Микозы стоп
Частью среды обитания человека являются многочисленные бактерии, вирусы, микроскопические грибы. При этом многие из них могут быть причиной тех или иных заболеваний человека. В настоящее время описано и изучено 69 000 видов грибов. Предполагают, что их общее число на планете приближается к 1,5 млн. Возбудителями заболеваний человека признаны 400 видов, из которых около 100 встречаются наиболее часто.
Поражения кожи чаще всего вызывают условно-патогенные грибы, которые при снижении защитных сил организма человека проявляют болезнетворные свойства.
Микозы стоп – наиболее распространенный дерматомикоз, характеризующийся хроническим рецидивирующим течением. Заражение обычно происходит в душевых, плавательных бассейнах, банях, при пользовании общими с больным человеком предметами обихода (полотенцами, губками, обувью, носками и др.). Предрасполагающими факторами являются повышенная потливость стоп, плоскостопие, ношение тесной обуви.
В ходе выполнения Ахиллес-проекта было обследовано 92 492 больных в 16 областях Украины и установлено, что более 31% из них страдают микозами, 52% – онихомикозами [2].
Следует отметить, что процесс длительное время может протекать бессимптомно или проявляться незначительными симптомами в виде слабого шелушения, мацерации эпидермиса в межпальцевых складках, шелушения на своде стоп, периодически появляющегося незначительного зуда.
Такое состояние может продолжаться многие месяцы и годы, не вызывая особенного дискомфорта у больного. Хроническое течение и бессистемные кратковременные, а следовательно, безуспешные попытки лечения приводят к неоправданному выводу о том, что заболевание излечить невозможно. Вместе с тем длительное бессимптомное течение создает иллюзию того, что заболевание не опасно и не вызывает никаких проблем. Оба эти вывода совершенно не верны, так как инфекция при этом продолжает распространяться на ногти и гладкую кожу. Больной является источником заражения, особенно для членов семьи и для тех, вместе с кем пользуется душевыми и бассейном. Кроме того, нарушения целостности кожного покрова могут стать входными воротами для бактериальной инфекции. Так, например, клинические проявления, наблюдаемые при интертригинозной форме микозов стоп, являются результатом взаимодействия грибков и бактерий. В значительной мере возрастает аллергизация организма. По мнению многих авторов, микозы стоп – одна из основных причин сенсибилизации, возникновения контактного дерматита, а также перехода последнего в аллергический дерматит и экзему. Присоединившаяся вторичная микробная флора утяжеляет течение грибкового заболевания, еще более снижая защитные силы организма. В контакте с грибами такая флора приобретает повышенную устойчивость к антибактериальным средствам.
Под влиянием провоцирующих факторов может наступить обострение заболевания: появляются краснота, трещины, мацерация кожи, пузырьки и пузыри в области свода и боковых поверхностей стоп, возникает болезненность, усиливающаяся при ходьбе. Периоды обострения грибковых заболеваний стоп чаще наблюдаются в теплое время года. Закономерным результатом развития микоза стоп является грибковое поражение ногтей – онихомикоз [6, 7].
Предрасполагающими факторами развития грибкового поражения стоп, особенно в случае осложнения экзематизацией и/или вторичной инфекцией, являются также заболевания сосудов конечностей, сахарный диабет, повторные микротравмы, нарушения со стороны нервной, эндокринной и иммунной систем. Болезнь нередко развивается на фоне длительного приема лекарственных средств, подавляющих защитные силы организма (глюкокортикоидов, цитостатиков, антибиотиков широкого спектра действия), и осложняет течение заболеваний, в связи с которыми эти препараты назначаются.
Наиболее частыми возбудителями микоза стоп являются Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes var interdigitale. Значительно реже микоз стоп может быть вызван Epidermophyton floccosum, а также дрожжевыми и плесневыми грибами. В то же время значительно участились случаи смешанных поражений.
Клинические проявления при микозах стоп отличаются в зависимости от вида возбудителя. Т. rubrum поражает кожу, ногти стоп (реже кистей), а также любой участок кожного покрова, иногда наблюдается вовлечение в процесс пушковых и длинных волос. Т. interdigitale поражает кожу и ногтевые пластины только стоп [6, 9, 10].
При микозе стоп, обусловленном Т. rubrum, заболевание начинается с межпальцевых складок, затем в процесс вовлекаются кожа подошв, боковых и тыльных поверхностей стоп, ладоней, а также ногтевые пластины (рис. 1). Кожа становится сухой, утолщенной, с выраженным рисунком кожных борозд и муковидным (рис. 2) или пластинчатым шелушением. Для рубромикоза характерно множественное поражение ногтей стоп и кистей по нормотрофическому, гипертрофическому, атрофическому типу и по типу онихолизиса (рис. 3). Иногда наблюдается лейконихия – появление пятен и полос белого цвета.
Поражение кожи стоп при рубромикозе может быть в виде следующих клинических форм: сквамозной, интертригинозной, дисгидротической, сквамозно-гиперкератотической с единичным или множественным поражением ногтей или без такового. Заболевание у части больных сопровождается зудом. Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок, подошв (рис. 4), ладоней. При интертригинозной форме наблюдаются незначительное покраснение и шелушение на боковых соприкасающихся поверхностях пальцев, мацерация, наличие эрозий, поверхностных или глубоких трещин в складках. Эта форма может переходить в дисгидротическую, при которой образуются пузырьки или пузыри в области сводов, по наружному и внутреннему краю стоп и в межпальцевых складках (рис. 5). Поверхностные пузырьки вскрываются с образованием эрозий, которые могут сливаться, формируя очаги с четкими границами. В случае присоединения бактериальной инфекции возникают пустулы, лимфадениты и лимфангоиты, возможно развитие вторичных аллергических высыпаний на боковых и ладонных поверхностях пальцев кистей, ладонях, предплечьях, голенях, реже на других участках. В некоторых случаях заболевание приобретает хроническое течение с обострением в весенне-летнее время. При сквамозно-гиперкератотической форме кожа подошв (ладоней) становится красновато-синюшного цвета, в кожных бороздках отмечается отрубевидное шелушение, которое переходит на подошвенную и ладонную поверхности пальцев. На ладонях и подошвах может быть кольцевидное или пластинчатое шелушение. У некоторых больных оно бывает незначительным за счет частого мытья рук. Иногда наряду с шелушением отмечаются участки утолщения кожи типа омозолелости.
Т. rubrum часто поражает крупные складки: пахово-бедренные, подкрыльцовые, межъягодичные, под молочными железами. При генерализации процесса высыпания могут возникать на любом участке кожного покрова. В редких случаях поражается кожа волосистой части головы и лица. Иногда заболевание протекает по типу нагноительной трихофитии.
На гладкой коже очаги поражения неправильной формы, с прерывистым валиком, состоящим из небольших слившихся узелков розового цвета, чешуек и корочек, с синюшным оттенком и шелушением, в центре кожа синюшно-розовая. Могут быть узелково-узловатые очаги поражения. На голенях эти элементы располагаются преимущественно на разгибательной поверхности, иногда примыкают к волосяным фолликулам, группируются в незамкнутые кольца и гирлянды, достаточно часто поражаются пушковые волосы [6, 7].
Проявления рубромикоза на гладкой коже могут быть разнообразными и напоминать экзему, псориаз, красную волчанку и другие кожные заболевания.
У детей поражение гладкой кожи на стопах характеризуется мелкопластинчатым шелушением на внутренней поверхности концевых фаланг пальцев, чаще в 3-й и 4-й межпальцевых складках или под пальцами, гиперемией и мацерацией. На подошвах кожа может быть не изменена или усилен кожный рисунок, иногда наблюдается кольцевидное шелушение. Заболевание сопровождается зудом. У детей чаще, чем у взрослых, возникают экссудативные формы поражения не только на стопах, но и на кистях.
При микозе стоп, обусловленном Т. interdigitale, чаще наблюдается поражение 3-й и 4-й межпальцевых складок, подошвенной поверхности, боковых поверхностей стопы и пальцев, свода стопы (рис. 6). Клинические формы поражения те же, что и при рубромикозе, но заболевание чаще протекает с более выраженными воспалительными экссудативными явлениями, развитием аллергических высыпаний на коже верхних и нижних конечностей, туловища, лица.
Для микоза стоп характерно поражение ногтей, причем чаще оно бывает множественным при рубромикозе и единичным (I и V пальцы стоп), если микоз вызван Т. interdigitale. Поражение ногтей может быть дистальным (изменение ногтя начинается от свободного края), дистально-латеральным и проксимальным. Встречается несколько форм поражения ногтей:
• гипертрофическая (в большинстве случаев) – утолщение ногтя на всем протяжении за счет подногтевого гиперкератоза; ногти становятся тусклыми, грязно-серого цвета, разрыхленными у свободного края;
• нормотрофическая – сохраняется нормальная конфигурация ногтей, однако они становятся тусклыми, с желтоватым оттенком у свободного края, с утолщением в углах пластины за счет скопления роговых масс;
• атрофическая – ногти значительно разрушены, как бы изъедены у свободного края, ложе частично обнажено, покрыто наслоением рыхлых и сухих крошащихся масс;
• поражение по типу онихолизиса – ногтевая пластина отделяется от ложа, иногда грязно-серого цвета, у основания сохраняется нормальная окраска ногтя.
Может встречаться комбинированное поражение ногтей.
При онихомикозе, вызванном Т. interdigitale, поражение ногтей более поверхностное, чем при рубромикозе. Клинические проявления у детей отличаются тем, что конфигурация ногтя может быть не изменена, но поверхность шероховатая или слоится, редко наблюдается подногтевой гиперкератоз, окраска ногтей может быть не изменена, или имеются полоски желтого или буро-желтого цвета, иногда сливающиеся в пятна.
Диагностика заболевания основывается на клинических проявлениях и обнаружении гриба при микроскопическом исследовании патологического материала. Вид возбудителя может быть идентифицирован при культуральном исследовании.
Дифференцировать микоз стоп необходимо с дисгидротической экземой, псориазом, пустулезным бактеридом Эндрюса, кератодермией; при локализации очагов на голенях – с узловатым васкулитом, папулонекротическим туберкулезом, ограниченным нейродермитом; на коже туловища – с псориазом, поверхностной и хронической трихофитией, инфильтративной и инфильтративно-нагноительной формами зооантропонозной трихофитии, паховой эпидермофитией; на лице – с красной волчанкой.
Микозы кожи даже на самых ранних этапах развития требуют обязательного лечения, ведущая роль в котором принадлежит противогрибковым препаратам для наружного применения, воздействующим непосредственно на очаг поражения.
Противогрибковые препараты наружного действия должны отвечать следующим требованиям:
• обладать достаточной противогрибковой активностью, при этом с учетом часто встречающихся поражений смешанной инфекцией, а также в ряде случаев невозможности углубленного обследования для выявления вида возбудителя спектр противогрибкового действия должен быть широким (имеется в виду активность по отношению к максимальному количеству встречающихся в регионе возбудителей микозов кожи и слизистой оболочки);
• обеспечивать достаточно высокую концентрацию противогрибкового вещества в поверхностных слоях кожи;
• сочетать в себе противогрибковое и антибактериальное действия;
• не оказывать местно-раздражающего эффекта;
• не обладать аллергизирующим действием;
• быть удобными в применении, а также не иметь цвета и запаха, не придавать коже «сальность», обеспечивать достаточный эффект при нанесении не более 1-2 раз в сутки;
• иметь доступную стоимость;
• бесперебойно присутствовать в аптечной сети.
В связи с этим немаловажную роль в борьбе с микозами играют микологические, лечебно-консультативные научные центры, которые, располагая подготовленными специалистами и соответствующей лабораторной и клинической базами, имеют возможность оказывать действенную помощь больным, не только внедряя новейшие достижения, но и разрабатывая новые лекарственные препараты применительно к различным клиническим формам грибкового поражения.
В качестве действующего вещества в наружных лекарственных формах используются производные азолов, ундециленовой кислоты, аллиламины, морфолины и др.
При сквамозных проявлениях микоза противогрибковые препараты назначают наружно до разрешения клинических проявлений. При значительном гиперкератозе в очагах микоза на стопах предварительно производят отслойку рогового слоя эпидермиса с использованием кератолитических средств. При острых воспалительных явлениях (мокнутии, наличии пузырей) и выраженном зуде применяют десенсибилизирующие и антигистаминные препараты в сочетании с наружными средствами, обладающими противовоспалительным, антисептическим действием (в виде примочек).
В случае неэффективности наружной терапии, при распространенных и часто рецидивирующих формах назначают противогрибковые препараты системного действия:
Тербинафин внутрь после еды 250 мг/сут в течение 3-4 нед или
Итраконазол внутрь после еды 200 мг/сут ежедневно 7 дней, затем 100 мг/сут в течение 1-2 нед или
Флуконазол внутрь после еды 150 мг 1 раз в неделю не менее 3-4 нед.
Системную терапию проводят с учетом совместимости с другими лекарственными препаратами (особенно при назначении азолов) и возможных противопоказаний (в первую очередь патологии печени) [1].
Алгоритм лечения микозов стоп представлен на рисунке 7.
Описаны различные подходы к лечению онихомикозов. Самым очевидным, но далеко не всегда эффективным является удаление пораженных ногтевых пластинок с последующим наружным применением противогрибковых препаратов [3].
Системная терапия – самый распространенный сегодня метод лечения онихомикозов – обеспечивает проникновение противогрибковых препаратов в ногти через кровь. Показана на поздних стадиях дистально-латеральной формы онихомикоза, при тотальном поражении ногтя, проксимальных формах онихомикоза, вовлечении в процесс более чем 50% ногтевой пластинки, поражении многих ногтей, матрикса ногтя, длительной продолжительности заболевания [7]. Дополнительными аргументами в пользу подобной терапии стали результаты исследований последних лет, показавшие, что при тотальном онихомикозе может поражаться не только ногтевая пластинка, но и подлежащие ткани: эпидермис, соединительная ткань и даже костные структуры, в частности костномозговой канал [5]. Эти данные, с точки зрения автора, делают необходимым при тотальном и проксимальном онихомикозах достаточно длительный прием системного противогрибкового препарата по непрерывной схеме, так как современные кератофильные антимикотики, накапливаясь в роговом слое, где грибы подвергаются их действию даже в перерывах в лечении, не влияют в этот период на грибы, находящиеся в более глубоких структурах, что может способствовать их выживанию [5].
Подробно останавливаясь на патогенезе онихомикозов, А.Ю. Сергеев (2001) приходит к выводу, что в наиболее полной мере удовлетворяющей требованиям к среде обитания грибов является область сочленения ногтевой пластинки и ложа. Здесь находятся более мягкий, вентральный слой ногтевой пластины и верхние слои ногтевого ложа, удаленные от сосудистой сети. Более того, сочленение ложа и пластины происходит за счет их продольных тяжей, представленных совпадающими бороздками и гребешками. Пространство между ними – потенциальное место размещения грибковой колонии [8]. По мнению автора, исключительными условиями для размножения и жизнедеятельности грибов в этой зоне объясняется высокая частота подногтевой формы заболевания [8].
Продолжительность терапии системными противогрибковыми препаратами определяется скоростью роста ногтей. Механизм действия системных противогрибковых препаратов в соответствии с этой концепцией сводится к подавлению инвазии гриба на время роста ногтевой пластины [8]. Если ноготь растет медленно, то необходимы большие доза и продолжительность лечения.
В связи с тем что описанная выше «наиболее удобная» локализация удалена от сосудистой сети, доступ к ней системных противогрибковых препаратов обеспечивается лишь при накоплении их в отрастающем ногте. В то же время при использовании онихолитических средств и последующем наружном применении противогрибковых препаратов последние выступают синергистами, действующими на массу гриба во встречном направлении с системными препаратами.
Удаление пораженной ногтевой пластинки, с одной стороны, способствует уничтожению значительной части клеток гриба, а с другой – облегчает доступ противогрибковых препаратов, применяемых наружно, к очагу поражения. При этом скорость роста ногтевой пластинки, т.е. «вытеснение» ее пораженной части, становится менее значимой. Кроме того, возрастают шансы обеспечить противогрибковое действие на подногтевые структуры в период перерывов в приеме системных препаратов по прерывистой схеме.
Синергизм системного и наружного лечения онихомикозов обусловлен и тем, что развитие новых системных противогрибковых средств шло в направлении получения высокоактивных компонентов с хорошей биодоступностью. Развитие же топических препаратов концентрировалось на механизмах улучшения доставки действующего вещества через ногтевую пластинку [11, 12].
Таким образом, к предлагаемым путям повышения эффективности лечения онихомикоза, с нашей точки зрения, правомерно добавить и удаление онихолитическим способом пораженной части ногтевой пластинки [3, 4].
Особенно показана комбинированная терапия у пациентов пожилого возраста, у которых рост ногтевой пластинки осуществляется медленнее, в связи с чем для подавления роста гриба системными препаратами необходимы более высокие дозы и большая продолжительность лечения, что сопряжено с повышением как стоимости лечения, так и риска возможных побочных эффектов. Необходимо учитывать, что у этой категории больных чаще встречается сопутствующая патология, являющаяся противопоказанием к назначению системных противогрибковых препаратов, а также нарушение периферического кровообращения, ухудшающее доставку последних к очагу поражения.
Итак, можно выделить следующие подходы к лечению онихомикозов:
1) местная терапия:
а) с удалением ногтевой пластинки
• хирургическим способом;
• путем применения онихолитических средств;
б) без удаления ногтевой пластинки (фунгицидные лаки);
2) системная терапия:
• стандартная схема (ежедневный прием средней терапевтической дозы препарата);
• укороченная схема (обычно с повышением суточной дозы);
• прерывистые схемы (с интервалом между курсами, сопоставимым с продолжительностью лечения или более длительным);
3) комбинированная терапия:
• комбинации некоторых системных препаратов;
• комбинация системных препаратов и местного лечения, в том числе с удалением ногтевых пластинок и без такового.
Некоторые авторы под комбинированной терапией понимают комбинацию специфического системного лечения и патогенетических методов терапии, например средств, ускоряющих рост ногтевой пластинки [8]. Полагаем, что при необходимости любой из специфических методов лечения онихомикозов должен быть применен в сочетании с патогенетическими методами.
Опыт лечения больных онихомикозами в Институте дерматологии и венерологии (более 350 наблюдений) показал, что комбинированный метод лечения, включающий тербинафин по 250 мг/сут + наружное применение противогрибковых препаратов после удаления онихолитическим средством пораженной части ногтевой пластинки, оказался самым эффективным. Он превышал общую эффективность местной терапии на 36,6%, системной монотерапии – на 8% и сокращал продолжительность лечения в среднем на 8,6 нед по сравнению с местной терапией и на 1,3 нед в сравнении с системной. Комбинированная терапия позволила сократить продолжительность приема системного антимикотика, что способствовало снижению вероятности развития возможных побочных эффектов и, что также очень важно, уменьшению стоимости лечения. Такой метод терапии оказался эффективным даже у пациентов с самыми тяжелыми проявлениями онихомикоза, которые возникли на фоне сопутствующей патогенетически значимой патологии [3, 4].
Следовательно, комбинированное лечение показано при средней степени поражения, хотя в этом случае возможно использование и системной монотерапии. При тяжелой степени поражения комбинированная терапия имеет значительные преимущества перед монотерапией. Причем достижение клинической ремиссии возможно, как правило, при использовании также патогенетических методов лечения [3, 4].
Комбинированная терапия особенно эффективна при тяжелых формах онихомикоза, у лиц пожилого возраста в связи с медленным ростом ногтевых пластинок; ухудшением периферического кровообращения; наличием сопутствующей патологии, делающей необходимым сокращение курсовой дозы и продолжительности приема системного препарата; при наличии подногтевого гиперкератоза или частичной отслойки ногтевой пластинки, затрудняющих попадание в нее системного препарата; при поражении ногтевых пластинок только первых пальцев, так как делает возможным значительное сокращение в этом случае длительности применения системного препарата.
Таким образом, сегодня в арсенале дерматологов появились новые методы и средства лечения и профилактики грибковых заболеваний. Они доступны, безопасны, эффективны, т.е. соответствуют всем современным требованиям. В то же время своевременное обращение к врачу, правильная диагностика и адекватное форме и стадии заболевания лечение позволят избавить больного от такого серьезного заболевания, как грибковое поражение кожи, или предотвратить его возникновение.
Литература
1. Зимина Т.В. К вопросу о безопасности применения системных противогрибковых препаратов // Дерматовенерология, косметология, сексопатология. – 2000. – № 2 (3). – С. 12-15.
2. Коляденко В.Г., Заплавская Е.А. «Ахиллес проект Украины-99» завершился // Проблемы медицины. – 1999. – № 7-8 (11-12). – С. 28-32.
3. Кутасевич Я.Ф. Современная стратегия лечения онихомикозов // Журнал дерматологии и венерологии. – 2000. – № 1 (9). – С. 58-61.
4. Кутасевич Я.Ф., Зимина Т.В. Дифференцированная терапия как современный метод лечения больных онихомикозом // Дерматология и венерология. – 2002. – № 1 (15). – С. 28-29.
5. Потекаев Н.Н., Пархоменко Ю.Г., Потекаев Н.С., Лысенко В.И. Онихомикоз. Патогистологические характеристики // Вестник дерматологии и венерологии. – 2000. – № 6. – С. 4-6.
6. Рукавишникова В.М. Микозы стоп – болезнь и проблема века // Современная микология в России. Тез. докл. І съезда микологов. – М., 2002. – С. 336.
7. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. – М.: Гэотар Медицина, 1998. – 126 с.
8. Сергеев А.Ю. Новая концепция патогенеза онихомикоза // Вестник дерматологии и венерологии. – 2001. – № 5. – С. 8-11.
9. Степанова Ж.В. Онихомикоз // Российский медицинский журнал. –1999. – Т. 7. – № 14. – С. 648-657.
10. Федотов В.П. Современные вопросы диагностики и терапии дерматомикозов // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. – 2001. – № 2-3 (4). – С. 5-10.
11. Evans E.G.V. The rationale for combination therapy. British Journal of Dermatology 2001; 145 (60): 9-13.
12. Hay R.J. The future of onychomycosis therapy may involve a combination of approaches. British Journal of Dermatology 2001; 145 (60): 3-8.
