сховати меню

Мобільні технології пропонують нові підходи до контролю та лікування алергічного риніту: дослідження MASK

сторінки: 46-53

A. Bedard, X. Basagana, J.M. Anto, J. Garcia-Aymerich, P. Devillier, S. Arnavielhe, A. Bedbrook, G.L. Onorato, W. Czarlewski, R. Murray, R. Almeida, J. Fonseca, E. Costa, J. Malva, M. Morais-Almeida, A.M. Pereira, A. Todo-Bom, E. Menditto, C. Stellato, M.T. Ventura, A.A. Cruz, R. Stelmach, J. da Silva, D. Larenas-Linnemann, J.M. Fuentes-Perez, Yu.R. Huerta-Villalobos, R. Emuzyte, V. Kvedariene, A. Valiulis, P. Kuna, B. Samolinski, L. Klimek, R. Mosges, O. Pfaar, S. Shamai, I. Annesi-Maesano, I. Bosse, P. Demoly, J-F. Fontaine, V. Cardona, J. Mullol, A. Valero, R.E. Roller-Wirnsberger, P.V. Tomazic, N.H. Chavannes, W.J. Fokkens, S. Reitsma, M. Bewick, D. Ryan, A. Sheikh, T. Haahtela, S. Toppila-Salmi, E. Valovirta, M. Makris, N.G. Papadopoulos, E.P. Prokopakis, F. Psarros, C. Cingi, B. Gemicio, A. Yorgancioglu, S. Bosnic-Anticevich, R.E. O’Hehir, C. Bachert, P.W. Hellings, B. Pugin, C. Bindslev-Jensen, E. Eller, I. Kull, E. Melen, M. Wickman, G. De Vries, M. van Eerd, I. Agache, I.J. Ansotegui, M.S. Dykewicz, T. Casale, D. Wallace, S. Waserman, D. Laune, J. Bousquet (робоча група MASK)

Лікування алергічного риніту (АР) є комплексним, оскільки багато лікарських препаратів доступні у формах для перорального та/або топічного застосування. Багато рекомендацій щодо АР засновані на доказовій базі, що забезпечило покращення контрольованості перебігу АР. Однак переважно рекомендації грунтуються на рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД), які, як правило, проводять серед ретельно відібраних груп населення, що часто обмежує створення узагальнених висновків щодо рутинної допомоги пацієнтам [1, 2].

Для досягнення контролю симптомів (сон, соціальне життя, навчання чи робота), що є кінцевою метою лікування, пропонується збільшувати обсяг лікування. Інтраназальні кортикостероїди (ІНКС) є найефективнішими препаратами для лікування АР для більшості пацієнтів, але їх дія відносно повільна, займає кілька годин [3], і багато пацієнтів віддають перевагу препаратам для перорального лікування. Комбінація флутиказону пропіонату (ФП) та азеластину (AзеФлу) є ефективнішою, ніж монотерапія ІНКС [4], також її перевагою є початок дії впродовж декількох хвилин [5].

Пацієнти не дотримуються призначеного лікування та часто займаються самолікуванням [6, 7]. Вони хочуть ефективнішого та швидшого лікування. Тому необхідні обсерваційні дослідження в умовах реального життя для доповнення РКД, щоб краще зрозуміти ефективність препаратів, що містять IНКС.

Mobile Airways Sentinel Network (MASK) для АР – система інформаційних і комунікаційних технологій, зосереджена на пацієнтові [8–12], вона діє в 23 країнах; у програмі використовують перелік препаратів, у тому числі всі доступні в певній країні засоби, а також візуальну аналогову шкалу (ВАШ) для оцінки контролю АР.

У пілотному дослідженні взяли участь більш ніж 2 900 користувачів, які отримували різне лікування [13]. Пацієнти не обов’язково застосовували лікування щодня, але, як виявилося, збільшували частоту використання препаратів, коли контроль симптомів погіршувався. Однак пілотне дослідження повинно бути підтверджено більшою кількістю користувачів з більшою кількістю доступних ліків.

Дане перехресне обсерваційне дослідження було проведено серед 9 222 користувачів у 22 країнах (збір даних щойно розпочато в Аргентині) для підтвердження результатів пілотного дослідження [13] за допомогою аналогічних методів, а також отримання нової інформації щодо використання ліків і контролю асоційованих захворювань, продуктивності праці [14] та алергічної мультиморбідності [13].

Дослідження спершу фокусувалось на 4 найчастіше застосовуваних ІНКС: флютиказону фуроат (ФФ), флютиказону пропіонат (ФП), мометазону фуроат (MФ) та AзеФлу. Ми не проводили аналіз використання пероральних H1-АГП, оскільки вони часто використовуються одночасно з ІНКС, і таким чином багато пацієнтів потрапили б у вибірку двічі. У другому аналізі ми розглянули деякі широко застосовувані АГП: біластин, цетиризин, дезлоратадин, ебастин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин і рупатадин. У першому аналізі ми порівнювали дні, коли використовувався лише один метод лікування, з днями, коли застосовувалося кілька методів. У другому аналізі ми брали до уваги лише дні, коли пацієнти застосовували один метод лікування.

Методи дослідження

вгору

Користувачі

Усі користувачі з 1 січня 2016 р. по 31 грудня 2017 р. були включені в дослідження без критеріїв виключення відповідно до раніше описаних методів [13, 14].

Дизайн дослідження

Користувачі з 22 країн заповнювали «Щоденник алергії» (табл. 1). Збір даних в Аргентині тільки розпочався, тому ці результати не були включені.

Таблиця 1. Країна та кількість користувачів, що занотовують свої оцінки за ВАШ за допомогою «Щоденника алергії»

Країна

Оцінка за ВАШ

1

2–7

8–14

>14

Загалом

Австрія

226 (56.6%)

121

16

36

399

Австралія

49 (49.0%)

30

10

11

100

Бельгія

48 (49.5%)

35

5

9

97

Бразилія

572 (55.9%)

323

67

62

1024

Греція

47 (23.7%)

43

24

84

198

Данія

37 (45.1%)

29

4

12

82

Іспанія

129 (30.5%)

124

53

117

423

Італія

554 (44.6%)

389

87

213

1243

Канада

6 (35.3%)

7

3

1

17

Литва

59 (17.7%)

89

52

134

334

Мексика

101 (13.0%)

207

128

343

779

Нідерланди

167 (53.9%)

94

23

26

310

Німеччина

208 (39.8%)

141

35

139

523

Польща

286 (54.9%)

159

28

48

521

Португалія

647 (49.2%)

505

64

100

1316

Сполучене Королівство

148 (42.8%)

104

46

48

346

Фінляндія

117 (44.8%)

93

25

26

261

Чехія

1 (20.0%)

0

1

3

5

Швейцарія

247 (64.0%)

111

11

17

386

Швеція

33 (39.3%)

34

6

11

84

Туреччина

81 (52.6%)

42

10

21

154

Загалом

4082 (44.7%)

2827 (31.0%)

717 (7.9%)

1496 (16.4%)

9122

 

Етика

«Щоденник алергії» має сертифікат CE1. Маркування CE – це сертифікація, яка вказує на відповідність стандартам охорони здоров’я, безпеки та охорони навколишнього середовища для продукції, виготовленої в Європейському Союзі, і відповідає основним вимогам усіх діючих Європейських директив щодо медичних приладів [15]. CE1 охоплює стерильну та нестерильну продукцію і оцінює, чи має прилад вимірювальну функцію.

Дані були анонімізовані, в тому числі дані, пов’язані з геолокалізацією, за допомогою k-anonimity [16]. Затвердження незалежної наглядової ради не потрібно, оскільки дослідження було обсерваційним і користувачі надали згоду на аналіз своїх даних (умови використання).

«Щоденник алергії»

Геолокалізовані користувачі щодня оцінюють контроль симптомів за допомогою сенсорного екрана на своєму смартфоні, оцюнюючи кожен з 5 пунктів ВАШ (тобто загальна оцінка, назальні симптоми, очні симптоми, БА та працездатність). Користувачі вводять дані про препарати, які використовують щодня, за допомогою існуючого списку, що містить усі рецептурні та безрецептурні препарати, доступні у відповідній країні (рис. 1). Препарати було внесено в базу за допомогою системи управління інформацією. Було включено як дні, коли пацієнт отримував лікування, так і дні, коли пацієнт не потребував лікування.

kiai20_3_4653_r1-300x151.jpg

Рис. 1. Додаток «Щоденник алергії»

Це дослідження є ще одним дослідженням додатку «Щоденник алергії». Деякі вихідні дані, які були використані у першій статті (до листопада 2016 р.) [13], також було використано в цьому дослідженні, але аналіз даних відрізнявся.

Вибір препаратів

Для визначення номенклатури використовували International Nonproprietary Names classification [17]. Монотерапію визначали як дні, коли повідомлялося про застосування лише одного препарату від АР. AзеФлу містить 2 препарати, але оскільки це фіксована комбінація, вона вважалася монотерапією. Комедикацією вважали випадки, коли пацієнт використовував 2 або більше препаратів від АР. Препарати для БА не вважали комедикацією.

Масштаб дослідження

У дослідження були зараховані всі зареєстровані користувачі для отримання найкращих результатів за вказаний період. З часів пілотного дослідження кількість користувачів значно перевищила кількість, необхідну для виявлення під час аналізу значущих розбіжностей [13]. Однак ми не розглядали препарати з розміром вибірки менше ніж 1000 днів.

Статистичні методи

Дані розподіляли за негаусовим розподілом. Вико­ристовували непараметричні тести та медіани (а також перцентилі). Коли це було доцільно, проводили корекцію на багаторазове тестування.

Деякі користувачі повідомляли оцінку за ВАШ більше ніж 1 раз на день. У пілотному дослідженні ми з’ясували, що слід використовувати найбільшу оцінку, і дотримувалися цього принципу [13]. Однак у дослідницькому аналізі ми використовували оцінку за ВАШ у дублікатах і мультиплікатах.

Аналіз даних

Як було опубліковано раніше [13], ми провели окремий аналіз, використовуючи повний набір даних і даних, отриманих у перший день. У першому аналізі було проаналізовано дані лише тих користувачів, які не повідомили про лікування або застосовували для лікування інтраназально ФФ, ФП, МФ та АзеФлу (рис. 2). Тих, хто отримував інші ІНКС, було виключено з дослідження.

kiai20_3_4653_r2-300x150.jpg

Рис. 2. Групи користувачів, що вивчались або були виключені в першому аналізі

Для дослідження комедикації спочатку ми вибрали пероральні АГП (ПАГП) ІІ покоління: цетиризин, дезлоратадин, ебастин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин і рупатадин (група + ПAГП). Є багато інших ПАГП, але ми їх не враховували, оскільки їхні фармакологічні властивості сильно відрізняються і їх не застосовують так часто.

Було розглянуто ще 2 групи пацієнтів, які використовували ІНКС, для залучення до групи комедикації: тих, хто повідомив про використання ПАГП та інших препаратів (група ПAГП + інші), та тих, що застосовували інші препарати (+ 1 інший). Користувачів, які повідомили про інші лікарські препарати, що не належали до групи ІНКС, не було зараховано в аналіз.

Як основну кінцеву точку, використовуючи повний набір даних, ми вивчали медіану глобальної оцінки за ВАШ («Загалом, наскільки сьогодні вас турбують симптоми алергії?») при застосуванні ФФ, ФП, MФ та AзеФлу, а також у ті дні, коли пацієнти не приймали ліки. Первинні та вторинні кінцеві точки були проаналізовані за допомогою тесту Краскела–Уолліса та тестів Вілкоксона та Мана–Уітні за допомогою спеціального аналізу Данна–Бонферроні для правильного багаторазового тестування.

Крім того, ми проаналізували дані, використовуючи 3 зрізи, відповідно до консенсусу [18] та наявних даних із пілотного дослідження [13, 14]: дні, коли АР був контрольований, бал за ВАШ становив менше 20 зі 100; дні з помірним контролем, коли оцінка за ВАШ становила від 20 до 49; і дні з поганим контролем, коли оцінка за ВАШ становила 50 або більше. Так само було проаналізовано результати ВАШ, отримані у перший день. Вторинні кінцеві точки охоплювали оцінку за ВАШ очних симптомів, проявів бронхіальної астми (БА) та працездатності пацієнта.

У другому аналізі порівнювали дні, коли пацієнти використовували один препарат з поширених ПAГП: цетиризин, дезлоратадин, ебастин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин і рупатадин. Ми не розглядали інші ПAГП з вибіркою менше ніж 1000 днів (або приблизно таке число). Порівнювали лише загальні показники ВАШ. Була врахована середня кількість днів, коли пацієнти зазначали свій стан у додатку.

Потім було проведено дослідницький аналіз, щоб дослідити, чи існують часові характеристики оцінок за ВАШ серед користувачів додатків. Ми оцінювали бали за ВАШ за:

  • днями з більш ніж 1 повідомленням про оцінку за ВАШ;
  • першим днем звітності і першим днем нової звітності у користувачів з непослідовним внесенням даних;
  • днями без лікування з наступним днем, коли пацієнт використовував медикаменти;
  • днями з лікуванням з наступним днем без лікування.

Результати дослідження

вгору

Демографічні характеристики

У дослідженні взяли участь 9 222 користувачі. Приблизно 5% не повідомили свій вік, їх було віднесено до групи 0. Вік користувачів варіював від 0 до 92 років (середнє ± стандартне відхилення 32,4±15,2 року); 54,7% становили жінки, 45,3% – чоловіки. Віковий розподіл продемонстровано на рисунку 3.

kiai20_3_4653_r3-300x177.jpg

Рис. 3. Віковий розподіл

Всього було зафіксовано 112 054 дні. Дублікати або мультиплікати за один і той самий день були виявлені у 14 767 днях. Глобальна оцінка ВАШ не була зафіксована у 754 (0,8%) днях. Усього протягом 52 706 (54,6%) днів пацієнти не використовували препарати, а впродовж 18 117 днів використовували ІНКС (рис. 4).

kiai20_3_4653_r4-300x273.jpg

Рис. 4. Блок-схема учасників дослідження

Аналіз глобальних оцінок за ВАШ

На перший погляд, немає чіткої траєкторії оцінок за ВАШ, оскільки користувачі повідомляли про свої симптоми та дані про лікування хаотично. На рисунку 5 для прикладу наведені траєкторії, характерні для французьких користувачів. На рисунку кожен користувач ідентифікується за ідентифікаційним номером члена (вертикальна вісь), а траєкторія кожного користувача представлена горизонтально крапками, причому кожна крапка представляє день запису ВАШ. Результати зазначено на рисунках 6 і 7 та в таблиці 2.

kiai20_3_4653_r5-300x192.jpg

Рис. 5. Траєкторія оцінок за ВАШ у користувачів з Франції (520 користувачів, 3 114 днів)

kiai20_3_4653_r6-300x226.jpg

Рис. 6. Відсоток днів у кожній групі лікування ІНКС (1-й день і повний набір даних)

kiai20_3_4653_r7-300x220.jpg

Рис. 7. Процент днів у кожній групі лікування за глобальними показниками ВАШ (повний набір даних)

Таблиця 2. Результати глобальної оцінки ВАШ

 

День 1-й

Загальна тривалість спостереження

Середня кількість днів на користувача

Кількість днів

Медіана (р25-р75)

Кількість днів (користувачі)

Медіана (р25-р75)

Лікування відсутнє

4991

34 (10–60)

52706 (6236)

8 (0–26)

8,45

Біластин*

128

48 (19–69,5)

1563 (261)

16 (6–37)

6,00

Цетиризин*

350

52 (28–70)

2169 (545)

22 (9–50)

4,00

Дезлоратадин*

300

50 (26–71)

2085 (504)

21 (8–46)

4,14

Ебастин*

115

50 (26–72)

980 (201)

23 (9–48)

4,88

Фексофенадин*

112

55 (32,5–71,5)

1128 (183)

14 (8–35)

6,17

Левоцетиризин*

149

43 (16–67)

1512 (260)

14 (5–28)

5,81

Лоратадин*

175

49 (28–72)

1680 (344)

21 (10–39)

4,88

Рупатадин*

66

49 (23–63)

1138 (146)

18 (5–36)

7,69

ФФ

176

35 (19,5–58,5)

2182 (336)

5 (0–27)

6,49

+ ПАГП

129

51 (22–66)

1317 (247)

21 (4–45)

5,33

+ ПАГП + інше

38

64 (49–77)

307 (80)

48 (24–63)

3,84

+ інше (не ПАГП)

84

53,5 (28–72)

968 (168)

23 (9–47)

5,76

+ інший ІНКС

7

50 (4–90)

113 (16)

61 (26–95)

7,06

АзеФлу

155

37 (16–60)

2722 (303)

13 (3–29)

8,98

+ ПАГП

49

58 (40–73)

994 (113)

17 (7–40)

8,72

+ ПАГП + інше

12

54 (26–80)

174 (33)

31 (9–60)

5,27

+ інше (не ПАГП)

37

40 (21–65)

871 (98)

22 (11–42)

8,89

+ інший ІНКС

7

50 (33–77)

193 (21)

36 (12–73)

8,39

МФ

192

36,5 (16,5–59,5)

3420 (409)

15 (5–28)

7,92

+ ПАГП

144

48 (23–68)

2181 (284)

17 (6–37)

7,68

+ ПАГП + інше

64

61,5 (33,5–75)

914 (114)

26 (14–49)

8,02

+ інше (не ПАГП)

83

53 (26–68)

1158 (167)

26 (9–45)

6,93

+ інший ІНКС

7

33 (0–77)

113 (21)

20 (6–79)

5,38

ФП

33

44 (30–65)

156 (55)

23,5 (3,5–52)

2,83

+ ПАГП

34

56 (40–67)

305 (64)

19 (10–46)

4,77

+ ПАГП + інше

14

52,5 (45–80)

60 (21)

54 (24,5–82,5)

2,89

+ інше (не ПАГП)

13

41 (31–59)

121 (22)

22 (18–41)

5,50

+ інший ІНКС

3

4 (0–65)

127 (11)

22 (8–48)

11,50

Примітка: * монотерапія.

Аналіз глобальних показників ВАШ, визначених у дні, коли пацієнт не отримував лікування, та дні, коли використовувалися ІНКС

У перший день звітності було оцінено показники ВАШ 4 991 користувачів, які не отримували лікування, 1 395 – які використовували ПAГП, та 1 281 – що одержували ІНКС (див. табл. 2). Відсоток користувачів, які застосовували лише один препарат, становив від 34,0% (ФП) до 39,2% (MФ), 40,5% (ФФ) і 59,6% (AзеФлу). Аналогічна медіана оцінок за ВАШ була в ті дні, коли пацієнти використовували лише ІНКС [35–44].

Усього оцінки за ВАШ фіксували протягом 96 533 днів, 6 236 користувачів не отримували лікування, 3 664 – отримували ПAГП та 2 575 – ІНКС (див. табл. 2). Від 45 до 55% днів пацієнти отримували монотерапію (ФФ або MФ проти АзеФлу, див. рис. 6). Середня оцінка за ВАШ у разі монотерапії становила від 5 (ФФ) до 23,5 (ФП). Для 1-го дня та всіх днів було виявлено таку саму тенденцію у користувачів, які отримували ІНКС: найнижчий середній рівень виявлено при монотерапії, вищий – при комедикації з ПАГП, а найвищі рівні – при комедикації з ПAГП та іншими препаратами (див. рис. 7). Спостерігали варіабельні показники ВАШ при комедикації з іншими препаратами. Кількість днів комедикації з іншими ІНКС була занадто малою для порівняння (див. табл. 2).

Аналіз глобальних показників ВАШ, визначених за днями застосування тільки ПAГП

Перший день звітування, дні без лікування, а також дні, коли використовувалась монотерапія IНКС, мали аналогічні середні показники ВАШ (діапазон 34–44). З іншого боку, існували деякі варіанти монотерапії ПAГП. У ті дні, коли пацієнти отримували монотерапію левоцетиризином, медіанна оцінка ВАШ була на проміжному рівні між оцінками в дні, коли пацієнти не отримували лікування, та дні, коли пацієнти отримували ІНКС та інші ПAГП. Якщо взяти всі 96 533 дні, середня оцінка за ВАШ у дні, коли пацієнти отримували ІНКС, була нижчою, ніж у дні, коли пацієнти отримували ПAГП, однак для біластину, фексофенадину, левоцетиризину та рупатадину оцінки були схожими на результати днів при лікуванні ІНКС (див. табл. 2).

Окрім днів лікування ФП (незначна кількість) середня кількість днів звітування про використання ліків на одного користувача становила від 4,00 (цетиризин) до 8,98 (AзеФлу).

Аналіз показників ВАШ щодо очних симптомів, БА, а також продуктивності праці

Аналіз оцінки за ВАШ щодо симптомів з боку очей, БА та продуктивності праці наведено на рисунку 8. Тенденції щодо 3 вторинних кінцевих точок аналогічні загальним показникам ВАШ (тобто низькі середні показники аналогічні показникам днів, коли пацієнти не отримували лікування, підвищені показники при комедикації з ПAГП та найвищі оцінки при комедикації з ПАГП + інший препарат і найвищий відсоток користувачів, що застосовували монотерапію, спостерігався серед пацієнтів, що використовують АзеФлу). Менше користувачів повідомили про оцінку працездатності за ВАШ, але тенденції були схожі.

Попередній аналіз можливих часових характеристик при оцінці за ВАШ

вгору

Оцінка дублікатів чи мультиплікатів за 1-й день

Було обрано дні, коли оцінку за ВАШ повідомляли 2 або більше разів за день з інтервалом щонайменше 1 год. Набір даних, коли визначали загальні показники ВАШ, охоплював 1 576 днів. Було виявлено, що друга оцінка була значно вищою, ніж перша. Коли дані стратифікували за лікуванням, зазначеним під час першого оцінювання (без лікування, АзеФлу, ФФ, МФ та ФП), виявили, що таке явище було вираженим лише в дні без лікування. Водночас не було виявлено жодної різниці впродовж доби в пацієнтів, які отримували будь-яке лікування (табл. 3).

Таблиця 3. Варіації загальних оцінок за ВАШ у той самий день

Дні з >1 оцінки за ВАШ

Кількість днів

Загальна оцінка за ВАШ, медіана (р25-р75)

Значення р*

Перший раз використання

Другий раз

Перший раз/другий раз

Усі дні

1576

18 (4–45)

22 (6–50)

.01

Дні без лікування

866

14 (0–36)

17 (3–42)

.005

Дні з використанням АзеФлу

140

13 (4–41,5)

14 (4,5–53)

.58

Дні з використанням інших ІНКС

177

29 (8–51)

25 (9–54)

.90

Примітка: * статистичний аналіз було проведено за допомогою тестів Вілкоксона та Мана–Уітні.

Оцінки ВАШ залежать від даних по порядку та не по порядку

Було оцінено 4 132 користувачі, які повідомляли про свій стан у 2 календарні дні не підряд (всього 89 473 дні). Загальні бали за ВАШ, визначені у 1-й день, були значно вищими порівняно з 1-м днем нового звіту (наприклад, в 1-й календарний день не підряд), незалежно від наявності/типу лікування (табл. 4).

kiai20_3_4653_r8-300x294.jpg

Рис. 8. Відсоток днів кожній групі лікування за оцінкою за ВАШ щодо очних симптомів (А), БА (Б) та продуктивності праці (В; повний набір даних)

Таблиця 4. День перший проти непослідовних днів

 

День 1-й

Перший день не по порядку

Інший день не по порядку

Значення р*

Кількість

Глобальна оцінка ВАШ, медіана (р25-р75)

Кількість

Глобальна оцінка ВАШ, медіана (р25-р75)

Кількість

Глобальна оцінка ВАШ, медіана (р25-р75)

День 1-й проти першого дня не по порядку

Усі дні

4132

34 (12–60)

4132

25 (7–51)

24680

12 (2–32)

<.001

Без лікування

2214

26 (7–51)

2154

18 (4–44)

13651

8 (0–24)

<.001

АзеФлу

162

44 (19–69)

187

26 (9–55)

1566

17 (6–35)

<.001

Лікування іншими ІНКС

555

43 (22–64)

601

30 (11–55)

3403

17 (6–38)

<.001

Примітка: * статистичний аналіз було проведено за допомогою тестів Вілкоксона та Мана–Уітні.

Загальна оцінка за ВАШ серед 391 пари календарних днів, що складалися з дня, коли пацієнт не отримував лікування, з наступним днем, коли пацієнт отримував лікування, незначно підвищилась у дні, коли пацієнти отримували лікування (медіана, 23 [25–75-й перцентиль) {p25–75}, 11–49] до 28 [p25–75, 14–50]; Р 5 .07, Wilcoxon W-тест).

Розподіл загальних оцінок за ВАШ у 350 парах календарних днів, що складаються з дня, коли пацієнт отримував лікування, з наступним днем, коли лікування не було, показав суттєво меншу оцінку за ВАШ у ті дні, коли лікування не використовувалося (медіана, 23 [p25–75, 13–45] до 20 [p25–75, 9–38]; р = 0,01, W-критерій Вілкоксона).

Обговорення

вгору

У пілотному дослідженні з використанням дуже простої оцінки (ВАШ) за допомогою смартфону у 2 771 користувачів, які заповнили дані протягом 17 091 дня, було виявлено, що додаток може надавати нову інформацію щодо лікування АР [13]. Однак розмір вибірки, можливо, був занадто малим, щоб зробити чіткі висновки. Аналогічне дослідження у більшій вибірці (9 111 користувачів у 22 країнах, 97 287 днів) підтверджує результати пілотного дослідження, що показує: в реальному житті щоденна оцінка стану може інформувати про лікування пацієнта та покращити розуміння поведінки пацієнтів з АР, ставлення до лікування та привнести нові концепції для контролю лікування [19]. Контрольованість захворювання визначається лікуванням: відстунє застосування препаратів (найкращий контроль), одноразове застосування препаратів або комедикація (гірший контроль).

Вперше це дослідження показало, що такі самі тенденції спостерігалися і щодо загальних симптомів, офтальмологічних симптомів, астми та продуктивності праці. Це дослідження вказує на протилежну поведінку лікарів і пацієнтів, оскільки обсяг лікування було збільшено у пацієнтів з погано контрольованим перебігом захворювання, тоді як, згідно з рекомендаціями, лікарі радять збільшувати обсяг лікування для досягнення контролю. Цей головний розрив у лікуванні АР може пояснити загальний низький рівень задоволеності пацієнтів з тяжким АР, про що раніше повідомляли в багатьох дослідженнях.

Переваги та обмеження дослідження

Поточне дослідження має багато сильних сторін, у тому числі й більшу кількість учасників з багатьох країн, спектр досліджуваних методів лікування та дані, створені пацієнтом/людиною.

Як і в усіх дослідженнях, які використовують дані учасників, потенційними упередженнями є ймовірність упередженості вибірки та складність узагальненої оцінки дослідження, а також неправильна класифікація результатів, яку неможливо оцінити і через етичні проблеми, дуже мало інформації щодо характеристик пацієнта. Користувачі додатків не є репрезентативною вибіркою всіх хворих на АР. Питання щодо можливої упередженості у відборі пацієнтів було обмежене тим, що під час аналізу ми враховували дні, а не окремих пацієнтів.

Як і в інших дослідженнях [13, 20], ми використовували дні для крос-секційного аналізу, оскільки немає чіткої схеми лікування, а проспективне дослідження було неможливим, оскільки користувачі переважно застосовують додаток з перервами. Хоча такі спостереження можуть відрізнятися від результатів РКД, наше дослідження є підходом, що базується на умовах реального життя.

Для цього дослідження слід враховувати інші упередження. Діагноз АР не був встановлений лікарем, але грунтувався на відповіді на питання: «У вас алергічний риніт? Так/ні». Тому деякі користувачі можуть і не мати АР, незважаючи на те, що вони відповіли «так» на це запитання. Існує можливість відхилення оцінки при використанні програми, у тому числі під час збору інформації, навчання пацієнта, що обумовлено доступністю та вмінням користуватися смартфоном [13]. Користувачі самостійно ідентифікували себе як таких, що мають АР, без підтвердження діагнозу спеціалістом.

Точна характеристика пацієнта неможлива за допомогою програми, але кожне обсерваційне дослідження з використанням «Щоденника алергії» могло визначити дні, коли захворювання погано контролювалося, також можна було визначити критерії тяжкості [20–24]. Неможливо довести дотримання лікування, оскільки користувачі не повідомляють дані щодня і, можливо, не зазначають усі вжиті ліки. Тим не менш, мобільні технології стають важливим інструментом для кращого розуміння та менеджменту АР та надають нову інформацію, яку неможливо було отримати за допомогою інших методів [20–26].

БА оцінювали за допомогою однієї оцінки за ВАШ, значною мірою підтвердженої в пацієнтів з АР [27]. У пацієнтів з БА оцінювання за ВАШ виявилося ефективним методом контролю захворювання [28]. В даному дослідженні ми не вивчали конкретні симптоми і не виконували жодних тестів для оцінки функції легень. Таким чином, можливо, деякі користувачі неправильно зрозуміли запитання або переоцінили свою хворобу. Однак результати були надзвичайно послідовними.

Ми розглядали лише дні, а не траєкторії для кожного окремого пацієнта, тому що вони дуже мінливі, а пацієнти застосовують певні препарати автоматично залежно від контрольованості АР, як було продемонстровано раніше [13].

Дуже важко провести поздовжній аналіз у випадку застосування цього додатку, однак це, схоже, стосується усіх програм. У реальності пацієнти набагато менше використовують мобільні додатки, аніж в умовах РКД. Хоча такий висновок має низку обмежень, він вказує на необхідність нового методологічного підходу. Здається, що траєкторії лікування специфічні майже для кожного користувача, і більшість користувачів не застосовують препарати, коли їх симптоми є добре контрольованими.

Інтерпретація результатів та підсумки

Ця реальна оцінка «Щоденника алергії» за допомогою ВАШ дає змогу визначити ефективність лікування за днями, що надає можливість реально оцінити контроль перебігу АР. Він також, швидше за все, відображає реальне життя краще, аніж оцінки пацієнтів через регулярні проміжки часу, оскільки:

  • відомо, що симптоми АР та їх контрольованість значно варіюють;
  • пацієнти рідко дотримуються лікування;
  • пацієнти часто припиняють лікування, коли почуваються краще;
  • пацієнти збільшують застосування препаратів за наявності симптомів і погіршення їх контролю.

Оцінка за ВАШ була вищою у дні, коли пацієнти отримували лікування, аніж у дні без лікування. Це дослідження підтверджує результати пілотного проекту дослідження [13], в якому середня оцінка ВАШ у дні, коли пацієнт не отримував лікування, була аналогічною оцінкам користувачів, які ніколи не повідомляли про застосування будь-яких ліків, або тих пацієнтів, які періодично застосовували лікування.

Більше того, у невеликій вибірці пацієнтів, які отримували лікування кілька днів поспіль, перебіг захворювання менш контрольований, аніж у ті дні, коли вони не отримували лікування. У користувачів, які отримують ІНКС, у дні з одноразовим використанням препаратів перебіг захворювання був краще контрольованим, аніж у ті дні, коли пацієнти застосовували препарати багаторазово.

Загалом, найважливіший висновок цієї статті полягає в тому, що в реальному житті пацієнти дотримуються лікування, коли в них наявні симптоми захворювання, і припиняють лікування, коли симптоми стають конт­рольованими. Це відповідає попереднім даним [29, 30].

Використовуючи об’єктивні дані, це дослідження підтвердило, що прихильність погана. Більшість пацієнтів з АР можуть мати легкий і/або інтермітуючий перебіг захворювання, який не потребує регулярного лікування для досягнення контролю. Поняття проактивного використання препаратів та участь пацієнта в лікуванні [31], коли пацієнт розпочинає лікування при виникненні симптомів і продовжує його протягом декількох днів після досягнення контролю, може викликати великий інтерес і бути протестоване за допомогою додатку.

Серед пацієнтів з БА особливий інтерес становить самостійний контроль лікування [31–33]. Такі результати, отримані в реальному житті, можуть врешті-решт вплинути на створення рекомендацій, які більше відповідатимуть людській поведінці. Ми вже ініціювали програму під назвою «Зміни ведення хворих на риніт та астму» [19], у яких запропонували розробити шляхи догляду за пацієнтом нового покоління та протестувати рекомендації GRADE щодо AР [3, 4] відповідно доказам, отриманим за допомогою даних MASK. Перша зустріч відбулася в Інституті Пастера, Париж, Франція (3 грудня 2018 р.), щоб розробити керівництво щодо розвитку рекомендацій.

Це обсерваційне дослідження дало змогу диференціювати ПАГП і IНКС, підтверджуючи вже відомі дані [34], а також розрізнити ефективність різних ПАГП. Найефективнішим ПАГП виявився левоцетиризин, що підтверджує клінічний досвід. З іншого боку, цетиризин виявився не таким ефективним. Однак у дослідження була включена велика кількість генеричних препаратів цетиризину, це питання можна було б вивчити, якби у дослідженні взяла участь більша кількість користувачів.

У цьому дослідженні також можна розрізнити 3 препарати, що містять ІНКС, ФФ, МФ та MП-AзеФлу, ці дані підтверджують попередні дослідження [35, 36], що розширює наше розуміння того, як застосовується лікування АР. РКД продемонстрували, що застосування МП-АзеФлу є ефективнішим, ніж використання окремих препаратів [37] або компонентів у тій самій фармацевтичній формі [38].

Такі самі тенденції спостерігають і щодо лікарських препаратів, що містять ІНКС, щодо загальних показників ВАШ, очних симптомів, оцінки астми та продуктивності праці. Однак відрізнялися відсотки днів, коли перебіг захворювання був добре контрольований, контрольований і погано контрольований, що вказує на незалежність даних. Більше того, дані щодо праце­здатності є надзвичайно важливими для сприяння економічній оцінці методів лікування.

Важливим результатом є те, що показники ВАШ в 1-й день були вищими, аніж у будь-які інші дні поспіль/не поспіль. Це вказує на те, що пацієнти починають користуватися програмою, коли симптоми стають неконтрольованими. Це специфічна характеристика аналізу даних додатків, і слід враховувати в дослідженнях, які оцінюють контроль алергічних захворювань стосовно факторів ризику, таких як забруднення повітря та вплив алергенів.

Висновки

вгору

Дані, отримані в реальних умовах, і докази відіграють все більшу роль у прийнятті рішень щодо охорони здоров’я, підтримують розробку клінічних випробувань та проведення обсерваційних досліджень для створення інноваційних і нових підходів до лікування. Ці дані можуть надати відповіді на запитання, на які, як раніше вважалося, неможливо відповісти [39], наприклад, справжнє ставлення пацієнта до призначеного лікування.

Це обсерваційне дослідження показує дуже послідовні результати між різними результатами (оцінки за ВАШ) та дає нові концепції для менеджменту алергічних захворювань. Коли в пацієнта спостерігається посилення симптомів, що вказує на втрату контро­лю, він того дня збільшує кількість використовуваних ліків. Було виявлено повний розлад поведінки, оскільки більшість пацієнтів застосовують препарати на вимогу, коли перебіг захворювання не контролюється, тоді як переважна більшість лікарів призначає тривале лікування для досягнення контролю симптомів. Спільне прий­няття рішень може стати кориснішим підходом у веденні пацієнта з АР. Результати цієї статті матимуть важливе значення для впровадження належних практик застосування МАSК, що нещодавно було визнано D. G. Sante.

Клінічні наслідки: у дослідженні було виявлено «поведінкові розриви» з боку пацієнтів, оскільки вони не дотримуються лікування та застосовують препарати на вимогу, коли симптоми стають неконтрольованими, тоді як переважна більшість лікарів призначають лікування на тривалий термін з метою досягнення контролю. Тому важливе значення має спільне прийняття рішень пацієнтом і лікарем.

Адаптований переклад статті A. Bedard et al. «Mobile technology offers novel insights into the control and treatment of allergic rhinitis: TheMASK study», J Allergy Clin Immunol, july 2019

підготувала Христина Ключківська

Повну версію статті дивіться на сайті: https://www.jacionline.org

 

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски поточного року

3-4 (124-125)

Зміст випуску 3-4 (124-125), 2020

  1. Д.В. Мальцев

  2. Б.М. Пухлик

  3. В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

  4. A. G. Corsico, S. Leonardi, . A. Licari et al.

  5. О. С. Бильченко, Т. С. Оспанова, В. А. Савоськина, Е. А. Красовская, О. В. Веремеенко

  6. M. Levin, I.J. Ansotegui, . J. Bernstein et al.

  7. A. Bedard, X. Basagana, . J.M. Anto et al.

  8. Г. Є. Ананьїна, І. П. Висеканцев, О. С. Онасенко, Л. В. Степанюк, В. Л. Пономарьова

2 (123)
1 (122)