці проведення інгаляцій з наступним контролем дозволяє суттєво підвищити процент безпомилкового виконання інгаляцій [14, 21].
Доведено, що поліпшують співпрацю з пацієнтом освітні програми; простий режим дозування; урахування способу життя хворого, поєднання приймання ліків зі звичними побутовими справами (чищення зубів); часті візити до лікаря [14, 24].
Слід звернути увагу на ще один дуже важливий момент. Ми не маємо права залякувати хворих. Спокій і психологічний комфорт є надзвичайно важливими. Потрібно запевнити дитину і батьків, що ми знаємо, як її лікувати, і переконані в успіху лікування, якщо пацієнт буде чітко дотримуватися наших рекомендацій.
Астма – це хвороба, перебіг якої є мінливим: сьогодні самопочуття у хворого добре, а завтра – погане. Тому дуже часто може виникати потреба в коригуванні терапії. Відтак контролювати лікування повинні сам пацієнт і його найближчі родичі. Як їх навчити це робити – проблема, яку вирішують освітні програми. Протягом останніх десяти років у нашій клініці активно працює «Астма-школа». Ми були одними з перших, хто розпочав таку роботу в Україні, і постійно працюємо над удосконаленням власних освітніх програм. Наш досвід свідчить, що не можна обмежитися одним циклом занять в «Астма-школі», їх треба повторювати, водночас проводити роботу «Астма-клубу». Освітні заходи слід здійснювати і під час кожного візиту до лікаря. Діяльність нашої «Астма-школи» довела абсолютну правильність вислову професора Вацлава Дроща: «Хворий на астму, який більше знає, живе краще» [22].
Досягнення контролю над БА – складна проблема, що потребує великих зусиль від усіх учасників лікувального процесу: лікаря, дитини та її батьків. Регулярне медичне спостереження, спільне обговорення і розробка плану тривалої базисної терапії та дій у невідкладних ситуаціях, освітні програми – комплекс заходів, який не лише сприяє зниженню тяжкості симптомів БА, але й дозволяє повністю контролювати захворювання.
Література
1. Камаев А.В., Паршуткина О.Ю., Коростовцев Д.С. Факторы риска тяжелой бронхиальной астмы у детей // Аллергология. – 2005. – № 1. – С. 3-7.
2. Королева Е.Г., Осидак Л.В., Милькинт К.К. и др. Микоплазменная инфекция у детей с бронхиальной астмой // Пульмонология. – 2002. – № 5. – С. 13-16.
3. Ласица О.И., Ласица Т.С. Бронхиальная астма в практике семейного врача. – Киев: ЗАО «Атлант UMS», 2001. – 264 с.
4. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недєльська С.М. Алергологія дитячого віку. – Київ: Книга плюс, 2004. – 199 с.
5. Огородова Л.М. Тяжелая бронхиальная астма у детей // Consilium Medicum (Журнал доказательной медицины для практикующих врачей). – 2001. – Приложение. – С. 25-33.
6. Огородова Л.М., Петровская Ю.А., Петровский Ф.И., Кобякова О.С. Сложная астма // Пульмонология. – 2001. – № 1. – С. 94-100.
7. Огородова Л.М., Петровская Ю.А., Камалтынова Е.М. и др. Тяжелая бронхиальная астма у детей: факторы риска, течение // Пульмонология. – 2002. – № 1. – С. 68-71.
8. Огородова Л.М., Кобякова О.С., Петровский Ф.И. и др. Базисная терапия тяжелой неконтролируемой астмы: простые рекомендации в сложных обстоятельствах // Рос. аллергологический журнал. – 2004. – № 4. – С. 40-46.
9. Петров В.И., Смоленов И.В., Аликова О.А. и др. Ступенчатая схема лечения бронхиальной астмы у детей: step by step или step down? // Пульмонология. – 2000. – № 2. – С. 62-70.
10. Петровский Ф.И. Тяжелая и терапевтически резистентная астма у детей // Аллергология. – 2004. – № 2. – С. 48-55.
11. Симанова Т.В., Блинов А.В., Гайнутдинова Р.И. Тяжелая бронхиальная астма у детей, ассоциированная с M. pneumoniae // Abstracts of the Congress. – Moscow, Russia, 3-8 October 2005. – P. 181-182.
12. Соколова Л.В. Диагностические ошибки при бронхиальной астме у детей // Пульмонология. – 2002. – № 1. – С. 72-77.
13. Чучалин А.Г. Тяжелая бронхиальная астма // Пульмонология. – 2000. – Т. 8, № 12. – С. 482-486.
14. Яшина Л.А. Астма-контроль: пути достижения // Український пульмонологічний журнал. – 2003. – № 2. – С. 13-17.
15. Barnes P.J., Woolcock A.J. Difficult astma. Eur Respir J 1998; 12: 1209-1215.
16. Bateman E.D., Bousquet J., Braunstain G.L. Is overall asthma control being achieved? A hypothesis-generating study. Eur Respir J 2001; 17: 589-595.
17. Breborowicz A. Astma trudna u dzieci – definicja, problemy diagnostyczne i leczenie. Nowa Pediatria 2000; 5: 41-46.
18. Breborowich A. Diagnostyka i leczenie astmy oskrzelowej u dzieci w swietle stanowiska ekspertow NHLBI/WHO 2002. Nowa Pediatria 2002; 4: 243-246.
19. Breborowicz A. Astma trudna, ciezka u dzieci – problem diagnostyczny i terapeutyczny. Przeglad lekarski 2004; 64: 56-57.
20. Busse W.W., Chervinsky P., Condemi J. et al. Budesonide delivered by Turbuhaler is effective in a dose-dependent fashion when used in the treatment of adult patients with chronic asthma. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: 457-463.
21. Chung K.F., Godard P., Adelroth E. et al. Difficult/therapy-resistant asthma: the need for an integrated approach to define clinical phenotypes, evaluate risk factors, understand pathophysiology and find novel therapies. ERS Task Force on Difficult/Therapy-Resistant Asthma. Eur Respir J 1999; 13: 1198.
22. Droszcz W. Co robimy dobrze, a co zle w leczeniu astmy oskrzelowej. Acta Pneumonologica et Allergologica Pediatrica 1999; 2: 7-10.
23. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention // NHLBI/WHO Workshop Report. National Institutes of Health. – 1995. – № 95-3659. –176 p.
24. Jain M., Corbridge T. Managing acute, severe asthma. Part 2. J Respir Dis 2001; 22 (1): 45-48.
25. Mazer B.D., Gelfand E.W. An open-label study of high-dose intravenous immunoglobulin in severe childhood asthma. J Allerg Clin Immunol 1991; 87: 976-983.
26. McKenzie S.A. Difficult asthma in children. Eur Respir Rev 2000: 69: 18-24.
27. Saglani S., Lenney W. Difficult asthma in the pre-school child. Pediatr Respir Rev 2004; 5: 199-202.
