Помилки діагностики бронхіальної астми у дітей та сучасні підходи до визначення тяжкості загострення хвороби

«Коли в мене приступ астми, я відчуваю себе, наче риба без води…»
Даша, 5 років

Бронхіальна астма (БА) є одним з найпоширеніших хронічних захворювань дитячого віку [4, 11, 12] з характерними для нашого часу особливостями: зміщенням його початку на більш ранній вік, тяжким перебігом дебюту захворювання у дітей перших років життя з розвитком генералізованих реакцій і навіть критичних станів з летальними випадками [18]. БА у маленьких дітей часто одразу починається з розвитку тяжкого бронхообструктивного синдрому, який може бути не розцінений як БА, що призводить до неадекватної невідкладної та інтенсивної терапії, а надалі – до неправильного превентивного лікування наступних загострень хвороби [19, 20].

Значні складнощі первинної та диференційної діагностики захворювання в цьому віці обумовлені особливостями морфофункціональних характеристик органів дихання і поєднаних з ними систем, функціональних можливостей імунного захисту, наявністю несприятливих фонових станів (перинатальних порушень центральної нервової системи, анемії, рахіту, дистрофій тощо). Це потребує особливого підходу до вчасної діагностики БА, оцінки тяжкості її загострення і проведення невідкладних заходів та інтенсивної терапії тяжких нападів БА у дітей цієї вікової групи.

БА – хронічне запальне захворювання, яке обумовлене підвищеною чутливістю бронхів до дії різних подразників і проявляється приступами ядухи внаслідок обструкції бронхів, що минають самостійно або у результаті лікування. Хвороба характеризується хвилеподібним перебігом, з чергуванням загострень і контрольованих періодів часу, впродовж яких астма може себе нічим не проявляти.

Тягар загострень БА є значним не лише з фінансової точки зору у зв’язку зі зверненням таких пацієнтів по екстрену медичну допомогу, високою частотою їх госпіталізацій за невідкладними показаннями тощо, але й з клінічної точки зору – у пацієнтів з астмою досі фіксують летальні наслідки.

Діагноз БА як у дорослих, так і в дітей часто встановлюється невчасно. У значної частини хворих реєструються діагностичні помилки як у бік гіпердіагностики, так і гіподіагностики, що зустрічається частіше. У діагностиці БА у дорослих хворих помилки досягають 22,4%. Астма, як відзначив академік РАМН A.Г. Чучалін, зустрічається часто, а діагностується погано. У дітей діагностичні помилки щодо БА відзначаються значно частіше – у 60% випадків [23].

Типовими симптомами БА, як добре відомо, є утруднене дихання, задишка, відчуття ядухи. Саме такі скарги є, як правило, головним приводом для виклику бригади швидкої медичної допомоги (ШМД) – першої інстанції, куди хворі звертаються з приводу загострення БА. Так, за даними станції швидкої і невідкладної медичної допомоги м. Москви, в 1999 р. вони були основною причиною звернення хворих на БА – у 83% [9], при цьому 10–12% з них були госпіталізовані, а догоспітальна летальність при БА становила 0,04% від загальної кількості хворих. Серед загальної кількості викликів ШМД частка БА у дітей сягала рівня 3–5%, з яких 10–25% – потребували госпіталізації, а догоспітальна летальність при цьому серед дітей теж становила 0,04% [3, 9].

Однією із суттєвих і досить частих помилок у комплекс­ному веденні дитини із загостренням БА є неправильна оцінка ступеня його тяжкості, що трапляється переважно при первинній оцінці тяжкості стану хворої дитини. Особливо важко оцінити загострення БА при першому в житті гострому епізоді бронхіальної обструкції, перш за все у дітей раннього віку, коли діагноз астми ще не виставлений. Перш ніж діти можуть отримати відповідне лікування загострень астми в будь-яких закладах медичної допомоги, дуже важливо точно оцінити тяжкість симптомів.

Варто додати, що одним з дискусійних питань діагностики гострого періоду хвороби залишається неоднозначне трактування різних понять загострення астми та різних варіантів його проявів, тому й досі існує термінологічна плутанина. Слід зазначити, що правильна початкова оцінка тяжкості загострення БА є наріжним каменем адекватного вибору обсягу і складу початкової і наступної невідкладної та інтенсивної терапії.

Визначення і термінологія гострого періоду БА

вверх

Загострення БА – це епізоди прогресуючого, утрудненого зі скороченням дихання, наростаючої задишки, кашлю, свистячих хрипів або відчуття стиснення (тяжкості) у грудній клітці або комбінації перерахованих симптомів [24, 25, 30]. Загострення БА характеризується зменшенням потоку повітря на видиху, що кількісно визначається при визначенні функції зовнішнього дихання (ФЗД) вимірюванням об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁) та пікової швидкості видиху (ПШВ) [24, 25, 28].

Отже, враховуючи сучасний підхід, визначення загострення БА можна коротко сформулювати наступним чином: це гострий або підгострий епізод прогресивного погіршення стану, обумовленого обструкцією дихальних шляхів (ДШ). Загострення БА може мати вигляд гострого нападу (приступу) або затяжного стану бронхіальної обструкції [7, 9].

Напад (або приступ) БА – це гостре або підгостре загострення хвороби, яке характеризується посиленням вираженості симптомів астми і погіршенням показників легеневої функції порівняно зі звичайним станом пацієнта [24, 25, 29, 30]. Воно характеризується гострою експіраторною ядухою, яка прогресивно погіршується, утрудненим і/або свистячим диханням, спастичним кашлем або поєднанням цих симптомів при різкому зниженні показника ПШВ.

Загострення у вигляді затяжного стану бронхіальної обструкції характеризується тривалим (упродовж днів, тижнів, місяців) утрудненням дихання з клінічно вираженим синдромом бронхіальної обструкції, на тлі якого можуть повторюватися гострі напади БА різної тяжкості. Загострення БА є провідною причиною викликів бригади ШМД і госпіталізації пацієнтів.

Саме слово «напад» (приступ) є терміном, який бажано застосовувати у співбесіді з пацієнтом чи його батьками/опікунами. Слово «загострення» є більш складним для розуміння терміном для дітей та їх батьків. Термін «атака» має дуже варіабельні значення для хворих і лікарів. Термін «епізод» не передає клінічної значущості і терміновості [24, 29, 30]. Отже, термін «загострення» БА одночасно вживають як у ролі узагальнюючого терміну, що охоплює різноманітні за тяжкістю прояви і різний прогноз астми, так і з метою визначення менш тяжких, ніж напад (приступ), гострих епізодів хвороби.

Разом з тим, наявність симптомів астми в дитини може бути проявом самого захворювання – астми, а не її загостренням [25]. Так, дуже важко відрізнити і розмежувати між собою загострення легкого ступеня і звичайні клінічні прояви легкої астми, а в разі отримання дитиною контролюючих препаратів – ознаки неповного контролю. Якщо ж у пацієнта до наявних симптомів приєднується додаткова (понад тієї, що вже є) потреба у бронхолітиках короткої дії, збільшується кількість денних і нічних симптомів, з’являється виражена задишка – констатують загострення астми, яке також необхідно класифікувати за ступенем тяжкості.

Загострення БА зазвичай є короткочасними і тривають від декількох хвилин до декількох годин, після чого стан хворого повністю нормалізується. Однак можливі більш тривалі загострення, коли напади різного ступеня тяжкості повторюються щоденно. У тяжких випадках обструкцію бронхів не вдається усунути впродовж декількох днів і навіть тижнів, у такому випадку говорять про астматичний стан [1, 30].

Астматичний стан – затяжний приступ БА, що не усувається введенням бронхоспазмолітиків, в основі якого лежить рефрактерність β₂-адренорецепторів бронхіального дерева. До головних причин рефрактерності належать: нераціональне використання β-адреноміметиків, вроджена неспроможність, вірусна або бактеріальна бронхолегенева інфекція [17, 31].

Діагностика і диференційна діагностика БА у дітей

вверх

Діагностика астми у дітей базується на розпізнаванні характерних епізодичних респіраторних симптомів і ознак за відсутності їх альтернативного пояснення. Типовий симптомокомплекс БА складають повторні випадки нападу кашлю, свистяче дихання, утруднене дихання або відчуття стиснення у грудях, які спричинені різними тригерами (такими як респіраторна інфекція, тютюновий дим, контакт з тваринами або пилком рослин тощо; фізичним навантаженням, стресом) і проявляються переважно вночі або рано-вранці (рівень доказовості A–B) [25, 28, 30].

У дітей віком молодше 2 років можуть також відзначатися шумне дихання, блювання, пов’язане з кашлем; субкостальна ретракція (втяжіння піддатливих місць грудної клітки); труднощі з годуванням (стогнучі звуки, в’яле ссання грудей матері); зміни частоти дихання.

Ключовим моментом у діагностиці БА у дітей є наявність в анамнезі повторних епізодів свистячого дихання (зазвичай понад 3 епізоди). Наявність у дитини атопічних захворювань і реакцій (алергічного риніту, харчової алергії або атопічного дерматиту) та обтяжений сімейний анамнез підтверджують діагноз астми (див панель).

Необхідно підкреслити, що лікарі ШМД на своїх викликах зустрічаються з хворими із синдромом гострої обструкції різного походження і різної нозологічної належності, що ускладнює роботу лікаря і потребує більшої уваги до хворої дитини. Так, за даними станції ШМД м. Єкатеринбург (Росія), кожний п’ятий виклик педіатричної бригади у зв’язку з хворобами органів дихання здійснюється з приводу гострої обструкції ДШ [13, 26, 27]. З усіх дітей з бронхообструкцією 22% склали хворі із загостренням БА на тлі гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ). Серед госпіталізованих дітей синдром бронхообструкції, асоційований з ГРВІ, відзначений у 73% випадків, у 21% хворих він розвинувся на тлі кашлюка, у 3% дітей його причиною була тимомегалія, діти з цитомегаловірусною інфекцією і бронхолегеневою дисплазією склали 2 і 1% відповідно, що підтверджує провідну роль респіраторних інфекцій у виникненні синдрому бронхообструкції у дітей.

У дитячому віці діагностика БА дуже часто зумовлює значні труднощі і потребує диференціювання з досить широким колом захворювань. Незважаючи на маніфестний характер, БА відрізняється розмаїттям клінічних і функціональних проявів, зумовлених віком хворої дитини, особливостями перебігу астми, можливим поєднанням з іншими бронхолегеневими хворобами, і не лише з ними [23]. Тому при діагностиці БА окрім підтвердження наявності епізодичних симптомів зворотної обструкції ДШ необхідно виключити інші, як поширені, так і рідкісні нозології. Типові прояви деяких патологічних процесів, з якими слід диференціювати БА, наведено в таблиці 1.

Таблиця 1. Диференційний діагноз БА у дітей [11, 21, 24, 25]

Патологія	Типові прояви
Рецидивні РВІ	Переважно кашель, виділення з носових ходів, утруднене носове дихання < 10 днів; свистяче дихання, зазвичай легкого ступеня, немає симптомів між епізодами інфекції
Гострий бронхіоліт	Зустрічається у дітей віком до 2 років, має тяжкий перебіг у пацієнтів, що народилися недоношеними і з бронхолегеневою дисплазією, зазвичай розвивається на 2–5-й день гострої інфекції верхніх ДШ, характеризується зростаючими впродовж 3–4 діб кашлем, задишкою експіраторного типу, тахіпное 50–70 за 1 хв, дрібно-пухирчастими хрипами і/або крепітацією у легенях з обох боків, нерідко також виявляють сухі свистячі хрипи. Ефект від бронхоспазмолітичної терапії у більшості дітей відсутній
Гастро-езофагеальний рефлюкс	Рецидивні бронхіти, кашель, недостатній ефект від протиастматичної терапії. Може спостерігатися блювання, що легко виникає, печія, особливо після прийому великого об’єму їжі
Аспірація стороннього тіла	Епізод грубого сильного кашлю і/або стридору під час їжі або гри в анамнезі, рецидивні бронхіти, затяжні пневмонії і кашель, локальні зміни у легені (ателектаз, однобічна емфізема). Хрипи частіше однобічні
Трахео-стравохідний свищ, дисфагія	Рецидивні бронхіти, затяжні пневмонії і кашель, поперхування під час їжі або пиття, поява або збільшення кількості хрипів у легенях після їжі або пиття
Вроджені вади серця	Серцевий шум; ціаноз під час їжі, повільний приріст маси тіла; тахікардія; тахіпное або гепатомегалія; недостатня ефективність протиастматичної терапії
Трахеомаляція або бронхомаляція	Шумне дихання під час плачу, їжі або гострої респіраторної інфекції, грубий кашель, втяжіння піддатливих місць грудної клітки на вдиху або видиху; симптоми часто відзначаються з народження, недостатня ефективність протиастматичної терапії
Муковісцидоз (кістозний фіброз)	Кашель практично з народження; рецидивні респіраторні інфекції; поганий приріст маси тіла внаслідок мальабсорбції; рясні, рідкі, жирні випорожнення
Первинна ціліарна дискінезія	Кашель і, як правило, нетяжкі рецидивні респіраторні інфекції; хронічні отити, гнійне виділення з носових ходів; недостатня ефективність протиастматичної терапії; зворотне розташування внутрішніх органів (situs viscerus inversus) приблизно у 50% дітей з цим захворюванням
Бронхоектази іншої етіології	Кашель з гнійним або слизувато-гнійним мокротинням; недостатня ефективність протиастматичної терапії; бронхоектази (за даними комп’ютерної томографії (КТ) легень)
Туберкульоз	Постійне шумне дихання і кашель; лихоманка, яка не піддається лікуванню звичайними антибіотиками; збільшення лімфовузлів; недостатня відповідь на терапію бронхолітиками або інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС); контакт з хворим на туберкульоз
Судинне кільце	Часто – постійне шумне дихання; гучний кашель з металевим відтінком; дисфагія під час ковтання твердої їжі; недостатня ефективність протиастматичної терапії
Саркоїдоз	Неспецифічні загальні симптоми: субфебрильна температура, слабкість, втрата маси тіла, нічна пітливість, також можливі артралгії. При залученні легеневої тканини і значному збільшенні внутрішньогрудних лімфовузлів – кашель, задишка, болі у грудній клітці. Діагностика на підставі оцінки клінічної картини і результатів гістологічного дослідження біоптату лімфовузла (неказеозні гранульоми)
Об’ємні утворення у грудній клітці (збільшені лімфовузли, тимус, пухлина)	Кашель, відсутність ефекту від протиастматичної терапії, характерні зміни на рентгенограмі і/або КТ органів грудної клітки
Алергічний бронхолегеневий аспергільоз	Субфебрилітет, продуктивний кашель з мокротинням коричневого кольору, іноді – кровохаркання, біль у грудях, свистячі хрипи, центрально розташовані циліндричні бронхоектази. Зустрічається найчастіше у дітей з муковісцидозом та БА. Визначаються: високий рівень загального IgE, значне підвищення специфічних IgE і IgG до Aspergillus fumigatus, можливе шкірне тестування з антигеном Aspergillus fumigatus
Бронхолегенева дисплазія	Частіше – у недоношених дітей; дуже низька маса тіла при народженні; необхідність у тривалій штучній вентиляції легень (ШВЛ) або кисневій терапії; респіраторні порушення з народження
Анафілаксія	Симптоми анафілаксії, як правило, розвиваються швидко, можуть спостерігатися: гіперемія шкіри, ін’єкція склер і/або шкіри, кропив’янка, ангіонабряк, запаморочення, слабість, синкопальні стани, серцебиття, загрудинні болі, гастроінтестинальні симптоми (утруднення ковтання, здуття живота, нудота, блювання, абдомінальні болі, діарея), головний біль, нечіткість зору тощо. Респіраторні симптоми зустрічаються у 68% дітей: закладення носа, риніт, першіння в горлі, кашель, осиплість голосу, свистячі хрипи, задишка, утруднене дихання. Симптоми астми як прояв анафілаксії потребують системного підходу до лікування, в тому числі призначення епінефрину на додаток до протиастматичної терапії
Первинні імунодефіцити	Рецидивні лихоманки та інфекції (в тому числі не респіраторні); поганий приріст маси тіла
Дисфункція голосових зв’язок	Симптоми (задишка, свистяче дихання, дисфонія, стридор) часто з’являються раптово і швидко зникають. Бронхоспазмолітична терапія неефективна
Психогенний кашель	Гучний кашель, відсутність зв’язку з дією алергену, респіраторною інфекцією або фізичним навантаженням. Можливий зв’язок з негативними психоемоційними факторами. Під час сну симптоми відсутні
Афективно-респіраторні напади	Скарги на утруднення вдиху. Приступ нерідко починається з глибоких частих вдихів, поліпшення при затримці дихання

 

Майже половина хворих поступають до стаціонару з діагнозом «бронхіт», який нерідко підміняє діагноз справжньої БА. Іноді навіть при достатньо типовій клінічній симптоматиці у дітей неправомірно використовується поняття «обструктивний бронхіт». Особливо неприпустимим є формулювання «рецидивний обструктивний бронхіт», що відволікає лікаря від вчасної діагностики БА або іншого захворювання (спадкових хвороб, вроджених вад серця, магістральних судин, бронхолегеневої системи тощо) і потребує ретельного пошуку причин рецидивів бронхообструкції. Водночас слід пам’ятати, що епізоди обструкції бронхів у дітей при ГРВ часто є першими проявами астми [5–7, 23].

Складнощі і помилки виникають при диференційній діагностиці БА у дітей та пневмонії у 20% випадків, приводом чого зазвичай є стійкі фізикальні зміни в легенях при затяжному перебігу пневмонії. Один з варіантів діагностичних помилок при БА у дітей – муковісцидоз. Іноді лікарі приймають астму за вади розвитку бронхолегеневої системи, зокрема за синдром Вільямса–Кемпбелла (синдром «балонуючих» бронхоектазів), основним клінічним проявом якого є експіраторна задишка [8, 23]. Однак, на відміну від пароксизмів ядухи, що притаманна БА, задишка при синдромі Вільямса–Кемпбелла має постійний характер, у хворих швидко формується легеневе серце, є потовщення нігтьових фаланг пальців («барабанні палички»), відсутні прояви атопічних захворювань і реакцій.

Гіподіагностика БА, на наш погляд, обумовлена тим, що не враховуються характерні для алергічних захворювань анамнестичні дані, а саме обтяженість за атопією та особливо за спадковістю з БА, наявність у самої дитини проявів медикаментозної і харчової алергії. Не беруться до уваги особливості перебігу хвороби, зокрема, виражений бронхообструктивний синдром, який усувається за допомогою бронхолітичних препаратів. Далеко не завжди лікарі використовують необхідні методи специфічної алергодіагностики – шкірне тестування (метод прик-тестів) з різноманітними алергенами, визначення рівня специфічних IgE (метод молекулярної алергодіагностики) [10, 15, 23].

Під «маскою» астми іноді ховаються сторонні тіла у ДШ. У 8% дітей раннього віку, хворих на БА, справжньою причиною задишки були сторонні тіла. Серед захворювань, схожих на БА, описані різні ураження гортані та трахео-бронхіального дерева, зокрема епіглотит, папілома бронха.

Різні судинні аномалії, які стискають ДШ, спричинюють бронхіальну обструкцію і нерідко помилково розцінюються як БА. Астму може симулювати туберкульоз, а також гіперплазовані тимус, лімфатичні вузли та пухлини у грудній клітці, задишка нейрогенного і психогенного генезу. Ці псевдоастматичні напади можливі у хворих з неврозами і психічними розладами. При дихальному неврозі діти скаржаться на відчуття «нестачі» повітря, неможливість зробити глибокий вдих. Дихання періодично стає частішим, форсованим, тобто наявні виражені клінічні прояви гіпервентиляційного синдрому. На відміну від БА, у хворих відсутні обструктивні порушення, характерні фізикальні зміни в легенях, а бронхолітичні препарати не­ефективні. Дихальні неврози іноді розвиваються як слідова реакція після раніше перенесених захворювань органів дихання [22, 23].

Незважаючи на те що гіпердіагностика БА зустрічається значно рідше, ніж гіподіагностика, встановлення правильного діагнозу є вкрай важливим для життя і здоров’я хворих, в тому числі із тяжким загостренням астми.

Оцінка тяжкості загострення БА у дітей. Критерії тяжкості загострення [25]

вверх

Незважаючи на детально розроблені і запропоновані різними сучасними керівництвами критерії оцінки ступеня тяжкості БА (табл. 2), об’єктивних критеріїв для визначення загострення та/або його диференціювання від відсутності контролю натепер не існує.

Загострення можуть різнитися за тяжкістю, від легких до фатальних; їх розділяють на чотири категорії – від легких до життєзагрожуючих: вони можуть бути легкими, середньотяжкими, тяжкими і у вигляді дуже тяжкого астматичного нападу (синоніми – астматичний статус, астматичний стан) [9, 32, 34]. Виділяють гострий, підгострий і прогресивний характер наростання проявів, при цьому виявлення ступеня констрикції (звуження) ДШ має перевагу перед загально прийнятою оцінкою симптомів астми.

Тяжкість загострення БА оцінюється на підставі особливостей клінічної картини та/або вимірювання об’єктивних показників (при можливості – за наявності пікфлоуметра, у дітей старше 5 років – функціональних дихальних тестів; див. табл. 2) [24]. Однак таку класифікацію складно використовувати у малюків і дітей дошкільного віку через неможливість оцінки легеневої функції.

Таблиця 2. Критерії оцінки тяжкості загострення БА у дітей [24]

Показник	Характер загострення
	Легке	Середньої тяжкості	Тяжке	Загроза асфіксії (астматичний стан)
Задишка	При ходьбі	При розмові, труднощі при годуванні, дитина сидить	Є у спокої, відмовляється їсти, сидить з нахилом уперед	Ризик припинення дихання
Мова	Речення	Окремі фрази	Окремі слова	Не розмовляє
Поведінка дитини	Може бути збудженою	Частіше збуджена	Збуджена	Загальмована або в стані сплутаної свідомості
Частота дихання*	Збільшена до 30% від вікових норм	Збільшена до 30% від вікових норм	Збільшена більше ніж на 30% від вікових норм	Парадоксальне дихання
Участь в акті дихання допоміжної мускулатури	Немає	Є	Значно виражене	Парадоксальні рухи грудної клітки та черевної стінки
Дистанційні свистячі хрипи	Немає	Помірні	Гучні	Відсутні («німі легені»)
Частота серцевих скорочень**	Нормальна	Збільшена на 20–30% від належних вікових величин	Збільшена більш ніж на 30% від належних вікових величин	Брадикардія
ПШВ після застосування β2-агоніста	> 80%	60–80%	< 60%	Труднощі при вимірюванні
PaO2 (при диханні повітрям)	Норма, немає потреби вимірювання	> 60 мм рт. ст.	< 60 мм рт. ст., можливий ціаноз	< 60 мм рт. ст.
PaCO2 (при диханні повітрям)	< 45 мм рт. ст.	< 45 мм рт. ст.	> 45 мм рт. ст.	> 45 мм рт. ст.
SaO2 (при диханні повітрям)	> 95%	91–95%	< 90%	< 90%
Парадоксальний пульс***	Немає < 10 мм рт. ст.	Може бути 10–25 мм рт. ст.	Часто визначається 25 мм рт. ст.– діти старшого віку; 20–40 мм рт. ст.– діти раннього віку	Відсутність свідчить про втому дихальних м’язів

Примітка: тяжкість загострень характеризується наявністю декількох ознак, але не обов’язково всіх; * нормальна частота дихання у дітей після просинання: менше 2 міс – менше 60 на 1 хв; 2–12 міс – менше 50 на 1 хв; 1–5 років – менше 40 на 1 хв; 6–8 років – менше 30 на 1 хв; ** нормальна частота серцевих скорочень у дітей: 2–12 міс – менше 160 на 1 хв; 1–2 роки – менше 120 на 1 хв; 2–8 років – менше 110 на 1 хв; *** парадоксальний пульс– зниження систолічного артеріального тиску (АТ) під час нормального вдиху більше ніж 10 мм рт. ст. порівняно із здоровими однолітками. Цей феномен типовий для обструктивних захворювань ДШ і тампонади серця. У здорових

людей систолічний АТ при нормальному вдиху може знижуватися на величину до 10 мм рт. ст.

Послідовність дій лікаря при оцінці тяжкості загострення БА має бути такою [9, 33]:

1. Встановлення діагнозу БА.

2. Визначення ступеня тяжкості загострення БА.

3. Вибір препаратів, їх дози і форми введення.

4. Оцінка ефекту терапії.

5. Визначення подальшої тактики ведення хворого.

Оцінка тяжкості загострення БА передбачає короткий стислий анамнез хвороби і скарг та відповідне фізикальне обстеження, має проводитись одночасно з якомога швидшим початком терапії із задокументованими висновками. Якщо пацієнт демонструє ознаки тяжкого або життєзагрожуючого загострення, лікування β₂-агоністами короткої дії, контрольованою оксигенотерапією і системними ГКС мають ініціюватися при організації ургентної госпіталізації у відділення інтенсивної терапії, де моніторинг та експертна оцінка є більш доступними. Легші загострення БА зазвичай можуть лікуватися на етапі первинної медичної допомоги, залежно від ресурсів і досвіду.

Оцінка ступеня тяжкості загострення починається з одночасного об’єктивного обстеження і з’ясування анамнестичних даних, що проводяться паралельно.

Анамнез: вивчення анамнезу повинно включати такі питання [30]:

• термін початку і причини (якщо відомо) даного загострення;
• тяжкість симптомів БА, у тому числі будь-які обмеження фізичної активності або тривожний, порушений сон;
• будь-які симптоми анафілаксії;
• будь-які фактори ризику астма-пов’язаної смерті;
• усі поточні препарати швидкої допомоги і засоби контролюючої терапії, у тому числі дози і призначені доставкові пристрої, дотримання певного режиму застосування, будь-які останні зміни доз і відповідь на проведену терапію.

Дані обов’язкового об’єктивного обстеження:

• ознаки тяжкості загострення БА і вітальні ознаки (наприклад, рівень свідомості, задишки, температури тіла, частоти пульсу (частота серцевих скорочень), частоти дихання, рівень артеріального тиску, здатність розмовляти повними реченнями, участь у диханні допоміжної мускулатури, наявність дистанційного свистячого дихання і свистячих хрипів при аускультації, змін перкуторного звуку при перкусії від коробкового відтінку тону до характерних звуків при емфіземі легень);
• наявність ускладнюючих факторів (наприклад, анафілаксія, пневмонія, пневмоторакс);
• ознаки альтернативних умов, які могли б пояснити наявність задишки (наприклад, серцевої недостатності, дисфункції верхніх ДШ, стороннього тіла бронхів або тромбоемболії легеневої артерії тощо).

За можливості слід провести об’єктивні дослідження [25]:

• пульсоксиметрію: рівень насичення крові киснем – сатурації кисню (SatO₂) < 90% у дітей або дорослих є сигналом необхідності інтенсивної терапії; SatO₂ < 92% у дітей до 5-річного віку до початку терапії киснем або бронхолітиком пов’язана з високим ризиком ускладнень і госпіталізації;
• пікфлоуметрію для визначення ПШВ у дітей старше 5 років.

Окрім оцінки тяжкості симптомів під час огляду дитини обов’язково слід [25]:

• уточнити час початку і можливий тригерний фактор загострення;
• звернути увагу на наявність ознак анафілаксії на даний момент або в анамнезі;
• оцінити наявність факторів ризику летального кінця, пов’язаного з БА;
• з’ясувати усі препарати, які отримує пацієнт (засоби швидкої допомоги при БА, базова терапія, будь-які зміни в лікуванні БА незадовго до даного загострення, прихильність до терапії, а також з’ясувати, чи приймає хворий які-небудь лікарські засоби з приводу супутньої патології).

На підставі інтегрального аналізу 13 показників (9 клінічних і 4 інструментальних), що наведено у таблиці 2, розроблено і впроваджено у дитячу практику критерії тяжкості загострення БА. Слід зауважити, що у дітей віком до 5 років тяжкість загострення БА визначається лише за даними клініко-анамнестичного аналізу.

Варто додати, що наведений у таблиці 2 перелік критеріїв тяжкості загострення БА є достатньо складним і громіздким, до того ж у дітей перших 5 років життя неможливе визначення ФЗД, оскільки вони не здатні сприймати і виконувати належним чином команди дослідника при проведенні спірометрії, що враховано в останніх рекомендаціях керівництва GINA 2016 (Box 6–9), що представлено у таблиці 3.

Таблиця 3. Початкова оцінка тяжкості загострення БА у дітей віком 5 років і молодше [30]

Симптоми	Ступінь тяжкості загострення
	Легкий	Тяжкий*
Змінена свідомість	Немає	Дитина схвильована, збуджена, або сплутаність свідомості, або сонлива
Пульсоксиметрія при вимірюванні (SatO2)**	> 95%	< 92%
Мова***	Реченнями	Словами
Частота серцевих скорочень	> 100 уд./хв	> 200 уд./хв (0–3 роки) > 180 уд./хв (4–5 років)
Центральний ціаноз	Відсутній	Зазвичай наявний
Інтенсивність свистячого дихання	Варіабельна	Синдром «мовчання легень» («німих» легень)

Примітка: * будь-яка з цих ознак свідчить про тяжке загострення; ** пульсоксиметрія перед оксигенотерапією або застосуванням бронходилятатора; ***брати до уваги можливості дитини при її нормальному розвитку.

 

Критеріями дуже тяжкого астматичного нападу («астматичного стану») є [2, 6, 15]:

• тривалість нападу, що не ліквідується понад 2–6 год;
• резистентність до β₂-агоністів короткої дії, а тому відсутність ефекту від застосування, що потребує використання інших бронхолітиків швидкої дії, зокрема холінолітиків;
• розвиток тяжкої гіпоксемії, про що свідчить низький (< 90%) Sat O₂ за даними пульсоксиметрії;
• порушення дренажної функції легень.

Слід підкреслити, що астматичний стан є фактором високого ризику поганого прогнозу – летального кінця – для хворої дитини, про що свідчать наступні ознаки [9, 18]:

• тяжкий перебіг захворювання з частими рецидивами;
• стероїд-залежна астма;
• повторні астматичні стани в анамнезі, особливо впродовж останнього року;
• більше 2 звернень по медичну допомогу за останню добу або понад 3 – впродовж 48 год;
• підлітковий вік хворого з панікою і страхом смерті під час приступу;
• поєднання БA з епілепсією, цукровим діабетом;
• низький соціальний, культурний та економічний рівень сім’ї;
• недотримання лікарських рекомендацій і призначень батьками та пацієнтами.

У зв’язку з високим рівнем ризику смерті від тяжкого загострення є нагальна потреба у визначенні дітей груп підвищеного ризику летального кінця.

Виявлення пацієнтів з ризиком астма-пов’язаної смерті [15, 30] повинно визначатися на підставі таких даних:

• будь-які анамнестичні дані щодо дуже тяжкої астми, яка потребує інтубації або штучної вентиляції легень;
• неконтрольований перебіг хвороби:
  • з випадками госпіталізації або надання невідкладної допомоги з приводу астми за останні 12 міс;
  • на даний момент дитина не використовує ІГКС або погано дотримується правил їх застосування;
  • на даний момент дитина використовує пероральні ГКС або нещодавно припинила їх застосування:
    • із зазначенням тяжкості останніх подій;
    • неправильна техніка інгаляції і/або низька прихильність до терапії;
• надмірно часте використання β₂-агоністів короткої дії, особливо у разі використання більше 1 балона на місяць;
• відсутність індивідуального письмового астма-плану дій (обстеження, лікування);
• наявність в анамнезі психічного захворювання або психосоціальних проблем;
• підтверджена наявність харчової алергії у дитини з астмою, харчова анафілаксія, яка проявляється симптомами ядухи;
• тютюнопаління, ожиріння, еозинофілія (у мокротинні або у гемограмі).

На підставі вище вказаних даних необхідно визначити тих пацієнтів, які потребують частих оглядів і мають реальні ризики розвитку тяжких загострень у найближчий час, а також побічних ефектів медикаментозної терапії тощо.

Оцінка майбутніх ризиків охоплює як визначення потенційного ризику загострень БА і прогресивного порушення легеневої функції аж до фіксованої легеневої обструкції, так і побічних ефектів терапії. При цьому слід пам’ятати, що майбутній ризик не завжди залежить від поточного контролю симптомів. Неповний контроль БА збільшує ризик її загострення.

Фактори ризику поганих результатів лікування БА у найближчі кілька місяців у дітей молодше 5 років [30]:

• ознаки неконтрольованої астми;
• одне або більше тяжких загострень БА у минулому році;
• початок звичайного для дитини сезону загострення БА (особливо восени);
• експозиція (тривалість контакту з причинно-значущими алергенами і неспецифічними тригерами): тютюнопаління; забруднення внутрішнього та зовнішнього повітря; внутрішні алергени (зокрема, кліщів домашнього пилу, особливо тарганів, домашніх тварин, цвілі), особливо в комбінації з вірусною інфекцією;
• головні психологічні або соціально-економічні проблеми для дитини або сім’ї;
• погане дотримання контролюючої терапії або неправильна техніка інгаляції.

Слід враховувати і фактори ризику розвитку фіксованого обмеження потоку вдихуваного повітря (стійкого зниження показників ФЗД) у дитини з астмою, що свідчить про недостатнє пригнічення персистуючого запального процесу внаслідок неадекватної контролюючої протизапальної терапії, тобто про відсутність повного контролю БА у даної дитини [16, 30]. Такими факторами є:

• тяжка астма з декількома госпіталізаціями;
• наявність в анамнезі хвороби перенесеного бронхіоліту;
• відсутність застосування ІГКС;
• тютюнопаління, еозинофілія.

Окрім того, необхідно активно відстежувати фактори ризику розвитку побічних ефектів лікарських засобів, які отримує дитина з приводу загострення або з метою досягнення або підтримання контролю БА, що призводить до самостійної відміни препарату хворим або його батьками без консультації з лікарем, а тому також супроводжується втратою контролю БА з розвитком загострень різного ступеня тяжкості [14]. До них належать:

• системні побічні реакції внаслідок застосування:
  • частих курсів пероральних ГКС;
  • високих доз та/або потужних ІГКС;
  • тривалого застосування препаратів P450-інгібіторів;
• місцеві побічні реакції, що розвиваються за рахунок:
  • терапії середніми/високими дозами або потужними ІГКС;
  • неправильної техніки інгаляції;
  • нездатності захистити шкіру або очі під час використання ІГКС через небулайзер або спейсер з маскою на обличчя.

Слід особливо зауважити, що останні керівництва GINA (2015, 2016) наводять такі нові важливі застереження щодо розвитку побічних дій β₂-агоністів короткої дії (наприклад, сальбутамолу) [29, 30]: надмірне застосування β₂-агоністів короткої дії є фактором ризику загострень астми, а якщо кількість доз перевищує 200 на місяць – фактором ризику смерті, пов’язаної з БА.

Задля кращого самоведення хворої на БА дитини, при якому батьки або дитина старшого віку можуть оцінювати погіршення стану здоров’я і вчасно вживати необхідних невідкладних заходів, використовують письмові індивідуальні плани дій. Слід зазначити, що результати багатьох досліджень свідчать про те, що письмові індивідуальні плани дій (для батьків та старших дітей) в рамках навчання з самолікування (освітні заходи) поліпшують показники здоров’я дітей з астмою [24, 30], оскільки план дій, де поєднуються самоспостереження і регулярний медичний огляд, є високоефективним заходом зниження смертності та захворюваності на БА. Отже, всі пацієнти повинні мати письмовий астма-план дій [30], метою якого є навчання пацієнта, як розпізнати та як реагувати на погіршення перебігу захворювання:

• астма-план дій повинен містити індивідуальні для пацієнта ліки з урахуванням рівня контролю БА і здоров’я та грамотності пацієнта;
• він має базуватися на симптомах і/або рівні показника ПШВ (у дітей молодше 5 років – тільки на симптомах);
• астма-план дій повинен включати:
  • медикаменти, які зазвичай використовує пацієнт;
  • коли та як збільшити частоту застосування засобу невідкладної допомоги та контролюючого препарату або розпочати терапію пероральними ГКС;
  • як отримати медичну допомогу у разі відсутності ефекту від попереднього лікування.

Ефективність самоведення БА залежить від рівня знань хворого та його батьків, що потребує певної їх обізнаності щодо:

• самоконтролю симптомів і/або легеневої функції;
• дотримання письмового астма-плану дій;
• регулярного медичного огляду.

На закінчення хочеться додати, що на підставі вище викладених рекомендацій формуються загальні принципи надання невідкладної допомоги, а саме [25, 30]:

• при первинному огляді дитини треба оцінити тяжкість нападу, провести пікфлоуметрію;
• за можливості усунути контакт хворої дитини з причинно-значущими алергенами або тригерами;
• уточнити особливості лікування, яке раніше отримував пацієнт: кількість доз бронхоспазмолітичного препарату, шлях введення; час, який пройшов з моменту останнього прийому бронхолітика; чи використовувалися ГКС і в яких дозах;
• надати невідкладну допомогу залежно від тяжкості нападу (упродовж терапії і спостереження за дитиною тяжкість загострення може бути переглянута);
• спостерігати в динаміці за клінічними симптомами в дитини і регулярно вимірювати (моніторувати) ПШВ;
• навчити хвору дитину і/або її батьків користуванню небулайзером і дозуючим аерозольним інгалятором зі спейсером.

Знання педіатрами, сімейними лікарями і вузькими спеціалістами характерних клінічних симптомів, особливостей перебігу БА у дітей і сучасних методів її діагностики будуть сприяти ранньому її розпізнаванню і призначенню адекватного лікування як з точки зору контролюючої терапії, так і точки зору правильного ведення дитини під час загострення хвороби.

Список літератури – у редакції