Коррекция микробиоценоза с помощью рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков в терапии себорейного дерматита

Себорейный дерматит (СД) – мультифакторное хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, нередко сопровож­дающееся зудом. Доля СД составляет около 10% среди всех дерматозов [1, 8, 15]. Для СД характерны эритематозно-сквамозные очаги, локализующиеся, как правило, на лице, волосистой части головы (70–85% случаев), в области груди, спины, паховых и подмышечных складок (10–30%). Клинические проявления дерматоза приводят к психоэмоциональным расстройствам, снижают социальную активность и качество жизни больных [2, 17].

До настоящего времени не существует единой точки зрения в отношении этиологии СД. В качестве возможных причин рассматривают изменения гормонального и иммунного статуса, метаболические и алиментарные нарушения, прием некоторых лекарственных средств, дефицит витаминов группы В и др. [1, 7, 14, 16]. Одним из главных факторов развития СД, вероятно, является наследственная предрасположенность.

Немаловажную роль в развитии дерматоза отводят грибам рода Malassezia.

Эти несовершенные дрожжеподобные липофильные грибы являются постоянным компонентом микрофлоры здоровой кожи более чем у 90% населения. При сочетании ряда неблагоприятных факторов происходит сдвиг рH кожи в щелочную сторону, изменяется состав кожного сала, повышается его липофильность, что способствует колонизации кожи грибами рода Malassezia [5, 18]. Организм утрачивает способность контролировать рост дрожжеподобных грибов, повышается их количество, липазная активность, и, как следствие, в местах колонизации развивается воспалительная реакция кожи.

В последнее время появились работы, подтверждающие участие заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и печени в механизме развития дерматозов [10, 11, 15]. Исследования показали связь между развитием СД и наличием хронических воспалительных заболеваний верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки).

В этиопатогенезе хронических дерматозов определенную роль играют изменения биотопов организма (кишечника, кожи). Выявлена более высокая частота бактериальной обсемененности пораженных участков кожи скальпа и гладкой кожи представителями микрофлоры здоровых лиц (Staphylococcus сapitis, Staphylococcus еpidermidis, Micrococcus spp., Acinetobacter spp.), которые активно продуцируют гистидиндекарбоксилазу и пул свободного гистамина, вызывают воспалительную реакцию и зуд [11]. Выдвинута теория биопленок при СД [16], согласно которой на поверхности кожи в очагах поражения микроорганизмы (в большинстве случаев – стафило- и стрептококки) находятся во взаимном равновесии, а ведущую роль в возникновении рассматриваемой патологии играют грибы рода Malassezia, которые продуктами своей жизнедеятельности изменяют состав кожного сала.

Считают, что дисбаланс микрофлоры толстого кишечника является одним из возможных механизмов развития различных дерматозов [11, 12].

Во многих клинических исследованиях доказано существенное влияние биоценоза кишечника на течение различных кожных заболеваний (атопический дерматит, акне, микробная экзема). Выраженность дисбиотических отклонений коррелирует с распространенностью и тяжестью кожного процесса. В немногочисленных исследованиях у больных с СД выявлен рост условно-патогенных микроорганизмов (увеличение количества Clostridium ramosum, Clostridium perfringens и основных видов рода Eubacterium при одновременном снижении уровня лактобактерий и бифидобактерий) [11, 12, 18]. На наш взгляд, вопрос о патогенетической роли дисбактериоза при СД требует дальнейшего изучения.

В комплексной терапии СД важное значение отводят общей неспецифической гипоаллергенной диете, витаминотерапии (витамины А, Е, РР, группы В, аскорбиновая и фолиевая кислоты), включают энтеросорбенты с целью дезинтоксикации организма (гидрогель метилкремниевой кислоты, лигнин гидролизный и др.). Отмечено положительное влияние на течение СД препаратов, улучшающих пищеварение: ферментов (креон, фестал), гепатопротекторов (детоксил, антраль и др.) [5, 8, 9, 15]. Однако существующие методы лечения СД недостаточно эффективны, о чем свидетельствуют частые рецидивы заболевания [1, 2, 17].

Целью исследования явилось изучение роли дисбактериоза в механизме развития СД и влияния коррекции нарушений микрофлоры кишечника на клинико-лабораторные показатели у больных.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 40 пациентов с СД (22 мужчины и 18 женщин) в возрасте 22–45 лет. Длительность заболевания на момент осмотра составляла от 2 мес до 7 лет. Установлены различные сопутствующие заболевания, наиболее часто (57,5% случаев) – заболевания органов ЖКТ (хронический гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей).

Заболевание начиналось, как правило, с появления шелушения (перхоти), небольших бледно-розовых очагов с нечеткими границами и белесовато-желтыми чешуйками на волосистой части головы, затем распространялось на другие участки кожного покрова (заушная область, лицо, межлопаточная зона, область груди, подмышечная и паховая складки) в виде эритематозно-сквамозных очагов до 2–3 см в диаметре. Кожный процесс имел рецидивирующий характер. Почти все пациенты отмечали зуд, жжение и чувство стягивания кожи.

Пациентам проводилось клинико-лабораторное обследование: клинический и биохимический анализы крови, бактериологическое исследование кала на микрофлору кишечника, чешуек кожи волосистой части головы на микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, кандиды). Для оценки состояния микрофлоры кишечника использовался стандартный бактериологический метод исследования кала [3]. Материал для исследования отбирался в стерильный контейнер без транспортной среды с ложечкой. Доставку в лабораторию осуществляли в максимально короткие сроки (не более 2 ч при температуре 20–25 °С или не более 3 ч при температуре 2–8 °С).

Микробиологическое исследование включало определение содержания патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, типичных и атипичных (лактозодефицитных и гемолизирующих) эшерихий, стрептококков, энтерококков, стафилококков, бифидобактерий, лактобактерий, клостридий, анаэробных грамположительных кокков, дрожжеподобных грибов. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили с учетом морфологических, тинкториальных, культуральных и ферментативных свойств с помощью рутинных методик.

Проведено бактериологическое (культуральное) исследование чешуек кожи с пораженных участков волосистой части головы пациентов. Перед тем как взять материал на исследование, рекомендовали не мыть голову мылом и не смазывать лекарственными средствами в течение 2–3 дней. С периферической зоны наиболее свежих очагов тупым скальпелем делали соскоб, чешуйки собирали в стерильные контейнеры. Материал помещали на питательные среды (кровяной агар, сахарный бульон и др.) для культивирования микроорганизмов. С целью определения аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов использовали набор дифференциально-диагностических сред.

Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев соответствующего возраста и пола.

При выявлении нарушений в составе микрофлоры толстого кишечника в традиционную терапию (пиридоксин, левоцетиризин, атоксил) включали иммунобиотик ДермаПРО по 1 капсуле (325 мг) в день в течение 1 мес.

Эффективность терапии оценивали на основании общепринятых критериев:

• клиническое излечение – полный регресс высыпаний после лечения;
• значительное улучшение – регресс большей части (70%) высыпаний (наличие остаточных явлений с тенденцией к последующему исчезновению);
• улучшение – регресс высыпаний менее чем на 50% (любая положительная динамика кожного процесса);
• отсутствие эффекта – отсутствие положительной динамики от проводимого лечения.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Microsoft Office Excel 2010. Все количественные данные представлены как результаты, полученные при исследовании с помощью методик описательной вариационной статистики (средние значения (М) ± (стандартное) отклонение (m). Сравнение средних значений показателей между изу­чаемыми группами проводилось с использованием t-критерия Стьюдента. Различия между сравниваемыми результатами считали достоверными при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование микрофлоры кишечника пациентов с СД до лечения показало, что в 11 (27,5%) случаях показатели оставались в пределах нормальных значений, у 29 (72,5%) пациентов выявлены количественные и качественные изменения различной степени выраженности (см. таблицу). У 10 (34,5%) пациентов выявлено снижение количества бифидобактерий в среднем до log 7,02 ± 1,17 КОЕ/г при норме 9–10 КОЕ/г, из них у 4 пациентов – до 10⁵ КОЕ/г. Количество анаэробных бактероидов (log 4,63 ± 0,76 КОЕ/г при норме 9–10 КОЕ/г) оказалось низким у 9 (31,0%) пациентов.

Показатели микрофлоры кишечника у пациентов с СД до и после лечения (M ± m)

Примечание: * показатели до и после лечения статистически отличаются при р < 0,05.

Изменения отмечены и в отношении представителей аэробной облигатной микрофлоры кишечника. У 18 (62,1%) пациентов выявлено снижение количества лактобактерий в среднем до log 6,15 ± 1,14 КОЕ/г (в норме – 7–8 КОЕ/г), при этом у 7 пациентов – до 10⁵ КОЕ/г. У 2 (6,9%) больных выявлено снижение количества E. coli до 10⁶ КОЕ/г (в норме – 10⁷–10⁸ КОЕ/г) . У 4 (10,3%) пациентов отмечено увеличение количества лактозонегативных E. сoli до 10⁷ КОЕ/г при норме до 10⁵ КОЕ/г.

Наряду со снижением количества облигатной микрофлоры у пациентов с СД происходило увеличение количества условно-патогенной микрофлоры толстого кишечника. У 5 (17,2%) пациентов выявлен Enterobacter aerogenes – 10⁵ (log 5,48 ± 0,76 КОЕ/г), у 1 – 10⁷, у 2 (6,9%) – цитробактер log 5,15 ± 1,20 КОЕ/г (в норме – < 10⁴ КОЕ/г), у 2 (6,9%) – S. aureus – log 3,30 ± 0,45 КОЕ/г (в норме отсутствует) и у 1 (4,5%) пациента обнаружены грибы рода Candida – log 5,46 ± 1,03 КОЕ/г (норма – до 10⁴ КОЕ/г).

Анализ качественного и количественного состава микрофлоры кишечника в зависимости от давности заболевания позволил выявить снижение количества облигатной микрофлоры и увеличение обсемененности условно-патогенными микроорганизмами с увеличением длительности дерматоза.

Результаты проведенных бактериологических исследований позволили выявить у 22 (55%) больных с СД изменения количественного и качественного состава ­микробиоценоза кожи волосистой части головы. В участках поражения установлено увеличение количества S. capitis у 11 (27,5%) пациентов и S. epidermidis – у 20 (50,0%) (log 4,88 ± 1,26 КОЕ/см² и log 3,95 ± 1,04 КОЕ/см² соответственно). С меньшей частотой (25%), но довольно высокой степенью обсемененности на пораженных участках кожи волосистой части головы присутствует типичный оппортунистический патоген Micrococcus (log 4,79 ± 1,88 КОЕ/см²). Патогенный S. aureus определялся лишь у 1 (2,5%) пациента.

Таким образом, у большинства (72,5%) пациентов с СД выявлены существенные нарушения в составе микрофлоры толстого кишечника, представленные снижением количества облигатной анаэробной (бифидобактерии, бактероиды) и аэробной (лактобактерии, кишечная палочка) микрофлоры, увеличением количества факультативных условно-патогенных микроорганизмов, не входящих в состав резидентной микрофлоры (энтеробактер, цитробактер, дрожжеподобные грибы). Полученные результаты являются бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки. Следует отметить, что дисбактериоз кишечника (синонимы: избыточный бактериальный рост в кишечнике, дисбиоз кишечника и др.) не является самостоятельным заболеванием, но сопровождается развитием ряда симптомов и синдромов, которые вносят свою лепту в клиническую картину болезней органов пищеварения и других органов [1]. Причины нарушения кишечного биоценоза разнообразны: болезни ЖКТ, неполноценное питание, перенесенные острые кишечные инфекции, лекарственные средства, включая антибиотики, и др.

Более 80% иммунных клеток организма человека сосредоточено в кишечнике. Именно они синтезируют IgA, который, попадая в кожу с током лимфы, обеспечивает необходимую для поддержания здоровья напряженность местного иммунитета. Важно понимать, что и процесс образования IgA, и полнота функционирования кишечного барьера напрямую зависит от состояния компонентов этого самого барьера. В настоящее время большой интерес вызывает связь нарушений количественного и качественного состава флоры, воспалительных процессов в стенке ЖКТ с развитием острых и хронических дерматозов. У большинства пациентов с дерматитами и дерматозами отмечается дисбактериоз кишечника II или III степени с изменениями количественного и качественного состава анаэробной флоры, избыточным ростом бактерий с измененными свойствами, а также присутствием представителей условно-патогенной флоры.

Ведущая роль нормальных кишечных бактерий сводится к защите организма от колонизации условно-патогенными и патогенными бактериями и предупреждению избыточного бактериального роста в кишечнике.

Резидентная флора, особенно некоторые микроорганизмы, обладают достаточно высокими иммуногенными свойствами, что стимулирует развитие лимфоидного аппарата кишечника и местный иммунитет (в первую очередь за счет усиления продукции ключевого звена системы местного иммунитета – секреторного IgA), а также приводит к системному повышению тонуса иммунной системы с активацией клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Поэтому при нарушениях микроэкологии кишечника, дефиците бифидо- и лактобацилл, беспрепятственном бактериальном заселении тонкой и толстой кишки возникают условия для снижения не только местной защиты, но и резис­тентности организма в целом [6].

Кишечная микрофлора синтезирует витамины (В₁, В₂, В₆, К, фолиевую, никотиновую кислоты и др.), принимает участие в детоксикации экзогенных и эндогенных субстратов и метаболитов (аминов, меркаптанов, фенолов, мутагенных стероидов и др.) и, с одной стороны, представляет собой массивный сорбент, выводя из организма токсические продукты с кишечным содержимым, а с другой – утилизирует их в реакциях метаболизма для своих нужд. Микрофлора разрушает пищеварительные ферменты, различные стеролы и стероиды, включая холестерин, деконъюгированные желчные кислоты, андрогены и эстрогены. Учитывая, что три последних вещества включаются в энтерогепатическую циркуляцию, разрушение их микрофлорой приводит к уменьшению в крови уровня андрогенов и эстрогенов [4, 18].

Изменения в одном из биотопов (например, кишечника) могут приводить к нарушениям резистентности в других, а также провоцировать развитие либо обострение различных заболеваний. В результате исследований у 55% пациентов с СД выявлены изменения микробиоценоза волосистой части головы. Важно отметить, что среди представителей микрофлоры пораженных участков кожи во многих случаях или в высокой степени обсемененности высевались так называемые случайные виды для микрофлоры здоровой кожи (S. capitis, S. epidermidis, Micrococcus), которые могут вызывать отек, покраснение и зуд кожи.

Утверждать, что изменения микробиоценоза кишечника или кожи у пациентов непосредственно связаны с СД, некорректно, однако возможно допустить существование взаимосвязи между наличием нарушений в биоценозе кишечника, кожи и развитием или прогрессированием такого мультифакторного дерматоза, как СД. Кроме того, при дисбиозе кишечника формируется пролонгированное состояние эндотоксинемии с фиксацией эндотоксинов на клетках кожи, что в конечном итоге может приводить к хроническому воспалению, в том числе за счет вовлечения кожи в иммунопатологический процесс, и быть одной из причин рецидивирования дерматоза. Многие из нарушений, возникающих вследствие дисбактериоза (дефицит витаминов группы В, изменения гормонального и иммунного статуса, метаболические расстройства), рассматриваются сегодня в качестве возможных причин развития СД, и по­этому требуют соответствующей коррекции.

В последнее время в комплексном лечении дисбактериоза кишечника большой интерес вызывают синбиотики, представляющие собой рациональную комбинацию пробиотиков и пребиотиков, которые способствуют выживаемости и приживляемости в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательно стимулируют рост и активацию метаболизма лакто- и бифидобактерий [4, 13].

В отдельных клинических моделях исследовалась роль некоторых пробиотиков в активации слизистой системы кишечника с помощью стимуляции клеток, содержащих антиген, что способствует повышению протективной функции организма. Ученые пришли к выводу, что нужен новый термин для идентификации бактерий, которые способствуют нормализации состояния здоровья путем запуска иммунных механизмов кишечника, чтобы отделить их от других, оказывающих исключительно местный эффект. Федерацией Европейских микробиологических обществ для выполнения этих потребностей был предложен термин «иммунобиотик» [19].

Для коррекции дисбиотических нарушений при СД пациентам рекомендовали иммунобиотик ДермаПРО. Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), входящие в состав средства в количестве 1,5 млрд КОЕ, предотвращают размножение патогенных микроорганизмов в кишечнике и способствуют восстановлению баланса полезной микрофлоры, устранению дисбактериоза и нормализации пищеварения. Они положительно влияют не только на кишечник, но и на организм в целом, нормализуют иммунитет. Бактерии LGG тормозят адгезивные свойства E. coli, угнетают развитие в кишечнике многих патогенных микроорганизмов, в частности Clostridium, Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Staphylococcus; способствуют предотвращению возникновения или обострения аллергических заболеваний кожи. Бактерии LGG выживают в кислой среде желудка и достигают кишечника в необходимом количестве. Фруктоолигосахариды являются идеальным питательным субстратом для полезной микрофлоры и способствуют ее активному размножению в пищеварительном тракте.

Под влиянием комплексной терапии у пациентов с СД происходило исчезновение или уменьшение зуда, эритемы и шелушения кожи волосистой части головы и туловища. При этом клиническое излечение наступило у 14 (48,3%) больных, значительное улучшение – 10 (34,5%), улучшение – 4 (13,8%). Положительная динамика от проводимого лечения отсутствовала у 1 (3,4%) пациента.

После проведенного комплексного лечения с включением ДермаПРО отмечалась нормализация лабораторных показателей. Так, количество бифидобактерий статистически достоверно увеличилось с log 7,02 ± 1,25 КОЕ/г до 9,14 ± 1,35 КОЕ/г (p < 0,05), лактобактерий – с 6,15 ± 1,24 до 7,46 ± 1,30 КОЕ/г (p < 0,05). Под влиянием терапии отмечено увеличение содержания E. coli типичных до нормальных значений (log 7,11 ± 1,30 против 6,42 ± 1,18 КОЕ/г, p > 0,05), снижение количества E. coli лактозонегативных до log 4,75 ± 0,39 КОЕ/г против log 7,70 ± 1,51 КОЕ/г (p < 0,05). Количество энтеробактера и цитробактера снижалось до нормальных значений (соответственно log 3,65 ± 0,79 КОЕ/г и log 3,18 ± 0,71 КОЕ/г, p < 0,05), золотистый стафилококк обнаружен не был, количество грибов рода Candida не превышало нормальных значений (см. таблицу).

После проведенного лечения положительная динамика отмечена и в отношении состава микрофлоры кожи волосистой части головы. S. capitis выявлены у 3 (7,5%) пациентов, S. epidermidis – у 4 (10%), Micrococcus – у 1 (2,5%) и в незначительном количестве (log 2,54 ± 0,63 КОЕ/см², log 2,13 ± 0,83 КОЕ/см² и log 3,27 ± 1,15 КОЕ/см² соответственно).

Таким образом, введение в комплексную терапию СД иммунобиотика ДермаПРО привело не только к нормализации количественного и качественного состава микрофлоры кишечника, но и регрессу или значительному улучшению клинических проявлений дерматоза у 82,8% пациентов.

Выводы

1. У большинства пациентов с СД обнаружены изменения количественного и качественного состава микробиоценоза кишечника и кожи, проявляющиеся снижением количества облигатной микрофлоры (бифидо- и лактобактерии, кишечная палочка, энтерококки) и увеличением – условно-патогенных микроорганизмов кишечника (энтеробактер, цитробактер, золотистый стафилококк, грибы рода Candida), высокой частотой колонизации сапрофитных представителей микрофлоры в очагах поражения кожи. Дисбактериоз кишечника может быть одним из факторов хронизации воспалительного процесса и рецидивирования СД.

2. Для определения факторов, провоцирующих СД, рекомендуется комплексное обследование пациентов с изучением состава микрофлоры толстого кишечника и кожи волосистой части головы.

3. С целью коррекции дисбиоза у пациентов с СД целесообразно применять современные комбинированные средства, содержащие пробиотики и пребиотики (ДермаПРО), в течение 1 мес. Необходимо соблюдение диеты, сбалансированной по содержанию жиров, белков и углеводов, богатой микроэлементами и витаминами.

Список литературы находится в редакции