Гриппозная пневмония: эпидемиология и клинико-лучевая параллель


 

 

 

Памяти Учителя: к 100-летию со дня рождения д-ра мед. наук, профессора, академика НАНУ, АМНУ; основателя и директора ГУ «Национальный институт терапии имени Л. Т. Малой Национальной академии медицинских наук Украины», Героя Украины – Любови Трофимовны Малой

Самой страшной эпидемией гриппа в истории человечества до сих пор считается пандемия «испанки», бушевавшая в 1918-1919 гг. в течение 18 мес, которой было заражено около 550 млн человек, или 29,5% населения планеты. «Испанка» унесла 50-100 млн жизней, или 2,7-5,3% населения земли, что позволяет считать эту пандемию одной из наиболее масштабных катастроф в истории человечества. Таким образом, летальность среди зараженных составила 10-20%. Пандемия началась в последние месяцы Первой мировой войны (28 июля 1914 г. – 11 ноября 1918 г.) и быстро обошла этот крупнейший на тот момент вооруженный конфликт по масштабу жертв.

Мы впервые столкнулись с пандемией гриппа («испанки») в 2009 г., когда в Украину зашел грипп А Н1N1 pdm09, который еще называют «свиным» или «птичьим» – в зависимости от штамма. Это был новый мутированный грипп, вызывавший у заболевших тяжелые осложнения и, прежде всего, пневмонию. Ранее мы не сталкивались на практике с такого рода пневмониями со смертельным исходом, а может сталкивались, но недооценивали.

Вирусы гриппа склонны к мутации и раз в 3-4 года преподносят человечеству неприятные сюрпризы в виде новых штаммов. В настоящее время возросший уровень эпидемической опасности в мире определяет появление новых вирусных респираторных инфекций: тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС), ближневосточного респираторного синдрома (БВРС), этиологически связанных с коронавирусами, а также ростом числа заболеваний людей, вызванных вирусами гриппа птиц А (Н5N1) и (H7N2) [1]. Сегодня мы снова сталкиваемся со случаями постгриппозных пневмоний, потому что произошла очередная мутация, так как грипп А скрестился с гриппом В – и появился новый штамм, который ведет себя достаточно вирулентно. Вирусная пневмония встречается примерно у 200 млн человек в год, в том числе около 100 млн детей и 100 млн взрослых. В США из всех пневмоний около 30% имеют вирусную этиологию [2].

ВОЗ опубликовала прогнозы относительно штаммов гриппа, актуальных для Украины в сезоне 2018-2019 гг. Это три штамма гриппа: «Мичиган», «Сингапур» и «Колорадо», которые проявляются разными симптомами. Вирус типа A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09; вирус типа A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2); вирус типа B Colorado/06/2017. В сезоне 2018/2019 вирусы снова мутировали и вместо известного H1N1 Калифорния появились H1N1 Мичиган и H3N2 Сингапур. По прогнозам, доберется до Украины и появившийся в прошлом году в США вирус типа В – Колорадо.

Как и в прошлых сезонах, вирусы не придут все вместе, а в порядке очередности. Специалисты уверены, что в Украине более всего будет распространен вирус типа Сингапур. Его уже наблюдали в прошлом году, но в небольшом количестве. А вот H1N1 Мичиган, бушевавший в прошлом эпидсезоне, циркулировать в 2019 г. будет не так активно. Тем не менее, ему будут подвержены родившиеся весной и осенью дети, организм которых еще не сталкивался со штаммами гриппа. Также вирус типа Мичиган опасен для беременных, больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, людей, страдающих ожирением. Остро начинающиеся пневмонии у здоровых пожилых людей, связанные с не особенно ясными предрасполагающими факторами, но исключительно при контакте с другими больными, очень часто бывают вирусными.

Штамм Колорадо, буквально скосивший американский континент в 2018 г., в Украине ожидают меньше всего.

Итак, основными возбудителями вирусной пневмонии являются: вирусы гриппа А и В, вирус парагриппа (у детей), респираторно-синцитиальный вирус (РСВ). Также вирусная пневмония вызывается более редкими вирусами: аденовирусами, метапневмовирусом, вирусом ТОРС и БВРС [3].

Другие разновидности вирусов могут лишь в отдельных случаях вызывать пневмонию: вирус простого герпеса (ВПГ), чаще приводящий к развитию пневмонии у новорожденных; вирус ветряной оспы; аденовирус, метапневмовирус, цитомегаловирус (ЦМВ; оппортунистическая инфекция, летальность составляет ~ 5%), который чаще вызывает пневмонию у людей со сниженным иммунитетом, у лиц с сохраненным иммунитетом инфекция протекает незаметно. ЦМВ, обладая цитотоксичностью, повреждает паренхиматозные органы, вызывает интерстициальную пневмонию и диффузно повреждает альвеолы. Нельзя забывать и этиологическую значимость вируса кори, краснухи и лихорадки денге [4].

Следует отметить, что не все штаммы вируса гриппа имеют одинаковую способность поражать нижние дыхательные пути (НДП). Значительную тропность к НДП имеют штаммы вируса гриппа А (H1N1), так как они проявляют способность поражать эпителий практически всей дыхательной системы, вплоть до мелких бронхов и бронхиол, в то время как вирус «сезонного» гриппа поражает преимущественно эпителий ротоглотки. Это связано с двойственной специфичностью вируса H1 как к сиаловым кислотам ротоглотки, так и к сиаловым кислотам НДП. Такая тропность вируса к сиаловым кислотам, выстилающим НДП, и обусловливает главную его особенность – вызывать первичную вовлеченность легких с развитием острого повреждения [5].

На начало декабря 2018 г. показатель заболеваемости гриппом и ОРВИ в Украине составил 508,5 на 100 тыс. населения.

Вирусы попадают в организм воздушно-капельным и контактным путем и вызывают смешанную воспалительную реакцию (в основном лимфоцитарную) в верхних и НДП, а также интерстициальной ткани. В результате нарушается газообмен, что быстро может привести к острому респираторному дистресс-синдрому. Присоединение бактериальной инфекции развивает бактериальную пневмонию на фоне первоначальной вирусной пневмонии, что утяжеляет течение заболевания. Источник инфекции – больной человек с явной или стертой формой болезни. Больной заразен с первых часов и до 3-5-х суток болезни. Восприимчивый контингент – все возрастные категории людей.

Рис. 1. Схематическое изображение на рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) 4 основных патологических изменений

 

Рис. 1. Схематическое изображение на рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) 4 основных патологических изменений

Врач, отдавая себе отчет в диагностической неуверенности, не должен пренебрегать рентгенологическим обследованием, что, правда, не позволяет достоверно установить этиологию вирусной пневмонии, но до присоединения бактериального поражения, имеющего вид консолидации, изменения в паренхиме легких носят интерстициальный характер (рис. 1). Интерстициальные изменения характеризуются диффузными поражениями легочной паренхимы, проявляющие себя на рентгенограмме как мелкоузелковый или ретикулярный паттерн. Визуализируется одно- или двустороннее сетчатое или полосовидное затемнение интерстициальных структур легкого, часто имеющее диффузный, иногда – сливной характер (рис. 2).

Рис. 2. Двусторонние полосоватые и сетчатые затемнения интерстициального характера в средних и нижних полях легких

 

Рис. 2. Двусторонние полосоватые и сетчатые затемнения интерстициального характера в средних и нижних полях легких

При ЦМВ-пневмонии обычно характерны двусторонние симметричные сетчато-узелковые уплотнения, матовые затемнения.

Возможна и прикорневая лимфаденопатия. Присоединение вторичной бактериальной инфекции (суперинфекция) вызывает уплотнение легочной ткани по типу альвеолярной консолидации (рис. 3).

Рис. 3. КТ ОГК: пневмония с локализацией воспалительных изменений в нижней доле левого легкого. Стрелкой красного цвета отмечен участок уплотнения легкого по типу «матового стекла», синим – по типу альвеолярной консолидации

 

Рис. 3. КТ ОГК: пневмония с локализацией воспалительных изменений в нижней доле левого легкого. Стрелкой красного цвета отмечен участок уплотнения легкого по типу «матового стекла», синим – по типу альвеолярной консолидации

При всех перечисленных выше клинико-лучевых и микробиологических вариантах выпот в плевральную полость наблюдается редко. В целом бактериальное и вирусное поражение легочной ткани может быть представлено следующими лучевыми паттернами (рис. 4).

Рис. 4. Обзорная рентгенограмма ОГК (прямая проекция). Патологические изменения (паттерны) проявляются либо как зоны повышенной плотности, либо пониженной

 

Рис. 4. Обзорная рентгенограмма ОГК (прямая проекция). Патологические изменения (паттерны) проявляются либо как зоны повышенной плотности, либо пониженной

Не надо полагаться на то, что обзорная рентгенограмма заменяет компьютерную томографию (КТ) ОГК. Это не совсем так, поскольку на КТВР можно выявить очаговое или диффузное затемнение пораженного сегмента в виде «матового стекла». Из-за перибронхиального воспалительного отека бронхиальная стенка утолщена и размыта, появляются бронхоэктазы и симптом «ветки вербы». Уплотнены междольковые перегородки (рис. 5).

Рис. 5. КТВР: мелкоочаговые субплевральные структуры, симптом «ветки вербы» (показано стрелками)

 

Рис. 5. КТВР: мелкоочаговые субплевральные структуры, симптом «ветки вербы» (показано стрелками)

Гриппозная пневмония 2-го типа – пневмония конца 1-й и начала 2-й недели заболевания; этиология вирусно-бактериальная. Присоединившиеся возбудители – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и др. Наиболее опасна стафилококковая пневмония, которая развивается через 2-5 дней после дебюта первых симптомов гриппа и сопровождается развитием гипоксемии, лейкоцитоза, появлением кровохарканья (рис. 6).

Рис. 6. Гриппозная пневмония 2-го типа. Двустороннее расположение негомогенных стафилококковых инфильтратов, прилегающих, преимущественно, основанием к корню; слева над диафрагмой – полость распада с уровнем

 

Рис. 6. Гриппозная пневмония 2-го типа. Двустороннее расположение негомогенных стафилококковых инфильтратов, прилегающих, преимущественно, основанием к корню; слева над диафрагмой – полость распада с уровнем

Гриппозная пневмония 3-го типа – пневмония после 14-го дня от начала заболевания; возбудители – грам­отрицательная флора.

Пневмония, вызванная метициллин-резистентным S. aureus (MRSA), является наиболее резистентной к антибактериальной терапии и самой опасной по своим масштабам, остроте и серьезности последствий, так как может привести к летальному исходу на протяжении 24 ч от появления первых симптомов. Пневмонические инфильтраты, вызванные S. pneumoniaе или Haemophilus іnflunzae, чаще всего развиваются через 2-3 нед от появления первых симптомов гриппа и лечатся как обычная негоспитальная пнев­мония, согласно соответствующим стандартам [5].

В целом, симптоматика вирусной пневмонии характеризуется очаговым или диффузным затемнением интерстициальных структур в сочетании с лихорадкой [6]. Хотя и в этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику: с отеком легких, для которого характерно симметричное уплотнение легочных полей и перераспределение легочного кровотока из нижних отделов легких в верхние (краниализация), кардиомегалия, фракция выброса < 40% и плевральный выпот (рис. 7).

Рис. 7. КТВР ОГК. Симметричное двустороннее изменение легочного рисунка по типу «матового стекла», утолщение междолькового интерстиция в кранио-каудальном направлении, утолщение бронховаскулярного интерстиция, двусторонний плевральный выпот. Дефектов контрастирования легочных артерий не выявлено. Сердце расширено в поперечнике

 

Рис. 7. КТВР ОГК. Симметричное двустороннее изменение легочного рисунка по типу «матового стекла», утолщение междолькового интерстиция в кранио-каудальном направлении, утолщение бронховаскулярного интерстиция, двусторонний плевральный выпот. Дефектов контрастирования легочных артерий не выявлено. Сердце расширено в поперечнике

Кроме отека легких дифференциальную диагностику гриппозных пневмоний необходимо проводить с легочным кровотечением и альвеолярным протеинозом, хотя и этот верный дифференциальный путь зачастую может не гарантировать диагностическую ясность.

Рис. 8. Прикорневые матовые затемнения. Отсутствие симптома «воздушной бронхограммы». Симптом «снежной бури». Легочное кровоизлияние на фоне приема НОАК (МНО > 2,0)

 

Рис. 8. Прикорневые матовые затемнения. Отсутствие симптома «воздушной бронхограммы». Симптом «снежной бури». Легочное кровоизлияние на фоне приема НОАК (МНО > 2,0)

При легочном кровотечении отмечается кровохарканье и анемия, отсутствие лимфаденопатии и признаков воспаления (рис. 8). Рентгенологически возможна очаговая тень из-за внутрилегочного кровотечения в результате травмы или инвазивной процедуры, например, катетеризации. Катетеризация легочной артерии может вызвать гематому долевого объема (рис. 9 а, б). Безусловно, при таком легочном кровоизлиянии у больного будет кровохарканье в том или ином объеме. Однако важнейшей задачей врача должно быть выяснение причины кровохарканья или легочного кровотечения, то есть заболевания, вызвавшего его. Обычно ни по виду излившейся крови, ни по сопутствующим обстоятельствам, ни по лучевым характеристикам этого сделать нельзя. Выход один: необходимо знать всю клинику внутренних болезней [7].

Рис. 9. Легочное кровотечение. На обзорной рентгенограмме ОГК (а) в нижнем поле правого легкого очаговая тень с плотным центром и менее плотной периферией. На КТ ОГК (б) у пациента после катетеризации легочной артерии была выявлена гематома в средней доле правого легкого. Область кровоизлияния четко отграничена междолевой щелью, за пределы которой гематома не распространилась

 

Рис. 9. Легочное кровотечение. На обзорной рентгенограмме ОГК (а) в нижнем поле правого легкого очаговая тень с плотным центром и менее плотной периферией. На КТ ОГК (б) у пациента после катетеризации легочной артерии была выявлена гематома в средней доле правого легкого. Область кровоизлияния четко отграничена междолевой щелью, за пределы которой гематома не распространилась

Альвеолярный протеиноз, то есть накопление сурфактанта в альвеолах, манифестирует симметричными уплотнениями в центральной части легких (симптом «летучей мыши»), характерны изменения при исследовании бронхоальвеолярного лаважа (промывные воды молочного цвета или мутные, ШИК Белла положительная реакция (тест, позволяющий выявить наличие в тканях гликопротеинов, полисахаридов, некоторых мукополисахаридов, гликолипидов и ряда жирных кислот); характерны макрофаги, перегруженные сурфактантом, увеличение количества Т-клеток, высокая концентрация апопротеина-А сурфактанта, а также хроническое течение (рис. 10). Распространенность составляет 0,2 случая на 1 млн человек. Альвеолярный протеиноз при правильном лечении имеет хороший прогноз, а при отсутствии или недостаточном лечении заканчивается летально. За последнее десятилетие произошли значительные сдвиги в понимании патогенеза и, как следствие, лечении легочного альвеолярного протеиноза [8].

Рис. 10. КТВР ОГК. Изменения легочного рисунка по типу «матового стекла», расположенные ближе к срединной тени; множественные плевральные сращения; симптом «летучей мыши»

 

Рис. 10. КТВР ОГК. Изменения легочного рисунка по типу «матового стекла», расположенные ближе к срединной тени; множественные плевральные сращения; симптом «летучей мыши»

Осложнения вирусной пневмонии включают: присоединение бактериальной пневмонии (например, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae и др.); плеврит; перикардит; бронхообструктивный синдром; отек легких; острый респираторный дистресс-синдром и различные внелегочные осложнения.

Диагноз вирусной пневмонии не может быть поставлен с уверенностью без рентгенологического и лабораторного исследования. При физикальном и рентгенологическом обследовании легких обнаруживают признаки сегментарной (или долевой) инфильтрации легких; также часты двусторонние интерстициальные инфильтрации [9, 10].

Лабораторная диагностика осуществляется с помощью экспресс-методов, вирусологических и серологических методов исследования [11]. Экспресс-диагностика гриппа и ОРВИ проводится с использованием метода флюоресцирующих антител (МФА), который основан на выявлении вирусных антигенов в клетках эпителия носовых ходов, конъюнктивы (при явлениях конъюнк­тивита). Исследуемый материал: мазки из носа, конъюнктивы должны быть взяты в первые 3 дня и не позднее 5-го дня болезни. Определяемые возбудители: вирусы сезонного гриппа типа А (H1N1), вирусы сезонного гриппа типа А (H3N2), вирусы гриппа типа В, вирусы парагриппа 1-, 2-, 3-го типов, аденовирусы и РСВ. Также используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который основан на обнаружении в клинических пробах генетического материала вирусов (РНК или ДНК) и является наиболее современным, высокочувствительным методом [12].

Очень важна ранняя диагностика, так как именно она обеспечивает своевременность начала лечения и позволяет избежать развития тяжелых осложнений. Течение вирусной пневмонии вариабельно. Исход зависит от вирулентности возбудителя, иммунного статуса, своевременности обращения к врачу и адекватно назначенного обследования и лечения. При сохранном иммунитете выздоровление наступает в течение 3 нед.

Перед врачом должны стоять следующие диагностические задачи: собственно диагноз, дифференциальный диагноз, имеются ли осложнения и какой выбрать стандарт лечения. В этом процессе «осознанность» должна быть противопоставлена «стихийности».

Тактика лечения. При герпетической пневмонии назначают ацикловир. При ЦМВ-инфекции – ганцикловир. При пневмонии, вызванной вирусами гриппа подтипов А и В, в течение 48 ч с момента появления симптомов следует назначать препараты-ингибиторы нейроминидазы – тамифлю (осельтамивир), релензу (занамивир) или рапиваб (перамивир) [13].

РСВ поддается лечению рибавирином. ВПГ и вирус ветряной оспы чувствительны к ацикловиру [14].

Препаратов для лечения вирусной пневмонии, вызванной ТОРС (атипичная пневмония), аденовирусом, вирусом парагриппа, в настоящее время не существует.

При осложнении вирусной пневмонии вторичной бактериальной инфекцией назначают рациональную антибиотикотерапию.

В заключение автор считает нужным отметить, что любые теоретические знания в медицине в их долгосрочной адаптации должны быть рационально реализованы в зависимости от практического момента. В этой связи лечащий врач обязан не впадать в повторение общих теоретических знаний, а исключительно и детально изучать каждый клинический случай.

Список литературы

1. Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, Murdoch DR. Viral pneumonia. Lancet. 2011;377(9773):1264-75.

2. World Health Organisation. The top 10 causes of death. 2017. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/(accessed 30 Aug 2017).

3. Hong HL, Hong SB, Ko GB, et al. Viral infection is not uncommon in adult patients with severe hospital-acquired pneumonia. PLoS One 2014;9: e95865.doi:10.1371/journal.pone.0095865

4. The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome. The Berlin definition of ARDS. JAMA. Published online. May 21, 2012. doi:10.1001/jama.2012.5669.

5. Негоспітальна та госпітальна (нозокоміальна) пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапрія (методичний посібник).Кладачі: Ю. І. Фещенко та ін. Київ. 2012. 122 с.

6. Галански М. и др. Лучевая диагностика. Грудная клетка. Пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2013. 384 с.: ил.

7. Ходош Э. М., Москаленко В. Ф., Бобейко А. Е. Кровохарканья и лёгочные кровотечения. Х.: Майдан – МОНОАП, 2001. 124 с.

8. Респираторная медицина: руководство; в 3 т. Под ред. А. Г. Чучалина. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Литтерра, 2017. Т. 2. 544 с.: ил.

9. Dandachi Dima, Rodriguez-Barradas Maria C. Viral pneumonia: etiologies and treatment. J Investig Med. 2018;66:957-965. doi:10.1136/jim-2018-000712.

10. Roux A, et al. Viral community-asquired pneumonia in nonimmunocompromised adults. Chest. 2004;125:1343-1351.

11. Rodriguez-Barradas Maria C. Infectious Diseases Section (MS111G). Michael E. DeBakey. Veterans Affairs Medical Center, Houston, TX 77030, USA; maria.rodriguez-barradas2@va.gov

12. Chemaly RF, Ghosh S, Bodey GP, et al. Respiratory viral infections in adults with hematologic malignancies and human stem cell transplantation recipients: a retrospective study at a major cancer center. Medicine. 2006;85:278-87.

13. Cesario TC. Cesario Viruses associated with pneumonia in adults. Clinical Infectious Diseases. 2012;55:107-13. doi:10.1093/cid/cis297

14. Marcelin JR, Wilson JW, Razonable RR, et al. Oral ribavirin therapy for respiratory syncytial virus infections in moderately to severely immunocompromised patients. Transplant Infectious Disease. 2014;16:242-50. doi:10.1111/tid.12194

ГРИПОЗНА ПНЕВМОНІЯ: ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ТА КЛІНІКО-ПРОМЕНЕВА ПАРАЛЕЛЬ

Е. М. Ходош
Харківська медична академія післядипломної освіти, КНП «ГКЛ № 13» ХМР

Резюме

Грипозна пневмонія становить значну медико-соціальну проблему у зв’язку з масштабами захворюваності на грип, її непередбачуваністю, великою кількістю ускладнень і пов’язаними з цим економічними втратами – на лікування, їх ускладнення (пневмонія та ін.). Щорічно у світі витрачається близько 20 млрд доларів на лікування грипу. Щорічно на грип хворіє близько 500 млн людей, з них 2 млн помирають від різних ускладнень.

Ключові слова: грип, вірус, епідеміологія, пневмонія, інтерстицій, клініко-променева паралель.

INFLUENZA PNEUMONIA: EPIDEMIOLOGY AND CLINICAL-RAY PARALLEL

E. M. Khodosh
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv City Clinical Hospital № 13

Abstract

Influenza pneumonia іs a significant medical and social problem in relation to the magnitude of the incidence of influenza, its unpredictability, the large number of complications and associated economic losses – for liquing, their complications (pneumonia and others). Every year around 20 billion dollars are spent in the world for the flu treatment. Every year about 500 million people are ill with the flu, 2 million of them die from various complications.

Key words: іnfluenza, virus, epidemiology, pneumonia, interstitium, clinical-ray parallel.