сховати меню

Різдвяні читання у Львові: інновації в алергології та імунології

сторінки: 23-31

5–6 грудня 2019 р. у Львові відбувся унікальний освітній захід – Різдвяні читання «Інновації в алергології та імунології», який на два дні зібрав як алергологів та імунологів, так і сімейних лікарів, педіатрів, терапевтів, ревматологів, оториноларингологів, дерматологів. Приймаючою стороною і співорганізатором конференції традиційно є кафедра клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького на чолі з професором Валентиною Володимирівною Чоп’як у співпраці з Українським товариством фахівців з імунології, алергології та імунореабілітації (УТІАІ), яке очолює професор Ігор Петрович Кайдашев.

kiai1_2333_f1.jpg

В.В. Чоп’як

Наукову частину заходу відкрила організатор заходу д­р мед. наук, професор, завідувач кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, керівник Регіонального медичного центру клінічної імунології та алергології, віце­президент УТІАІ, Заслужений лікар України Валентина Володимирівна Чоп’як. Її доповідь була присвячена інноваціям в імунології та алергології для лікарів-практиків. На початку доповіді професор зазначила, що протягом останнього року у сфері імунології та алергології в Україні відбулися важливі нововведення. Зокрема, найважливішим досягненням останнього року є створення Національного реєстру первинних імунодефіцитів, а також впровадження в клінічну практику комп’ютерної програми з молекулярної алергології та імунології, порівняння полінозів різних регіонів з аеропалінацією пилків дерев, кущів, трав.

Заслуговує на увагу в сфері імунології та алергології широке застосування шкірних прик­тестів (ШПТ) – методики діагностики алергічних захворювань, використання яких відповідає постулатам доказової медицини, та порівняння їх з результатами специфічної діагностики in vivo. Це різноманіття методів (імуноферментний, імунохемолюмінесцентний, колорометричний, хроматографічний, турбодиметричний) визначення специфічних антитіл, що дає змогу ідентифікувати біля 300 специфічних IgE до екстрактів і молекул алергенів, а також визначити загальний рівень IgE у пацієнта з оцінкою специфічності та чутливості. Порівняння лабораторних методів зі шкірною алергодіагностикою та клінічними особливостями, заповнення спеціальних опитувальних карт є новим для пацієнта та роботи практичного лікаря-алерголога.

Інновації не залишили осторонь і галузь функціональної діагностики алергічних захворювань. Зокрема, перспективним є впровадження в клінічну практику швидкої, точної та простої методики діагностики ураження дихальних шляхів, яка базується на вимірюванні концентрації фракційного оксиду азоту в повітрі (FeNO).

kiai1_2333_f2-300x182.jpg

В.Д. Бабаджан, В.В. Родінкова, Т.В. Бездєтко, В.А. Кліменко

Далі спікер представила увазі аудиторії останні інновації в галузі лікування алергічних захворювань. Велике значення для розвитку алергології має відкриття та впровадження у практику безін’єкційної методики імунотерапії алергічних захворювань – сублінгвальної імунотерапії (SLIT; Sublingual immunotherapy). Для проведення SLIT доступні різноманітні стандартизовані форми лікарських препаратів, зокрема краплі, спреї та таблетки. Ці імунобіологічні препарати характеризуються максимально коротким часом знаходження в ротовій порожнині та сприяють формуванню високого рівня комплаєнсу пацієнта.

Залишається актуальною і має широке застосування підшкірна імунотерапія – SCIT (Subcutaneous immunotherapy), яка полягає в парентеральному введенні алергенів пацієнту з метою десенсибілізації. Перевагою SCIT є можливість контролю всього лікувального процесу медичним персоналом, що забезпечує високий рівень ефективності при співставній з SLIT безпечності.

Надзвичайно важливими є терапевтичні підходи із застосуванням нових біологічних препаратів, які активно вливаються в практичну діяльність лікарів-алергологів у розвинених країнах. Оцінка їх ефективності, безпека застосування, попередження небажаних явищ – це ті питання, які є інноваційними для нашої практичної діяльності. Власне, співпраця практичних лікарів, академічних профільних та непрофільних університетів, наукових фахових товариств, пацієнтських організацій, зарубіжних та вітчизняних виробників, молодіжних організацій та владних структур є основою формування стратегічної політики розвитку спеціалізованої медицини у цивілізованому світі, до якої рухається Україна.

kiai1_2333_f3.jpg

І.П. Кайдашев

На міжнародних стандартах діагностики та лікування алергічних захворювань згідно з погоджувальними документами ARIA 2019 – «ARIA 2019: шляхи менеджменту алерген­специфічної імунотерапії» – зупинився д­р мед. наук, професор, президент УТІАІ, професор кафедри внутрішньої медицини № 3 з фтизіатрією ВДНЗ Укра­їни «Ук­раїнська медична сто­ма­тологічна академія» Ігор Петрович Кайдашев. На початку доповіді спікер зазначив, що головною метою діяльності організації ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Алергічний риніт і його вплив на астму) є визначення впливу алергічних захворювань на здоров’я людини та на перебіг коморбідної хронічної патології. Доповідач звернув увагу аудиторії на актуальні та такі, що потребують досліджень, питання сучасної алерген-специфічної імунотерапії (АСІТ), зокрема:

  • роль АСІТ упродовж життя, особливо для дітей дошкільного віку та осіб похилого віку;
  • підвищення розуміння впливу АСІТ протягом життя для забезпечення активного та здорового старіння;
  • стратифікація пацієнтів у всіх вікових групах, для яких проведення АСІТ є найбільш корисним;
  • досягнення співробітництва в європейських країнах для розробки шляхів менеджменту хронічних респіраторних захворювань, які потребують проведення АСІТ; послідовне впровадження планів і заходів зі співробітництва на рівні національних і регіонарних органів;
  • забезпечення доказів для регуляторних рішень, у тому числі економічної ефективності;
  • розробка дослідницьких стратегій для нових підходів і біомаркерів при проведенні АСІТ;
  • розробка дослідницьких стратегій для визначення пацієнтів, що відповідають/не відповідають на АСІТ.

Важливо враховувати, що рішення щодо призначення АСІТ має базуватися на визначенні причинного алергена та наявності в пацієнта відповідних симптомів алергічного захворювання, а також на доступності високоякісних алерговакцин. Алерговакцини, які застосовують для АСІТ, повинні мати доведену ефективність і безпечність відповідно до вимог регуляторних органів. Недопустимо розглядати алерговакцини як «генерики» – ефективність кожного окремого алергену або суміші алергенів повинна бути доведеною.

Професор підкреслив, що на сьогодні не існує доказів щодо співставної ефективності препаратів, що містять суміш алергенів, з ефективністю моноалергенів. Слід враховувати, що змішування алергенів зменшує дозу окремих компонентів алерговакцини та може спричинювати протеолітичну деградацію. Згідно з постулатами EMA (European Medicines Agency – Європейське агентство з лікарських засобів), рекомендовано змішувати алергени лише в межах гомологічної групи. Професор також зазначив, що наявність у пацієнта полісенсибілізації не означає причетності усіх ідентифікованих алергенів до розвитку алергічного захворювання. Існують докази ефективного лікування полісенсибілізованих хворих окремими алергенами.

Далі спікер зосередив увагу аудиторії на питанні вибору препаратів алергенів для проведення АСІТ та зазначив, що слід чітко диференціювати діагностичні алергени від лікувальних. Неприпустимо проводити АСІТ із застосуванням діагностичних алергенів. Крім того, діагностичні та лікувальні алергени, які застосовують у клінічній практиці, мають бути стандартизованими та містити «зрозумілу» концентрацію мажорних алергенів. Важливо пам’ятати, що алерговакцини можуть містити різні діючі компоненти: сорбовані на ад’юванті алергени, рекомбінантні алергени або алергоїди. Найбезпечнішими традиційно вважають препарати групи алергоїдів.

kiai1_2333_f4-300x182.jpg

С.Д. Юр’єв, Є.М. Дитятковська, В.В. Чоп’як, І.П. Кайдашев

Іншим важливим питанням є стратифікація пацієнтів для АСІТ. Метою персоніфікованої медицини є адаптація медичної допомоги до медичних рішень, методик і продуктів, які відповідають потребам конкретного пацієнта. Стратифікацію пацієнтів проводять з метою виявлення найкращих кандидатів для комплексної терапії, а також зниження витрат часу та ресурсів для залучення пацієнта в лікувальну програму. Молекулярна діагностика, яку застосовують разом з іншими підходами та медичними документами, може допомогти лікарю краще визначити найбільш відповідних пацієнтів та алергени для проведення АСІТ, а також запобігти побічим явищам. Водночас мультиплексні аналізи на сьогодні залишаються тестами третього рівня діагностики та не повинні застосовуватися для скринінгу. Використання мультиплексної діагностики на початкових етапах у пацієнтів з полісенсибілізацією є доцільним в окремих випадках.

Персоніфікована медицина в показаннях для АСІТ передбачає встановлення точного діагнозу з огляду на анамнез, результати ШПТ та/або виявлення специфічних IgE. Доповідач підкреслив, що кількісне визначення IgE має проводитися в конвенційних одиницях – кОд/л. В окремих випадках може бути доцільним проведення провокаційного тесту. Схваленими показаннями до проведення АСІТ є алергічний риніт (АР), алергічний кон’юнктивіт (АК) та/або бронхіальна астма (БА). Для моніторингу ефективності АСІТ має застосовуватися візуальна аналогова шкала (ВАШ) – простий і зручий метод контролю лікування.

Далі доповідач перейшов до обговорення питання визначення біомаркерів при проведенні АСІТ. Біомаркери – це клінічні або лабораторні показники, які віддзеркалюють біологічні процеси та є необхідними для моніторингу стану здоров’я пацієнтів. Лікарю-алергологу важливо пам’ятати, що на сьогодні не існує валідованих генетичних або сироваткових біомаркерів для прогнозування або моніторингу ефективності АСІТ у кожного конкретного пацієнта. Таким чином, питання визначення біомаркерів при проведенні АСІТ залишається актуальним та потребує проведення наукових досліджень.

kiai1_2333_f5-300x182.jpg

М.І. Лисяний, І.П. Кайдашев

Важливе місце має порівняння ефективності АСІТ та фармакотерапії, а також вивчення ступеня контро­лю алергічного захворювання, який досягається лише за допомогою фармакотерапії. Переваги SLIT та SCIT у порівнянні з плацебо на сьогодні доведено, проте необхідно проведення досліджень щодо переваг АСІТ у порівнянні з фармакотерапією алергічних захворювань.

Потім професор перейшов до обговорення профілю безпеки препаратів, які застосовують для АСІТ. Суттєвою перевагою SLIT є її високий профіль безпеки: після першого прийому в медичній установі препарати можуть далі прийматися вдома самостійно. Побічні дії препаратів для SLIT переважно місцеві. Водночас при застосуванні SCIT можуть спостерігатися побічні явища у вигляді локальних реакцій, закладеності носа або системних реакцій (дуже рідко). Тяжкі реакції можуть розвиватися протягом 30 хв – важливо, щоб упродовж півгодини після підшкірного введення препарату для АСІТ пацієнт перебував під спостереженням медичного персоналу.

Іще однією важливою проблемою сучасності є низька інформованість пацієнтів щодо існування АСІТ взагалі, а також можливостей та переваг такого лікування. Прихильність пацієнта до терапії – найважливіша запорука успіху АСІТ. Лікар повинен інформувати та мотивувати пацієнтів з алергічною патологією до лікування, обговорювати з ними потенційні переваги АСІТ, попереджати про можливі побічні явища. Важливу роль у інформуванні пацієнтів про сучасні можливості менеджменту алергічних захворювань відіграють не лише лікарі, а й провізори. Так, загальновідомо, що більшість пацієнтів з проявами АР першочергово звертаються за консультацією не до лікарів, а до фармацевтів. Саме тому важливо залучати працівників фармацевтичної галузі до спільноти спеціалістів з алергології.

Не менш важливим аспектом надання медичної допомоги населенню з алергічною патологією є організація лікувального процесу на рівні первинної ланки. В багатьох високорозвинених країнах діагноз алергічного захворювання встановлюється саме на етапі первинної ланки надання медичної допомоги – сімейними лікарями. Важливо забезпечити доступ сімейних лікарів до кваліфікованої підготовки в галузі алергології.

Наприкінці доповіді професор наголосив, що АСІТ є ефективною методикою лікування алергічних захворювань, спричинених інгаляційними агентами. Використання АСІТ повинне бути обмежене серед ретельно відібраних кандидатів, які не відповідають на фармакотерапію та для яких проведення АСІТ може бути ефективним та економічно обгрунтованим.

kiai1_2333_f6.jpg

Є.М. Дитятковська

Нові можливості сучасної імунотерапії АР представила увазі аудиторії координатор МОЗ України з питань клінічної алергології, віце-президент Асоціації алергологів України та член президії Української асоціації алергологів та імунологів, головний позаштатний алерголог м. Дніпро, завідувач алергологічним відділенням КЗ «Дні­про­петровське клінічне об’єднання швидкої медичної допомоги» ДОР» м. Дніпро, д-р мед. наук, професор Євгенія Михайлівна Дитятковська. Доповідач зазначила, що протягом останніх років відзначається зростання поширеності АР серед населення: щороку захворюваність зростає в середньому на 5–6%.

Однією з груп препаратів, які застосовують при проведенні АСІТ, є алергоїди. Алергоїди – це антигени, модифіковані для використання в протоколах десенсибілізації шляхом полімеризації за допомогою формальдегіду або глутаральдегіду. Яскравим прикладом алергоїдів є препарати Alxoid®. Безумовною перевагою препаратів Alxoid® є зручна схема введення, що суттєво покращує комплаєнс і якість життя пацієнтів під час проведення АСІТ. Серед препаратів Alxoid® доступні як моноалергени, так і суміші алергенів.

Спікер представила увазі аудиторії результати власного дослідження, метою якого було вивчення ефективності алергоїдів при проведенні АСІТ у хворих на АР. У всіх учасників (n=52) визначали мажорні та мінорні білки до різних алергенів за допомогою тест-аналізатора ALEX® з наступним призначенням відповідних алергоїдів. Професор підкреслила, що використання тест-аналізатора ALEX® дає змогу з високою точністю визначити причинний алерген, а також скласти для пацієнта індивідуальну дієту з урахуванням перехресних властивостей алергенів. Інтенсивність симптомів захворювання оцінювали за 3-бальною шкалою. На початку АСІТ вираженість симптомів захворювання серед усіх учасників відповідала максимальному балу (медіана – 3 бали), проте вже наступного сезону палінації рослин – суттєво (р<0,001) знизилася у 96% учасників: в середньому до 1,73±0,07 бала (медіана – 2 бали). Через рік спостереження симптоми захворювання повністю зникли у 15% учасників, а бальна оцінка вираженості проявів полінозу вірогідно (р<0,001) зменшилась до 0,94±0,07 бала (медіана – 1 бал). Протягом періоду спостереження побічні ефекти не були зареєстровані в жодному випадку. Таким чином, проведення АСІТ із застосуванням алергоїдів Alxoid® сприяє вираженому полегшенню перебігу полінозу (а в деяких випадках забезпечує повне зникнення симптомів) при високому профілі безпеки.

kiai1_2333_f7.jpg

О.М. Охотнікова

Міжнародним досвідом сучасних підходів до SLIT у дітей поділилася д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри педіатрії № 1 НМАПО імені П. Л. Шупика, віце-президент Асоціації алергологів України і голова Київської обласної асоціації педіатрів Олена Миколаївна Охот­нікова. Впровадження АСІТ суттєво збільшило можливості щодо покращення якості життя та прогнозу для дітей з алергічною патологією. Тривалий час проведення АСІТ серед дітей було обмежене відсутністю дитячих форм лікувальних алергенів.

Спікер представила увазі результати власного дослідження щодо ефективності та безпечності проведення SLIT серед дітей віком 3–5 років. Учасників дослідження (n=20) було розділено на дві групи: до першої групи були зараховані діти з персистуючим АР (n=12), до другої (n=8) – з контрольованою БА (у 6 дітей другої групи спостерігали поєднання БА та АР). Впродовж 12 міс дітям проводили SLIT препаратом «суміш кліщів» (Acarus ciro, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farineae). У результаті проведеного лікування через 12 міс у дітей обох груп відзначали значне полегшення симптомів захврювання.

Далі професор зазначила, що існують різні форми препаратів для проведення SLIT. На сьогодні в Україні є доступним препарат Oraltek® у формі спрея – найбільш оптимальній формі для дітей. Він містить в своєму складі гліцерин – консервант, висока в’язкість якого сприяє подовженню контакту антигену зі слизовою оболонкою і, як наслідок, підвищенню його захоплення антиген-презентуючими клітинами. Важливо зазначити, що препарат Oraltek® не містить фенолу та має приємний солодкий смак за рахунок ананасового ароматизатора, що суттєво покращує прихильність дитини до лікування. Препарат може застосовуватися в дітей віком від 2 років, при цьому для дітей і дорослих рекомендовані однакові дози лікарського засобу. Доступність великої кількості варіантів моноалергенів та сумішей препаратів Oraltek® дає змогу забезпечити проведення персоніфікованої терапії з урахуванням індивідуальних потреб і результатів дослідження сенсибілізації пацієнта. Ще однією перевагою препаратів Oraltek® є відсутність необхідності поступового підвищення дози в ході лікування: весь курс терапії проводиться із застосуванням однакової максимальної дози.

kiai1_2333_f8.jpg

С.О. Зубченко

Досвідом використання методів молекулярної діагностики алергії в практиці лікаря-алерголога поділилась канд. мед. наук, доцент, асистент кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету ім. Да­нила Галицького Світлана Олександрівна Зуб­ченко. Доповідач представила увазі аудиторії результати досліджень, проведених на базі кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького щодо вивчення особливостей молекулярного профілю алергенів у західному регіоні України (Львівська, Тернопільська, Волинська та Івано-Франківська області).

Згідно з результатами дослідження із застосуванням тест-аналізатора ALEX® було встановлено, що в більшої частини населення (62%) західних регіонів України відзначається полісенсибілізація. Найпоширенішими джерелами алергенів є злакові трави, кліщі домашнього пилу, весняні дерева (групи білків Expansin, NPC2, PR10 відповідно). Серед пацієнтів з алергічною патологією у Львівській області здебільшого виявляли сенсибілізацію до алергенів вільхи, подорожника, котів; компонентів алергенів Aln g 1, Aln g 4, Fel d 1, Der p 5, 7, 23. Серед пацієнтів інших областей західної України частіше виявляли мінорні алергени Phl p 7, 12, Bet v 6, Fel d 2 та мажорний алерген Art v 3. Моносенсибілізація до Der p 23 виявлена у 6,7% пацієнтів Львівської області та 5% – інших областей західного регіону.

Далі доповідач представила увазі аудиторії результати іншого дослідження, метою якого було порівняння результатів вивчення молекулярного профілю пацієнтів України загалом з результатами дослідження, проведеного в західному регіоні. Було встановлено, що мажорні компоненти тимофіївки та пажитниці вірогідно частіше зустрічаються серед жителів західного регіону. Водночас сенсибілізація до амброзії, полину, берези та вільхи з однаковою частотою зустрічається серед жителів усіх регіонів України. Алергенними «лідерами» загалом в України є амброзія та алергени кота, у західному регіоні – злакові трави.

Наприкінці лекції доповідач навела результати порівняльного аналізу in vivo та in vitro методів алергодіагностики респіраторної алергії. Згідно з результатами дослідження було виявлено, що ШПТ є достатньо надійним методом діагностики; це підкреслює значущість ШПТ у проведенні первинної діагностики сенсибілізації організму при суттєвій економічної вигідності методики. Уточнення молекулярного профілю може здійснюватися вибірково, особливо в пацієнтів з полісенсибілізацією або прихованою сенсибілізацією, а також як високоточний, персоніфікований метод вибору препаратів для АСІТ і прогнозування ефективності лікування.

kiai1_2333_f9.jpg

В.В. Родінкова

Д-р біол. наук, професор кафедри фармації Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пи­рогова Вікторія Валеріївна Родінкова представила увазі аудиторії доповідь на те­му «Система профілактики впливу алергенних чинників біологічного походження на здоров’я населення України: від наукових даних до комунікації з аудиторією». Важливе значення для створення детального алергопрогнозу має збір та аналіз аеробіологічних даних (кількості та концентрації алергенів у повітрі). На жаль, мережа аеробіологічних станцій в Україні розвинена недостатньо. На сьогодні активно працюють та збирають поточні аеробіологічні дані лише у Вінниці, Запоріжжі та Львові. Вінницький і Запорізький сайти аеромоніторингу є частиною Європейської мережі аеробіологічних станцій. Спікер зазначила, що на сайті allergy.org.ua (інформаційний ресурс «Все про алергію») доступна актуальна інформація про поточний моніторинг пилку, а також щотижневі алергопрогнози для жителів України. Крім того, всі бажаючі можуть оформити підписку та отримувати актуальний алергопрогноз на свою електронну пошту.

Професор підкреслила, що медичні інформаційні ресурси повині нести відповідальність за наслідки поширюваної ними інформації, оскільки вона є вагомим фактором психологічного впливу та не має спричинювати ятрогенний ефект. Зокрема, усі матеріали, висвітлені на інформаційному ресурсі «Все про алергію», проходять модерацію експертами. Велике значення надається інфографіці, спрямованій на полегшення сприйняття інформації користувачами сайту. Таким чином, діяльність цього ресурсу спрямована на інформування населення щодо широкого спектру питань, пов’язаних з діагностикою, лікуванням і профілактикою алергії.

kiai1_2333_f10.jpg

К. Ю. Гашинова

Натепер в Україні розширилися і стали доступнішими для практикуючих лікарів можливості оцінки контролю перебігу астми. Аудиторії було представлено доповідь д-ра мед. наук, професора, завідувача кафедри професійних хвороб та клінічної імунології Катерини Юріївни Гаши­нової «Ви­мірювання фракції оксиду азоту (FeNO) у повітрі, що видихається, при веденні хворих з різною імунопатологією органів дихання». Загальновідомо, що оксид азоту (NO) – це один з найбільш потужних і провідних забруднювачів навколишнього середовища, відомими джерелами якого є вихлопні гази автомобілів, промислові полютанти, сигаретний дим та ін. З 80-х років ХХ ст. було виявлено, що NO є не лише складовою атмосферного повітря, а й важливим медіатором в організмі людини та тварин. У 1998 р. науковці Роберт Ферчготт, Луїс Ігнарро та Ферід Мурад стали лауреатами Нобелівської премії за відкриття ролі NO як сигнальної молекули в регуляції серцево-судинної системи. Наступні наукові дослідження ролі NO в організмі продемонстрували, що його продукція відбувається не лише в ендотелії судин (eNOS), а й у нер­вових клітинах (nNOS), епітелії слизових оболонок і макрофагах (iNOS).

Надалі спікер зосередила увагу аудиторії на фізіологічних і патофізіологічних особливостях молекули NO, які обумовлюють функціональний зв’язок з дихальною системою. Зокрема, з точки зору фізіологічних властивостей NO може бути охарактеризований як вазодилататор, бронходилататор, нейротрансмітер та анти­агрегант. З точки зору патофізіологічних властивостей NO є медіатором запалення (сприяє хемотаксису еозинофілів, Th2-клітин), має бактерицидні та цитотоксичні властивості, є чітким маркером гіперреактивності дихальних шляхів. Саме тому вимірювання рівня NO має виключно важливе значення у діагностиці алергічної патології. Професор наголосила, що важливою особливістю молекули NO є її здатність до швидкого дифундування з місця утворення у зовнішнє середовище, при цьому тривалість життя молекули зазвичай становить лише 5–10 с. Необхідно проводити вимірювання рівня NO у середовищі, наближеному до місця її синтезу. Відповідно, при діагностиці захворювань органів дихання необхідно проводити вимірювання рівня NO у видихуваному повітрі.

Безумовно, найбільш вагомим і тяжким алергічним захворюванням дихальних шляхів є БА. Розуміння патофізіології БА суттєво еволюціонувало протягом останнього століття: якщо у 1970-х роках БА ототожнювали лише з бронхоспазмом, то в 1980-х – стала зрозумілою роль двох механізмів патогенезу захворювання – запалення та бронхоспазму; вже на початку ХХ ст. виявлено, що в різних осіб, які страждають БА, характер запальних змін органів дихання неоднаковий, завдяки чому було виділено два патогенетичних типи БА: алергічний (обумовлений участю Th2-клітин) та неалергічний.

kiai1_2333_f12-300x182.jpg

А.Є. Богомолов, В.В. Родінкова, С.В. Зайков

Сучасний алгоритм діагностики БА натепер полягає в таких етапах: (1) виявлення симптомів БА, оцінка їх впливу на повсякденну активність і якість життя – АСТ-тест; (2) виявлення обструкції дихальних шляхів – спірографія; (3) виявлення запалення – еозинофіли мокротиння (найбільш чіткий маркер еозинофільного запалення), еозинофіли крові, FeNO.

Визначення типу та вираженості запального процесу при БА дає змогу прогнозувати відповідь на лікування протизапальними препаратами. Спікер зазначила, що дослідження мокротиння у осіб з БА часто асоціюється зі значними труднощами, пов’язаними з високою в’язкістю та невеликою кількістю мокротиння. Гіперреактивність дихальних шляхів обмежує проведення бронхоальвеолярного лаважу. Таким чином, незважаючи на велику інформативність дослідження рівня еозинофілів у мокротинні, на практиці таке дослідження виконується рідко. Більш доступною та простою методикою є вимірювання рівня еозинофілів у крові. Водночас результати нещодавніх наукових досліджень продемонстрували відсутність вираженого взаємозв’язку між рівнями еозинофілів мокротиння та еозинофілів крові. Таким чином, це не є чітким маркером еозинофільного запалення органів дихання.

FeNO – маркер Th2-обумовленого запалення дихальних шляхів. Вимірювання FeNO – неінвазивна проста методика, яка дає змогу діагностувати алергічні захворювання органів дихання. Як свідчать результати дослідження D. R. Taylor та співавт. (2006), згідно з якими рівень FeNO є підвищеним у осіб як з алергічною, так і неалергічною БА у порівнянні зі здоровими особами, при цьому підвищення рівня FeNO у осіб з алергічною БА є значно вираженішим. Визначення рівня FeNO є важливим для моніторингу ефективності лікування із застосуванням препаратів моноклональних антитіл.

На сьогодні вимірювання рівня FeNO є методикою, яка рекомендована настановою GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальна ініціатива проти астми). Також вимірювання рівня FeNO в рутинній клінічній практиці рекомендоване численними організаціями, зокрема NICE (The National Institute for Health and Care Excellence – Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги), AHRQ (Agency for Health Research and Quality – Агентство з досліджень та якості охорони здоров’я) та ін. Таким чином, визначення рівня FeNO у осіб з БА дає змогу діагностувати еозинофільне запалення органів дихання та є корисним для прогнозування та моніторингу ефективності лікування протизапальними препаратами.

Визначення рівня FeNO також застосовують у менеджменті іншого хронічного захворювання органів дихання – ХОЗЛ (хронічного обструктивного захворювання легень). Діагностична значущість при цьому полягає в оцінці відповіді на лікування із застосуванням інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), а також для діагностування астма–ХОЗЛ-перехресту.

kiai1_2333_f13-300x182.jpg

Г.В. Єрьоменко, С.О. Зубченко, М.П. Ломіковська

Далі професор представила увазі аудиторії можливості методики визначення рівня оксиду азоту в менеджменті первинної циліарної дискінезії (ПЦД). ПЦД – рідкісне спадкове захворювання, яке характеризується недостатністю функції війок миготливого епітелію і, як наслідок, порушенням евакуації секрету дихальних шляхів, схильністю до розвитку хронічних інфекцій нижніх дихальних шляхів. Зазвичай пацієнти з ПЦД з раннього дитинства страждають на синусити, отити, риніти та бронхіти. Водночас симптоми ПЦД – неспецифічні: діагностика часто є складною та несвоєчасною, у багатьох випадках захворювання лишається нерозпізнаним. Це призводить до незворотнього ураження легень і розвитку бронхоектазів. Відомо, що слизова оболонка пазух носа виробляє у великій кількості оксид азоту. При цьому зниження рівня назального оксиду азоту (nNO) у пацієнтів з ПЦД свідчить на користь захворювання. Таким чином, вимірювання рівня nNO на сьогодні є рекомендованою скринінговою методикою діагностики ПЦД.

Отже, для вимірювання рівня NO на сьогодні в арсеналі практикуючих лікарів є апарат NIOX MINO® та NIOX VERO®. NIOX MINO® зареєстрований до використання у 40 країнах світу. Практично всі наукові дослідження щодо вивчення ролі NO проводили із застосуванням цього апарату. NIOX VERO® – найсучасніший, портативний та простий у використанні апарат, який дає змогу швидко й точно виміряти рівень FeNO. Перевагою апарату NIOX VERO® є простота й зручність застосування у рутинній клінічній практиці.

kiai1_2333_f11.jpg

О.Ю. Губська

Велику зацікавленість у аудиторії викликала доповідь д-ра мед. наук, професора, завідувача кафедри терапії, інфекційних хвороб і дерматовенерології післяди­пломної освіти На­ціо­нального медичного уні­верситету імені О. О. Бо­го­мольця Олени Юріївни Губської на тему «Питання основних видів харчового несприйняття в практиці лікаря-алерголога». На початку доповіді професор зазначила, що харчове несприйняття, або харчова непереносимість (ХН), – це небажана неімунологічна реакція на харчові продукти, яка не пов’язана з активацією імунної системи та виробленням IgE. ХН обумовлена метаболічними, фармакологічними, токсичними та іншими механізмами. Модифікована згідно з рекомендаціями EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology – Європейська академія з алергології та клінічної імунології) класифікація ХН: неімуно­опосередкований тип ХН – обумовлена наявністю дефектів ферментів, порушенням всмокнування та ін.; імуноопосередкований тип ХН (харчова алергія, ХА) – обумовлена IgE- та не-IgE-імунними механізмами.

Клінічна картина ХН є варіабельною. Клінічний перебіг ХН та ХА є подібним, оскільки для обох захворювань є характерною наявність загальних симптомів (нудоти, болі у шлунку, діареї або закрепу, здуття, флатуленції). Клінічні симптоми ХН є наступними: метеоризм, флатуленція, біль у животі, диспепсія, проблеми з надлишковою вагою, головні болі; для ХА характерні: шкірний висип, свербіж, оніміння та набряк слизових оболонок, задишка, біль у грудях, зниження АТ, проблеми з ковтанням і диханням.

Існує поняття псевдоалергії (ПА) – це патологічний процес, який обумовлює клінічні прояви, що нагадують справжню алергію, проте не мають імунологічної стадії розвитку. При ПА, на відміну від справжньої алергії, ключове значення має кількість спожитої їжі, яка її спричинює: що її більше, то вираженіші клінічні симптоми. Розвитку псевдоалергії можуть сприяти полютанти, ліки, харчові добавки, косметика та побутова хімія. Найчастіше ПА розвивається внаслідок вживання: продуктів, багатих на гістамін, тирамін, гістамінолібератори; риби з високим вмістом червоного м’яса, яке при приготуванні стає коричневим і містить у м’язовій тканині велику кількість гістидину; харчових домішок з високою хімічною та біологічною активністю.

Причиною розвитку ПА часто є не сам харчовий продукт, а харчові добавки, які входять до його складу, – велика група речовин, до якої належать добавки штучного та природного походження, зокрема барвники, ароматизатори, антиоксиданти, емульгатори, ферменти, консерванти та ін. Найбільше значення у розвитку ПА відіграють такі харчові добавки, як нітрит натрію, глутамат натрію та ацетилсаліцилова кислота.

kiai1_2333_f16-300x182.jpg

Колектив кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького

Далі спікер представила увазі аудиторії особливості клінічних проявів ХН, пов’язаних з ферментопатіями. Дисахаридазна недостатність (ДН), яка лежить в основі ферментопатій при ХН (зокрема, недостатність лактази, трегалази, сахарази або мальтази), призводить до розвитку мальабсорбції вуглеводів, а це – до накопичення в тонкому кишечнику великої кількості недорозщеплених вуглеводів і, як наслідок, розвитку секреторної діареї, метеоризму, флатуленції та болей у животі. Таким чином, у розвитку ДН ключове значення належить споживанню FODMAP (F – ферментовані, О – олігосахариди (фруктани, галактани), D – дисахариди (лактоза), M – моносахариди, P – поліоли). До джерел фруктанів (полімерів глюкози) належать артишок, спаржа, брюсельська капуста, броколі, буряк, часник, цибуля, цвітна капуста, гриби, горох, топінамбур, фісташки, пшениця, ячмінь, жито. Джерелами галактанів (містять ланцюги галактози) є сочевиця, горох, квасоля, спаржа, броколі, соя. Поліоли («цукрові спирти») у природньому вигляді містяться у фруктах та овочах, а також у складі синтетичних підсолоджувачів (сорбітолу, маніту, ксиліту) жувальних гумок, льодяників, солодких газованих напоїв. Важливо інформувати пацієнта про харчові продукти, які він повинен виключити зі свого раціону з урахуванням його ХН.

Для діагностики синдрому мальабсорбції застосовують водневі дихальні тести – неінвазивний специфічний метод визначення рівня водню у повітрі, що видихається; водень при цьому утворюється при розщепленні вуглеводів кишковими бактеріями. Таким чином, кількість водню у повітрі, що видихається, залежить від складу кишкової флори, яка продукує кисень і метан. Показаннями до проведення водневого дихального тесту є: хронічна діарея, здуття живота, болі в животі без певної локалізації; ХН; СНРБ (синдром надлишкового бактеріального росту); СПК (синдром подразненого кишечника). Золотим стандартом діагностики лактазної недостатності є тест GASTROLYZER® – перший в Україні дихальний тест, який застосовують для діагностики лактазної недостатності та інших видів ХН (мальабсорбції глюкози, фруктози, сорбітолу), СНРБ, визначення швидкості кишкового транзиту, уточнення етіології СПК-подібної симптоматики.

Ключовим аспектом менеджменту ХН є дотримання харчування з низьким вмістом FODMAP. На сьогодні також запропонована дієта Low-FODMAP, яка базується на споживанні харчових продуктів, що містять низьку кількість FODMAP. Перевагою дієти Low- FODMAP є розширений арсенал продуктів, які може споживати пацієнт, що суттєво покращує якість його життя, а також запобігає розвитку дефіциту нутрієнтів.

Потім спікер висвітлила питання діагностики захворювань травного тракту, пов’язаних з алергічними реакціями (еозинофільного езофагіту, гастроентериту, ентериту, проктоколіту). Патогномонічною морфологічною ознакою еозинофільних езофаго-гастро-дуодено-ентеро- та колопатій є еозинофільна інфільтрація різних шарів стінки травного каналу (ТК). Саме тому ключовим аспектом діагностики еозинофільних уражень ТК є проведення ендоскопічного дослідження з забором матеріалу для біопсії з усіх відділів ТК.

Професор зупинилась також на особливостях глютензалежних захворювань (ГЗЗ) та зазначила, що нещодавно в медичну термінологію було запроваджено новий термін – «синдром несприйняття глютену без целіакії» (НГБЦ). Важливо розрізняти НГБЦ та целіакію. Целіакія – захворювання, яке характеризується ураженням ТК внаслідок абсолютної непереносимості глютену та розвитком патологічної імунологічної відповіді з ураженням слизової оболонки ТК. НГБЦ – захворювання, яке характеризується СПК-подібною симптоматикою з позакишковими проявами, що розвивається через кілька годин або днів після споживання злакових. Симптоми НГБЦ швидко зникають на тлі дієти та рецидивують у разі її порушення. Необхідною умовою діагностики НГБЦ є виключення целіакії та алергії на глютен. Окрім глютену чинниками розвитку НГБЦ можуть бути інші складові злакових: АТІ (інгібітори амілази трипсину) та фруктани.

kiai1_2333_f14.jpg

О.В. Шарікадзе

Актуальтність шкірних тестів і оособливості сучасної алергодіагностики захворювань з використанням сучасних ШПТ представила канд. мед. наук, доцент кафедри педіатрії № 1 НМАПО імені П. Л. Шупика Олена Вікто­рівна Шарікадзе. ШПТ – це метод діагностики IgE-опосередкованої алергії у па­цієнтів з ринокон’юнктивітом, БА, кропив’янкою, анафілаксією, АД, ХА та медикаментозною алергією. ШПТ дає змогу підтвердити наявність сенсибілізації та має використовуватися як перший етап діагностики в пацієнтів з підозрою на алергію. ШПТ може застосовуватися для дорослих і дітей віком старше 6 міс.

Спікер наголосила, що ШПТ не можна застосовувати для оцінки ефективності АСІТ. Деякі ліки, зокрема антигістамінні препарати, кортикостероїди, топічні стероїди, а також ультрафіолетове опромінення та АСІТ можуть суттєво впливати на результати ШПТ. Наприкінці доповіді лектор зазначила, що ШПТ – це методика, проведення якої потребує від медичного персоналу навичок і досвіду. Оцінюючи результати ШПТ, важливо користуватися єдиною системою оцінки (вираженої в міліметрах). Проведення ШПТ з рекомбінантними алергенами є перспективним для використання в клінічній практиці.

kiai1_2333_f15.jpg

С.Д. Юр’єв

Свого роду резюме по всіх нових продуктах та інструментах, доступних для сучасного алерголога, зробив асистент кафедри клінічної імунології та алергології з курсом медичної генетики НМУ ім. О. О. Бо­гомольця Юр’єв Се­­ргій Дмитрович. Він представив увазі аудиторії і прогресивні новітні методики, які застосовують у діагностиці та лікуванні пацієнтів з алергічними за­хво­рюваннями і доступні в Україні, зокрема: мультикомпонентний тест ALEX®, ALEX2®; система NIOX® для вимірювання FeNO та nNO; стандартизовані ШПТ; алергоїди – сучасні стандартизовані алергени SCIT; сублінгвальні алергени для ефективної SLIT; бактеріальні вакцини; система для промивання носа SinuSalt® з додаванням ксиліту.

На початку доповіді спікер назвав особливості та переваги застосування сучасного мультиплексного методу діагностики алергічних захворювань – ALEX®. Як було сказано вище, мультиплексне тестування ALEX® дає змогу ідентифікувати 122 молекули та 160 екстрактів алергенів, а також визначити рівень загального IgE, виражені в кількісних одиницях кОд/л. Таким чином, тестування ALEX® дає можливість отримати практично повний профіль сенсибілізації пацієнта, що є важливим для лікування осіб з полісенсибілізацією, а також прийняти рішення щодо дієтичних рекомендацій та елімінаційних заходів.

Система ALEX® є високочутливим діагностичним методом та націлена на виявлення специфічних до алергенів антитіл класу IgE. Цей інструмент дає змогу ідентифікувати алерген у кількості ≥0,3 кОд/л. У системі ALEX® алергени з’єднані з інертними наночастинками, які нанесені на нітроцелюлозну мембрану тесту. Таким чином, при проведенні дослідження IgE сироватки пацієнта зв’язуються зі специфічними алергенами системи, що обумовлює розвиток колірної реакції. Вираженість колірної реакції прямо корелює з рівнем IgE. Важливою особливістю тесту-аналізатора ALEX® є те, що він оснащений потужним інгібітором ССD (cross-reactive carbohydrate determinants – перехресно-реактивні карбогідратні детермінанти), що дає змогу отримати максимально точні кількісні результати рівня специфічних IgE та підвищує специфічність діагностики. Крім того, для оцінювання системи ALEX® застосовують декілька рівнів контролю якості, зокрема міжнародну інтерактивну платформу та контрольний калібрувальний чіп, який містить 6 контрольних точок.

Вже в 2020 р. для українських клініцистів стане доступним мультикомпонентний тест ALEX2®, що даватиме змогу ідентифікувати 300 алергенів – 120 екст­рактів і 180 молекул, у тому числі алергени кліщів домашнього пилу (rDer p 20 та rDer p 21), енолазу (eAlt a 6), котів (Fel d 7), коноплі (rCan s 3) та ін. Алерген Fel d 7 є членом родини ліпокаїну (LC) та може спричинювати розвиток інгаляційних симптомів. За допомогою ALEX2® також з’явиться можливість ідентифікувати алергени собак – Can f 4, Can f 5 та Can f 6:

  • Can f 4 – найпоширеніший алерген собачого хутра, член родини алергенів LC, може спричинювати інгаляційні симптоми; має дуже низький ступінь перехресної реактивності з іншими членами родини LC.
  • Can f 5 – член родини алергенів аргінінестерази, може спричинювати інгаляційні симптоми; міститься лише в кобелів, у кастрованих собак не експресується в значній кількості; може бути пов’язаний з перехресною алергією на сім’яну рідину;
  • Can f 6 – член родини алергенів LC, може спричинювати інгаляційні симптоми; ступінь перехресної реактивності з іншими LC низький, за винятком можливої помірної перехресної реактивності з Fel d 4 котів та Equ c 1 коней.
kiai1_2333_f17-300x182.jpg

Аудиторія заходу

Також доповідач звернув увагу аудиторії на унікальні можливості мультикомпонентного тесту ALEX2® ідентифікувати такі алергени, як:

  • Der p 20 – алерген кліщів домашнього пилу, член родини алергенів аргінінкінази, має дуже високий ступінь перехресної реактивності з іншими алергенами аргінінкіназами (зокрема, Bla 9 тарганів і Pen m 2 креветок);
  • Der p 21 – алерген кліщів домашнього пилу, член родини алергенів групи кліщів 5/21 (MG 5/21), має низький ступінь перехресної реактивності з іншими членами родини алергенів MG 5/21;
  • Gad m 2 – алерген атлантичної тріски, член родини алергенів енолази, ступінь перехресної реактивності з іншими алергенами родини енолаз невідомий;
  • Gad m 3 – алерген атлантичної тріски, член родини алергенів альдолаз, ступінь перехресної реактивності з іншими алергенами родини високий;
  • Cuc m 2 – алерген дині, член родини алергенів Profilin; ступінь перехресної реактивності з іншими алергенами родини високий;
  • Fra m 1 – алерген полуниці, член родини алергенів PR-10, асоціюється з легкими формами алергії на полуницю, ступінь перехресної реактивності з іншими алергенами родини високий;
  • Fra m 3 – алерген полуниці, член родини алергенів nsLTP, може спричинювати розвиток різних алергічних реакцій: від синдрому оральної алергії до анафілаксії, ступінь перехресної реактивності з іншими членами родини алергенів високий у ботанічно близьких видів (наприклад, кісточкових);
  • Ara h 15 – клінічно значущий алерген арахісу, пов’язаний з тяжкими алергічними симптомами.

Доповідач наголосив, що мультикомпонентний тест ALEX2® максимально розширює діагностичні можливості, планування лікування і профілактичних заходів у менеджменті алергічних захворювань. Крім того, найближчими роками прогнозується поява на ринку України нового, повністю автоматичного пакетного аналізатора MADx Automated Allergy Explorer® (Macro Array Diagnostics) для опрацювання тестів ALEX®. Даний апарат дасть змогу опрацьовувати 50 чіпів протягом 3 год.

Далі доповідач перейшов до висвітлення можливостей сучасного портативного та ергономічного пристрою NIOX® для вимірювання FeNO, який дозволяє отримати точний результат через 1 хв. Апарат може застосовуватися для діагностичного процесу як у дорослих, так і дітей старше 4 років, не потребує калібрування та обслуговування, оснащений екраном управління та анімованими наочними посібниками. За допомогою пристрою NIOX® можна визначити рівень FeNO для об’єктивної оцінки запалення дихальних шляхів, а також рівень nNO при підозрі на ПЦД. Доповідач наголосив, що визначення рівня nNO у разі підозри ПЦД є частиною діагностичного процесу відповідно до основних принципів Європейського респіраторного товариства. Крім того, імовірно вже у 2020 р. на ринку з’явиться «розширена» версія пристрою NIOX®– NIOX Vero Plus®.

Ще однією інновацією, на яку звернув увагу аудиторії доповідач, є пристрій Smart Peak Flow®– компакт­ний цифровий пікфлуометр для контролю симптомів БА. Існує можливість синхронізації результатів, отриманих при використанні Smart Peak Flow®, зі смартфоном користувача та надсилання їх лікуючому лікарю.

kiai1_2333_f18-300x192.jpg

Спікери конференції

Потім доповідач перейшов до презентування новітніх технологій та можливостей, розроблених компанією Inmunotek. Inmunotek – фармацевтична компанія, яка займається дослідженням, розробкою, виробництвом і продажем продукції в галузі алергології та імунології у багатьох країнах світу. На ринку України на сьогодні є доступними діагностичні ШПТ компанії Inmunotek – єдині зареєстровані в Україні діагностичні алергени, а також препарати Alxoid® для SCIT (моноалергени та суміші) – перші зареєстровані в Україні ін’єкційні алергоїди та препарати Oraltek® для SLIT (моноалергени та суміші) – перші зареєстровані в Україні сублінгвальні алергени.

Доповідач звернув увагу аудиторії на новітні препарати компанії Inmunotek, які найближчим часом з’являться на фармацевтичному ринку України, – бактеріальні вакцини Bactek® та Uromune®. Препарат Bactek®– суміш інактивованих цілісних бактерій, яка сприяє розвитку специфічної та неспецифічної стимуляції вродженої та адаптивної імунної системи, впливає на клітинну та гуморальну відповідь, сприяє запобіганню рецидивним інфекціям верхніх і нижніх дихальних шляхів. Препарат Uromune®– суспензія дезактивованих бактерій (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterococcus spp.), яка сприяє ефективному розрішенню рецидивних інфекцій сечовивідних шляхів.

Наприкінці доповіді лектор зупинився на добре відомому алергологам препараті, який знов з’явився на вітчизняному фармацевтичному ринку і який застосовується для лікування атопічного дерматиту (АД) та екземи, – Скін-кап® (компанія «ХеміноваІнтернасіональ»). В основі Скін-кап® – цинк піритіонат. Препарат характеризується вираженою протизапальною та антисептичною дією, сприяє швидкому усуненню симптомів захворювання та знижує ризик вторинного інфікування. Щодо лікування АД – українські алергологи вже встигли переконатися у ефективності лінійки препаратів компанії Allergika, а саме серії для лікування АД у дітей – Dermifant®, які представлені у вигляді крему, лосьйону, масла та шампуню. Всі зазначені продукти доступні віт­чизняним спеціалістам завдяки компанії Danhson pharma, яка була генеральним партнером заходу.

У рамках конференції традиційно відбулась секція молодих учених, де молоді науковці та лікарі мали змогу представити свої наукові здобутки досвідченим клініцистам і були нагороджені сертифікатами та грошовими преміями інформаційним партнером заходу журналом «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія».

Різдвяні читання з алергології та імунології у Львові напередодні новорічних свят – це вже хороша традиція. Насичена програма пленарних засідань, цікаві та актуальні доповіді провідних спеціалістів, обговорення сучасних підходів до діагностики, лікування та профілактики алергічних захворювань на тлі надзвичайно гостинної атмосфери та різдвяного настрою залишили в пам’яті учасників незабутні враження та цінний багаж нових знань. Адже алергологія та імунологія – це галузь медицини, яка постійно розвивається та потребує від клініцистів регулярного вдосконалення своїх знань, опанування новітніми методами діагностики та лікування алерічних захворювань, моніторингу нових відкриттів і досягнень. Щорічний захід «Різдвяні читання з імунології та алергології» дає змогу практикуючим лікарям вдосконалити свої знання в галузі, а також першими дізнатися про нові відкриття та інновації, які незабаром стануть доступними на ринку України.

Підготувала Анастасія Козловська

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски поточного року

3-4 (124-125)

Зміст випуску 3-4 (124-125), 2020

  1. Д.В. Мальцев

  2. Б.М. Пухлик

  3. В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

  4. A. G. Corsico, S. Leonardi, . A. Licari et al.

  5. О. С. Бильченко, Т. С. Оспанова, В. А. Савоськина, Е. А. Красовская, О. В. Веремеенко

  6. M. Levin, I.J. Ansotegui, . J. Bernstein et al.

  7. A. Bedard, X. Basagana, . J.M. Anto et al.

  8. Г. Є. Ананьїна, І. П. Висеканцев, О. С. Онасенко, Л. В. Степанюк, В. Л. Пономарьова

2 (123)
1 (122)