Случай опоясывающего герпеса у 4-месячного младенца

Развитие опоясывающего герпеса не исключено у иммунокомпетентных детей и часто отмечается у детей с приобретенным вследствие химиотерапии или инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) клеточным иммунодефицитом. Это заболевание редко встречается в младенческом возрасте, но описаны случаи опоясывающего герпеса, вызванного внутриутробным инфицированием вирусом Varicela zoster (ВВЗ) [1]. Частота опоясывающего герпеса среди детей в возрасте до 10 лет составляет около 0,74 случая на 1000 детского населения в год. В целом, первичное инфицирование ВВЗ с развитием ветряной оспы обычно отмечается в детстве, в то время как опоясывающий герпес относят к заболеваниям, распространенным среди людей старше 45 лет [2, 3]. Патологии, при которых клеточный иммунный ответ отсутствует или снижен вследствие иммуносупрессии, сопряжены с повышенным риском реактивации ВВЗ и повторного проявления заболевания в виде опоясывающего герпеса [4-6]. Риск развития опоясывающего герпеса у взрослых связывают с утратой ВВЗ-специфического клеточного иммунитета [7]. У лиц, подвергшихся химиотерапии, данное заболевание развивается в связи с подавлением клеточного иммунитета, тогда как у ВИЧ-инфицированных пациентов оно обусловлено деструктивным воздействием ВВЗ на Т-лимфоциты.
Скорректированная с учетом возраста частота опоясывающего герпеса была самой низкой (0,45 случая на 1000 пациенто-лет) в возрастной группе до 14 лет и наивысшей (4,2-4,5 случая на 1000 пациенто-лет) среди лиц в возрасте 75 лет и старше [8]. В популяции детей самая низкая (20 случаев на 100 000 пациенто-лет) заболеваемость опоясывающим герпесом отмечена в группе до 5 лет, самая высокая (63 случая на 100 000 пациенто-лет) – у подростков [9].

Сообщение о клиническом случае
В отделение неотложной помощи был госпитализирован 4-месячный младенец по поводу сохраняющихся в течение 2 сут раздражительности, ринореи и локализованной между пятым и седьмым межреберьем эритематозной везикулярной сыпи на правой стороне груди. Сыпь началась с появления везикул в области правого соска и постепенно распространилась на межреберье, охватив грудную клетку. При этом отмечено множественное появление новых везикул. Ребенок страдал отсутствием аппетита и бессонницей, но температура тела оставалась в норме.
Хотя у пациента в дальнейшем и наблюдалась лихорадка, симптоматика первичной инфекции ВВЗ полностью отсутствовала. Ребенок был рожден в срок, влагалищное родоразрешение прошло нормально, а масса тела при рождении составила 2800 г.
Согласно данным физикального обследования, ребенок был здоров, улыбчив, с температурой тела 38 ^оC, пульсом 124 уд/мин и частотой дыхания 18 в минуту. Масса тела младенца составляла 6,4 кг, рост – 68 см. При осмотре кожи выявлено наличие сгруппированных везикул с геморрагическими корками на эритематозном основании, локализованных между пятым и седьмым межреберьем на передней и задней поверхности грудной клетки с правой стороны, в области грудных дерматомов Th₅–Th₇ (см. рисунки). Некоторые везикулы несколько выступали за границы исходно пораженного дерматома.
Мать младенца на VII месяце беременности перенесла ветряную оспу. Заболевание протекало легко, с появлением необширных высыпаний.
Серологические исследования, проведенные при первичном обследовании, продемонстрировали положительный титр антител к ВВЗ. Результаты выделения вируса в культуре были негативными.
Ребенку был назначен Зовиракс (аcyclovir) перорально в дозе 100 мг, разделенной на пять суточных доз, и местно, в течение 7 дней, до полного разрешения опоясывающего герпеса в отсутствие осложнений.
Других патологий не отмечалось. Везикулы быстро затянулись корками, а эритематозные бляшки исчезли в течение 10 дней. При осмотре спустя 2 мес на грудной клетке младенца гипертрофических шрамов не выявлено.

Комментарии
В целом, детей раннего возраста с первично перенесенной в течение первого года жизни ветряной оспой следует относить к группе риска развития опоясывающего герпеса [10]. Состояниям, отягощенным утратой или снижением иммуносупрессии, сопутствует повышенный риск реактивации ВВЗ и повторного проявления заболевания в виде опоясывающего герпеса [4-6].
Пиковые уровни иммуноглобулина (Ig) G после первичной инфекции ВВЗ у детей раннего возраста ниже по сравнению со старшими детьми [11]. Низкий ВВЗ-специфический иммунный ответ является весомой причиной рассматривать перенесенную в течение первого года жизни ветряную оспу в качестве фактора риска развития опоясывающего герпеса у здоровых во всех других отношениях детей [4, 5, 12-14].
У здоровых иммунокомпетентных детей, перенесших первичную инфекцию ВВЗ на первом году жизни, результаты выявления ВВЗ оставались положительными, что подтверждалось методом полимеразной цепной реакции в течение более длительного периода. В 69% случаев ювенильного (то есть имевшего место до достижения ребенком возраста 12 мес) опоясывающего герпеса, описанных в литературе, первичное инфицирование вполне могло быть связано с перенесенной матерью в период вынашивания ветряной оспой [14]. H. Dobrev [10] заметил, что при инфицировании матери на поздних сроках беременности существует риск развития у плода бессимптомной врожденной инфекции и впоследствии – клинически значимого опоясывающего герпеса в течение первого года жизни.
K. Terada и соавт. [13] отметили значимость иммунологического статуса до первичного инфицирования ВВЗ и его влияние на вероятность реактивации вируса. По их данным, через 6-7 нед после первично перенесенной ветряной оспы у младенцев наблюдался более низкий ВВЗ-специфический клеточный и гуморальный иммунный ответ в сравнении с детьми, переболевшими в старшем возрасте (после 1 года).
Развитие опоясывающего герпеса у здоровых иммунокомпетентных детей в период новорожденности или внутриутробного развития объясняется незрелостью иммунной системы [4, 14].
На основании этих данных нами сделано предположение о том, что в описанном выше случае внутриутробного инфицирования ВВЗ незрелость иммунной системы младенца подтверждалась развитием опоясывающего герпеса в возрасте 4 мес. Тем не менее при иммунологическом определении уровня иммуноглобулинов отклонений от нормы не выявлено.
В литературе имеются данные, указывающие на более высокую частоту опоясывающего герпеса у мальчиков (1,5:1). Наш пациент также являлся мальчиком.
В рассмотренном случае диагноз «опоясывающий герпес» был подтвержден типичной для данного заболевания клинической картиной везикулярных поражений, расположенных дерматомально, а также серологическим анализом (ELISA), который выявил высокий титр IgM к ВВЗ.
Самым распространенным альтернативным диагнозом является импетиго, дифференцировать который позволяют бактериологические исследования (посев проводится дважды), за исключением случаев смешанной инфекции.
Поражения при опоясывающем герпесе обычно сопровождаются зудом и болью, но в нашем случае эти явления отсутствовали. Известно, что иногда возможно развитие постгерпетической невралгии [3, 5]. Системные реакции включают лихорадку, головную боль и лимфаденопатию [3].
У детей опоясывающий герпес протекает гораздо легче, чем у взрослых, и длится не более 1-3 нед [5, 6]. В описанном нами случае длительность заболевания составила 10 дней. Курс перорального лечения ацикловиром назначен в соответствии с рекомендациями производителя и остается терапией первого ряда при инфекции ВВЗ у детей [15]. В случае обострения опоясывающего герпеса применение ацикловира позволяет сократить период образования новых везикул и период до образования струпа [1].

Заключение
Хотя опоясывающий герпес не распространен среди детей младше одного года, обзор литературных данных и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что такие случаи все же имеют место. Наиболее часто развитие заболевания обусловлено внутриутробным инфицированием ВВЗ иммунокомпетентных пациентов.
Дерматомальное распределение везикулярных высыпаний у младенцев с высокой степенью вероятности указывает на правильность диагноза «опоясывающий герпес».

Список литературы находится в редакции