1. Грип в Україні

   А.П. Мiроненко, О.С. Голубка, Л.В. Лейбенко, Л.В. Радченко, Н.В. Тетерюк, С.М. Шевцов

2. Рекомендації щодо впровадження інноваційного досвіду з використання цифрових технологій з метою надання комплексної, особистісно-орієнтованої медичної допомоги пацієнтам з ринітом і астмою

   Ж. Буске, А. Бедбрук, В. Чарлевськи та ін.

3. Антифосфоліпідний синдром під маскою легеневої патології

   О.К. Яковенко, С.Л. Гріфф, Т.Л. Яковенко

4. Тромбоз легочных артерий вследствие генетической тромбофилии

   Э.М.Ходош, А.И. Безродная, Е.Э. Ходош

5. Інноваційні напрями в ринології

6. Гострий кашель: призначення протимікробних препаратів

7. Кишенькове керівництво з лікування і профілактики бронхіальної астми (у дорослих і дітей старше 5 років)

8. Кишенькове керівництво Глобальної стратегії діагностики, лікування та профілактики ХОЗЛ

9. Ефективність бактеріального імуномодулятора бластолену у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень та хронічний бронхіт

   О.М. Рекалова, О.Р. Панасюкова, Ю.О. Матвієнко, Н.І. Грабченко, М.Б. Сінгаєвський, С.Г. Ясирь

10. Небезпечний вейпінг

Тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), являясь серьезными неотложными состояниями, в то же время имеют неспецифичную клиническую картину, что вызывает значительные диагностические сложности. Тромбозы развиваются существенно реже тромбоэмболий и возникают in situ в дистальных ветвях артерий в условиях застоя крови и полицитемии (например, при пороках сердца), у женщин, принимающих оральные контрацептивы, при первичной легочной гипертензии. Всего существует три вида тромбозов: артериальные, венозные и внутрисердечные.

Тромбообразование – процесс формирования сгустков крови в местах повреждения сосудистой стенки с целью гемостаза и обеспечения сохранности сосудистой системы [1]. Тромбообразование является нормальным по своей сути процессом, который препятствует избыточному истечению крови в местах повреждений сосудистой стенки. Однако в том случае, если тромботический процесс становится избыточным или является самостоятельной причиной повреждения сосудистых формирований, он представляет собой патологический тромбоз. Итак, тромбоз – патология, вызванная аномальным формированием тромба в кровеносных сосудах [1, 2].

Для запоминания основных причин тромбоза можно воспользоваться английской аббревиатурой THROMBI (созвучие слову «тромбы»): tissue damage – повреждение тканей (травмы, переломы, ожоги, оперативные вмешательства); hereditary conditions – наследственные аномалии (мутация гена фактора V, недостаточность антитромбина III, белков C или S); rest – длительный постельный режим (после оперативного вмешательства или в связи с преклонным возрастом); obstetrics – состояния, связанные с беременностью (нормальная беременность, эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты); malignancy – злокачественные новообразования; blood flow disturbances – нарушение кровотока (варикозное расширение вен, инфаркт миокарда, аневризмы); іmmune mechanisms – иммунопатологические процессы (системная красная волчанка (СКВ), антифосфолипидный синдром, узелковый полиартериит) [3].

В США ежегодно регистрируется около 600 000 случаев ТЭЛА, а в европейских странах, по данным различных источников, распространенность ТЭЛА варьирует от 0,5 до 2,0 случаев на тысячу населения в год [4]. Риск ТЭЛА значительно возрастает у лиц, находящихся на стационарном лечении. Например, в США среди госпитализированных больных частота ТЭЛА достигает 0,4%. Распространенность ТЭЛА у умерших в стационарах больных, по данным аутопсии, составляет 12-15%. Каждый десятый больной погибает в течение 1 ч после появления симптомов ТЭЛА, и в большинстве летальных случаев диагноз остается клинически нераспознанным. В целом, летальность при ТЭЛА достигает 30%, однако при своевременной диагностике и адекватном лечении летальность может быть уменьшена до 2-8%. По статистическим данным, у каждого четвертого жителя планеты в тот или иной период жизни возникает венозный тромбоз и/или легочная эмболия [5].

Данные о связи пола с ТЭЛА разнятся, однако анализ национальной базы данных США выявил, что у мужчин летальность на 20-30% выше, чем у женщин [6]. Заболеваемость венозной тромбоэмболией среди пожилых выше у мужчин, но в группе пациентов моложе 55 лет – выше у женщин [7]. Эпидемиологически ТЭЛА и тромбозы расцениваются как частая причина острой боли в груди и одышки, сопровождающихся дыхательной недостаточностью. В то же время у 80% больных ТЭЛА клинически может не проявляться или недооцениваться [8].

Особого внимания заслуживает рассмотрение состояний, при которых тромбозы возникают при недостатке факторов противосвертывающей и фибринолитической систем и определяются понятием «тромбофилия». В настоящее время выделяют большое число первичных (генетически обусловленных) тромбофилий, отличающихся друг от друга по этиологии и характеру нарушений в системе гемостаза. Таким образом, важно разделять термины «тромбоз» и «тромбофилия», которые нередко вводят в заблуждение врачей. Первый является приобретенным состоянием, а тромбофилия – всегда наследственное состояние с хроническим течением, однако не во всех случаях приводит к тромбозу. Основной опасностью тромбофилии является увеличение рисков, наряду с некоторыми предрасполагающими факторами, к образованию сосудистых тромбов. В любом случае рекомендуется пройти анализ на генетическую тромбофилию [9, 10].

На сегодняшний день уже окончательно вырисовывалось, что наследственные тромбофилии представляют собой группу состояний, предрасполагающих к тромбозу. Наследственный дефицит эндогенных антикоагулянтов, белка С, белка S и антитромбина, был выявлен в течение нескольких лет, но его распространенность, даже среди пациентов с семейным тромбозом, низкая. Недавние открытия двух относительно распространенных тромбофилий, устойчивости к активированному белку С, связанному с аномальным геном фактора V (фактор V Лейден), и варианта гена протромбина 20210А, значительно увеличили вероятность выявления наследственного предрасполагающего фактора у пациентов с тромбозами. Умеренно повышенный уровень гомоцистеина в плазме, который частично определяется генетически, также недавно был связан с повышенным риском венозной тромбоэмболии (гомоцистеин – непротеиногенная аминокислота, которая влияет на внутреннюю стенку артерий – интиму, повреждая эндотелий, что провоцирует образование тромбов и атеросклеротических бляшек).

Предрасположенность к тромбозу в настоящее время может быть выявлена у значительного меньшинства пациентов с венозной тромбоэмболией, а также у большинства пациентов с семейным тромбозом; накапливаются доказательства того, что у лиц с наиболее выраженной склонностью к тромбозу присутствуют множественные сосуществующие дефекты. Рассматриваются наиболее распространенные причины наследственной тромбофилии с акцентом на резистентность к активированному белку С, варианту протромбина 20210А и гипергомоцистеинемии, а также обсуждается текущее состояние лабораторных исследований в отношении тромбофилии [11].

Итак, генетическая тромбофилия относится к хроническим состояниям, определяет повышенный риск тромбообразования различного генеза и локализации. Состояние вызывается генетическими мутациями, которые носят спонтанный характер или передаются по наследству.

Приводим клинический случай генетической тромбофилии, осложнившейся двухсторонним тромбозом легочной артерии с инфаркт-пневмониями и образованием плеврального выпота.

Рис. 1. Рентгенограмма ОГК: в нижних полях обоих легких визуализируются затемнения инфильтративного характера (S > D), подозрение на выпот в плевральную полость слева

 

Рис. 1. Рентгенограмма ОГК: в нижних полях обоих легких визуализируются затемнения инфильтративного характера (S > D), подозрение на выпот в плевральную полость слева

Больной В., 27 лет, заболел за 16 дней до поступления в стационар, когда температура тела поднялась до 40 °C и появился непродуктивный кашель. Принимал парацетамол. Температура тела оставалась на уровне 39-40 °C. Через 5 дней от начала заболевания был проконсультирован терапевтом, который диагностировал острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ) и вновь рекомендовал жаропонижающие препараты. После повторной консультации терапевта назначен амоксиклав по 1000 мг перорально дважды в день. На догоспитальном этапе у пациента появилось кровохарканье в течение дня в виде отдельных мелких сгустков. Температура тела не снижалась, АД – 90/60 мм рт. ст. На рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК), произведенной на 15-й день заболевания, выявлены инфильтративные затемнения очагового характера в нижних полях обоих легких (рис. 1). Учитывая клиническую картину и данные рентгенограммы ОГК, больной был госпитализирован в реанимационное отделение с диагнозом: «Внебольничная двухсторонняя нижнедолевая пневмония, IV гр. ДН – II ст. (АД – 90/65 мм рт. ст.; ЧДД – 26 в 1 мин; Ps – 94 уд. в 1 мин; SpO₂ = 83%); шкала CURB-65 = 3».

Ошибками диагностики на догоспитальном этапе было игнорирование билатеральности поражения легких, неэффективности антибиотикотерапии и появления кровохарканья, а также отсутствие дифференциальной диагностики.

Визуализация поражения легких при ТЭЛА на обзорной рентгенограмме ОГК неспецифична и неубедительна. В то же время могут выявляться следующие рентгенологические признаки: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, расширение правых отделов сердца и корней легких, расширение правой нисходящей легочной артерии (признак Палла), локальное обеднение сосудистого рисунка легкого, то есть регионарная олигемия (симптом Вестермарка). При инфаркте легкого – треугольник Хамптона (уплотнение конусообразной формы с вершиной, обращенной к воротам легкого), хотя подобную картину может давать и бактериальный инфильтрат, который зачастую расположен конусовидно с основанием, прилегающим к плевре. Возможен плевральный выпот на стороне поражения [12].

Патогномоничным симптомом ТЭЛА (тромбоза) является дефект наполнения легочной артерии при введении контрастного вещества. Клинические симптомы зависят от размеров эмбола (тромба), резервных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного [13, 14]. По данным УЗИ сердца могут быть выявлены признаки перегрузки правых отделов сердца, девиация межжелудочковой перегородки вправо, что говорит о более высоком риске.

Анамнез жизни: туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания больной отрицал. Аллергию не отмечал. Курит 12 пачек/лет. Не работает.

Ключевую роль в установлении диагноза сыграл тщательно собранный семейный анамнез. Оказалось, что отец мамы пациента в период службы в армии в возрасте 20 лет во время кросса заболел «острым инфарктом миокарда». Тем не менее, он прожил 84 года. Дядя пациента по материнской линии в 40 лет перенес инсульт. Мать больного страдает варикозной болезнью нижних конечностей и перенесла несколько лет назад тромбофлебит нижних конечностей. Несмотря на анамнестические данные, определить наследственный или врожденный тип возможного тромбоза не удалось, так как больной не соответствовал его критериям: ранние эпизоды тромбоза (1); случаи закупоривания легочной артерии или брыжейки (2); перенесенный тромбоз в период беременности и до 30 лет (3); посттромботические осложнения (4), за исключением того, что самому больному в настоящий период 27 лет.

Через 1 день после поступления больной из отделения интенсивной терапии был переведен в пульмонологическое отделение. Он жаловался на одышку в покое, кашель с мокротой и прожилками крови в течение дня, умеренную боль в левой половине грудной клетки и слабость.

Объективно: состояние средней тяжести. Питание достаточное. SpO₂ – 87%. Кожные покровы умеренно бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются, отеки отсутствуют. На внутренней поверхности нижней трети левого бедра вырисовалась короткая расширенная вена. Аускультативно над грудной клеткой – жестковатое дыхание; в подмышечных областях внизу – звонкие хрипы. Перкуторно по поверхности грудной клетки выявлена линия Дамуазо. При аускультации сердца ритм правильный, тоны достаточной громкости, чистые; над a. pulmonalis акцент II тона. Пульс – 93 уд./мин, АД – 110/70 мм рт. ст.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не прощупываются. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

На основании анамнеза, клинической картины (боль в груди, не прекращающаяся лихорадка, кровохарканье, дыхательная недостаточность), неэффективности антибактериальной терапии и варикоза в области внутренней поверхности нижней трети левого бедра у больного заподозрена ТЭЛА и тромбоз глубоких вен (ТГВ) левой нижней конечности.

Обычно источником тромбоэмболии бывает ТГВ нижних конечностей, реже – вен верхних конечностей и таза, еще реже – тромбы в правых отделах сердца. Тромбоэмболия нарушает кровообращение в легких, и это приводит к повреждению капилляров, транссудации, кровоизлияниям и иногда к некрозу легочной паренхимы [15]. Небольшие эмболы не оказывают немедленного воздействия; многие из них моментально начинают лизироваться и через несколько часов или дней растворяются. Большие эмболы могут привести к рефлекторному увеличению вентиляции легких (тахипноэ), гипоксемии в результате вентиляционно-перфузионного несоответствия и низкому содержанию кислорода в венозной крови за счет снижения сердечного выброса, ателектазам вследствие альвеолярной гиперкапнии и патологическому изменению сурфактанта, а также к увеличению резистентности легочных сосудов, обусловленному механической обструкцией и вазоконстрикцией. Большинство тромбов, даже средних размеров, растворяется за счет эндогенного лизиса, хотя данный физиологический эффект постепенно затухает в течение часов или дней. Некоторые эмболы резистентны к лизису и могут группироваться и персистировать [16].

Рис. 2. КТВР ОГК: двусторонняя полисегментарная инфаркт-пневмония, выявленная у пациента с тромбозом мелких ветвей обеих легочных артерий, в результате генетической тромбофилии, осложненной плевральным выпотом

 

Рис. 2. КТВР ОГК: двусторонняя полисегментарная инфаркт-пневмония, выявленная у пациента с тромбозом мелких ветвей обеих легочных артерий, в результате генетической тромбофилии, осложненной плевральным выпотом

Рис. 3. КТВР ОГК с внутривенным контрастированием: двухсторонняя ТЭЛА (дефекты наполнения) с инфаркт-пневмониями нижних долей. Двухсторонний плевральный выпот (S > D)

 

Рис. 3. КТВР ОГК с внутривенным контрастированием: двухсторонняя ТЭЛА (дефекты наполнения) с инфаркт-пневмониями нижних долей. Двухсторонний плевральный выпот (S > D)

Итак, учитывая клиническую картину, больному предложено дообследование: УЗИ вен нижних конечностей, УЗИ сердца, компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) ОГК с внутривенным контрастированием (рис. 2, 3) и определение D-димера, который является продуктом распада фибрина. Его повышенный уровень предполагает недавнее тромбообразование. Метод, безусловно, высокочувствительный (более 90%), но не специфичный для диагностики ТЭЛА. Это означает, что повышение уровня D-димера происходит при большом количестве других патологических состояний (например, инфекция, воспалительные процессы, некроз, расслоение аорты). Однако нормальный уровень D-димера (< 500 мкг/л) позволяет исключить ТЭЛА у пациентов с низкой и средней вероятностью [17].

КТВР ОГК: двусторонняя полисегментарная инфаркт-пневмония, осложненная плевральным выпотом.

КТВР ОГК с внутривенным контрастированием: двухсторонняя ТЭЛА (дефекты наполнения) с инфаркт-пневмониями нижних долей. Двухсторонний плевральный выпот (S >D).

УЗИ вен нижних конечностей: нарушений проходимости вен и артерий не оказалось. На внутренней поверхности нижней трети левого бедра выявлен варикоз, гемодинамически состоятельный.

УЗИ сердца: желудочки сердца без признаков патологического ремоделирования. Отмечена незначительная (конституциональная) дилатация левого предсердия. Глобальная систолическая функция левого (ФВ – 60%) и правого (TAPSE – 2,5 см) желудочков сохранена. Локальных нарушений сократимости не выявлено. Нарушений диастолического наполнения левого желудочка не выявлено. Клапанный аппарат структурно и функционально сохранен. Корень аорты не уплотнен. Отмечены минимальные проявления повышения давления в системе легочной артерии. Гидроперикард – 4 мм.

Тем не менее, с помощью УЗИ сердца при ТЭЛА можно выявить нарушение функции правого желудочка (его расширение и гипокинез, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка), признаки легочной гипертензии, трикуспидальную регургитацию. Иногда удается обнаружить тромбы в полости сердца (для этого информативнее чреспищеводная ЭхоКГ) [18]. Также с помощью данного метода исключают другую патологию сердца, так как могут выявить открытое овальное окно, которое может влиять на выраженность гемодинамических расстройств и быть причиной парадоксальной эмболии артерий большого круга кровообращения [19].

ЭКГ: синусовая тахикардия (107 уд./мин). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Таким образом, первичного источника тромбоэмболии в виде тромбозов вен нижних конечностей и правых отделов сердца не обнаружено.

Исследование плеврального випота: больному производился торакоцентез левой плевральной полости. Эвакуировано 400,0 мл соломенно-желтой жидкости. Цитологический анализ плеврального выпота: белок – 43,8 г/л, реакция Ривальта положительная. Эритроциты – 30-40 в п/зр, лимфоциты – 80%, нейтрофилы – 20%. Таким образом, лимфоцитарный характер экссудата может свидетельствовать о том, что инфильтрат в легочной паренхиме не инфекционного генеза.

Клинический анализ крови: эритроциты – 4,82 г/л, гемоглобин –150 г/л, цветной показатель – 0,93, тромбоциты – 210 г/л, лейкоциты – 7,7х10⁹, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 64%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 27%, моноциты – 7%, СОЭ – 25 мм/ч. Время свертывания крови – 4,135’’– 4,150’’.

Клинический анализ мочи: 100 мл, цвет – соломенный, рН– 5, белок – 0,029 г/л, глюкоза – не обнаружена, лейкоциты – 20-40 в п/зр, эритроциты – единичные в п/зр, соли, бактерии и грибы – отсутствуют.

Креатинин сыворотки крови: 135 мкмоль/л (норма 62-115 мкмоль/л). Незначительное повышение креатинина расценено как полиорганная тяжесть течения заболевания.

Клинический анализ мокроты: количество – 2,0 мл, консистенция – вязкая, характер – кровянистый, цвет – бурый, лейкоциты – 1/3 п/зр, эритроциты – ½ п/зр, альвеолярные клетки – много, эластические волокна отсутствуют. Кислотоустойчивые бактерии (КУБ) – не обнаружены.

Недооценка клинико-лабораторных данных, которые не выявили источника ТЭЛА, была бы серьезной ошибкой. Поэтому заподозрена генетическая тромбофилия, при которой проводят целый комплекс различных исследований. Известно, что все формы тромбофилии определены на генетическом уровне, но важно выявить факторы генетической предрасположенности. Тромбозы могут возникать под влиянием различных предрасполагающих факторов, однако могут не наступить вовсе на протяжении всей жизни пациента. В свою очередь, сам генетический фактор может возникнуть как в результате спонтанной мутации на ранних сроках беременности, так и передаться по наследству. Прогноз и развитие патологического состояния зависит от степени деформации генов.

Преимущественный метод лабораторной диагностики – анализ крови на генетическую тромбофилию. Исследование биологического материала происходит на двух уровнях: определение патологии в конкретном звене крови, которое отвечает за свертывающую способность, с помощью неспецифического анализа (1) и дифференциация патологического состояния при помощи специфического анализа (2). Расшифровка анализов на генетическую тромбофилию обязательно подразумевает оценку результатов обоих этапов исследования.

На первичном этапе обследования определялись следующие показатели:

• общий анализ крови, который может выявить выраженное повышение эритроцитов и тромбоцитов, причем значительно увеличивается количественный эритроцитарный объем;
• уровень D-димера. Если имеет место тромбофилия, то показатель значительно превышает норму;
• активированное частичное тромбопластическое время (АЧТВ). Анализ имитирует свертывающую способность крови в естественных условиях, а также позволяет оценить активность свертывающих факторов. При тромбофилии АЧТВ заметно снижено;
• уровень антитромбина III, который отражает состояние противосвертывающей системы крови. Если существуют риски тромбофилии, то уровень показателя будет занижен. Также важно тромбиновое время, то есть сроки формирования тромба в плазме крови, которые снижаются;
• уровень фибриногена, который считается важнейшим показателем элементов свертывающей системы крови. При тромбофилии индекс фибриногена повышается.

Коагулограмма: повышение D-димера – 2,9 мкг FEU/мл (норма – до 0,5). Протромбиновый тест (протромбиновое время, % протромбина по Квику, MNB/INR): протромбиновое время (РЧ, РТ, сек) – 12,8 (норма 9,9-11,8); протромбин по Квику – 69,8% (норма – 70-130%). Международное нормализованное время (МНО) – 1,17% (норма – до 2-3).

Второй этап специфического исследования заключается в определении следующих клинико-лабораторных показателей:

• волчаночного антикоагулянта – антифосфолипидных антител, способствующих разрушению клеточных мембран в стенке сосудов. При повышении уровня показателя можно предполагать развитие антифосфолипидного синдрома;
• гомоцистеина. Повышение гомоцистеина характеризует дефицитные состояния, связанные с дефицитом витамина В. Такое возможно при табакокурении, малоактивном образе жизни;
• анализ генетической панели. Исследование позволяет достоверно определить любые нарушения в генах, отвечающих за свертывающую систему крови, уровень протромбина. Генетические исследования помогают объективно оценить вероятность развития генетической тромбофилии (рис. 4).

Рис. 4. Пакет №191 (ПЦР (полимеразная цепная реакция), генетика, тромбофилия) обследуемого пациента

 

Рис. 4. Пакет №191 (ПЦР (полимеразная цепная реакция), генетика, тромбофилия) обследуемого пациента

ПЦР-анализ: установленными причинами тромбофилии у больного К. оказались мутации следующих генов, связанных с различными этапами гемостаза: ген F7 (фактор VII свертываемости крови) – гетерозиготное носительство (1), ген F13A1 (фактор XIII свертываемости крови) – гетерозиготное носительство (2) и ген Серпин 1(PAL-1) (ингибитор активатора плазминогена) – гетерозиготное носительство. Антагонист тканевого активатора плазминогена (гетерозиготное носительство) (3).

Итак, генетический анализ крови (расширенная панель на тромбофилию) помог подтвердить диагностическую гипотезу. В то же время, диагностическое определение генетической тромбофилии включило обязательное изучение генетического паспорта пациента. Анализ крови на генетические маркеры тромбофилии помог распознать все факторы состояния: повышение фибриногена в крови (мутация, провоцирующая избыточный синтез фибрина); повышение гомоцистеина в крови; ингибиторная мутация плазминогена и угнетение процессов фибринолиза; изменение тромбоцитарной структуры. Это самые распространенные маркеры, влияющие на определение целостной картины тромбофилии. Основным минусом генетических исследований является их высокая стоимость.

Особой тактики ведения тромбофилии не существует, учитывая огромное множество мутаций. Кроме того, различается образ жизни человека, который может страдать тромбофилией. Возникновение тромбов в глубоких сосудах не всегда может характеризовать хроническое состояние, причиной тому могут быть внешние факторы: курение, интоксикации, длительное медикаментозное лечение.

Учитывая отсутствие тактики ведения пациентов с тромбофилией, не существует какой-то особенной профилактики этого состояния. Если оно наследственное, то можно подготовиться к генетическому анализу после рождения ребенка. Тромбофилия не является заболеванием. Это клинической состояние, при котором увеличиваются риски развития тромбозов артерий и вен. Соблюдение здорового образа жизни, консультации с врачом по поводу любых нарушений в состоянии здоровья значительно снизят воздействие провокационных факторов.

Что необходимо знать врачу? Подтвердить или исключить ТЭЛА, инфаркт-пневмонию с возможными ее осложнениями. Знать маски ТЭЛА: легочно-плевральный, кардиальный, абдоминальный, церебральный и почечный синдромы. Знать двухуровневую шкалу Wells для оценки риска ТЭЛА (см. таблицу) [20]. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2008 г. больных стратифицируют на группы высокого и невысокого риска. Последнюю группу подразделяют на подгруппы умеренного и низкого риска. Высокий риск – риск ранней смерти (в стационаре или в течение 30 дней после ТЭЛА) более 15%, умеренный – не более 15%, низкий – менее 1% [21]. Для его определения учитывают три группы маркеров: клинические маркеры, маркеры дисфункции правого желудочка и маркеры повреждения миокарда [22].

Клиницистам необходимо знать диагностическую и лечебную тактику при возможной или маловероятной ТЭЛА (рис. 5); исходы тромбозов: лизис, рост (прогрессирование), отрыв (эмболизация), организация и реканализация; является ли ТЭЛА (тромбоз) следствием генетической тромбофилии. Необходимо учитывать физиологическое и клиническое состояние больного после острой легочной эмболии (тромбоза), что зависит главным образом от трех факторов: (1) предшествующего функционального состояния сердца и легких, (2) обширности эмболии (тромбоза) и степени сосудистой обструкции, а также (3) патофизиологических воздействий выделяемых гуморальных медиаторов [23].

Рис. 5. Диагностическая и терапевтическая тактика при возможной и маловероятной ТЭЛА

 

Рис. 5. Диагностическая и терапевтическая тактика при возможной и маловероятной ТЭЛА

Лечение обследуемого больного заключалось в применении раствора Фленокса (эноксапарин натрия; 1 мл раствора содержит 10 000 анти-ха МО, что эквивалентно 100 мг эноксапарина натрия), который вводился по 0,4 мг дважды в день внутривенно, антибиотикотерапии. Через 7 дней отменен Фленокс и назначена Прадакса (дабигатрана этексилат) 150 мг по 1 капсуле дважды в день до 3 нед, а затем по 110 мг дважды в день (ориентировочно до полугода).

Одна из основных проблем тромболитической терапии – кровотечение. Массивное кровотечение развивается в 13% случаев, в 1,8% – внутримозговое кровоизлияние. Однако это осложнение более характерно для реперфузионной терапии при высоком риске (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза и др.). Предлагаемые дозы Фленокса и новых оральных антикоагулянтов при невысоком риске, в отличие от прямых антикоагулянтов и фибринолитиков, своевременном контроле тромбоцитов, D-димера, МНО, функции почек и состояния больного незначительно влияют на риск кровотечения, в отличие от прямых антикоагулянтов и фибринолитиков.

Больной выписан с клинико-рентгенологическим выздоровлением. Основная рекомендация – дальнейший ежедневный прием Прадакса по 110 мг дважды в день. Прекращение курения. Контроль D-димера, МНО и наблюдение генетика.

Дальнейшее качество жизни пациента могут определить и прогностические критерии. При врожденных аномалиях свертывающей способности крови риски тромбозов существуют всегда. При соблюдении врачебных рекомендаций, своевременном обращении к врачу прогнозы благоприятные.

Изложенный выше материал, отображающий диагностический поиск генетической тромбофилии, является лишь конкретной тактикой в конкретном лечебном учреждении. Истинные цели – стратегия, то есть более широкое выявление представленной нами патологии, что обычно скрыто в материально-технической базе, образовательном уровне и диагностических традициях той или иной клиники.

Список литературы

1. Hemostasis and thrombosis. Basic principles and clinical practice / Colman R.W., Marder V. J., Clowes A. W. et al. Philadelphia, 2006. 1827 p.

2. Buller H. R., Sohne M., Middeldorp S. Treatment of venous thromboembolism. J. Thromb. Haem. 2005. Vol. 3. Р. 1554-1560.

3. Righini М. et al. Diagnosis 6-73. of Pulmonary Embolism During Pregnancy: A Multicenter Prospective Management Outcome Study Ann. Intern. Med. 2018. Vol. 169. P. 76.

4. Wells P. S. Integrated strategies for the diagnosis of venous thromboembolism. J. Thromb.Haemost. 2007. Vol. 5 (S1). Р. 41-50.

5. Schellong S. M. Distal DVT: worth diagnosing? Yes .J. Thromb.Haemost. 2007. Vol. 5 (S1). Р. 51-54.

6. Horlander K. T., Mannino D. M., Leeper K. V. Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data (англ.). JAMA: journal. 2003. Vol. 163, no. 14. P. 1711-1717. DOI:10.1001/archinte.163.14.1711. PMID12885687

7. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study / Silverstein M. D., Heit J. A., Mohr D. N., Petterson T. M., O’Fallon W.M., Melton L. J. JAMA: journal. 1998. Vol. 158, no. 6. P. 585-593. PMID9521222

8. Катэрино Дж., Скотт Кахан. Медицина неотложных состояний. Пер. с англ.; под общ. ред. Д. А. Струтынского. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 336 с.

9. Тромбофилия как причина тромбоза легочных артерий / С. И. Овчаренко, Е. А. Сон, Е. А. Окишева, И. М. Королева. Трудный пациент. 2008, апрель. С. 14-18.

10. Мостовой Ю. М., Константинович Т. В., Цимбалюк Н. В. Клініко-генетичні аспекти перебігу тромбоемболії легеневої артерії та оцінка психосоматичної дисфункції і якості життя хворих з цією патологією. Кровообіг та гемостаз. 2005. № 3-4. С. 136-139.

11. Тромбозы и тромбофилии: классификация, диагностика, лечение, профилактика / Васильев С. А., Виноградов В. Л., Смирнов А. Л., Погорельская Е. П., Маркова М. Л. РМЖ «Медицинское обозрение». 2013. № 17. С. 896.

12. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений / В. С. Савельев, Е. И. Чазов, Е. И. Гусев и др. М.: Медиа Сфера, 2010. Т. 4, вып. 2. С. 1-37. ISSN1997-697.

13. БТЕ – диагностични алгоритми / С. Найденска, Д. Петрова, О. Георгиева, Е. Смилкова. Торакална Медицина. Том VI. 2014, брой 2. С. 44-57.

14. Крутько В. С., Потейко П. И., Ходош Э. М. Пульмонология: наружные симптомы. Харьков: НТМТ, 2011. 186 с.

15. Лучевая диагностика. Грудная клетка / Михель Галански, Забине Деттмер, Марк Кеберле, Ян Патрик Оферк, Кристина Ринге; пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2013. 384 с.: ил.

16. Тромбоэмболия Легочной Артерии (ТЭЛА). Victor F. Tapson, MD, Director, Venous Thromboembolism and Pulmonary Vascular Disease Research Program and Associate Director, Pulmonary and Critical Care Division, Cedars-Sinai Medical Center; Director, Clinical Research for the Women’s Guild Lung Institute. Справочник MSD, март 2015.

17. Comparison of diagnostic accuracies in outpatients and hospitalized patients of D-dimer testing for the evaluation of suspected pulmonary embolism / Schrecengost J. E., LeGallo R.D., Boyd J. C., et al. Clinical Chemistry journal. 2003. Vol. 49, no. 9. P. 1483-1490. DOI:10.1373/49.9.1483. PMID12928229.

18. Come P. C. Echocardiographic evaluation of pulmonary embolism and its response to therapeutic interventions. Chest: journal. 1992. Vol. 101, no. 4 Suppl. P. 151S-162S. PMID1555480.

19. Карташева А. Тромбоэмболия легочной артерии. Новые рекомендации ESC (2008). Medicine Review. Т. 4, вып. 04. С. 56-64.

20. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer / Wells P. S., Anderson D. R., Rodger M., Stiell I., Dreyer J. F., Barnes D., Forgie M., Kovacs G., Ward J., Kovacs M. J. Annals of Internal Medicine journal. 2001. Vol. 135, no. 2. P. 98-107. PMID11453709.

21. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) / Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S., et al. European Heart Journal (англ.) русск.: journal. 2008. Vol. 29, no. 18. P. 2276-2315.

22. Золкин В. Н., Толстов П. А., Богомазов И. Ю. Тромбоэмболия легочной артерии. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Литтерра, 2017. Т. 2. 544 с.: ил.

23. Гриппи М. А. Патофизиология легких. Изд. 2-е, испр. М.: БИНОМ, 2018. 304 с., ил.

ТРОМБОЗ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ ВНАСЛІДОК ГЕНЕТИЧНОЇ ТРОМБОФІЛІЇ (КЛІНІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ)

Е.М. Ходош, А.І. Безродна, Є.Е. Ходош
Харківська медична академія післядипломної освітиКНП «Міська клінічна лікарня № 13» ХМРХарківський національний медичний університетКлініка «Доктор Ходош»

Резюме

Симптоми тромбоемболії або тромбозу легеневої артерії неспецифічні і охоплюють задишку, плевритичний біль, в тяжчих випадках – непритомність, зупинку серця і дихання. Майже всі легеневі емболії виникають унаслідок тромбів у венах нижніх кінцівок або таза. Однак особливу увагу заслуговує розгляд станів, при яких тромбози легеневої артерії виникають у разі нестачі чинників протизгортальної та фібринолітичної систем, і визначаються поняттям «тромбофілія». Нині виділяють велику кількість первинних (генетично обумовлених) тромбофілій, що відрізняються один від одного за етіологією і характером порушень у системі гемостазу. Таким чином, важливо розділяти терміни тромбоз, емболія і тромбофілії, які нерідко вводять в оману лікарів.

Ключові слова: генетична тромбофілія, тромбоз, ТEЛА, фактори ризику тромбоемболії, D-димер, інфаркт-пневмонія, антикоагулянти

PULMONARY ARTERY THROMBOSIS DUE TO GENETIC THROMBOPHILIA (CLINICAL OBSERVATION)

E.M. Khodosh, A.I. Bezrodna, Ye.E. Khodosh
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate EducationKharkiv City Clinical Hospital № 13Kharkіv National Medical UniversityDoctor Hodosh Clinic

Abstract

Symptoms of thromboembolism or pulmonary thrombosis are nonspecific and include shortness of breath, pleurisy pain, in more severe cases – fainting, cardiac arrest and breathing. Almost all pulmonary emboli occur due to blood clots in the veins of the lower limbs or pelvis. However, special attention deserves consideration of conditions in which pulmonary artery thrombosis occurs with a lack of anticoagulation and fibrinolytic system factors and is defined by the concept of «thrombophilia». Currently, a large number of primary (genetically determined) thrombophilia is distinguished, which differ from each other in etiology and the nature of disorders in the hemostatic system. Thus, it is important to separate the terms thrombosis, embolism and thrombophilia, which are often misleading to doctors.

Key words: hereditary thrombophilia, thrombosis, pulmonary embolism, risk factors of thromboembolism, D-dimer, heart attack, pneumonia, anticoagulants.