сховати меню

Інгаляційні кортикостероїди при вірусній пандемії: чи ефективне лікування при COVID‑19?

сторінки: 49-50

Dan V Nicolau, Mona Bafadhel. School of Mathematical Sciences, Queensland University of Technology, Brisbane, QLD, Australia (DVN), Department of Respiratory Medicine, Nuffield Department of Clinical Medicine, University of Oxford

Тривають активні дискусії щодо ефективності системних кортикостероїдів (CКС) у лікуванні COVID-19. Наявні як докази, що підтримують їх використання [1], так і докази проти [2].

Ілюстративно, в огляді [3] попередніх досліджень ефективності СКС при вірусній пневмонії іншої етіології, опублікованому на початку пандемії COVID-19 і створеному відповідно до рекомендацій ВООЗ [4], було зроблено висновок, що не існує жодних клінічних даних, які б вказували на ефективність застосування КС у лікуванні інфекцій, спричинених респіраторно-синцитіальним вірусом, вірусом грипу, коронавірусом тяжкого гострого респіраторного синдрому (SARS-CoV) або близькосхідного респіраторного синдрому (MERS-CoV), а тому їх не слід використовувати для лікування COVID-19.

Ми погоджуємось, що на той час не існувало жодних доказів, що підтверджували б ефективність КС при COVID-19; відповідно, їх застосування більше асоціювалося зі шкодою [2]. Однак у своєму огляді Russel та колеги [3] не відокремлювали інгаляційні та системні КС. Зовсім нещодавно було виявлено, що СКС (а саме дексаметазон) зменшує смертність пацієнтів з тяжким COVID-19 [5].

На відміну від результатів клінічних випробувань епідеміологічні дані свідчать про те, що застосування КС може бути пов’язане з гіршими клінічними результатами. Епідеміологічне дослідження з групи OpenSAFELY припускає, що використання інгаляційних КС (ІКС) у пацієнтів з бронхіальною астмою (БА) та хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ) асоціюється з гіршими клінічними наслідками COVID-19 [6]. Такі висновки можуть свідчити про те, що IКС не будуть корисними для лікування пацієнтів з COVID-19, але, грунтуючись на цих даних, не можна зробити остаточний висновок.

kiai20_7_4950_r1-300x152.jpg

АПФ2: молекула, яка допомагає коронавірусу проникати у клітину (https://theconversation.com)

По-перше, як зазначають автори OpenSAFELY, пацієнти, що отримували ІКС, мали більше супутніх захворювань, аніж ті, кому їх не призначали, визнаний фактор ризику розвитку несприятливих наслідків COVID-19. По-друге, більшість хворих на БА та ХОЗЛ у цій когорті не хворіли на COVID-19 і не померли від нього. Тому ми стверджуємо, що нульова гіпотеза про відсутність користі від використання ІКС при COVID-19 ще не повністю вивчена.

IКС можуть використовуватись для лікування COVID-19 з декількох причин.

По-перше, застосування ІКС у пацієнтів, що мають ризик розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), покращує фізіологічні показники та знижує рівень запальних маркерів [7]. Спостерігали зниження частоти розвитку ГРДС на 50% у пацієнтів групи ризику, які до госпіталізації використовували ІКС, навіть після контролю за віком, статтю та наявністю хронічних респіраторних захворювань [8]. Щобільше, використання ІКС також покращує фізіологічні функції легень [9].

По-друге, дані, одержані in vitro, вказують на роль IКС в інгібуванні реплікації коронавірусу (зокрема SARS-CoV-2) в інфікованих епітеліальних клітинах [10]. У харкотинні хворих на БА при застосуванні ІКС виявляють знижену експресію генів ACE-2 (АПФ-2) і TMPRSS2 та, відповідно, зниження кількості рецепторів [11], а також ослаблення рецепторів АСЕ-2 у моделях людини та миші in vitro та in vivo [12].

Ці висновки є надзвичайно актуальними, оскільки патофізіологія SARS-CoV-2-інфекції охоплює залучення рецепторів TMPRSS2 для праймування спайк­протеїнів, а також пряму дію на рецептор АСЕ-2, що особливо виражено в епітеліальних клітинах слизової оболонки ротової порожнини та альвеолярних клітинах 2-го типу. Оскільки існують докази прискореного розвитку гіперзапальної реакції на початку SARS-CoV-2-інфекції, це гіперзапалення потенційно модифікується протизапальним лікуванням.

Ці дані дають змогу припустити, який саме механізм ефективності ІКС у лікуванні COVID-19. Ми вважаємо, що ІКС можуть мати подвійний ефект: по-перше, зменшувати запальну ГРДС-подібну відповідь, що виникає у меншості пацієнтів з COVID-19; і по-друге – безпосередньо пригнічувати реплікацію вірусу.

Тепер відомо, що, на відміну від інших вірусів, які вражають дихальні шляхи (наприклад, вірус грипу), у випадку SARS-CoV-2 супутня хронічна патологія з боку дихальної системи, ймовірно, не є головним фактором ризику в пацієнтів з COVID-19.

Відсутність підвищеної захворюваності серед пацієнтів, хворих на БА та ХОЗЛ, було помічено в низці країн [13]. У всьому світі найбільша частка хворих на ХОЗЛ належить Китаю, проте під час об’єднаного аналізу 45 000 пацієнтів з COVID-19 було виявлено, що лише менше 2% з них мали хронічні респіраторні захворювання [13]. У ранніх звітах з провінції Ухань, Китай, лише в 1,1% хворих було відзначено ХОЗЛ, тоді як діагноз «астма» навіть не згадувався в цьому звіті [14].

Ці спостереження, хоча вони, безумовно, не формують повну картину, не слід ігнорувати, тим більше що можна очікувати великої кількості пацієнтів з уже існуючими серйозними захворюваннями легень серед тих, хто хворіє на COVID-19, а не навпаки.

Досі не відомо, чи використання ІКС може допомогти запобігти розвитку COVID-19, але відкинути цю гіпотезу як нісенітницю було б передчасно. Усе ще необхідно вивчити роль ІКС у терапії COVID-19.

kiai20_7_4950_r2-300x209.jpg

Вплив респіраторних вірусів на стан легень при астмі (www.pulmonologyadvisor.com)

Проводяться клінічні випробування для оцінки ефективності ІКС при COVID-19 у різних клі­нічних закладах, результати яких ми з нетерпінням очікуємо (NCT04416399 [UK]; NCT04355637 [Spain]; NCT04193878 [USA]; NCT04331470 [Iran]; NCT04377711 [USA]; NCT04330586 [South Korea]).

Список літератури – у редакції.

Реферативний огляд DanV Nicolau et al. «Inhaled corticosteroids in virus pandemics: a treatment for COVID-19?», 2020, підготувала Христина Ключківська.

Повну версію дивіться: www.thelancet.com/respiratory Vol 8 September 2020

kiai20_7_4950_rekl.jpg

 

Наш журнал
у соцмережах: