Острый вульвовагинит

Вагинит – частая причина обращения за медицинской помощью, с ней связано около 6 млн визитов к врачу в год. Симптомы, ассоциированные с вагинитом, могут вызывать значительный дискомфорт, сопровождаться потерей рабочего времени и изменением самооценки. Около миллиарда долларов тратится ежегодно на самолечение и посещение медицинских учреждений. Кроме того, женщины, страдающие бактериальным вагинозом и трихомониазом, в большей степени подвержены риску инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) из-за снижения уровня защитных лактобацилл и наличия воспаления. Все это указывает на необходимость тщательной диагностики и лечения вагинита.

Нормальная вагинальная флора
Лактобациллы доминируют среди бактерий вагинального тракта и являются регуляторами нормальной влагалищной флоры. Они вырабатывают молочную кислоту, которая поддерживает нормальный уровень рН от 3,8 до 4,5 во влагалище, и ингибируют проникновение других бактерий в клетки влагалищного эпителия. Приблизительно 60% штаммов вагинальных лактобацилл продуцируют пероксид водорода, который угнетает рост бактерий и разрушает ВИЧ in vitro. Эстроген способствует колонизации лактобацилл, повышая в клетках вагинального эпителия продукцию гликогена, который, в свою очередь, распадается до глюкозы, выступающей питательным субстратом для бактерий.
Кроме лактобацилл, на слизистой оболочке влагалища присутствуют и другие бактерии, среди них некоторые штаммы стрептококка, грамотрицательные бактерии, Gardnerella vaginalis и анаэробы. Candida albicans также может быть частью нормальной флоры и обнаруживается в качестве комменсала у 10-25% женщин, не вызывая развития симптоматики.

Виды острого вагинита
Наиболее распространены три вида острого вагинита – бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит и трихомониаз.
Бактериальный вагиноз
Бактериальный вагиноз – наиболее частая причина острого вагинита, он составляет от 15 до 50% всех случаев заболевания в зависимости от изучаемой популяции. Бактериальный вагиноз характеризуется сдвигом в вагинальной флоре от доминирования лактобацилл к преобладанию смешанной флоры, включая генитальную микоплазму G. vaginalis и анаэробов, таких как Рeptostreptococci, Рrevotella и Mobiluncus. Выделение культуры вагинальных бактерий не может полностью охватить и продемонстрировать изменения флоры при бактериальном вагинозе. В исследованиях последних лет используют молекулярные методы для определения некультивируемых бактерий, к примеру клостридий. К факторам риска возникновения бактериального вагиноза относят наличие более одного полового партнера, смену полового партнера в последние 30 дней, наличие полового партнера женского пола и проведение спринцевания хотя бы раз в месяц или в предыдущие 7 дней. Фактором риска развития бактериального вагиноза является недостаток лактобацилл, продуцирующих пероксид водорода. Социальные стрессовые факторы (такие как бездомность, угроза личной безопасности и плохая материальная обеспеченность) также относятся к факторам риска.
Помимо неприятных симптомов, бактериальный вагиноз ассоциируется с повышенным риском возникновения инфекций верхних половых путей, включая эндометрит после кесарева сечения, физиологических родов или аборта; раневых инфекций; инфекций после вагинальной или абдоминальной гистерэктомии; воспалительных заболеваний органов малого таза; преждевременных родов и хориоамнионита. У женщин с бактериальным вагинозом повышен риск спонтанных абортов и снижена вероятность успешной беременности при оплодотворении in vitro.
Кандидозный вульвовагинит
Несмотря на то что у большинства женщин с острым вагинитом причиной заболевания принято считать грибы рода Candida, они вызывают лишь от 15 до 30% всех вагинитов. Приблизительно 75% женщин хотя бы раз ставится диагноз кандидозного вульвовагинита, из них у 50% возникает рецидив заболевания. Большинство случаев острого кандидозного вульвовагинита обусловлено C. albicans. Наибольшему риску подвержены беременные, нерожавшие, находящиеся в лютеиновой фазе менструального цикла, пользующиеся спермицидами и молодые женщины (риск наиболее высок в возрасте от 15 до 19 лет, затем он снижается). Предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра действия, такими как тетрациклин, ампициллин, оральные цефалоспорины, также выступает фактором риска, предположительно из-за угнетения защитной вагинальной флоры, особенно лактобацилл. И хотя C. albicans является комменсалом для многих женщин, у них часто обнаруживаются признаки кандидозного вульвовагинита в виде инфильтрации тканей влагалища полиморфноядерными нейтрофилами и высокой степени грибкового обсеменения.
Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит (четыре и более документально зафиксированных эпизодов заболевания в год) возникает у 5% женщин. Измененный локальный иммунный ответ, в частности гиперпродукция IgE на кандидозные антигены, может вызвать предрасположенность к рецидивам. Несмотря на то что C. albicans на сегодняшний день является наиболее часто выделяемым агентом у женщин с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом, возрастает распространенность других штаммов Candida, особенно C. glabrata, которая встречается более чем в 15% случаев.
Трихомониаз
T. vaginalis – внутриклеточный паразит, передающийся половым путем, вызывает от 5 до 50% случаев острого вагинита в зависимости от изучаемой популяции женщин. Это наиболее распространенная инфекция, передающаяся половым путем, в США ежегодно регистрируют около 5 млн впервые выявленных случаев заболевания. Факторы риска заражения трихомониазом включают смену половых партнеров, половые контакты дважды в неделю и более, три и более половых партнеров за последний месяц и другие сопутствующие заболевания, передающиеся половым путем. Трихомониаз ассоциируется с повышенным риском инфекционных осложнений, описанных для бактериального вагиноза, включая послеродовую инфекцию, инфекционные осложнения после хирургических вмешательств и абортов, воспалительные заболевания органов таза, преждевременные роды.

Диагноз
Симптомы и признаки
Принято считать, что бактериальный вагиноз характеризуется жидкими выделениями беловато-серого цвета с рыбным запахом; кандидозный вульвовагинит – густыми белыми творожистыми выделениями без запаха; трихомониаз – обильными желтыми выделениями, которые могут иметь неприятный запах. Однако многочисленные исследования показали, что такие симптомы, как зуд и характер (количество, цвет) выделений, не позволяют достоверно выявить причину острого вагинита; из-за низкой специфичности и чувствительности они являются наименее надежными характеристиками для постановки диагноза (табл. 1).
Физикальное исследование должно включать тщательный осмотр наружных половых органов, стенок влагалища и шейки матки, а также выделений; несмотря на незначительное влияние этих признаков на постановку диагноза, они все же должны быть приняты во внимание. Трещины и расчесы наружных половых органов возникают приблизительно в 25% случаев при кандидозном вульвовагините, но маловероятны в случае бактериального вагиноза или трихомониаза. Эритематозные точечные образования на шейке матки, так называемая земляничная шейка, ассоциируются с трихомониазом, но встречаются редко (от 2 до 5% случаев). Вагинальный рН должен быть измерен путем взятия мазка ватным тампоном со стенки влагалища посередине между входом и шейкой матки и последующим определением значений рН при помощи доступной в продаже индикаторной бумаги (значения от 4,0 до 5,5 рН). Не следует брать образец для определения рН с заднего свода влагалища, так как показатель рН может быть повышен из-за присутствия цервикальной слизи. Нормальный вагинальный рН 4,0 не изменяется при кандидозном вульвовагините. Повышение уровня рН до 4,5 и выше возникает у 97% женщин с бактериальным вагинозом и также типично для трихомониаза. Сопутствующие бактериальный вагиноз или трихомониаз повышают вагинальный рН у пациенток с кандидозным вульвовагинитом; нормальное его значение исключает бактериальный вагиноз или трихомониаз. Следует учитывать, что кровь или сперма во влагалище могут также повышать значение рН.
Микроскопическое исследование
Микроскопическое исследование вагинальных выделений является определяющим в диагностике острого вагинита (табл. 1). Бактериальный вагиноз – клинический диагноз, для постановки которого требуется наличие как минимум трех признаков из четырех: вагинальный рН более 4,5; жидкие, водянистые выделения; более 20% «ключевых» клеток при бактериоскопии (клетки плоского эпителия влагалища, покрытые значительным количеством кокков); положительный «аминный» тест на запах (выполняется на стекле при помощи добавления 10% гидроксида калия к капле вагинальных выделений; за счет испарения аминов возникает специфический запах). Кроме того, при бактериальном вагинозе в нативных препаратах выявляют множество кокков, бактерий различной формы и незначительное количество (или отсутствие) лактобацилл (рис. 1). Кандидозный вульвовагинит диагностируется по наличию в нативном мазке, обработанном гидроксидом калия, грибковых гиф (рис. 2). Бактериоскопическая диагностика трихомониаза состоит в обнаружении подвижных трихомонад в нативном мазке; довольно часто наблюдается повышенное количество полиморфноядерных клеток.
Выделение культуры C. albicans целесообразно в случае, если гифы в нативном мазке не выявлены, но у пациентки присутствуют симптомы, выделения или другие признаки, по которым можно заподозрить кандидозный вульвовагинит. Выделение культуры гриба также может использоваться в случае рецидивирующего кандидозного вульвовагинита для исключения других штаммов (не C. albicans). Культуральный метод не пригоден для постановки диагноза у женщин, которые до обращения к врачу занимались самолечением противогрибковыми препаратами (у более 90% наблюдаются отрицательные результаты в течение одной недели после лечения). Культуральный метод для выявления бактерий не представляет ценности, так как анаэробы, колиформные бактерии и G. vaginalis могут быть частью нормальной вагинальной флоры. 
Анализы «по месту лечения»
Существует большое количество тестов «по месту лечения», не требующих для проведения лабораторных условий, некоторые из них указаны в таблице 2. Такие анализы особенно полезны в случаях, когда бактериоскопия недоступна. Роль этих тестов в рутинной диагностике вагинитов недостаточно изучена, в частности из-за их высокой стоимости. Данные о чувствительности и специфичности различных методов диагностики вагинита представлены в таблице 2.

Лечение
Бактериальный вагиноз
Лечение бактериального вагиноза состоит в применении анаэробной терапии. Согласно результатам плацебо-контролируемых рандомизированных исследований, 7-дневный курс метронидазола внутрь также эффективен, как и 5-дневный курс местного лечения; в течение месяца наблюдаются симптоматические излечение приблизительно в 80% случаях и микробиологическая санация – в 70%. Рандомизированные исследования также продемонстрировали, что 7-дневный курс 2% клиндамицина в виде вагинального крема показывает такую же эффективность, как и применение метронидазола внутрь; единичная доза крема клиндамицина пролонгированного высвобождения дает идентичные результаты. Одноразовый прием метронидазола внутрь более не применяется для лечения бактериального вагиноза из-за неэффективности в 50% случаев.
В случае рецидивирующего бактериального вагиноза (три и более эпизодов заболевания в год) эффективна 10-дневная индукционная терапия метронидазолом для вагинального использования (ежедневный прием) с последующим переходом на применение 0,75% метронидазола в форме геля дважды в неделю на протяжении 16 недель. Данная терапия привела к клиническому выздоровлению 75% пациенток на 16-й неделе; на 28-й неделе результат сохранялся у 50% больных, что было показано в двойном слепом рандомизированном исследовании.
Кандидозный вульвовагинит
Неосложненный кандидозный вульвовагинит может быть определен как нечасто возникающий (три и менее эпизода в год), с незначительными симптомами или симптомами средней тяжести, вероятнее всего, вызванный C. albicans и протекающий у имммунокомпетентного хозяина. Общепринятая терапия этого заболевания включает применение всевозможных местных противогрибковых средств, используемых обычно от 1 до 3 дней, и препарат для перорального приема однократно – флюконазол (150 мг). Назначение препаратов группы азола для системного и местного применения приводит к уменьшению выраженности симптомов, а также к отрицательному результату при посеве культуры в 80-90% случаев. В рандомизированных исследованиях не выявлено четкого преимущества того или иного препарата в лечении кандидозного вульвовагинита. При выборе терапии нужно учитывать предпочтения пациентки, ответ на предыдущее лечение и стоимость препарата.
Доступность безрецептурных противогрибковых средств для местного использования делает самолечение приемлемым для многих женщин. Однако следует учитывать, что симптомы неосложненного кандидозного вульвовагинита могут скрывать под собой альтернативный диагноз. Исследование, проведенное среди женщин с заболеваниями, передающимися половым путем, показало, что самолечение симптомов, перечисленных в листках-вкладышах безрецептурных препаратов против кандидоза, было эффективно только у 28% пациенток; 53% женщин страдали бактериальным вагинозом, были инфицированы T. vaginalis, хламидиями, гонококком. Другое исследование, проводимое среди женщин, принимающих безрецептурные противогрибковые препараты, показало, что всего 34% больных страдали только одним кандидозным вульвовагинитом без какой-либо другой инфекции. Пациенткам, выбирающим самолечение, следует рекомендовать проходить осмотр в том случае, если симптомы не исчезают после проведения одного курса терапии безрецептурными препаратами.
Осложненным кандидозным вульвовагинитом считается инфекция у беременных, иммуноскомпрометированных или ослабленных женщин, у пациенток с неконтролируемым диабетом, выраженными симптомами вульвовагинита, кандидозом, вызванным не Candida albicans, а также в случае рецидивов (четыре и более эпизодов заболевания в год). В лечении беременных женщин следует отдавать предпочтение 7-14-дневному курсу топическими средствами группы азола и избегать препаратов для системного применения. В рандомизированном плацебо-контролируемом испытании, включавшем женщин с тяжелым кандидозным вульвовагинитом, вторая доза флюконазола (150 мг), принятая через 72 ч после первой, повышала частоту случаев выздоровления с 67 до 80%. Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное среди женщин с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом, показало, что после курсового приема флюконазола внутрь (150 мг в количестве трех доз с промежутками в три дня) 90% женщин не отмечали каких-либо симптомов на протяжении 6-месячного периода поддерживающего курса (150 мг флюконазола каждую неделю), а количество обострений в течение последующих 6 месяцев было меньше на 50% по сравнению с группой плацебо.
Инфекции, вызванные другими (не C. albicans) штаммами грибов Candida, часто резистентны к препаратам группы азола. Результаты исследования по применению терконазола в лечении грибковых вагинитов, вызванных не C. albicans, продемонстрировали микологическое выздоровление у 56% пациентов и симптоматическое – у 44%. Исследование, в котором женщины с грибковым вагинитом, вызванным не C. albicans, применяли вагинально капсулы с борной кислотой (600 мг) ежедневно как минимум 14 дней, показало симптоматическое излечение в 75% случаев.
Трихомониаз
При инфицировании T. vaginalis рекомендуется назначение нитромидазола внутрь. Рандомизированное исследование по сравнению эффективности приема внутрь одной дозы метронидазола (2 г) и тинидазола (2 г) продемонстрировало, что тинидазол равен или даже превосходит метронидазол, обеспечивая уровень выздоровления от 90 до 95%. Распространенность резистентности низкого уровня к метронидазолу среди пациентов, инфицированных T. vaginalis, составляет от 2 до 5%; в таких случаях положительный эффект дает пролонгированная терапия повышенными дозами метронидазола и тинидазола. Так как T. vaginalis относится к инфекциям, передающимся половым путем, очень важную роль в повышении вероятности выздоровления играет лечение партнера пациентки.

Спорные вопросы
Довольно часто в качестве альтернативного лечения вульвовагинитов используют препараты, содержащие лактобациллы, для местного и системного применения, однако исследования, проводимые среди женщин с бактериальным вагинозом или грибковым вульвовагинитом, не показали эффективности данной терапии.
Также противоречивым является вопрос о скрининге и лечении беременных женщин, у которых бактериальный вагиноз протекает бессимптомно. В трех из четырех плацебо-контролируемых исследований, проводимых среди женщин с повышенным риском преждевременных родов, выявлено уменьшение риска после лечения клиндамицином, который назначали местно или системно. Кроме того, при назначении клиндамицина местно или системно женщинам в первом или в начале второго триместра беременности с низким риском также отмечено снижение показателя преждевременных родов, спонтанных выкидышей и послеродовой инфекции. В исследовании среди женщин с низким риском, получавших лечение оральным метронидазолом (по 2 г с интервалом 48 ч и затем 2 г через 14 дней) во второй половине второго триместра или в третьем триместре беременности, не показано улучшений в исходе беременности. Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США ) не рекомендует рутинный скрининг и лечение беременных женщин с низким риском асимптомного бактериального вагиноза. В настоящее время результаты исследований не подтверждают целесообразность проведения скрининга трихомониаза среди беременных; в одном из рандомизированных испытаний у беременных женщин с бессимптомным трихомониазом, применяющих метронидазол (в режиме, описанном выше) в конце второго или в третьем триместре, показатель преждевременных родов превышал таковой у пациенток, принимавших плацебо.

Руководства
Рекомендации, приведенные в данной статье, согласуются с Руководством по лечению острых вагинитов, изданным Центром по контролю и профилактике заболеваний (табл. 3).

Клинический случай
24-летняя женщина, ведущая регулярную половую жизнь, предъявляет жалобы на вагинальный зуд и увеличение вагинальных выделений в течение 3 дней. Год назад у нее уже были подобные симптомы, которые исчезли после использования безрецептурного противогрибкового препарата. Больная применяет оральные контрацептивы для предупреждения беременности. При осмотре выявлены вульварная эритема и нормального вида вагинальные выделения. Как необходимо обследовать и лечить пациентку?
Рекомендации
У данной пациентки выявлены симптомы, указывающие на возможный бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит или трихомониаз. Данные анамнеза, характер выделений, должны быть учтены, но не могут быть решающими в диагностике. При проведении гинекологического осмотра следует определить уровень рН; нормальное значение рН исключает бактериальный вагиноз или трихомониаз. Для постановки точного диагноза часто требуется проведение бактериоскопии. Альтернативой выступают тесты «по месту лечения», особенно если осуществить бактериоскопию нет возможности. Если у пациентки обнаружен кандидоз легкой или средней степени тяжести, неосложненный сопутствующими заболеваниями, нет рецидивов в анамнезе, рекомендуется назначать короткий курс безрецептурных противогрибковых препаратов для местного применения или единичную дозу флюконазола (150 мг). В случае выявления бактериального вагиноза показано местное применение клиндамицина в форме крема или метронидазола в форме вагинального геля; альтернативой может выступать системная терапия другими средствами. При выявлении трихомониаза следует применять препараты группы азола, также необходимо лечение полового партнера. Если пациентка не желает повторно обращаться в клинику, ей можно порекомендовать курс безрецептурных препаратов для лечения кандидоза; но посещение врача обязательно, если симптомы не исчезнут после проведенной терапии.

^*M.D., associate professor; Department of Obstetrics and Gynecology, University of Washington, Seattle, USA.

Реферативный обзор статьи L.O. Eckert «Acute vulvovaginitis» (The New England Journal of Medicine 2006; 355 (12): 1244-52) подготовила Надежда Аристова