Інгаляційні кортикостероїди при вірусній пандемії: чи ефективне лікування при COVID‑19?
страницы: 49-50
Тривають активні дискусії щодо ефективності системних кортикостероїдів (CКС) у лікуванні COVID-19. Наявні як докази, що підтримують їх використання [1], так і докази проти [2].
Ілюстративно, в огляді [3] попередніх досліджень ефективності СКС при вірусній пневмонії іншої етіології, опублікованому на початку пандемії COVID-19 і створеному відповідно до рекомендацій ВООЗ [4], було зроблено висновок, що не існує жодних клінічних даних, які б вказували на ефективність застосування КС у лікуванні інфекцій, спричинених респіраторно-синцитіальним вірусом, вірусом грипу, коронавірусом тяжкого гострого респіраторного синдрому (SARS-CoV) або близькосхідного респіраторного синдрому (MERS-CoV), а тому їх не слід використовувати для лікування COVID-19.
Ми погоджуємось, що на той час не існувало жодних доказів, що підтверджували б ефективність КС при COVID-19; відповідно, їх застосування більше асоціювалося зі шкодою [2]. Однак у своєму огляді Russel та колеги [3] не відокремлювали інгаляційні та системні КС. Зовсім нещодавно було виявлено, що СКС (а саме дексаметазон) зменшує смертність пацієнтів з тяжким COVID-19 [5].
На відміну від результатів клінічних випробувань епідеміологічні дані свідчать про те, що застосування КС може бути пов’язане з гіршими клінічними результатами. Епідеміологічне дослідження з групи OpenSAFELY припускає, що використання інгаляційних КС (ІКС) у пацієнтів з бронхіальною астмою (БА) та хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ) асоціюється з гіршими клінічними наслідками COVID-19 [6]. Такі висновки можуть свідчити про те, що IКС не будуть корисними для лікування пацієнтів з COVID-19, але, грунтуючись на цих даних, не можна зробити остаточний висновок.
/images/kiai20_7_4950_r1-300x152.jpg)
АПФ2: молекула, яка допомагає коронавірусу проникати у клітину (https://theconversation.com)
/images/kiai20_7_4950_r1.jpg)
По-перше, як зазначають автори OpenSAFELY, пацієнти, що отримували ІКС, мали більше супутніх захворювань, аніж ті, кому їх не призначали, визнаний фактор ризику розвитку несприятливих наслідків COVID-19. По-друге, більшість хворих на БА та ХОЗЛ у цій когорті не хворіли на COVID-19 і не померли від нього. Тому ми стверджуємо, що нульова гіпотеза про відсутність користі від використання ІКС при COVID-19 ще не повністю вивчена.
IКС можуть використовуватись для лікування COVID-19 з декількох причин.
По-перше, застосування ІКС у пацієнтів, що мають ризик розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), покращує фізіологічні показники та знижує рівень запальних маркерів [7]. Спостерігали зниження частоти розвитку ГРДС на 50% у пацієнтів групи ризику, які до госпіталізації використовували ІКС, навіть після контролю за віком, статтю та наявністю хронічних респіраторних захворювань [8]. Щобільше, використання ІКС також покращує фізіологічні функції легень [9].
По-друге, дані, одержані in vitro, вказують на роль IКС в інгібуванні реплікації коронавірусу (зокрема SARS-CoV-2) в інфікованих епітеліальних клітинах [10]. У харкотинні хворих на БА при застосуванні ІКС виявляють знижену експресію генів ACE-2 (АПФ-2) і TMPRSS2 та, відповідно, зниження кількості рецепторів [11], а також ослаблення рецепторів АСЕ-2 у моделях людини та миші in vitro та in vivo [12].
Ці висновки є надзвичайно актуальними, оскільки патофізіологія SARS-CoV-2-інфекції охоплює залучення рецепторів TMPRSS2 для праймування спайкпротеїнів, а також пряму дію на рецептор АСЕ-2, що особливо виражено в епітеліальних клітинах слизової оболонки ротової порожнини та альвеолярних клітинах 2-го типу. Оскільки існують докази прискореного розвитку гіперзапальної реакції на початку SARS-CoV-2-інфекції, це гіперзапалення потенційно модифікується протизапальним лікуванням.
Ці дані дають змогу припустити, який саме механізм ефективності ІКС у лікуванні COVID-19. Ми вважаємо, що ІКС можуть мати подвійний ефект: по-перше, зменшувати запальну ГРДС-подібну відповідь, що виникає у меншості пацієнтів з COVID-19; і по-друге – безпосередньо пригнічувати реплікацію вірусу.
Тепер відомо, що, на відміну від інших вірусів, які вражають дихальні шляхи (наприклад, вірус грипу), у випадку SARS-CoV-2 супутня хронічна патологія з боку дихальної системи, ймовірно, не є головним фактором ризику в пацієнтів з COVID-19.
Відсутність підвищеної захворюваності серед пацієнтів, хворих на БА та ХОЗЛ, було помічено в низці країн [13]. У всьому світі найбільша частка хворих на ХОЗЛ належить Китаю, проте під час об’єднаного аналізу 45 000 пацієнтів з COVID-19 було виявлено, що лише менше 2% з них мали хронічні респіраторні захворювання [13]. У ранніх звітах з провінції Ухань, Китай, лише в 1,1% хворих було відзначено ХОЗЛ, тоді як діагноз «астма» навіть не згадувався в цьому звіті [14].
Ці спостереження, хоча вони, безумовно, не формують повну картину, не слід ігнорувати, тим більше що можна очікувати великої кількості пацієнтів з уже існуючими серйозними захворюваннями легень серед тих, хто хворіє на COVID-19, а не навпаки.
Досі не відомо, чи використання ІКС може допомогти запобігти розвитку COVID-19, але відкинути цю гіпотезу як нісенітницю було б передчасно. Усе ще необхідно вивчити роль ІКС у терапії COVID-19.
/images/kiai20_7_4950_r2-300x209.jpg)
Вплив респіраторних вірусів на стан легень при астмі (www.pulmonologyadvisor.com)
/images/kiai20_7_4950_r2.jpg)
Проводяться клінічні випробування для оцінки ефективності ІКС при COVID-19 у різних клінічних закладах, результати яких ми з нетерпінням очікуємо (NCT04416399 [UK]; NCT04355637 [Spain]; NCT04193878 [USA]; NCT04331470 [Iran]; NCT04377711 [USA]; NCT04330586 [South Korea]).
Список літератури – у редакції.
Реферативний огляд DanV Nicolau et al. «Inhaled corticosteroids in virus pandemics: a treatment for COVID-19?», 2020, підготувала Христина Ключківська.
Повну версію дивіться: www.thelancet.com/respiratory Vol 8 September 2020
/images/kiai20_7_4950_rekl.jpg)
