Диференційна діагностика актинічного кератозу

Актинічний кератоз (АК) – індуковане ультрафіолетовим опроміненням (УФО) ураження шкіри, яке може прогресувати в інвазивний плоскоклітинний рак шкіри (ПКРШ). Поширеність АК та захворюваність на нього варіює у різних країнах світу в залежності від типу шкіри, віку та статі хворих. Так, наприклад, у 60% австралійців віком до 40 років реєструється по одній локалізації АК [9]. Серед жителів Великобританії у віці 60 років і старше близько 23% осіб мають АК [19]. В іншому дослідженні повідомляється про поширеність АК в Великобританії серед 34% чоловіків і 18% жінок віком 70 років та старше [23]. Поширеність АК серед населення США в середньому, без урахування віку та статі хворих, становить близько 6,5%. При цьому серед чоловіків віком від 65 до 74 років поширеність АК в зонах з високим і низьким впливом сонячного світла становить 55 і 19% відповідно [14]. Серед італійського населення повідомлялося про поширеність АК у 1,4% жителів, з переважанням у підгрупі хворих віком 75 років і старше – до 3,0% [26].

Відомості щодо прогресування АК в інвазивну форму ПКРШ різноманітні, але вважається, що більшість вогнищ АК не прогресує в агресивну форму ПКРШ.

В середньому у 10% (6–16%) імунокомпетентних пацієнтів з АК [12, 17, 40] і в 40% імуноскомпрометованих пацієнтів [31] розвивається інвазивна форма ПКРШ. Дослідження показали, що відносний ризик розвитку ПКРШ збільшується пропорційно до кількості вогнищ АК з 1% (за наявності в пацієнта до 5 вогнищ) до 20% при множинному ураженні (понад 20 вогнищ) [3].

Опубліковані результати спостереження за пацієнтами з АК впродовж року свідчать про варіювання показника прогресії від 0,025 до 20% на рік на 1 вогнище ураження [33]. Більш тривале спостереження засвідчило ризик прогресування АК 0,60% упродовж 1 року і 2,57% упродовж 4 років спостереження. Це саме дослідження показало, що більшість клінічно діагностованих вогнищ АК не були виявлені протягом 1-го року (55%) і 5-го року (70%) спостереження [4].

До 82% випадків розвитку ПКРШ у пацієнтів з АК безпосередньо пов’язані з вогнищем АК, або злоякісний процес виникає в безпосередній близькості до вогнища АК [31]. Встановлено, що УФО призводить до генетичних змін у кератиноцитах, що зрештою призводить до раку шкіри. У концепції «поля канцеризації шкіри» генетично змінені кератиноцити накопичуються на площі впливу УФО. Таким чином, потенційну можливість розвитку раку шкіри мають не лише клінічно видимі пошкодження, наприклад АК, але й субклінічні «сплячі» ділянки шкіри [29].

Мета дослідження полягала в узагальненні та аналізі клінічних проявів АК, проведенні диференційованого порівняння з патологією шкіри, яка також індукована надлишковим УФО з переважною локалізацією на шкірі голови, шиї і верхніх кінцівок.

Результати дослідження та їх обговорення

Рис. 1. Клінічні прояви АК (Schmitt J.V., Miot H.A. Actinic keratosis: a clinical and epidemiological revision. An Bras Dermatol. 2012; 87; 425–34)

 

Рис. 1. Клінічні прояви АК (Schmitt J.V., Miot H.A. Actinic keratosis: a clinical and epidemiological revision. An Bras Dermatol. 2012; 87; 425–34)

Більшість уражень АК локалізується на відкритих ділянках шкіри (у 80% випадків): голова і шия (волосиста частина голови, вуха та обличчя), верхні кінцівки (плечі, передпліччя та кисті рук) [36]. АК може бути представлений численними клінічними ознаками, які мають здатність трансформуватися з часом (рис. 1).

Типовий АК характеризується розвитком на тлі сухої шкіри або шкіри з ознаками еластозу поодиноких або множинних згрупованих вогнищ у вигляді плям або папул округлої чи неправильної форми діаметром від 0,3 см до 3–5 см, вкритих зроговілими, щільно прикріпленими лусочками, що надає вогнищу шорсткого вигляду. Колір вогнищ коливається від блідо-рожевого до коричнево-червоного. [36]. Пацієнт може скаржитись на відчуття свербежу, печіння або підвищеної чутливості в ділянці висипань. Проте більшість уражень мають безсимптомний перебіг [42].

Для клінічного аналізу АК були запропоновані різні системи оцінок. Так, E.A. Olsen зі співавт. класифікував ураження АК в залежності від ступеня чутливості та клінічних проявів кератозу:

1-й клас – злегка відчутні та слабко контуровані ураження (рис. 2).

Рис. 2. Елементи висипань АК 1-го класу на шкірі обличчя в ділянці лівої брови (тут і далі фото надані автором)

 

Рис. 2. Елементи висипань АК 1-го класу на шкірі обличчя в ділянці лівої брови (тут і далі фото надані автором)

2-й клас – помірно інфільтровані та добре контуровані ураження, які супроводжуються свербежем або печінням (рис. 3).

Рис. 3. Елементи висипань АК 2-го класу на шкірі лівої щоки

 

Рис. 3. Елементи висипань АК 2-го класу на шкірі лівої щоки

3-й клас – ущільнені чи гіперкератотичні ураження з різноманітними суб’єктивними відчуттями (рис. 4) [27].

Рис. 4. Елементи висипань АК 3-го класу на шкірі спинки носа

 

Рис. 4. Елементи висипань АК 3-го класу на шкірі спинки носа

C.J. Cockerell запропонував дещо змінену шкалу, в якій враховували диференційно-діагностичні особливості АК та ПКРШ [2]. Це дало змогу виділити 6 основних критеріїв АК в прогресії до ПКРШ:

• стійка еритема;
• інфільтрація;
• діаметр більше 1 см;
• швидке збільшення площі ураження;
• виразкування, кровотеча [31].

У клінічному контексті діагноз АК зазвичай базується на результатах клінічного обстеження шкіри та виявленні факторів ризику дерматозу. Проте, навіть серед дерматологів ефективність діагностики поодиноких уражень АК без застосування дерматоскопії є низькою і становить 23–26%. При множинних ураженнях ефективність клінічної діагностики АК без дерматоскопії становить 53–63% [43]. Серед клініцистів первинної медичної ланки показник чутливості діагностики множинних форм АК з використанням дерматоскопії становить 38%, а специфічності – 57% [18].

Враховуючи різноманітність клінічних проявів АК та тривалий прихований період перебігу захворювання, стає очевидним необхідність диференційної діагностики. За клінічними проявами АК потребує проведення диференційної діагностики з багатьма захворюваннями шкіри, які мають різне патогенетичне підґрунтя і які можна віднести до наступних груп:

• онкологічна патологія шкіри (інвазивна форма ПКРШ, базальноклітинний рак шкіри (БКРШ);
• передонкологічна патологія шкіри (неінвазивна форма ПКРШ, лентіго);
• доброякісні новоутворення шкіри (себорейний кератоз, кератоакантома);
• хронічні дерматози шкіри (псоріаз, себорейний дерматит, розацеа, дискоїдний червоний вовчак, порокератоз, радіаційний дерматит).

Із літературних джерел відомо, що достатньо інформативними клінічними критеріями при АК вважають: світло-червоний колір, зміну контуру шкіри, явища лущення або зроговіння різного ступеня, розширені судини в ділянці вогнища, можливе виразкування [35]. Такі критерії, як блискуча поверхня і розмір вогнища, розглядаються науковцями як можливі додаткові. Ця підбірка критеріїв була апробована і відповідає 83,2% чутливості та 89,2% специфічності [34].

При побудові диференційно-діагностичного алгоритму ми використали вищевказані критерії та поклали в основу характеристику саме морфологічного елемента висипань (див. таблицю).

Диференційно-діагностичний алгоритм АК

 

Диференційно-діагностичний алгоритм АК

Інвазивний ПКРШ частіше представлений вузлом або інфільтрованою бляшкою (на ранніх стадіях – папулою) з більш швидким збільшенням діаметру та ерозуванням чи виразкуванням [15]. Класичний варіант ПКРШ – це бляшка яскраво-червоного або застійно-червоного кольору з виразкою, яка вкрита щільною кров’янистою кіркою. Рідше ПКРШ представлений гіперкератотичною формою на тлі кератоакантоми або шкірного рогу з виразними ознаками зроговіння. Інвазивний ПКРШ дуже мінливий за клінічною картиною залежно від ступеня диференціації та ділянки тіла [32]. Кровоносні судини у вогнищі змінені і можуть бути достатньо розгалуженими, звивистими, різного діаметру [30].

Вузлова форма БКРШ – найбільш поширений тип, представляє собою воскоподібну папулу з центральним западінням та телеангіектазіями, перламутровим вінчиком по периферії, центрально розташованою ерозією або виразкою, яка вкрита кіркою. При пігментній формі БКРШ наявна часткова або по всій площі пігментація. Зростання вузла відносно повільне [39]. При інфільтративному типі БКРШ пухлина проникає в дерму між колагенових волокон, що робить ураження щільним, а межі – менш контурованими [44].

Мікронодулярна форма БКРШ не схильна до утворення виразок і представлена блідо-рожевою папулою невеликих розмірів, щільною на дотик [39].

Тип морфеа проявляється у вигляді білої або воскової, склеротичної бляшки, яка пласка та рідко виразується [7].

Поверхневий тип частіше локалізується на верхній частині тулуба або плечах і клінічно представлений яскраво-рожевою пласкою бляшкою з телеангіектазіями та периферійним вінчиком [8].

Неінвазивний ПКРШ (хвороба Боуена; ХБ) представлений еритематозними плямами або бляшками з лусочками, з чіткими контурами. З часом ураження можуть стати гіперкератотичними, вкритися щільною кіркою, тріщинами або виразкуватись [25, 38]. У рідкісних випадках ураження пігментовані, особливо в ділянці статевих органів і нігтів. ХБ також може виникати на слизових оболонках. Найбільш часта локалізація – на голівці статевого члена (еритроплазія Queyrat), представляє собою яскраво-червону вологу оксамитову або гладеньку пляму [37]. Розширені судини на етапі еритематозної плями або бляшки можуть спостерігатися, але є не настільки розгалуженими та різноманітними за діаметром, як при інвазивній формі ПКРШ [32].

Пігментний АК може нагадувати злоякісне лентіго, особливо якщо меланін міститься переважно в межах меланоцитів. Однак при злоякісному лентіго відсутні ознаки еритеми, лущення чи зроговіння, інфільтрації та виразкування [33].

Себорейний кератоз – найбільш поширена доброякісна пухлина в осіб літнього віку. Себорейний кератоз має різні клінічні прояви. Спочатку одне або більше різко визначені світло-коричневі плоскі ураження з оксамитовою дрібно-бородавчастою поверхнею. Вони виникають на незміненій шкірі, часто на ділянках шкіри, які не зазнавали впливу надлишкового УФО [13]. Множинні ураження розташовуються в напрямку шкірних складок. Їх початковий розмір, як правило, менше 1 см, але може збільшитись до декількох сантиметрів або більше. Згодом ураження стають товщими, пігментованими і мають ознаки зроговіння, без розширених судин. У разі травмування може виникати набряк, кровотеча та почервоніння внаслідок запалення [11].

Кератоакантома (сальний молюск) – доброякісна епітеліальна пухлина шкіри з циклічним перебігом та можливістю спонтанної інволюції. Типова кератоакантома представлена солітарним вузлом куполоподібної форми з центральним кратероподібним западінням (псевдовиразкою), яке заповнене роговими масами, що легко видаляються без кровотечі. Периферійна частина представлена рожевим валиком з телеангіектазіями [22].

Розсіяний поверхневий порокератоз є найбільш поширеною формою порокератозу [45]. Зазвичай виникає від одного до декількох десятків кільцеподібних пігментних плям з припіднятим периферійним краєм, що розвиваються переважно на дистальних розгинальних поверхнях нижніх та верхніх кінцівок. Локалізація ураження на шкірі обличчя спостерігається менш ніж в 15% випадків. Також були описані гіперкератотичні варіанти [41]. Захворювання зазвичай має безсимптомний перебіг, але інколи пацієнти відмічають свербіж. Надлишкове УФО може спричинювати погіршення клінічної симптоматики. Серед пацієнтів, як правило, переважають жінки з сімейною історією хвороби [24].

Атрофічний тип АК може нагадувати дискоїдний червоний вовчак, також супроводжується атрофією епідермісу [16]. Необхідно враховувати інші ознаки, характерні для дискоїдного червоного вовчака, такі як фолікулярний гіперкератоз і лімфоцитарний інфільтрат навколо похідних шкіри [5].

Радіаційний дерматит може супроводжуватись вогнищами множинного кератозу. На відміну від АК він має строкатий малюнок шкіри за рахунок ділянок гіперпіг­ментації, вогнищ рубцевої атрофії і множинних телеангіектазій [20]. Нерідко на цьому тлі є трофічні (рентгенівські) виразки, що довго не загоюються, частково вкриті кров’яними кірками. Правильній діагностиці допомагають анамнестичні дані [10].

Для псоріазу типовим первинним морфологічним елементом висипу є папула, яка характеризується рожевим забарвленням різної інтенсивності, розміром від 0,2 см до 1,0 см в діаметрі, з чіткими межами, пласкою поверхнею, сріблясто-білим дрібно-пластинчастим лущенням. Класичне вогнище псоріазу – це червона бляшка з чіткими межами, припіднята над поверхнею шкіри з сріблясто-білою поверхнею, що лущиться. Бляшки мають тенденцію до злиття, формуючи поліциклічні вогнища ураження [1].

Розацеа характеризується персистуючою еритемою, телеангіектазіями, появою папул, пустул і рідко – вузлів у пізніх стадіях хвороби. Утворення пустул, вузлів, інфільтратів і пухлиноподібних розростань (ринофіми) відбувається за рахунок прогресуючої гіперплазії сполучної тканини і сальних залоз та стійкого розширення судин [28].

На відміну від АК себорейний дерматит проявляється жовтувато-червоними сальними (рідше – сухими) плямами різного розміру (5–20 мм) з лущенням, з відносно чіткими межами, які переважно локалізуються на шкірі крил носа, носо-губних складок, надбрів’я [21]. Висипи себорейного дерматиту ніколи не виразкуються і не супроводжуються розширеними звивистими судинами [6].

Висновки

Виявлення характерного для АК ураження шкіри супроводжується багатьма складнощами, які пов’язані з різноманітністю клінічних проявів та тривалим малосимптомним перебігом хвороби. Зокрема, висипи локалізуються на ділянках шкіри, які є типовою зоною для багатьох хронічних дерматозів. Запропонований нами алгоритм передбачає певну кількість клінічних ознак АК, що дасть змогу поліпшити диференційну діагностику. Проте результативність інтерпретації даних та відбір діагностичних критеріїв має стати предметом подальших досліджень.

Список літератури – у редакції