Атопічний дерматит та анемія у дітей: сучасний погляд на коморбідність

Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Мозирська О.В., Слюсар Н.А., Щербинська К.М., Кривопустова М.В.,
Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, Київська міська дитяча клінічна лікарня № 7

Atopic dermatitis and anemia in children: a modern view on the comorbidity

Volosovets O.P., Kryvopustov S.P., Mosirska O.V., Slusar N.A., Scherbinska K.M., Kryvopustova M.V.,
Bogomolets National Medical University, Kiev City Children Clinical Hospital № 7

В останні десятиріччя спостерігається суттєве зростання захворюваності на алергічні хвороби в усьому світі. Вкрай актуальною є проблема атопічного дерматиту – хронічного рецидивного захворювання шкіри запального характеру, поширеність котрого серед дітей в країнах Західної Європи сягає 10–20%. Атопічний дерматит суттєво впливає на якість життя хворих та їх родин у фізичному, психологічному та соціальному аспектах. Атопічні захворювання пов’язані з хронічним системним запаленням (Czarnowicki T, Gonzalez J, Shemer A, et al., 2015). Нерідко вони супроводжуються численними коморбідними станами. Особливу цікавість при цьому становить вивчення анемії.

Як відомо, дефіцит заліза є провідною причиною анемії. Серед інших причин – дефіцит вітамінів, гостре та хронічне запалення, паразитарні інфекції тощо. При запальних захворюваннях має місце продукція цитокінів інтерлейкіну1 (IL1), IL6, фактора некрозу пухлинα (TNFα), на тлі бактеріального запалення– ліпополісахариди. Зазначені медіатори індукують синтез гепсидину печінкою. На даний час відомо, що гепсидин інгібує всмоктування заліза в дванадцятипалій кишці, а також вивільнення заліза макрофагами (Dakhil, AS, 2017). Це згодом призводить до зниження доступності заліза для еритроїдних клітинпопередників. Кількість феропортину знижується під впливом прозапальних цитокінів, що додатково блокує вивільнення заліза з макрофагів. У хворих на анемію при хронічних захворюваннях проліферація та диференціювання еритроїдних попередників порушена цитокінами: інтерферономα (INFα), β, γ, TNFα та IL1. При цьому найбільш потужним інгібітором є INFγ.

Відомі дослідження з аналізом даних 200 тис. дітей і підлітків, які показали, що в дітей, у яких в анамнезі були атопічні захворювання, у тому числі атопічний дерматит, бронхіальна астма, алергічний риніт, харчова алергія, наявний підвищений ризик розвитку анемії (для атопічного дерматиту ВШ 1,83; 95% ДІ 1,58–2,13) (United States National Health Interview Survey, 1997–2013). Ризик анемії значно більший у дітей з наявністю усіх атопічних захворювань (ВШ 7,87; 95% ДІ 5,17–12).

За даними National Health and Nutrition Examination Survey (2014–2015 рр.), більш ніж 30 000 дітей з атопічними захворюваннями в анамнезі мали вдвічі вищий ризик розвитку анемій, особливо мікроцитарної анемії (ВШ 2,03; 95% ДІ 1,20–3,46). Загалом, знайдено асоціацію між бронхіальною астмою та анемією в 11 з 17 досліджень. Значна асоціація між алергічним ринітом і анемією була продемонстрована у13 з 17 досліджень в двовимірних моделях і 12 з17 досліджень в багатофакторних моделях. Істотний зв’язок між харчовою алергією та анемією встановлений в 14 з 17 досліджень в двовимірних моделях і 12 з 17 досліджень в багатофакторних моделях (Kerry E. Drury, BA; Matt Schaeffer, BS; JonathanI. Silverberg, 2015). У дослідженні, проведеному в 2018 р. в Іраку (200 дітей з атопічними захворюваннями), зазначено, що бронхіальна астма пов’язана з розвитком анемії (р=0,007) (MMALShamsi, MS ALZayadi, 2018).

Показано, що число коморбідних атопічних розладів пов’язано з анемією. Так, наявність одного атопічного розладу асоційована з підвищеними шансами розвитку анемії (ВШ, 1,84; 95% ДІ 1,60–2,11; р<0,001), але наявність чотирьох атопічних станів має більший ризик (ВШ, 7.87; 95% ДІ 5,17–12,00; р<0,001) (Kerry E. Drury, BA; Matt Schaeffer, BS; JonathanI.Silverberg, 2015).

Дослідження продемонстрували, що діти з атопічними захворюваннями мають підвищений ризик недостатньої маси тіла (Silverberg JI, 2015, Hon KL, Nip SY, Cheung KL, 2012, KellerMD, Shuker M, Heimall J, Cianferoni A, 2012, Paassilta M, Kuusela E, Korppi M, Lemponen R, Kaila M, Nikkari ST, 2014), низької мінеральної щільності кісткової тканини (Silverberg JI, 2015, Li P, Ghazala L, Wright E, Beach J, Morrish D, Vethanayagam D, 2015), дефіциту вітаміну D (Akan A, Azkur D, Ginis T, et al, 2013, Sharief S, Jariwala S, Kumar J, Muntner P, Melamed ML, 2011).

Залізо впливає на компоненти імунної системи, а саме кількість і функцію лімфоцитів і гранулоцитів (Naderi N et al., 2013). З одного боку, має місце відхилення в бік проліферації Тхелперів в Th2 (Weidinger S et al., 2007), що, як відомо, сприяє розвитку алергічних захворювань. З іншого боку, асоціація між атопічними захворюваннями і мікроцитарною анемією може бути спричинена анемією хронічних захворювань.

Без сумніву, зв’язок між атопічним захворюванням і анемією є багатофакторним. Незалежно від основних механізмів, усвідомлення ризику розвитку анемії та врахування цієї коморбідності при атопічних захворюваннях є важливим. Клініцистам слід пам’ятати, що підвищена втомлюваність може бути пов’язана з нерозпізнаною анемією, а не лише з порушенням сну внаслідок клінічних проявів атопічного дерматиту. Вкрай важливо, що залізодефіцитна анемія може розвиватися і у зв’язку з елімінаційною дієтою, униканням деяких харчових продуктів. Багато пацієнтів дотримуються обмежувальної дієти у зв’язку з підозрою на харчову алергію, що становить сучасну проблему клінічної педіатрії.

Питання ведення пацієнтів з атопічним дерматитом регламентовані відповідними клінічними настановами, які ґрунтуються на даних доказової медицини, проте врахування коморбідностей залишається актуальним. Так, особливе значення мають питання харчування дітей з атопічним дерматитом. Традиційно використовується елімінаційна дієта, складена на основі фактів гіперчутливості до певних харчових продуктів в анамнезі або в харчовому щоденнику. Однак ефект елімінаційної дієти може бути сумнівним, окрім випадків удітей, коли має місце підвищення рівня специфічних IgE, зокрема наяєчний білок.

З огляду на зазначене, актуальним є наступний науковий пошук дієтологічних підходів при веденні дітей з атопічним дерматитом. Імовірно, анемія у дітей з атопією пов’язана як з хронічним запальним процесом, так і з можливими дієтичними обмеженнями. Необхідні наступні додаткові дослідження, щоб уточнити цей зв’язок та розробити ефективні патогенетично обґрунтовані терапевтичні підходи до ведення дітей із зазначеною коморбідностю.